呼吸器ジャーナル 73巻3号 (2025年8月発行)

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特集　呼吸器診療の悩ましい「分かれ道」—プロは何を選ぶか？

序文

呼吸器診療の悩ましい「分かれ道」—プロは何を選ぶか？倉原　優 73巻3号 , 2025年8月 , pp.316-317

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　本特集「呼吸器診療の悩ましい『分かれ道』プロは何を選ぶか？」は，日々の診療で私たちが直面している，“どちらを選ぶべきか”という難しい場面に焦点を当てた企画です．呼吸器内科領域では，新たな診断技術や治療薬が次々と登場しており，その進歩は私たちにとって非常に心強い一方で，選択の複雑さも増しています．

　ある疾患では旧来の治療法がすでに主流ではなくなっていたり，別の疾患では医師や施設によって治療方針が大きく異なったりと，「最適解が一つではない」状況が多く見受けられます．喀血に対して止血剤を使うか，血管塞栓術に進むか．喘息に対してどの吸入薬を選ぶか．COPDにおいてLAMA単剤で始めるべきか，triple therapyに踏み切るべきか．肺非結核性抗酸菌症でアミカシンリポソーム吸入懸濁液を導入すべきか．どの抗癌薬を選択するか．こうした悩みは，特に若手医師にとっては日常的に直面するものではないでしょうか．

Ⅰ．症状

喀血の分かれ道西原　昂 , 石川　秀雄 73巻3号 , 2025年8月 , pp.318-327

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ここが分かれ道

●入院適応：「コップ一杯/日以上（200ml/日以上）または低酸素血症を伴う喀血」（重症喀血）は，入院の絶対適応．「大さじ一杯以上（15ml/日以上）またはティッシュで処理できない量の喀血」（中等症喀血）では，入院を積極的に検討．

●気管支鏡：検査目的なら，喀血急性期にルーチンで行う必要はなく，多くはCTで事足りる．ただし重症喀血では，ファイバー挿管やブロッカー留置など治療目的に活用できる．

●止血術：第一選択はBAEで，中等症以上や慢性反復性の喀血では積極的に実施する．気管支鏡や外科的治療も症例に応じて検討する．

咳嗽の分かれ道斎藤　純平 73巻3号 , 2025年8月 , pp.328-337

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ここが分かれ道

●咳嗽を来す疾患は多岐にわたることから，咳嗽の持続期間（急性・遷延性・慢性）と喀痰の有無（乾性・湿性）により分類し，頻度の高い疾患を推定しながら診断・治療へのアプローチを行う．なかには，生命や公衆衛生に関わる疾患の可能性もあることに注意する．

●咳嗽治療の基本は，まず原因疾患に対する特異的治療を行うことである．そのうえで，十分な治療を行っても咳嗽が改善せずQOLが低下している場合や，原因が明らかでない場合には，非特異的鎮咳薬の使用を検討する．

●非特異的鎮咳薬は麻薬性および非麻薬性の中枢性鎮咳薬，末梢性鎮咳薬の3つに分類される．各薬剤の特徴を十分に理解したうえで使用することが望ましい．漫然とした長期投与は原因疾患の見落しや副作用発現につながる恐れがあるため避けるべきである．

Ⅱ．疾患

細菌性肺炎の分かれ道古谷　賢人 , 伊東　直哉 73巻3号 , 2025年8月 , pp.338-345

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ここが分かれ道

●気管支炎に対する不必要な抗菌薬処方を避けるため，細菌性肺炎と気管支炎をしっかり鑑別する．迷ったら喀痰のグラム染色所見を参考にする．

●細菌性肺炎と非定型肺炎を鑑別する時は，スコアリングだけでなく，病歴や身体所見，検査所見を総合的に判断する．

●市中発症の重症細菌性肺炎に対してはステロイドを併用することを検討する．ただしインフルエンザ肺炎に対しては併用してはならない．

●新規に開発された抗菌薬を使用しなければならない場面は限られる．新規開発抗菌薬の使用を検討する場合は感染症内科やantimicrobial stewardship team（AST）に相談する．

