臨床雑誌外科 73巻3号 (2011年3月発行)

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消化器癌における分子標的治療

消化器癌における分子標的治療の現況と展望植竹　宏之 , 石川　敏昭 , 杉原　健一 73巻3号 , 2011年3月 , pp.229-232

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これまでの抗癌薬は癌細胞および核酸、微小管などをターゲットとし、癌細胞の分裂･増殖を抑制するものであった。近年は分子生物学的手法が急速に発達し、癌細胞の特異的な分子を標的として抗腫瘍効果を発現する低分子化合物や抗体が開発されている。分子標的治療薬は治療効果が高いので、腫瘍随伴症状がある症例への投与や化学療法後転移巣切除術など、新しい治療戦略が注目されている。

食道癌における分子標的治療阿久津　泰典 , 松原　久裕 73巻3号 , 2011年3月 , pp.233-236

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最近10年で分子標的治療薬の開発が急ピッチで進行している。現在のところ食道癌に対して保険承認された分子標的治療薬はないが、海外においてはすでに食道癌に対しても有効と思われる結果が示されており今後の展開が期待されている。本稿では主な分子標的治療薬の機序、分類、および海外における食道癌に対する分子標的治療薬の臨床試験の結果を紹介し、今後の展望を考える。

HER2陽性胃癌における分子標的治療廣野　靖夫 , 山口　明夫 73巻3号 , 2011年3月 , pp.237-242

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ToGA試験ではヒト上皮増殖因子受容体2(HER2)陽性胃癌におけるtrastuzumabの化学療法に対する上乗せ効果が証明され、胃癌としてはじめて分子標的治療薬の生存の延長が示された。また個別化治療の有用性が示唆された点でもその意義は深い。この結果を受けてHER2陽性胃癌に対するtrastuzumabの使用承認がまたれている。またlapatinibをはじめとしたほかの分子標的治療薬によるさらなる臨床試験も進行している。

大腸癌における分子標的治療　切除不能大腸癌における分子標的治療隈元　謙介 , 石橋　敬一郎 , 石田　秀行 73巻3号 , 2011年3月 , pp.243-251

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近年の分子標的治療薬の開発はめざましく、切除不能大腸癌の化学療法においても抗vascular endothelial growth factor(VEGF)抗体のbevacizumabと抗epidermal growth factor receptor(EGFR)抗体のcetuximab、panitumumabの3剤がすでに治療に使われている。個々の症例において、これら分子標的治療薬をどのタイミングでどの抗癌薬と併用すれば治療効果を最大限引き出されるかは、数々の臨床試験の結果により徐々に明らかとなってきており、その結果は治療ガイドラインに反映されている。本稿では、それらエビデンスをもとに切除不能大腸癌の化学療法における各分子標的治療薬の位置づけとその治療の意義について解説する。

大腸癌における分子標的治療　抗EGFR抗体とKras変異野澤　慶次郎 , 渡邉　聡明 73巻3号 , 2011年3月 , pp.252-256

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大腸癌治療の成績を向上させるには、FOLFOXやFOLFIRIといった多剤併用化学療法と分子標的治療薬を組み合わせた術前化学療法を行い、切除不能肝転移例の腫瘍を縮小させたうえで肝転移の手術を行う必要があり、分子標的治療薬の導入と普及はconversionという新しい治療法をもたらし、切除不能再発大腸癌に対する個別化治療により、生存率の向上をめざす必要がある。

大腸癌における分子標的治療　Conversion therapyを念頭においた切除不能大腸癌肝転移に対する分子標的治療美馬　浩介 , 別府　透 , 林　尚子 , 増田　稔郎 , 宮本　裕士 , 近本　亮 , 石河　隆敏 , 渡邊　雅之 , 高森　啓史 , 馬場　秀夫 73巻3号 , 2011年3月 , pp.257-261

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新規抗癌薬や分子標的治療薬の登場により、初診時に切除不能と診断された症例でも切除可能となり、長期生存が望めるようになってきている。FOLFOX[fluorouracil/leucovorin(5-FU/LV)/oxaliplatin]とbevacizumabの併用療法は抗腫瘍効果が高く、背景肝の障害による合併症が少ないことから期待されるレジメンである。FOLFOXまたはFOLFIRI(5-FU/LV/irinotecan)とcetuximabの併用療法はKras野生型で高い肝切除率が報告されており、今後はKras野生型に対してcetuximabや完全ヒト型抗epidermal growth factor receptor(EGFR)モノクローナル抗体であるpanitumumabを併用した化学療法がfirst lineとして選択される可能性もある。化学療法や分子標的治療を施行する際には常に肝切除の可能性を考慮しつつ治療効果を判定し、時期を逸することなく肝切除を行うことが重要である。

