呼吸と循環 64巻12号 (2016年12月発行)

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特集　呼吸不全患者を取り巻く課題

人類の課題「呼吸不全」—科学と人間からの挑戦蝶名林　直彦 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1140-1151

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はじめに

　本タイトルは，第26回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会のテーマそのものであるが，「呼吸不全」という，人類の生存のために挑戦しなければいけない病態に対して科学からの解決法，また例え呼吸不全に陥っても既存の残された身体機能を最大限に用いる方法—呼吸リハビリテーションなどによる解決，さらに社会としての解決法—在宅酸素療法などがあり人類は死から一歩一歩遠ざかり生命予後を改善してきたと考えられる．

　各治療法については，各章で詳細が述べられると思われるので，本稿では歴史的背景も含めどのような考え・理論で新しい治療が始まったのか，またやがてその治療が限界を迎え，さらに新たな治療に向かったのはどうしてなのか，などについて呼吸不全病態の解明とともに述べたい．

在宅医療に向かう日本における肺炎予防—肺炎球菌性肺炎を中心に舘田　一博 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1152-1158

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はじめに

　2011年，高齢化社会が進行するなかで肺炎が死因の第3位になったことが報告された¹⁾．高齢者では誤嚥性肺炎による死亡頻度が高く，原因菌としては口腔内に存在する病原体が重要となる．そのなかでも肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae)は最も重要であり，残念ながら最も死亡率の高い原因菌と考えておかなければならない．肺炎球菌は肺炎・中耳炎・副鼻腔炎などの呼吸器感染症の原因としてだけでなく，腹膜炎，敗血症，髄膜炎などの全身感染症の原因としても重要である．近年，肺炎球菌においてもペニシリン，フルオロキノロン，マクロライド，ミノサイクリンなどの抗菌薬に対する耐性菌が出現し問題となっている．本菌の病原因子として菌体を覆う莢膜多糖体が重要であり，その抗原性は90種以上に分類されている．1988年から23種類の莢膜多糖体を抗原とする23価肺炎球菌莢膜多糖体ワクチン(pneumococcalpolysaccharidevaccine23；PPSV23，ニューモバックス^®NP)が応用され，2014年には65歳以上の高齢者を対象に定期接種がスタートした．さらに同年，13種類の莢膜多糖体にタンパクを結合させ免疫原性を高めた13価肺炎球菌蛋白結合型ワクチン(pneumococcal conjugate vaccine 13；PCV13，プレベナー13^®)の任意接種も可能となっている．高齢者の肺炎，特に死亡率の高い肺炎球菌性肺炎をどのように予防するかは大変重要な問題であり，この点でいかにワクチンの接種率を高めていくか，どのように賢くワクチンを利用していくかがクローズアップされている．本稿では，高齢者の肺炎，特に肺炎球菌性肺炎に焦点を当てながら，その疫学，細菌学的特徴，ワクチンの問題について概説する．

急性呼吸不全に対するNPPV 永田　一真 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1159-1166

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はじめに

　NPPV(noninvasive positive pressure ventilation；非侵襲的陽圧換気)は，気管挿管や気管切開は行わず，マスクを用いて口鼻を覆い，そこから気道に陽圧をかけることによって換気を行う方法である．陽圧をかけられるだけでなく，非挿管下に酸素濃度を設定できる点で非常に有用な呼吸管理方法である．NPPVは1990年代以降，次第に一般的に使用されるようになってきた比較的新しい呼吸管理の方法であるが，本邦では2006年に「NPPV(非侵襲的陽圧換気療法)ガイドライン(第1版)」が発刊され，その適応や禁忌，使用方法について一定の指針が示された．その後もNPPVの普及や経験の蓄積とともにその適応は着実に拡大されつつあり，いまやNPPVは呼吸不全とかかわりをもちうる多くの臨床医と医療スタッフにとって必要な手技といえる．そして2015年にはこれまで集積されたエビデンスがまとめられ，「NPPV(非侵襲的陽圧換気療法)ガイドライン(改訂第2版)」の発刊に至っている．本稿ではガイドラインでも取り上げられている最新のエビデンスに基づき，その適応や使用の実際について概説する．

急性期の呼吸管理に対する高流量鼻カニュラ酸素療法横山　俊樹 , 速井　俊策 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1167-1172

