Hospitalist 4巻1号 (2016年3月発行)

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特集　代謝内分泌

はじめに｜代謝内分泌のサイエンスとアートに臨むホスピタリストに大杉　満 4巻1号 , 2016年3月 , pp.1-2

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■Cryer教授から教えられたこと

いくつかエピソードをご紹介します。私が内分泌フェローとして研修した際，最も臨床内分泌学を教わった1人に，Philip Cryer教授（Washington University in St. Louis）がいました。低血糖に対する拮抗ホルモンの反応を精査詳述するなど，現代の内分泌学の泰斗と言えます。その研修中，何かの議論の際に私が，「肥満はACTH迅速試験の結果に影響し得る」という，総説か何かで見たうろ覚えの知識を口にした時のこと，即座にCryer教授からその意見には根拠があるのか，あるのならば文献を紹介しなさい，とたしなめられた場面がありました。

　糖代謝調節の研究で有名な教授でしたが，下垂体ホルモン異常で著名なWilliam H. Daughaday教授の薫陶を受けていて，その知識は該博でした。私も全力で文献を検索し，他の内分泌科専門医に相談したものの，自分の知識が誤りであったか，確認されないものであったことを認めざるを得ませんでした。

1．低血糖—その臨床的意義，糖尿病・インスリン治療中の注意点辻野　元祥 4巻1号 , 2016年3月 , pp.3-10

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日常診療において，糖尿病治療中であるか，あるいはそうではないかによって，低血糖という用語のもつ意味合いはまったく異なる。糖尿病治療中ではない場合，それが真に病的な意義をもつ低血糖症であるか否かを慎重に見極める必要がある。本稿の前半では，成人の低血糖症の鑑別診断について，チャートに基づいて詳説する。一方，実際に低血糖に遭遇する機会が多いのは，言うまでもなく糖尿病治療中の患者である。2型糖尿病では，特に中高年以降において，治療目標の厳格化がかえって認知症や生命予後の悪化に関与するリスクがある。インスリン治療中の患者では，無自覚性低血糖も大きな問題である。後半では，糖尿病患者における低血糖について論点を整理する。

2．糖尿病ケトアシドーシス（DKA）/高浸透圧高血糖症候群（HHS）—主病態ならびに初期対応が異なる高血糖緊急症及川　洋一 , 島田　朗 4巻1号 , 2016年3月 , pp.11-22

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糖尿病の合併症は，慢性合併症と急性合併症に大別される。急性合併症には糖尿病ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis（DKA），高浸透圧高血糖症候群hyperosmolar hyperglycemic syndrome（HHS），乳酸アシドーシス，低血糖性昏睡などがあり，対応が遅れると致命的となり得る重篤な病態である。DKAとHHSはいずれも著明な高血糖を伴う危機的病態ではあるが，迅速な診断と適切な治療によって多くの患者を救命することができる。

　本稿ではDKAとHHSの誘因，病態，診断，治療について最新の知見を交えて解説し，特に輸液や電解質補正，インスリン投与については具体的な方法も紹介する。

【コラム】入院中の血糖管理—重症低血糖を回避することが鉄則能登　洋 4巻1号 , 2016年3月 , pp.24-29

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糖尿病（1型・2型）患者が入院すると，一般的に血糖管理は悪化する傾向にある。また，感染症や手術によるストレスやステロイド投与などにより，非糖尿病患者でも血糖値が上昇する。一方，摂食量の低下や過度の血糖降下治療により低血糖を起こすリスクも増加する。高血糖・低血糖とも予後悪化につながるため，確実かつ安全な血糖管理が重要である。本稿では，いわゆる教育入院以外の入院中の血糖管理について，糖尿病患者を主に取り上げ，解説する。

3．甲状腺検査の読み方—血液検査，画像検査の選択と解釈，ピットフォール田上　哲也 4巻1号 , 2016年3月 , pp.31-40

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甲状腺疾患は頻度が高く，内科医が日常的に遭遇する疾患である。本稿では，甲状腺疾患を見逃しなく診断し，治療につなげていくにあたり，血液検査や画像検査などをどのように組み合わせていくかについて解説する。

