臨床雑誌外科 71巻3号 (2009年3月発行)

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急性腹症の診断と治療

急性腹症の診断と治療の流れ小山　知秀 , 坂本　哲也 71巻3号 , 2009年3月 , pp.229-236

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急性腹症とは、急激に起こる腹痛を主訴とする腹部疾患の総称である。急性腹症において重要なことは、時間をかけて確定診断を行うことではなく、限られた時間内に、まず必要最小限の検査を行い、手術が必要であるか否か、緊急性があるか否かの判断を下すことである。また、病態によっては、初期治療と診断のための検査を同時に行わなければならないことがある。

急性腹症における腹部画像所見のポイント武田　多一 71巻3号 , 2009年3月 , pp.237-243

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急性腹症は、腹痛や筋性防御があり緊急手術を要するかどうかを速やかに判断しなければならない病態で、近年では画像診断技術や低侵襲治療法により全身麻酔や開腹手術を避けつつ診断治療できる可能性が増えている。重症患者では、ABCD評価に簡易的なポータブル胸部･腹部単純X線検査や腹部･心臓超音波検査が利用される。ABCDが安定し緊急処置が必要ない場合は、病歴と身体所見から病態を想定し詳しい画像検査が施行される。診断目的のみならず経過観察でも利用されることを配慮し検査計画を考える必要がある。

胃･小腸･大腸　胃十二指腸潰瘍穿孔渡邉　泰治 , 嶋田　仁 , 大坪　毅人 71巻3号 , 2009年3月 , pp.244-248

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胃十二指腸潰瘍穿孔に対する治療法はいまだに一定の基準が定まっていないばかりか、RCTによるエビデンスの蓄積も乏しいのが現状である。多忙煩雑をきわめる腹部救急外来において迅速かつ的確に、しかも平易に判断できる治療指針の確立が望まれる。

胃･小腸･大腸　絞扼性イレウス堅野　国幸 , 山本　学 , 前田　佳彦 , 久光　和則 , 池田　正英 71巻3号 , 2009年3月 , pp.249-252

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絞扼性イレウスは、腸管の血行障害を伴ったイレウスである。絞扼性イレウスは時間の経過とともに血行障害と腸管の壊死をきたし、時にエンドトキシン血症から多臓器不全へと注行するため、早期診断、治療が不可欠である。しかし、絞扼性イレウスは早期診断が困難なことも多く、初期対応の遅れから生命にかかわる重篤な病態に陥ることもあり、開腹適応をいかに早く決定しうるかが予後を左右する。理学的所見、各種検査から絞扼を察知し、迅速に手術をはじめとした加療を行うことが大切である。イレウス症例では、絞扼の可能性を念頭に、診断、治療、術後管理を通じて慎重な態度で臨むことが肝要である。

胃･小腸･大腸　急性虫垂炎中村　陽一 , 長尾　二郎 71巻3号 , 2009年3月 , pp.253-257

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急性虫垂炎は急性腹症の中で高頻度にみられる疾患である。その診断および手術適応の判断は必ずしも容易なものではないが、迅速･的確な治療方針の決定が必要な疾患である。嘔気と心窩部痛･臍周囲の痛みで発症し、徐々に右下腹部に痛みが限局してくることが典型症状である。診断には腹部身体所見、血液検査所見、腹部超音波検査、腹部CTをもとに治療方針を決定することが重要である。炎症の程度によりカタル性虫垂炎と診断される場合には保存的治療が選択される。手術適応と判断された場合でも最近では、腹腔鏡下手術やinterval手術(間欠期虫垂切除術)など、治療法の選択肢も増加してきている。

胃･小腸･大腸　潰瘍性大腸炎急性増悪篠崎　大 71巻3号 , 2009年3月 , pp.258-262

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近年、潰瘍性大腸炎の治療はめざましい進歩をとげているが、手術になる症例は依然として多い。重症潰瘍性大腸炎の手術適応は大きく分けて内科治療抵抗性、大出血、穿孔、中毒性巨大結腸症などに分類される。術後経過を良好にするためには、より早期に手術に踏み切ることが肝要であり、病態に適合したタイミングと術式が要求される。リスクの大きい症例、病態が複雑な症例は可能であれば専門医に委ねるべきである。