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はじめに

　高流量鼻カニュラ酸素療法(high-flow nasal cannula oxygen therapy;HFNC)は特殊な鼻カニュラを用いることで最大60l/minまでの高流量の混合酸素を供給できる酸素療法である¹⁾．回路内に加温加湿器を備えることで乾燥を防ぎ，患者の快適感を損なうことなく高流量の混合酸素を供給することが可能となっている．他の酸素療法と比較して死腔換気率の減少，呼気終末陽圧換気(positive end-expiratory pressure;PEEP)様効果，安定した吸入酸素濃度(FiO₂)などの利点もあるとされるが，HFNCに関する大規模ランダム化比較試験は依然として少ない．ここでは現時点のHFNCの原理，利点，欠点に加えて急性呼吸不全における臨床使用成績を中心に今後の展望について触れる．

ASVによる呼吸管理葛西　隆敏 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1173-1179

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はじめに

　1981年に閉塞性睡眠時無呼吸(obstructive sleep apnea;OSA)への治療としてマスクを介したcontinuous positive airway pressure(CPAP)の効果が報告された後，1980年代後半にかけては，同様のマスクを介したマスク式人工呼吸器による呼吸不全治療の効果が報告された．一方で，マスク式人工呼吸器として在宅でも使用可能なbi-level positive airway pressure(bi-level PAP)などが開発され，呼吸不全のみならず一部の睡眠呼吸障害(sleep disordered breathing;SDB)へも使用されるようになった．これらの一つとして，慢性心不全(chronic heart failure;CHF)に合併する中枢性睡眠時無呼吸(central sleep apnea;CSA)を伴うチェーンストークス呼吸(Cheyne-Stokes respiration;CSR)に対するマスク式人工呼吸器としてadaptive-servo ventilation(ASV)療法が開発され，2001年にその効果を検証した論文が初めて報告された¹⁾．

　ASVは2000年代にヨーロッパを中心にCHFのCSRまたはCSA(CSR-CSA)への治療として普及し，基礎疾患であるCHFに対して有効である可能性などの報告から大きく注目された．その後，アメリカではOSAに対しCPAP療法を行った際にCSAが頻発するようなcomplex sleep apnea(Comp SA，近年はtreatment emerged central sleep apneaと呼ばれる)に対して適応となり，その用途が拡大した．日本では2006〜2007年に2機種が使用可能となったが，あくまでマスク式人工呼吸のための装置と同じカテゴリーで認可されたため，他国にない特殊な形で使用されてきた歴史があり，本稿ではそれらについて述べる．

呼吸不全患者におけるパルスオキシメータの活用と留意点一和多　俊男 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1180-1188

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はじめに

　オキシメータは，1980年代に運動や睡眠時の血液酸素化のモニタリングなどに応用されるようになり，その後，安価なパルスオキシメータが登場すると急速に普及した．現在，パルスオキシメータは，非侵襲的な低酸素血症の早期発見や酸素飽和度(SpO₂)の連続的なモニタリングに利用されている．

　「呼吸不全とは，呼吸器系障害により低酸素血症(Hypoxemia)(PaO₂≦60Torr)を来し，また，時に高二酸化炭素血症(PaCO₂＞45Torr)を伴う状態で，生体が正常な機能を営み得ない状態である」と定義されている．社会保険による在宅酸素療法(HOT)の適応基準¹⁾では，「経皮的動脈酸素飽和度から求めた動脈酸素分圧を用いることは差し支えない」と記載されており，動脈血酸素化の指標としてパルスオキシメータで測定されるSpO₂が用いられている．

　本稿では，①組織低酸素(Hypoxia)と低酸素血症(Hypoxemia)，②動脈血酸素含量(CaO₂)と分画的・機能的酸素飽和度，③酸素解離曲線(O₂ dissociation curve;ODC)，④パルスオキシメータの測定原理，⑤SpO₂測定時の留意点と誤差原因，⑥パルスオキシメータの活用，⑦歩行時のSpO₂測定の問題点について解説する．

呼吸リハビリテーションの普及を目指して黒澤　一 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1189-1192