4．甲状腺機能亢進症・中毒症—甲状腺ホルモンの作用を知ることが疾患理解への近道桝澤　政広 4巻1号 , 2016年3月 , pp.41-55

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甲状腺中毒症thyrotoxicosisとは，組織での不適切に高い甲状腺ホルモンレベルにより引き起こされる臨床的な状態のことを示し，甲状腺機能亢進症hyperthyroidismとは，甲状腺中毒症のうち，甲状腺による不適切に高い甲状腺ホルモンの合成と分泌の状態によって起こるもの，と定義されている^1）。甲状腺中毒症は，臨床の場で遭遇する頻度の高い内分泌疾患である。その症状は多様であり，同時にその原因も複数存在し，一般臨床医にとっては複雑にみえる。しかしながら，内分泌疾患はホルモンの作用機序を把握し，病態を考えると理解しやすい。

　本稿では，症状や鑑別疾患などを羅列するのではなく，現在までに判明，または推測されている甲状腺ホルモンの作用機序と，薬物による甲状腺への影響などを中心に述べ，理解を深めたい。

5．甲状腺機能亢進症・中毒症の治療—内科的治療，放射性ヨウ素治療，手術療法の適応と実際赤水　尚史 4巻1号 , 2016年3月 , pp.57-63

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本稿では，甲状腺機能亢進症・中毒症の診断が下された場合の治療法について，緊急治療となる甲状腺クリーゼへの対応，Basedow病における内科的治療，放射性ヨウ素治療，手術療法の実際などを中心にまとめる。

【コラム】アイソトープ治療の実際—抗甲状腺薬，手術と比較した有用性と適応，注意点吉村　弘 4巻1号 , 2016年3月 , pp.64-69

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Basedow病の治療は抗甲状腺薬，アイソトープ治療（放射性ヨウ素治療），手術の3種類がある。日本ではかつて手術が多く行われていたが，近年は減ってきている。抗甲状腺薬は重篤な副作用が多いこと，寛解に至らない例があることが問題である。一方，アイソトープ治療は，少数例でBasedow病眼症が悪化することが問題であるものの，発癌性は否定されており，治療後甲状腺機能は安定し，甲状腺腫も消失する。しかしながら，欧米に比べて日本ではアイソトープ治療はそれほど普及していないのが現状である。本稿ではアイソトープ治療の有用性について述べる。

【コラム】妊娠と甲状腺疾患—母体と胎児の変化，それぞれへの影響を理解しておく荒田　尚子 4巻1号 , 2016年3月 , pp.70-75

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Basedow病や慢性甲状腺炎などの甲状腺疾患は，女性に多く，特に妊娠可能年齢で頻度が高い。日本における性別・年齢別通院率の調査では，同年齢女性の1000人に6〜9人は同疾患で通院中とされている。また，甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症は妊婦の1000人に1〜3人に合併するとされ，潜在性甲状腺機能異常までも含めると甲状腺機能の異常は数％に上ると推定される^1）。

　甲状腺機能亢進症が未治療またはコントロール不良の場合は，流早産や死産，低出生体重児，妊娠高血圧症候群，心不全，新生児甲状腺機能異常など，母体・胎児ともにその影響が起こり得，それらの発症リスクは一般妊婦に比較して高い。一方で，甲状腺機能低下症が未治療またはコントロール不良の場合も，流早産，妊娠高血圧症候群，常位胎盤早期剝離，低出生体重児，分娩後出血，児の発達への影響など，母体・胎児双方に悪影響が及ぶことがあるので，妊娠中のみならず妊娠前からの適切な管理が必要である^1）。

　妊娠前・妊娠中・出産後の甲状腺疾患の治療には，妊娠中の甲状腺機能の変動や甲状腺疾患が妊娠に与える影響，薬物治療の胎児への影響をふまえたうえでの管理が重要となる。

6．甲状腺機能低下症—「病因」と「機能〜病態」の二次元的把握に加え，各病型ごとの特徴的変動の理解が重要田中　祐司 4巻1号 , 2016年3月 , pp.77-83

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甲状腺機能低下症は，甲状腺ホルモン欠乏により易疲労感，耐寒能低下，浮腫などの代謝低下症状をきたす。頻度が高く^1），治療法が確立しており，症状・所見から本疾患を想起できれば診療は容易であるが，原因不明ないし原発性の高脂血症，肝機能障害，筋疾患などとして見逃されることがある^{2, 3）}。甲状腺におけるホルモン産生・分泌に一次的な異常のある原発性と，上位中枢に原因のある中枢性（続発性）に大別される。前者では，特に自己免疫性の慢性甲状腺炎（橋本病）が主要であるが，病型により治療上の留意事項や目標が異なるため，病型把握は必須である。粘液水腫性昏睡は，致死率が20％前後に及ぶ，甲状腺機能低下症の最も重篤な病態である。一方，ごく軽度の甲状腺機能低下症は潜在性甲状腺機能低下症とよばれる。なお，いずれの病型の診断においても，nonthyroidal illness syndrome（NTI）とよばれる病態（甲状腺外の疾患時に引き起こす生理的反応）が鑑別上，問題となる。