肝細胞癌における分子標的治療梶原　崇弘 , 高山　忠利 73巻3号 , 2011年3月 , pp.262-268

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近年、消化器悪性腫瘍に対して分子標的治療が普及しているが、肝臓領域においても分子標的治療の開発はすすめられ、2009年5月、分子標的薬としてははじめてsorafenibが切除不能肝癌に対する適応を取得し、『肝癌診療マニュアル』(改訂版)にも収載されるにいたった。今後、さまざまな分子標的治療薬が臨床応用されてくることが期待される。本稿では、分子標的治療薬の作用機序、使用上の現況、治療アルゴリズムに焦点をあてて概説する。

膵癌における分子標的治療宮澤　基樹 , 山上　裕機 73巻3号 , 2011年3月 , pp.269-273

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分子標的治療薬は多くの癌腫において有効性が示され実臨床で使用されている。膵癌においてはgemcitabineとerlotinibの併用でわずかではあるが有意差をもってgemcitabine単独を超えるsurvival benefitが示された。本稿では膵癌を対象とした分子標的治療薬の主要な臨床試験の結果と今後の展望について概説する。

消化管間質腫瘍(GIST)における分子標的治療今野　弘之 73巻3号 , 2011年3月 , pp.274-282

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消化管間質腫瘍(GIST)に対するimatinib療法は固形悪性腫瘍における分子標的療法の嚆矢となった。新たにsunitinibが保険適用となったが、今後さらにGIST患者の生存期間を延長するためには、分子標的療法中に至適なタイミングで、病巣の完全切除をめざした外科的介入(surgical intervention)が必要である。そのためには、最新のリスク分類や治療評価に基づき、内科･外科連携によるチーム医療を実践してゆかねばならない。

悪性リンパ腫における分子標的治療江頭　明典 , 掛地　吉弘 , 園田　英人 , 佐伯　浩司 , 大賀　丈史 , 森田　勝 , 辻谷　俊一 , 前原　喜彦 73巻3号 , 2011年3月 , pp.283-286

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B細胞リンパ腫治療における分子標的としてのCD20の同定、およびCD20を標的とした分子標的治療の開発により、悪性リンパ腫に対する治療は大きな変化を遂げた。CD20はヒトBリンパ球の細胞膜表面に発現する抗原であり、正常･腫瘍細胞にかかわらず形質細胞を除くほとんどの成熟Bリンパ球に発現している。CD20を標的とした薬剤として、マウス-ヒトキメラモノクローナル抗CD20抗体であるrituximabに加え、放射性同位元素抱合型抗CD20抗体ibritumomab tiuxetanも現在臨床的に用いられている。

外科学の古典を読む[第3回]　McBurney点、McBurney法の原典國土　典宏 , 河口　義邦 73巻3号 , 2011年3月 , pp.287-290

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急性虫垂炎の発症および重症度と気象因子との関連性の検討境　雄大 , 小倉　雄太 , 若山　文規 , 兒玉　博之 , 山田　芳嗣 , 福田　幾夫 73巻3号 , 2011年3月 , pp.291-295

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著者らは急性虫垂炎の発症および重症度と気象因子の関連性を検討した。対象は過去3年間に青森労災病院で外科手術を施行し、病理組織学的に蜂窩織炎性虫垂炎(A群･32例)、壊疽性･穿孔性虫垂炎(B群･39例)と診断された71症例を対象とした。その結果、1)A群に比べて、B群の受診日の日照時間は有意に高値で、湿度は低値であった。2)青森においては3～5月の春期に日照時間が長く、湿度が低い傾向にあるが、統計的有意差はなかった。だが、春期に壊疽性･穿孔性が75%と高い割合を占めたことから、日照時間と湿度が重症化に関与する可能性が考えられた。3)B群の受診日の白血球数と発症推定日･受診日の気温との間に中程度の正の相関を認められたが、A群では相関はなかった。両群間に白血球数に有意差は認めなかったことから、虫垂の炎症が壊疽性にまで達すると、白血球数が交差神経を介して気温の影響を受ける可能性が示唆された。尚、CRP値はA群で受診日の気温、B群で受診日の日照時間に相関が認められた。

超低位直腸切除術における反転法のコツと術後肛門機能評価坂元　克考 , 間中　大 , 小西　小百合 , 濱洲　晋哉 , 上原　正弘 , 西躰　隆太 73巻3号 , 2011年3月 , pp.296-298