肝･胆･膵　肝細胞癌破裂中西　一彰 , 神山　俊哉 , 横尾　英樹 , 田原　宗徳 , 福森　大介 , 蒲池　浩文 , 松下　通明 , 藤堂　省 71巻3号 , 2009年3月 , pp.263-268

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肝細胞癌の破裂は腹部救急疾患の一つであり、急性期の迅速な診断、腹腔内出血に対する止血と全身管理、肝機能低下･肝不全に対する治療とともに、腫瘍に対する治療が予後を左右する。診断と止血を兼ねた腹部血管造影とそれに続く肝動脈塞栓療法(TAE)は本疾患の第一選択であり、肝機能の保護の面でも有用である。全身状態が安定した後に腫瘍の進展状況や肝予備能を十分に評価したうえで行う二期的肝切除は、病状に応じた適切な手術が可能であり、良好な予後が期待できる。

肝･胆･膵　急性胆嚢炎･急性胆管炎新田　隆士 , 波多野　悦朗 , 上本　伸二 71巻3号 , 2009年3月 , pp.269-276

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急性胆道炎を疑うべき症状としては、発熱、悪寒、腹痛、黄疸、悪心、嘔吐、意識障害がある。これらの症状を一つでも認める場合は急性胆道炎を疑って、診察、検査をすすめる必要がある。急性胆管炎では、敗血症から急速に重症化する病態が存在し、速やかに胆道ドレナージを要する。絶食･補液･抗生物質投与などの初期治療に反応しない場合は、重症度の診断と治療･搬送の判断が重要である。

肝･胆･膵　急性膵炎木村　理 , 水谷　雅臣 71巻3号 , 2009年3月 , pp.277-282

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急性膵炎の診断と治療について概説した。急性膵炎は膵臓に発症した急性炎症性病変の総称である。数日の輸液と安静、絶食などで軽快する軽症例から多臓器不全を呈して致死的になることもある重症例までさまざまな病態を示す。成因としてアルコールや胆石によるものが多い。上腹部の激痛を生じ、悪心･嘔吐を伴う。腹部所見として軽度の圧痛から反跳痛までさまざまな腹部所見を伴う。血液検査では血清Amy値などの膵酵素やWBC･CRPが種々の程度に上昇する。画像診断で膵腫大、実質内分不均一、膵周辺への炎症の波及または液貯留などがさまざまな程度にみられ、重症では膵実質および膵周辺脂肪織の壊死を伴う。重症急性膵炎に対するわれわれの治療戦略を一言でいえば、｢発症早期は徹底した積極的保存的治療を続け、晩期に感染性膵壊死が生じた場合に対してのみ壊死物質の除去(ネクロゼクトミー)と術後の腹腹膜持続洗浄を行う｣ということである。

脈管系　急性上腸間膜動脈閉塞症成田　裕司 , 古森　公浩 71巻3号 , 2009年3月 , pp.283-285

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急性上腸膜間膜動脈閉塞症は、時間の経過とともに腸管が壊死に陥ると、きわめて予後不良な疾患である。しかしながら、急性腹症として鑑別すべき疾患が多いことや、特異的な臨床所見、検査所見に乏しいことから早期診断が困難である。急性腹症の、特に高齢者では鑑別診断の一つに上腸間膜動脈血栓症を常に念頭におき、早期診断、早期治療を行うことが救命率を高める鍵である。本稿では、急性上腸間膜動脈閉塞症の診断と治療を解説する。

脈管系　非閉塞性腸管虚血(NOMI) 中原　修 , 高森　啓史 , 渡邊　雅之 , 田中　洋 , 坂本　快郎 , 生田　義明 , 古橋　聡 , 馬場　秀夫 71巻3号 , 2009年3月 , pp.286-289

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非閉塞性腸管虚血(NOMI)は、腸間膜動脈の閉塞なしに腸間膜の虚血が起こる病態である。NOMIの致死率は50%に及ぶとされる。急性の腹痛が、腸間膜虚血の唯一の初期症状である。非閉塞性の病変の初期治療として、血管拡張薬の直接投与もあるが、不可逆性の腸管壊死に陥った場合は腸管(大量)切除と集学的治療が必要となる。NOMIの発生頻度はまれではないことから、急性腹症をみた場合は、常にその可能性を念頭におき診療することが肝要である。