7．甲状腺結節—甲状腺結節が見つかった場合，または疑われた場合，診断をどう進めるか鈴木　眞一 4巻1号 , 2016年3月 , pp.85-90

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健診，頸動脈エコー，胸部X線，CT，MRI，PETなどの施行で偶発的に甲状腺結節が発見される機会が増えており，一般医としてどのように管理すべきか悩むことも多くなっている。その際に，具体的にどのように診断を勧めるべきか，精査としての超音波診断や穿刺吸引細胞診を行うため紹介すべきか，自ら細胞診まで行うのか，立場によって異なるが，本稿では一連の診断の進め方につき解説する。

8．副腎不全症—一度はその可能性を疑うべき内分泌疾患の代表柳瀬　敏彦 , 田邉　真紀人 4巻1号 , 2016年3月 , pp.91-97

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副腎不全症は，全身倦怠感，食欲低下，消化器症状（嘔吐，腹痛，便秘など），体重減少，低血圧，発熱，関節痛などを伴うが，自他覚症状や所見の特異性に比較的乏しい。そのため，初診患者では，疑わないと診断に至らない場合も少なくない^1）。慢性的な疲労感を長期に訴える場合には，スクリーニング検査としての血中コルチゾールの測定を行う機会は比較的多いと考えられるが，潜在性副腎不全症では，消化器症状だけが前面に出ているような症例もあり，消化器系検査が優先されている場合もある^1）。種々の不定愁訴の原因精査の結果，該当疾患が見当たらない場合には，甲状腺機能異常症と並んで，一度はその可能性を疑うべき内分泌疾患の代表といえる。

【コラム】副腎腫瘍・副腎偶発腫瘍—スクリーニングから手術適応の判断まで吉田　雄一 , 柴田　洋孝 4巻1号 , 2016年3月 , pp.98-103

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画像検査で偶然発見される副腎偶発腫瘍の頻度は高く，副腎疾患の外来受診で最も多い。手術適応になるのは，ホルモン過剰産生がある場合か悪性腫瘍が疑われる場合のいずれかである。内分泌学的なスクリーニング検査でコルチゾール産生腫瘍，褐色細胞腫，原発性アルドステロン症などの自律的な過剰産生を認めれば手術適応となる。悪性腫瘍は，脂肪含量が少ない場合，腫瘍径が4cm以上または増大傾向がある場合に疑い，早期に手術を検討する。

　本稿では副腎偶発腫瘍の鑑別診断や診断方法，その対応について述べる。

9．副腎ホルモン異常症—原発性アルドステロン症・Cushing症候群・褐色細胞腫/パラガングリオーマ沖　隆 4巻1号 , 2016年3月 , pp.105-113

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数ある副腎ホルモン異常のなかで，本稿では原発性アルドステロン症，Cushing症候群，褐色細胞腫を取り上げる。どのような場合に疑い，スクリーニング検査を行うか，また，これらの疾患を考えた際に，画像診断としてどのようなものを行うかについてもふれる。本稿が，副腎偶発腫などの際，副腎のホルモン異常を調べるために役立つものと期待する。

【コラム】下垂体偶発腫—初期評価，治療適応，フォローアップ岡田　満夫 , 山田　正三 4巻1号 , 2016年3月 , pp.114-117

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MRIを中心とした画像診断の発達普及に伴い，スクリーニング目的での頭部の検査が，以前にも増して一般的に施行されるようになってきている。その際，検査のきっかけとなった臨床症状とは直接関係がない，トルコ鞍部腫瘍性病変が偶然に発見されることが時にある。

　当初は，無症候性トルコ鞍部腫瘍として外科治療されることもあったが，昨今は必ずしも治療を必要とせず，経過観察のみで問題のない症例が多く含まれていることが明らかになってきた。こうした病変，すなわち下垂体偶発腫は比較的頻度の高い疾患であるが，実際に外科治療が必要な症例はそれほど多くはない。

　本稿ではまず，外科手術を必要とする下垂体偶発腫症例の特徴と，一般的な総合病院や施設でも可能な，スクリーニングのための生化学検査や画像検査について説明する。また，その治療方針のガイドラインも，国内外を問わずすでに発表されてきているが，いまだ意見の分かれるところである。そこで下垂体偶発腫について，これまでの報告をもとに当院での方針を交えながら，現在の一般的治療方針に文献的考察を加え概説する。