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下部直腸病変に対し腹腔鏡手術が普及してきたが、超低位例や高度肥満例、狭骨盤例等では肛門側直腸操作･切離に関しては難易度が高く、時に縫合不全等のトラブルがみられる。そこで今回、著者らは超低位吻合となる反転法を採用し、良好な結果が得られたので、手技上のポイントを概説した。1)2007～2009年に反転法を14症例に施行し、4例でileostomyを省略したが、minor leakageを含めて縫合不全は1例も認められなかった。2)術後の排便状況についてアンケート調査を行なったところ、術後肛門機能評価を行った11例から回答があり、排便回数はほとんどが6回以下であった。3)Kirwan soiling classificationではGrade 1:2例、Grade 2:6例Grade 3:2例Grade 4:1例で、超低位例ということを考慮しても、従来の方法と大差はなく、患者の満足度は許容範囲内と考えられた。

表在型食道小細胞癌の1例金森　淳 , 塩見　正哉 , 世古口　英 , 小林　聡 , 高木　健司 , 渡邉　博行 73巻3号 , 2011年3月 , pp.299-302

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59歳女。患者は2001年に胃癌に対し幽門側胃切除が施行されたが、術後経過中、検診で異常が指摘された。内視鏡では胸部食道に表面平滑な径10mmの0-Is型隆起製病変がみられ、同部の生検では上皮下に大小不同および形態不正な核を有する、胞体の狭い腫瘍細胞が充実性に発育している所見が認められ、免疫染色所見を含めて食道小細胞癌と診断された。治療として食道亜全摘、残胃全摘、2領域リンパ節郭清、後縦隔経路右側結腸再建術を施行したところ、病理組織学的所見では主腫瘍は粘膜下層を中心に膨張性に発育し、腫瘍細胞は小型で細胞質は乏しく、核はクロマチンに富み、類円形から紡錘形を呈していた。術後は経過順調にて化学療法が行われたが、grade 2の骨髄抑制と食思不振が認められ、1コースで中断となった。以後、患者は手術から12ヵ月目に多発肝･肺転移を認め、化学療法で対処するも26ヵ月目に死亡となった。

Ponskyカテーテルを用いた腹腔鏡下空腸瘻造設術で良好な栄養状態･quality of lifeが得られた2例吉村　文博 , 櫻井　洋一 , 石田　善敬 , 金谷　誠一郎 , 小森　義之 , 宇山　一朗 73巻3号 , 2011年3月 , pp.303-306

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症例1(70歳男性)。16年前に左腎癌のため腎臓摘出術を受けた。その後、脳転移、肺転移、腎腫瘍切除後の部位に局所再発を来した。胃内には再発腎腫瘍の浸潤による腫瘍の露出を認めたため経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)は断念し、Ponskyカテーテルを用いた腹腔鏡下空腸瘻造設術(Lap-J)が施行された。そして1年間、経腸栄養のみで栄養管理を行なったところ、抗腫瘍療法により胃内の腫瘍がほぼ消失した後は経口摂取を開始、27ヵ月間にわたり良好な栄養状態とQOLを維持し、歩行可能にまで回復した。だが、腫瘍が再発し、最終的には死亡となった。症例2(29歳男性)。幼少時から先天性染色異常による脳性麻痺、口唇･口蓋裂を認め、7歳頃からは腎機能が低下し、腹膜透析が導入された。以後、2008年に誤嚥性肺炎となり、嚥下機能の著明な低下を認めた。そこで、PEGを試みたが胃の頭側への偏位により施行不能で、腹膜透析を血液透析に切り替えてLap-Jを施行後、腹膜透析を再開し、現在も良好なQOLを得ている。

異所性膵･胃粘膜を同時に伴った有茎性ポリープにより腸重積をきたした1例来嶋　大樹 , 多田　耕輔 , 宮原　誠 , 久保　秀文 , 長谷川　博康 , 山下　吉美 73巻3号 , 2011年3月 , pp.307-310

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67歳男。患者は腹痛を主訴とした。イレウスと診断されたが、CTで回盲部を先進部とする腸重積を認め、手術が行なわれた。腫瘤を含めて楔状回腸部分切除したところ、切除標本では回腸に径3cmの有茎性ポリープがみられ、病理組織学的所見では一部の粘膜は胃粘膜に類似していたが、胃底腺はみられず、幽門腺に類似する組織が認められた。また、固有筋層では多数の腺房細胞、導管細胞がみられ、ごく少量のLangerhans島が認められた。一方、固有筋層を超える潰瘍形成も認められたが悪性所見はなかった。以上より、有茎性ポリープは異所性膵組織･胃粘膜と確定診断され、術後は経過良好で、5年が経過するも再発徴候は認められていない。尚、異所性膵･胃粘膜を同時に伴う腫瘤による重積の報告はこれまでに認められない。