外科医のための臨床研究講座　手術療法におけるランダム化比較試験の現況黒川　幸典 , 笹子　三津留 71巻3号 , 2009年3月 , pp.293-296

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患者管理　中心静脈カテーテルの簡便な位置異常修正法の考案野崎　礼史 , 小川　功 , 淀縄　聡 , 吉田　進 , 伊藤　博道 , 加藤　昭紀 71巻3号 , 2009年3月 , pp.297-301

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カテーテル異常位置11例を対象に生理食塩水急速静注により位置修正を行い、その効果を検討した。11例中8例が成功し、合併症は認めなかった。失敗例は3例で、いずれもカテーテル先端が内頸静脈に迷入している症例であった。また、3例で引き抜き操作を要し、そのうち2例は成功した。本法は特殊な器具や、熟練の技術を必要とせず、重症患者への余計な侵襲や、医療経済の面からも有効な手法と考えられた。

外傷との鑑別を要した嚢胞形成を伴った男性乳癌の1例石田　数逸 , 小野山　佳道 , 徳永　常登 , 小堀　迪夫 71巻3号 , 2009年3月 , pp.303-305

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82歳男。左胸部腫瘤を主訴とした。机の角で左胸部を強打し、同部にしこりを自覚するようになった。左乳腺E領域に境界明瞭、弾性硬の腫瘤を触知し、マンモグラフィでは境界明瞭、辺縁平滑で分葉した形状を示す、石灰化のない病変を認めた。外傷の既往を加味し、カテゴリー3と判定した。超音波検査では辺縁平滑な楕円形の病変を認め、内部エコーは一部隆起が疑われる部分を認めたが、全体として均一であり、後方エコーは増強し嚢胞性病変と考えられた。穿刺を行ったところ、茶褐色の漿液性の内容物が得られた。穿刺吸引細胞診でクロマチンの増量した異型細胞集団を多数認めたが、細胞集団内に筋上皮様の細胞もみられ、Class IVと判定した。摘出生検を行い、迅速組織検査で浸潤性乳管癌と診断されたため、胸筋温存乳房切除術を施行した。病理診断は嚢胞壁外に篩状に増殖した乳頭腺管癌で、血管が充満した嚢胞内腔にも乳頭状や篩状の増殖像がみられた。現在、tamoxifenを投与しながら経過観察中である。

上腕近位部に発生した副乳癌の1例吉村　文博 , 朽網　留美子 , 村上　直孝 , 二又　泰彦 , 孝富士　喜久雄 , 山口　倫 71巻3号 , 2009年3月 , pp.306-309

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52歳女。超音波で左上腕近位部屈側に境界明瞭、辺縁不整、内部不均一な腫瘤を認め、CTでも境界明瞭な腫瘤性病変を認めた。切除生検の病理組織所見で石灰化を伴う大量の粘液内に癌上皮巣の浮遊を認め、粘液癌の診断であった。免疫染色ではCK7、ER、PgRが陽性であり、非腫瘍部にはER、PgR陽性の異型のない正常乳腺腺管を認め、副乳由来の粘液癌と診断した。HER-2スコアは0であった。生検創から1cmの距離をとり、皮膚をつけた左腋窩広範囲追加切除、およびlevel IIリンパ節郭清術を施行した。病理組織学的所見は粘液癌の遺残と副乳腺組織を認めた。ステージ分類はT2NOMO、stage IIAであった。術後19日より放射線療法を施行し、術後58日に軽快退院となった。術後9ヵ月の現在、anastrozoleを服用し外来通院中であるが、再発は認めていない。

胸腔鏡下腫瘍核出術を施行した食道左壁の平滑筋腫の2例北沢　将人 , 小出　直彦 , 斉藤　拓康 , 鈴木　彰 , 町田　水穂 , 宮川　眞一 71巻3号 , 2009年3月 , pp.310-313