呼吸器ウイルス感染症（COVID-19・インフルエンザなど）の分かれ道的野　多加志 73巻3号 , 2025年8月 , pp.346-352

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ここが分かれ道

●COVID-19とインフルエンザの診療では，ワクチンと抗ウイルス薬を用いた重症化予防が重要である．

●抗ウイルス薬は早期に投与するほど効果が高いため，重症化リスクを見極め，患者予後を予測した迅速な対応が鍵となる．

●高度免疫不全者もしくは半年〜1年以上新型コロナワクチンを接種していない高齢者（特に後期高齢者）のCOVID-19に対しては，積極的に抗ウイルス薬を投与する．

間質性肺疾患の分かれ道茂田　光弘 73巻3号 , 2025年8月 , pp.353-363

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ここが分かれ道

●線維性間質性肺炎を経過観察するか精査・加療に踏み切るかは，①IPFの診断確信度，②間質性肺炎の重症度を考慮して判断する．

●間質性肺炎の重症度評価においては，6分間歩行試験でのSpO₂低下を見逃さないように注意する．

●IPFが鑑別にあがる症例において，臨床診断するか生検まで行うかはIPFガイドラインを参考に，①臨床・画像所見でのIPFの診断確信度，②生検リスクから判断する．

●線維性過敏性肺炎や膠原病関連間質性肺炎の診断には臨床的な評価が極めて重要である．

喘息の分かれ道浅井　一久 73巻3号 , 2025年8月 , pp.364-375

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ここが分かれ道

●初回の呼吸困難，咳，喘鳴などの呼吸器症状で受診した場合，非専門医に喘息と診断することは時に容易ではない．過不足なく適切な喘息診断から治療に結びつけることは重要である．

●喘息の診断のもと吸入治療を行いながらコントロール状況の確認を行い，治療ステップの適正化を行うことは重要である．ステップアップ・ダウンは臨床医の腕の見せ所である．

●コントロール不良喘息への生物学的製剤（BIO）導入はコントロール改善に資するが，喘息フェノタイプのほか，合併症やバイオマーカーなどを参考にBIOを選択する．加えて，患者との共有意思決定（shared decision-making）も重要となる．

COPDの分かれ道藤野　直也 73巻3号 , 2025年8月 , pp.376-384

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ここが分かれ道

●COPD診療では，まず喘息合併〔喘息とCOPDのオーバーラップ（asthma and COPD overlap ; ACO）〕の有無を見極め，ACOなら早期からICSを導入する．初期治療は症状や増悪リスクに応じて，気管支拡張薬の単剤，LAMA/LABA，ICS/LAMA/LABAから選択する．

●増悪後は好酸球数と増悪頻度を基準にICS追加を検討する．吸入デバイスは患者の年齢や吸気流量に合わせて選び，定期的な手技確認が重要である．

●重症例では非薬物療法の適応も早期に評価し，総合的な判断が必要となる．

気管支拡張症の分かれ道伊藤　優志 , 森本　耕三 73巻3号 , 2025年8月 , pp.385-392

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ここが分かれ道

●線毛機能不全症候群を含む原因疾患の鑑別を，診断アルゴリズムを参考に行う．

●気道クリアランス療法を含む包括的なマネジメントを実践し，増悪を繰り返す症例にはマクロライド長期療法を検討する．

●肺非結核性抗酸菌症では，一般細菌感染を含む気管支拡張症の病態が併存することを意識する．

肺MAC症の分かれ道伊藤　明広 73巻3号 , 2025年8月 , pp.393-404

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ここが分かれ道

●肺MAC症と診断した場合，watchful waitingも許容されるが，その場合治療開始のタイミングを逃さないよう厳重なフォローアップが必要である．

●肺MAC症の治療レジメンは，2020年に発表された国際ガイドライン，2023年日本から発表された治療の見解を参考にして決定する．

●肺MAC症治療を行う際は，患者と治療の有効性，副作用，治療期間などしっかりと話し合ったうえで治療を開始する．

肺Mycobacterium abscessus症の分かれ道倉原　優 73巻3号 , 2025年8月 , pp.405-413

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ここが分かれ道

●呼吸器検体からMycobacterium abscessus species（MABS）が検出された場合，watchful waiting（慎重に経過観察）すべきか，すみやかに推奨治療に踏み切るべきか，悩ましいことがあるが，空洞を形成すると予後が不良になることから治療の閾値は肺M. avium complex（MAC）症よりも低めに考える．