腹腔鏡補助下手術で治療した腸石イレウスの1例藤本　明久 , 小林　稔弘 , 内田　茂樹 , 一ノ瀬　庸 , 篠置　哲 , 後藤　研三 73巻3号 , 2011年3月 , pp.311-314

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75歳女。患者は27歳時に肺結核の既往があり、74歳時に鬱病に対する内服治療を開始した。2006年頃から時折腹痛があり、下腹痛が増悪し救急受診となった。イレウスと考えられ、CTを行なったところ、小腸内には石灰化を伴う2個の結石が認められ、腸管の拡張を伴っていた。また腸間膜には石灰化がみられた。対処として絶食を行い、腹痛は改善したものの、食事を再開すると再燃し、保存的治療では改善しないことから、腸石によるサブイレウスと診断され、手術が施行された。その結果、結石の停滞部の前後に3ヶ所の小腸狭窄と、その腸間膜に石灰化リンパ節が数個みられた。更に胸部X線で陳旧性結核が認められ、結核性腹膜炎の既往による小腸狭窄が腸石形成の原因であったと推測された。以後、病変部ならびに腸間膜リンパ節を含めて約30cmの小腸を切除して吻合し、腸間膜を閉鎖した。尚、病理組織学的所見では腸管拡張部で筋層表層部に及ぶ潰瘍が形成されており、漿膜下血管には肥厚･硝子化がみられ、機械的刺激による非特異的変化と考えられた。

脳室腹腔シャント留置に対する腹腔鏡下大腸切除術の1例塩見　明生 , 絹笠　祐介 , 齊藤　修治 , 間　浩之 , 富岡　寛行 , 三矢　幸一 73巻3号 , 2011年3月 , pp.315-318

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68歳男。患者は既往として41歳時にくも膜下出血後の水頭症に対して脳室腹腔シャント(VPS)が留置され、68歳時には慢性糸球体腎炎により慢性腎不全となった。今回、便潜血陽性に対する大腸内視鏡で盲腸癌が指摘され、注腸造影検査では盲腸底部に20mm大の隆起性病変が認められたが、虫垂は描出されなかった。以上より、本症例は肉眼型0-1sp、深達度SM massiveの盲腸癌と診断され、腹腔鏡手術を行うことで、開腹手術よりも腹腔感染のリスクが増えることはないと判断し、腹腔鏡下に前胸部でVPSチューブを切断し、腹腔側を抜去した。そして、内側アプローチにてsurgical trunk前面を郭清し、回結腸動静脈を切離、D3リンパ節郭清が行なわれた。その結果、出血量は10mlで、総手術時間は2時間55分であった。術後は40日目に行なわれた初回の頭部CTで水頭症のないことが確認され、VPS再造設の必要はないと判断された。尚、検索した限り、これまでにVPSを有する結腸癌症例に対する腹腔鏡下大腸切除術の報告はみられなかった。

潰瘍性大腸炎に併存し腸重積の先進部となった虫垂粘液嚢胞腺腫を腹腔鏡下切除した1例西田　十紀人 , 桂田　雅大 , 藤田　敏忠 , 角　泰雄 , 生田　肇 , 大瀬　貴之 73巻3号 , 2011年3月 , pp.319-323

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33歳女。患者は上腹部痛および嘔吐を主訴とし、2004年から潰瘍性大腸炎の治療通院中であった。今回、CTで横行結腸左側に直径5cm大の嚢胞性病変と、これを先進部とした同心円状の腸重積像が認められた。また、注腸造影では盲腸内に突出する球状の陰影がみられ、大腸内視鏡では盲腸の粘膜下腫瘍状隆起の頂点に、虫垂開口部と思われる陥凹部が確認された。以上より、本症例は虫垂粘液嚢腫が先進部となった腸重積と考えられ、腹腔鏡補助下回盲部切除術ならびにD2リンパ節郭清が施行された結果、病理組織学的所見では虫垂に単房性粘液嚢胞、内壁に平坦で軽度の乳頭状増殖がみられ、一層の粘液性上皮で覆われていた。一方、悪性所見はなく、最終的に虫垂粘液嚢胞腺腫と診断された。尚、術後の経過は良好であった