【コラム】下垂体画像の見方—必要十分な画像検査のために放射線科医と共有すべき臨床情報森　墾 , 國松　聡 , 大友　邦 4巻1号 , 2016年3月 , pp.118-125

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下垂体疾患を想定して下垂体画像検査を依頼するときには，関心のあるMRI撮像法（T1強調像やT2強調像などのシーケンス）の希望を羅列するだけではなく，疑いを含む臨床診断名，主訴，症状，発症時期やその後の経過などの臨床情報を簡潔に記載してもらえると，適切な画像検査プロトコルを組みやすい。特定の疾患が集中する施設では，疾患に合わせてあらかじめ放射線科医と一緒にプロトコルを決めておくことが望まれる。臨床診断名や詳しい臨床情報は，適切な画像プロトコルを選択するために必須であるのみならず，画像診断報告書を作成するうえでも欠かせない。的確な臨床情報と必要十分な画像検査が行われれば，依頼に応じた診断・治療方針の決定や効果判定に役立つ画像報告書が得られるであろう。

　本稿では放射線科の立場から，臨床診断の確認や，鑑別診断の除外を目的とした下垂体画像を施行するにあたり，どのような病歴や依頼事項の記載が望ましいかについて述べる。

【コラム】プロラクチン（PRL）—日常臨床で問題となる高PRL血症，その診断と治療三木　伸泰 , 小野　昌美 4巻1号 , 2016年3月 , pp.126-134

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下垂体前葉ホルモンの1種，プロラクチンprolactin（PRL）^1）は，いくつかの点でユニークなホルモンである。乳汁分泌ホルモン（泌乳ホルモン）とよばれるが，授乳できない男性にも存在する。そして，視床下部から抑制的な制御を受ける唯一の下垂体前葉ホルモンである。PRLの分泌異常症では，通常，分泌過剰症（高PRL血症）のみが問題になる。しかし，高PRL血症＝PRL産生腫瘍（プロラクチノーマ^2））ではない。その診断には，高PRL血症をきたす他の多彩な病態を除外する必要がある。

　本稿では，高PRL血症の臨床につき実践的に論述する。

10．副甲状腺ホルモン（PTH）/ビタミンD—生理機能と臨床的意義岡崎　亮 4巻1号 , 2016年3月 , pp.137-145

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副甲状腺ホルモンparathyroid hormone（PTH）とビタミンDは，いずれも，血清カルシウム（Ca）濃度上昇作用を有する生理的ホルモンである^1）。どちらのホルモン作用が低下しても，低カルシウム血症がもたらされ，どちらか一方のホルモン作用が亢進するだけで，高カルシウム血症となる。すなわち両者とも，血清Ca濃度維持に必須のホルモンである。また，PTHとアミノ酸配列が酷似し，共通の受容体に結合する生理活性物質として，PTH関連ペプチドPTH related peptide（PTHrP）がある。PTHrPは，健常人の血清Ca濃度調節にはほとんどかかわらないが，生理的に胎児へのCa供給や乳汁中へのCa分泌にかかわり，病的な過剰は，PTH過剰と同様に高カルシウム血症と低リン血症をもたらす。

　なお，血清Ca濃度調節系には，血清リン（P）濃度調節系が密接にかかわっている。血清P濃度調節に重要な因子も，PTHとビタミンDである。血清Ca濃度調節の場合と異なり，PTHは血清P濃度低下作用を，ビタミンDは血清P濃度上昇作用を有する。また，骨細胞osteocyteが産生分泌する線維芽細胞増殖因子fibroblast growth factor（FGF）-23が，血清P濃度低下作用を有する。

11．高カルシウム血症の診断と治療—緊急症への対応と原因疾患の鑑別を迅速に！竹内　靖博 4巻1号 , 2016年3月 , pp.147-155

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高カルシウム血症の原因には，①悪性腫瘍や原発性副甲状腺機能亢進症のように，骨吸収亢進に基づく骨からのカルシウム（Ca）動員による場合と，②サルコイドーシスなどの慢性肉芽腫疾患，あるいは活性型ビタミンD₃製剤によるビタミンD作用過剰による場合とに大別される^1）。