●MABSのどちらの亜種か同定できないことがある．しかしながら，マクロライドやアミノグリコシドの感受性の表現型を検査するほうが実臨床において重要である．

●社会生活上，入院治療が難しいことがある．現在の推奨レジメンを提示しつつ，主治医が患者と話し合い決定する．

結核・LTBIの分かれ道浅見　貴弘 73巻3号 , 2025年8月 , pp.414-423

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ここが分かれ道

●肺炎の診断時や治らない肺炎では結核の可能性も考えよう．

●副作用で標準治療が行えない場合の対応を知っておこう．

●LTBIの診断方法と治療の基準，治療レジメンを確認しておこう．

慢性肺アスペルギルス症の分かれ道田代　将人 73巻3号 , 2025年8月 , pp.424-431

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ここが分かれ道

●単純肺アスペルギローマなどの限局病変や，喀血のコントロールが困難な例では外科的切除を考慮する．

●抗真菌薬の種類は，副作用，血中濃度モニタリングの可否，他薬剤との相互作用，コストなどを総合的に勘案して選択する．

●肺非結核性抗酸菌症を合併している場合は，慢性肺アスペルギルス症の治療を優先する．

非小細胞肺癌の分かれ道古屋　直樹 73巻3号 , 2025年8月 , pp.432-436

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ここが分かれ道

●ドライバー遺伝子異常陰性の進行期非小細胞肺癌，PD-L1非発現（TPS 1%未満）における抗PD-1/L1抗体の治療効果は，PD-L1陽性例と比較すると乏しい傾向にある．

●PD-L1非発現例の1st lineレジメンの選択肢として，抗PD-1抗体と抗CTLA-4抗体併用療法（ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法）に期待したいが，実地臨床において適切な症例選択が難しい．

●1st lineレジメンとしてニボルマブ＋イピリムマブ併用療法を選択する際には，1st line治療がPDであった場合でも，2nd line治療としてプラチナ製剤併用療法への移行が十分可能かどうかを想像しておく必要がある．

小細胞肺癌の分かれ道虎澤　匡洋 73巻3号 , 2025年8月 , pp.438-446

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ここが分かれ道

●PS不良（PS 2〜3）の進展型小細胞肺癌患者に対するプラチナ療法への免疫チェックポイント阻害薬（ICI）併用はエビデンスが不足しており，PSだけでなく併存症など多角的な要素も考慮し選択する．

●高齢の限局型小細胞肺癌患者では逐次化学放射線療法が行われることがあるが，その場合のデュルバルマブ地固め療法の有効性は不明である．予防的全脳照射は脳転移抑制効果と認知機能への影響，デュルバルマブ開始時期の遅延を天秤にかける必要がある．

●再発小細胞肺癌の定義はICI時代でも大きな変化はない．プラチナre-challengeは最終プラチナ投与から再発までの期間やプラチナ療法の忍容性を考慮し選択する．

肺高血圧症の分かれ道永田　祐一 , 長岡　鉄太郎 73巻3号 , 2025年8月 , pp.447-454

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ここが分かれ道

●本稿では，呼吸器診療で遭遇することが多い第3群PHを含む「肺病変を有するPH」を中心に解説する．

●PHの国際分類では，肺動脈の異常収縮に起因するPAHは第1群に，慢性肺疾患の進行に伴う肺血管床の減少に起因するPHは第3群に分類されるが，実際には両群の要素を併せもつPHが多く存在する．