成人腸間膜乳び嚢腫の1例佐藤　太一 , 山口　圭三 , 柴田　浩 , 菊地　勝一 , 鶴田　潤二 73巻3号 , 2011年3月 , pp.324-328

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27歳男。患者はマラソン後に嘔吐をが出現、急性腎不全と腹部腫瘤の診断で緊急入院なった。CTでは左上腹部に石灰化を伴う15cm大の腫瘤がみられたが、2週間後の造影CTでは腫瘤は骨盤内に移動し、造影効果は認められなかった。また、腫瘤はMRIでT1、T2強調画像ともに低信号を呈しており、腫瘤は確定診断には至らなかったものの悪性が疑われた。そこで、第31病日目に開腹手術が施行された結果、Treitz靱帯から10cm肛門側の空腸腸間膜に直径14×10×6cmの弾性硬の腫瘤が認められ、腫瘤は空腸と強固に癒着していた。そのため空腸を15cm合併切除した。一方、病理組織学的所見では嚢腫壁は膠原線維性組織からなっており、一部にリンパ球浸潤がみられ、腫瘤内腔には弱好酸性の漿液性物質とコレステリン析出を認めたが、上皮細胞は認められなかった。以上より、本症例は腸間膜乳び嚢腫と診断された。尚、成人腸間膜乳び嚢腫の我が国の報告は検索した限り、本症例を含め26例と稀であった。

直腸癌術後に発症した乳び腹水の1例大谷　弘樹 , 小林　成行 , 久保　雅俊 , 宇高　徹総 , 水田　稔 , 白川　和豊 73巻3号 , 2011年3月 , pp.329-332

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52歳男。患者は下痢を主訴とし、直腸S状部にBorrmann II型腫瘍を認め、高位前方切除術およびD3リンパ節郭清が施行された。しかし、術後4日目に経口摂取を開始したものの、ドレーンから乳白色の排液を認め、腹水検査ではトリグリセリトの高値がみられた。以後、術後乳び腹水と診断され、保存的治療が行なわれるも効果はなく、術後7日目からはoctreotide acetateの皮下注射を200μg/日で開始した。その結果、翌日から排液量は劇的に減少し、性状も漿液性へと変化した。更に術後10日目には経口摂取を開始したが乳び腹水の再発はなく、患者は術後20日目に退院となった。尚、検索した限り、成人の術後乳び腹水は39例の報告があるが、そのうち下部消化管手術後の乳び腹水は本症例を含めて3例のみと稀であった。

肝動脈走行異常を伴う膵頭部領域癌に対する動脈合併膵頭十二指腸切除術の3例平井　健次郎 , 財間　正純 , 原田　英樹 , 豊田　英治 , 井口　公太 , 岩本　哲好 73巻3号 , 2011年3月 , pp.333-337

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右肝動脈(RHA)の異常走行を有する膵頭部領域癌に対して膵頭十二指腸切除(PD)を施行し、術中所見でRHA再建が必要と判断した3症例(67歳、71歳、66歳、全例男性)を経験した。全例、走行異常のRHAを切除し、端々吻合が不能であったため、それぞれ手術所見によって最適と考えられる近傍の動脈と吻合した。症例1ではRHA断端を胃十二指腸動脈(GDA)断端と端々吻合したが、症例2ではRHA断端とGDA断端を吻合するために必要な距離が得られなかったので、RHA近傍にあり十分な口径を有していた中肝動脈とRHAを端々吻合した。一方、症例3では手術の初期段階で左肝動脈が小網付着部まで切除されており、その後、更にRHAが門脈の前面で腫瘍浸潤を受け、温存不可能であることが判明し、また左胃動脈根部は切離前であったため左胃動脈を温存しながらリンパ節郭清を行い、長く残した左胃動脈断端をRHAと端々吻合した。尚、全例、合併症はなく、良好な経過をたどった。

孤立性腹部内臓動脈解離の3例細川　勇 , 保坂　晃弘 , 大島　哲 73巻3号 , 2011年3月 , pp.338-340

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症例1(56歳男性)、症例2(60歳女性)、症例3(68歳女性)。3症例とも腹痛を主訴とした。CTでは症例1と3は上腸間膜動脈に、症例2は腹腔動脈に偽腔閉塞型の解離が認められたが、末梢への血流は全例で保たれていた。全例が保存的に加療され、症例3には抗凝固療法が施行されたが、急性期に重篤な合併症は認められなかった。平均経過観察期間は2年1ヵ月で、慢性期に症状が再燃した症例みられず、良好な経過をたどっていた。尚、本疾患は高血圧症や喫煙が危険因子との報告があるが、3症例とも高血圧症を1例に認めるのみで、喫煙歴はなかった。

基本情報

臨床雑誌外科
73巻3号
(2011年3月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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消化器癌における分子標的治療

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