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はじめに

　これまでにあった呼吸不全の医療に変革をもたらすような出来事は，例えば，在宅酸素療法の登場である．呼吸不全患者を病院から在宅へ解放した．他方，呼吸リハビリテーションの発展も重要な出来事である．呼吸不全患者がよりよく生活するための強力なツールとなった．また，さらなる概念の変革が起きている真っ最中でもある．本稿では，こうした変革のなかにある呼吸リハビリテーションについて取り上げる．なお，リハビリテーションは本来「包括的」な介入手段である．「包括的呼吸リハビリテーション」という言葉は，リハビリテーションの本質を知らせる啓発的な役割を果たしてきたことは事実だと筆者は思う．しかしながら本稿では，他臓器疾患への多くのリハビリテーションの呼称と足並みを揃える意味で，単に呼吸リハビリテーションと記述することにしたい．

吸気筋トレーニングの現状と展望—科学的エビデンスを中心に塩谷　隆信 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1193-1201

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吸気筋トレーニングとは

　吸気筋トレーニング(inspiratory muscle training;IMT)は，呼吸リハビリテーション(呼吸リハ)の運動療法において基礎的な種目の一つである^1,2)．現在，IMTについては慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease;COPD)に関するものが最も多く，その有用性に関してメタアナリシスもいくつか報告されている^3〜6)．IMTの有用性に関しては，COPD以外には，胸郭拘束性疾患⁷⁾，神経筋疾患^8〜10)，心臓血管外科周術期¹¹⁾，心不全^12,13)，脳卒中¹⁴⁾などで報告されている．しかし，IMTの有用性に関しては，呼吸筋力，呼吸筋持久力，全身運動耐容能の改善が報告されている一方で，著明な改善効果がみられなかったという報告もある^3,4)．

　従来の呼吸リハ・ガイドラインの報告では，COPDにおけるIMTによる効果が一定していないこともあり，IMTに関する評価は必ずしも高いとはいえなかった¹⁵⁾．しかし，近年，IMTに関して，その実施方法の改善，新しいトレーニング機器の開発が行われた結果，IMTの有用性に関する成績が多く報告されるとともに，エビデンスレベルが高くなっている．このようなIMTに関する新しい潮流が生まれている状況を踏まえて，本稿では，COPDにおけるIMTの現状とその展望について，最新の科学的エビデンスを引用して概説する．

呼吸器機能に関する障害者認定基準の改定と今後の課題仲村　秀俊 , 金澤　實 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1202-1206

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はじめに

　平成28年4月より，呼吸器機能障害の障害者認定基準が改定された¹⁾．具体的には「指数」と呼ばれる換気機能指標を計算するための基準値と活動性の評価基準が変更になった．本稿では，追加記載されるようになった拘束性障害の指標を含め，改定の過程で議論になったポイントを解説し，今後の課題を検討する．

連載　Dr.長坂の身体所見でアプローチする呼吸器診療・7

肺の聴診1〜肺音とは〜(呼吸音と連続性雑音) 長坂　行雄 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1207-1213

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　2016年は，ラエンネック^＊1が肺の聴診を発明してからちょうど200年目になる．彼の記述は正確で現在の分類とほぼ同じである．しかし，肺聴診の普及はまだ十分でない．要因の一つは用語で，ラエンネックがフランス語で記載した用語がドイツ，英国，米国で多様に翻訳され多様に日本に伝わった．このため，わが国では用語の統一が難しかった．しかし，三上らが国際的なコンセンサスを作成し，工藤らの歴史を踏まえた提案(図1)で，用語も統一されつつある¹⁾．われわれは，この提案を踏まえ，ウィーズ(wheezes)，ロンカイ(rhonchi)，クラックル(crackles)のようにラ音のカタカナ表記を推奨している．これにより，コメディカルとカルテも共有しやすく，英語では複数形で書かれる用語を日本語ではどうするか，などの問題もなくなる．

　肺聴診が普及するうえでの，もう一つの問題は，肺音の数値化と画像化が難しかったことである．40年ほど前，心音図のように肺音図が広まらなかった．肺音は周波数が高く1秒の肺音の記録紙が何mにもなり，普及は困難であった．最近ではデジタル解析が普及して，肺音を聴き，肺音図＝サウンド・スペクトログラム(図2)を見ながら学習までできる^1〜5)．聴診は，肺の状態をその場で判断できる便利な診療技術である．近年，心音の情報の多くが心エコーで代用されるが，肺音では，このような代用手段はない．