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症例1:45歳男。嚥下時のつかえ感を主訴とした。食道造影で胸部中部食道左壁に表面平滑な隆起性病変を認め、食道内視鏡では切歯より30～34cmの胸部中部食道に正常粘膜に覆われた粘膜下腫瘍(SMT)を認めた。表面は平滑で、潰瘍形成は認めなかった。超音波内視鏡では第4層由来のSMTと判断された。症例2:38歳男。嚥下時のつかえ感を主訴とした。食道造影で胸部上部食道左壁から前壁にSMTを認め、食道内視鏡では切歯より25～28cmの上部食道にSMTを認めた。表面は平滑で、超音波内視鏡では第4層由来のSMTと判断された。2例に対し胸腔鏡下腫瘍核出術を施行した。手術所見で腫瘍は食道左壁に発育し、核出操作を行うために右壁腔側に腫瘍を位置させる必要があった。Kodama Di-suctionを用いて吸引しながら腫瘍の食道後壁を左側に圧排することで、腫瘍部を右胸腔側へ誘導することができ、核出術を施行し得た。術後合併症は認めなかった。病理診断は食道平滑筋腫であった。

急性心不全を呈した左総腸骨動脈瘤の左総腸骨静脈穿破の1例齊藤　寛文 , 神作　麗 , 江口　昭治 , 丸山　行夫 71巻3号 , 2009年3月 , pp.314-317

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84歳男。左下肢腫脹と安静時呼吸苦を主訴とした。X線で心胸郭比51.9%および肺血管陰影の軽度増強を認め、CTで腎動脈下に動脈瘤を認めた。腹部大動脈分岐部直上は正常径で、約9.8cmの左総腸骨動脈瘤を認めた。MRAでも左総腸骨動脈瘤を認め、瘤より左総腸骨静脈･下大静脈が動脈系と同じ濃染度で描出された。以上より、安静時呼吸苦の原因は、左総腸骨動脈瘤が左総腸骨静脈に穿破したために生じた左-右シャントによる急性心不全と判断した。Y字人工血管置換術を施行したが、術中、瘤切開後に瘻孔からの出血コントロールに難渋したため、瘤を可及的に縫縮した。その後、人工血管左脚を左大腿動脈に吻合し、下腸間膜動脈を再建した。術後経過は良好で、術後10日のMRAで静脈系は描出されなくなった。安静時呼吸苦は消失し、心胸郭比も44.7%に改善し、術後91日に独歩退院となった。

高齢者重複癌で胃癌･大腸癌を同時切除した2例原口　優清 , 坂元　史典 , 安藤　慶 , 萩原　貴彦 , 有留　邦明 , 夏越　祥次 71巻3号 , 2009年3月 , pp.318-322

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症例1:82歳男。全身倦怠感を主訴とした。血液検査で貧血を認め、心電図で肺気腫による閉塞性変化を認めた。消化管検査で胃前庭部小彎と上部直腸に3型腫瘍を認め、生検ではいずれもgroup 5であった。胃癌、大腸癌とも早期に閉塞する可能性があり、術前合併症はあるもののPSは1と良好であったため、同時切除する方針とし、幽門側胃切除術と低位前方切除術を施行した。病理診断は胃癌は3型の中分化型管状腺癌、大腸癌は3型の高分化型腺癌で、いずれも根治度Bの手術となった。症例2:86歳男。上腹部痛を主訴とした。消化管検査で胃前庭部とS状結腸に2型腫瘍を認め、生検ではいずれもgroup vであった。両癌とも早期に出血･狭窄の可能性があり、術前合併症はなく全身状態も良好であったため、同時切除する方針とし、幽門側胃切除術とS状結腸切除術を施行した。病理診断は胃癌は3型の管状腺癌、大腸癌は2型の高分化型腺癌で、各々根治度B、根治度Aの手術となった。

外傷性小腸損傷に対する腹腔鏡下修復術の1例阿部　紘一郎 , 松浦　正徒 , 加藤　雅也 , 坪内　弘明 , 西本　昌義 , 秋元　寛 71巻3号 , 2009年3月 , pp.323-326

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57歳男。腹痛を主訴とした。自動車同士の衝突事故で救急搬送され、当所腹部に異常はなかったが、その後左下腹部痛が出現した。CTで肝表面にfree airを認め、外傷性小腸またはS状結腸穿孔と診断し、緊急腹腔鏡手術を施行した。手術所見で胆汁性の腹水と腹膜炎を認め、小腸には穿孔を認めた。小開腹にて穿孔部を縫合閉鎖した。術後経過は良好で、術後3日より経口摂取を開始し、術後10日に退院となった。