　本稿ではまず緊急症の対応についてまとめたうえ，原因疾患の診断と治療について述べる。なお，すでに維持透析中であったり，末期腎不全の患者では直ちに血液浄化療法の適応となるので，腎不全に関する成書や類書を参照されたい。

【コラム】低カルシウム血症の診断と治療—頻度は比較的低いが，鑑別診断，対処法を知っておくべき疾患群渡部　玲子 , 井上　大輔 4巻1号 , 2016年3月 , pp.156-161

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低カルシウム血症は，高カルシウム血症と比べれば遭遇する可能性が低いとは考えられるものの，鑑別診断，対処法を知る必要のある疾患群である。本稿では，低カルシウム血症をきたす疾患の鑑別とその特徴・臨床症状，急性期治療と慢性期治療のほか，副甲状腺機能低下症，ビタミンD₃製剤の使い分けなどについてまとめる。

連載　JHospitalist Network

第3回JHNセミナー開催報告山藤　栄一郎 , 岡村　知直 , 梶　有貴 , 小田井　剛 , 平原　裕也 4巻1号 , 2016年3月 , pp.164-172

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2016年2月27日に千葉県鴨川市の亀田医療技術専門学校において，第3回JHospitalist Network（JHN）セミナーが開催されました。今回も全国より多くの方にご参加いただきました。前回に引き続き，日頃の知識を整理するとともに，交流の輪を広げていただく良い機会になったのではないかと思います。その概要を報告いたします。なお，本テーマはHospitalist 6号「緩和ケア」特集とも連動する内容ですので，是非こちらもご覧ください。

連載　今日から使える「ベッドサイド5分間ティーチング」・⑨

言語化しにくいことを言語化する：退院調整─急性期治療と同等に大切な臨床業務北野　夕佳 4巻1号 , 2016年3月 , pp.174-178

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本稿は第9回である。これまでは具体的な疾患を示し，「医学的中身（診断・治療）」を中心に「5分間ティーチング」を紹介してきた。今回は，少し趣向を変えて「退院調整」を紹介したい。

　当救命救急センターでは「昼カンファ」と名付けて，不定期にベッドサイド5分間ティーチング拡大版を行っており（目安30分以内），知らないと臨床業務が安全にまわらない不可欠な一般論を，カンファレンス（interactive teaching）形式で伝え，サマリーとして蓄積している。そのなかで，「退院調整」を行った回があった。臨床上必須で，できないと困ることだが，若手からは興味をもたれないだろうなあと思いつつ昼カンファをしたところ，これが予想外に好評であった。後期研修医からは「ずっと苦手意識があったが，何をやればいいか初めてわかった」「今まで退院調整が抜けていることを看護師や北野からがみがみ（？）言われていた意味がやっとわかり，目から鱗だった」，サマリーをシェアしている他院の指導医からは「言語化できずに結局自分が退院調整をする状態が続いていたが，こうすれば言語化して若手に教育できるのかと衝撃的だった」など予想外にうれしいレスポンスをもらった。

　「医学的中身」以外にも「社会的調整」のように言語化しにくい分野もぜひ言語化を，という意味で今回紹介したい。なお，米国では在院日数を短縮させるため，日々病状に応じた退院調整をすることが必須の業務とみなされている。そのため，3年間の研修終了時には自然とこの能力が備わることになる。

連載　Clinician Update

ホスピタリストが押さえておくべき20論文をセレクト石丸　直人 , 藤谷　茂樹 4巻1号 , 2016年3月 , pp.180-185

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1．Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy：complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet 2015 Nov 6. ［Epub ahead of print］ PMID：26560249

［研究デザイン］

多施設単盲検無作為化並行群間比較試験

［背景・目的］

植込み型無線肺動脈圧モニター下で患者管理を行う場合と通常ケア群を比べた有効性を検証する。

［対象］

New York Heart Association（NYHA）クラスⅢの心不全症状があり，過去に入院歴のある患者

［介入・方法］

すべての患者に右心カテーテルによる血行動態評価を行い，肺動脈圧センサーを導入した。患者を治療群と対照群に無作為に割り付けた（隠蔽化あり，患者へのマスキングあり）。治療群では，毎日アップロードされた肺動脈圧をもとに薬物治療を行った。対照群ではアップロードされた肺動脈圧は研究者に公開されなかった。

［プライマリアウトカム］

6か月間の無作為化評価期間における入院率

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次号目次 4巻1号 , 2016年3月 , pp.186

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Hospitalist
4巻1号
(2016年3月発行)

電子版ISSN：2433-510X 印刷版ISSN：2188-0409 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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