連載　症例で学ぶ非結核性抗酸菌症・9

肺からも血液からも肝臓からも骨髄からもMACが認められた1例—抗IFNγ中和自己抗体陽性の播種性NTM症南宮　湖 , 坂上　拓郎 , 長谷川　直樹 , 森本　耕三 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1214-1217

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【症例(図1)】　60代女性　　【主訴】　発熱・咳嗽

【現病歴】　近医で入院加療中に右上葉の浸潤影を指摘された．喀痰よりMycobacterium avium(M. avium)を2回検出し，肺M. avium症と診断した．リファンピシン(RFP)，エタンブトール(EB)，クラリスロマイシン(CAM)，レボフロキサシン(LVFX)による内服を開始するも発熱は持続し，両側の胸水も出現した．また，薬疹を認めたため，投与開始8日目に全薬剤を中止し，治療方針の決定目的に当院へ転院した．入院後，肺以外にも血液・胸水・肝臓・骨髄からもM. aviumを認め，播種性M. avium症と診断した(表1)．RFP，EB，CAMによる抗菌化学療法を再開したところ，皮疹の出現はなく，臨床症状は改善した．2年間で治療を終了したところ，徐々に発熱・全身倦怠感が出現・増悪し，精査目的に入院した．再入院後に，各種培養を提出し，骨髄からのみMACが培養された(表2)．播種性MAC症に対して，前回と同様の抗菌化学療法を再開した．後に，抗IFNγ中和自己抗体の存在が確認された．

【既往歴】　特記すべき事項なし．【生活歴】　飲酒歴，喫煙歴ともになし．【家族歴】　母：脳梗塞，姉：脳梗塞．

Current Opinion

喘息における抗体治療の現状と展望—メポリズマブを中心に長瀬　洋之 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1218-1225

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　[1]はじめに

　吸入ステロイドと長時間作用性β₂刺激薬との配合剤(ICS/LABA)を中心とした標準治療でコントロールできない重症患者は10〜20%程度であるが，その治療に喘息医療費全体の50%以上を要しており，いまだに分子標的薬を開発する意義は存在する．現在臨床使用できる薬剤は，抗IgE抗体(オマリズマブ：ゾレア^®)と抗IL-5抗体(メポリズマブ：ヌーカラ^®)であるが，複数の新規薬剤の開発が進行中である．

高齢者肺癌の治療太田　洋充 , 小山　信一郎 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1226-1232

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高齢者肺癌の治療における最近の動向

　[1]はじめに

　日本は高齢化社会であり，2014年の統計で日本の総人口1億2,708万人のうち，65歳以上の高齢者人口は3,300万人と，約26%である．肺癌は加齢とともに増加し，肺癌罹患患者の50%，肺癌死亡患者の60%以上を75歳以上の高齢者が占める(国立がん研究センターがん対策情報センター)．

　国連の世界保健機関(WHO)の定義では65歳以上を高齢者としているが，日本の医療現場では，70歳あるいは75歳以上を高齢者とすることが多く，日本肺癌学会が発行している肺癌診療ガイドラインでは，75歳以上を高齢者と定義している．高齢者は心肺機能，腎臓，肝臓の代謝機能，骨髄での造血能が低下し，複数の合併症を有することが多い．そのため，早期肺癌であったとしても手術ができないこともある．また，抗がん剤の毒性が若年者より強く出現する．高齢者の肺癌は若年者と分けて考える必要があるが，機能年齢は個人差が大きいため，治療方針は暦年齢を考慮しながら個々の患者で考える必要がある．

心臓突然死と遺伝子診断村田　広茂 , 清水　渉 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1233-1239

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心臓突然死の遺伝子診断と病態解明に関する最近の話題

　遺伝子診断が保険適応となっている遺伝性不整脈は，2016年現時点で，先天性QT延長症候群(long QT syndrome;LQTS)のみである．つまり，臨床診断されたLQTSのうち50〜80%と高頻度で遺伝子変異を同定可能であり，遺伝子型と表現型に相関関係(genotype-phenotype correlation)が証明されていることより，2008年4月1日付で保険診療(診断4,000点，遺伝子カウンセリング500点)が承認されている^1,2)．そして，その他の遺伝性不整脈に関しても遺伝子診断を日常臨床に導入し活用することは，近年の遺伝性不整脈研究の大きな目標の一つであり，本稿ではこれら最新の研究内容の一部を紹介する．