腸重積にて発症した上行結腸gastrointestinal stromal tumorの1例山岸　庸太 , 岡田　祐二 , 石川　雅一 , 水野　章 71巻3号 , 2009年3月 , pp.327-330

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80歳女。腹痛を主訴とした。腹部造影CTで右下腹部に腸管の壁肥厚と層状構造を認め、上行結腸腫瘍による腸重積、腸閉塞と診断し、緊急手術を施行した。開腹すると、淡血性の腹水を少量認め、盲腸は高度に拡張し色調不良であった。上行結腸が横行結腸に重積していたため、Hutchinson手技で整復した。また、先端部の上行結腸に固い腫瘤を触知し、癌の可能性を考慮して結腸右半切除術を施行した。病理組織学的所見は、腫瘍は固有筋層から発生して、連続的に粘膜下層および漿膜下層に進展しており、限局性、充実性であった。腫瘍内部は紡錘形細胞の増殖が主体であり、核分裂像、壊死像、リンパ節転移は認めなかった。免疫染色ではc-kit、ビメンチン、NSE、S-100、α-SMAが陽性で、CD34が陰性であった。以上より、腸重積にて発生した低悪性度の上行結腸gastrointestinal stromal tumorと診断した。術後経過は良好で、術後20日に退院となった。術後11ヵ月の現在、再発は認めていない。

成人尿膜管臍瘻の3例杉江　知治 , 永井　利博 , 大垣　和久 71巻3号 , 2009年3月 , pp.331-335

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症例1:28歳男。臍の腫脹と膿の排出を主訴とした。瘻孔造影で臍より尾側に8.5cmの膿瘍腔を認め、MRIでは臍から膀胱頂部まで連続する瘻孔を認め、T2強調画像で高信号を呈した。成人尿膜管臍瘻と診断し、瘻孔ドレナージと抗生物質投与を行い、2ヵ月後に臍を含めて尿膜管を完全摘除し、臍形成術を追加した。病理所見は、瘻孔部は上皮が剥脱し、慢性炎症像を呈していた。症例2:18歳男。臍部の腫脹を主訴とした。瘻孔造影で臍より膀胱側に5cmの瘻孔を認め、CTでは臍直下に嚢胞を認め、瘻孔は腹膜前、腹直筋後鞘背側を走行していた。成人尿膜管臍瘻と診断し、瘻孔ドレナージ後に尿膜管を完全摘除した。症例3:20歳男。臍の膿排出を主訴とした。MRIで瘻孔は臍より腹直筋を貫通し、腹膜前を走行していた。成人尿膜管臍瘻と診断し、瘻孔ドレナージ後に尿膜管を完全摘除した。組織学的には線維性結合織を背景に、一部扁平上皮化生を伴った移行上皮で内腔が被覆され、尿膜管遺残と矛盾しなかった。

後腹膜原発粘液性嚢胞腺癌の1例　本邦報告37例の検討松本　祐介 , 渡邉　貴紀 , 山田　隆年 , 甲斐　恭平 , 中島　明 , 佐藤　四三 71巻3号 , 2009年3月 , pp.336-340

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33歳女。右側腹部痛を主訴とした。右側腹部に軽度圧痛を伴う腫瘤を触知し、腹部単純X線で腸管を内側に圧排するような腫瘤影を認めた。腹部エコーで腫瘤内部は均一な無エコーの嚢胞性病変として認められ、嚢胞壁内部には数ヶ所に乳頭状隆起が存在した。MRIでは右側腹部にT1強調像で低信号、T2強調像で高信号を示し、壁在結節もみられる嚢胞性腫瘤を認めた。右卵巣との連続性はなく、後腹膜由来が考えられた。後腹膜原発嚢胞腺腫あるいは嚢胞腺癌と診断し、腫瘤摘出術を施行した。摘出標本の病理組織学的所見は、乳頭状に増殖した組織の周囲にmucinが付着していた。異型の強い円柱上皮が乳頭状、絨毛状構造をとって増生する腫瘍であった。Goblet cell型の粘膜産生上皮も混在しており、後腹膜由来の粘液性嚢胞腺癌と診断された。術後経過は良好で、第10病日に退院となり、33ヵ月経過した現在も再発の兆候は認めていない。

基本情報

臨床雑誌外科
71巻3号
(2009年3月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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