●第1群のPAHに対しては，近年多くの肺血管拡張薬が開発され予後は著しく改善しているが，第3群の慢性肺疾患に伴うPHに対しては，これまで有効性が示された肺血管拡張薬は存在せず，ILDやCOPDなどの原因肺疾患に対する治療介入が主となる．

●一方で，慢性肺疾患に伴うPHのなかにも肺血管拡張薬の投与によって運動耐容能や肺循環動態が改善する集団が存在しており，近年そのような治療奏功群の臨床像も明らかになってきた．治療奏功群では予後が延長する可能性が示されており，奏功が期待できる症例に対する肺血管拡張薬を用いた治療機会を逃さないことが重要である．

●さらに，慢性肺疾患に伴うPHに対する肺血管拡張薬の選択肢も広がりつつある．従来の内服肺血管拡張薬に加え，近年ではILD-PHに対する有効性が示された吸入肺血管拡張薬も開発されており，適切な治療戦略を選択することが重要となっている．

睡眠時無呼吸の分かれ道富田　康弘 73巻3号 , 2025年8月 , pp.455-463

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ここが分かれ道

●睡眠時無呼吸を疑うきっかけは様々だが，検査をせずにリスクを評価することは難しい．まずは検査を実施できる医療機関に辿り着けるかどうかが患者にとっての分かれ道である．

●入院を要するPSGへの敷居が高いために，適切な診断が得られていないケースがある．睡眠専門施設との医療連携を通じて選択肢の幅を広げることで初めて，分かれ道を選択することができる．

●睡眠時無呼吸の治療はCPAPだけではない．治療を行う意義も個別に考える必要があり，AHIの数値のみで進む道を決めるのは必ずしも適切でない．

Ⅲ．治療

酸素療法・高流量鼻カニュラ酸素療法の分かれ道永田　一真 73巻3号 , 2025年8月 , pp.464-470

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ここが分かれ道

●在宅酸素導入の必要性は，SpO₂ 90%以上の維持や24時間使用といった一律の対応ではなく，症状や生活を踏まえた個別の判断が求められる．

●在宅酸素療法中にPaCO₂の上昇，起床時頭痛や呼吸困難といったⅡ型呼吸不全を示唆する症状が出現した場合，在宅HFNC導入を検討する．

●PaCO₂が55mmHg以上ではNPPVが第一選択となるが，PaCO₂が45〜55mmHgの軽度上昇例やNPPVの忍容性が低い場合にはHFNCの導入が有効な選択肢となる．値だけでなく症状や生活背景を含めて判断する必要がある．

呼吸器感染症ワクチンの最新エビデンス氏家　無限 73巻3号 , 2025年8月 , pp.471-479

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ここが分かれ道

●RSウイルスワクチンは公的補助なしでも積極的に推奨すべきか？

●肺炎球菌ワクチンは公的補助のないPCV20を任意接種で推奨すべきか？

●COVID-19ワクチンは自己負担があってもどこまで推奨すべきか？

気道に対して頻用される漢方薬の分かれ道境　修平 73巻3号 , 2025年8月 , pp.480-485

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ここが分かれ道

●かぜ症候群に対しては葛根湯というのが一般的になっているが，患者の年齢や体力，病位により麻黄剤を選択するか，柴胡剤を選択するかが重要である．

●咳に対しては麦門冬湯が頻用されているが，診療ガイドラインからは乾性咳嗽に用いるとされている．実際には湿性咳嗽に誤用されるケースも多く，咳の性状や罹病期間により漢方薬の使い分けが必要である．

●アレルギー性鼻炎には小青竜湯というのが一般的であるが，患者の症状（くしゃみ・鼻漏型か鼻閉型か）などにより漢方薬の使い分けが可能である．

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目次 73巻3号 , 2025年8月 , pp.314-315

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基本情報

呼吸器ジャーナル
73巻3号
(2025年8月発行)

電子版ISSN：2432-3276 印刷版ISSN：2432-3268 医学書院

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