　LQTSに関しては，さらに，不整脈発生機序の解明へ向けた研究が進められている．これまでに細胞レベルの実験によって，活動電位持続時間の延長と，早期後脱分極を生じるメカニズムが明らかにされてきた^2,3)．しかし，心臓全体での不整脈の発生と維持の機序は，十分に解明されていない．そこで，Kimらは，LQT1のトランスジェニック・ラビットを用いた動物実験で，多形性心室頻拍の再現を試みている⁴⁾．この報告によると，両心室を起源とする多数の巣状興奮がQRSの変形を生じ，2つの興奮波が同時に発生することで頻拍が維持されている．この機序は，Changらが2012年に報告したin silico実験のシミュレーションで2つのspiral waveが頻拍を維持する機序に類似しており⁵⁾，LQTSにおけるTorsade de pointesの発生様式の一つと考察されている．

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欧文目次 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1139

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あとがき橋本　修 64巻12号 , 2016年12月 , pp.1242

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　本号の特集は「呼吸不全患者を取り巻く課題」を企画した．本特集では，冒頭，蝶名林直彦先生が「人類の課題「呼吸不全」—科学と人間からの挑戦」のタイトルで，主に呼吸不全の病態と治療法(換気療法，酸素療法，侵襲的人工換気，非侵襲的人工換気，呼吸リハビリテーション)について歴史的事項を含め詳細に執筆した．呼吸不全は急性呼吸不全と慢性呼吸不全に大別される．急性呼吸不全あるいは慢性呼吸不全の急性期に対するNPPV療法やASV療法などの非侵襲的人工換気療法および高流量鼻カニュラ酸素療法の進歩は目覚ましい．特集では，これらの治療の理論・適応症例・実際について，それぞれの執筆者が解説した．動脈血血液ガス分析値で呼吸不全を評価するが，非侵襲的な経皮的動脈血酸素飽和度(SpO₂)測定が開発され，現在では臨床現場で広く普及している．非常に簡便であるがその活用と留意点は熟知したうえで使用したい．慢性呼吸器疾患患者に対する呼吸リハビリテーションはエビデンスの蓄積とともにその効果が認められ，さらに普及が望まれている．これには医療環境の整備も重要であるが，呼吸リハビリテーションの重要性を医療スタッフと患者が認識し，生活の一部として捉えて日常化することが肝要である．呼吸リハビリテーションを有効に行うことがQOL維持とともに社会資源の活用の面からも重要である．高齢化社会を迎え肺炎の予防と適切な治療は重要な課題である．予防には肺炎球菌ワクチン接種とともに嚥下機能の維持が重要であり包括的な対策が必要である．呼吸不全の病態解明と治療は呼吸器領域の永遠のテーマであり，「呼吸と循環」の最後の呼吸器特集にふさわしいテーマであると思う．

　「呼吸と循環」は私たちの憧れの医学雑誌である．「呼吸と循環」から原稿を依頼されることが名誉であり全知全能を傾けて執筆した．大学の医局制度の改編に伴いナンバー内科から専門分野別の内科に再編された．このような状況の中でも，「呼吸と循環」は密接に関連する呼吸器領域と循環器領域が同じ医学雑誌の中で最新の情報を共有する素晴らしい舞台である．今後，呼吸と循環はそれぞれの専門分野を中心とした雑誌に衣替えする．しかし，お互いの領域の接点は常に意識し，時には共有の話題を提供するような企画を考えたい．最後に「呼吸と循環」の創刊時から編集に携わった人々と読者に感謝し，さらに新しい雑誌が「医学の発展」に寄与することを約束しあとがきに代えさせていただきます．

「呼吸と循環」第64巻　総目次 64巻12号 , 2016年12月

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基本情報

呼吸と循環
64巻12号
(2016年12月発行)

電子版ISSN：1882-1200 印刷版ISSN：0452-3458 医学書院

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呼吸と循環 64巻12号 (2016年12月発行)

特集 呼吸不全患者を取り巻く課題

連載 Dr.長坂の身体所見でアプローチする呼吸器診療・7

連載 症例で学ぶ非結核性抗酸菌症・9

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