肝胆膵画像 11巻3号 (2009年5月発行)

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特集　肝門部胆管癌に対する術前胆道ドレナージ

序説・肝門部胆管癌に対する術前胆道ドレナージに関する諸問題梛野　正人 11巻3号 , 2009年5月 , pp.255-260

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はじめに

　肝門部胆管癌は，膵癌や胆嚢癌などとともに消化器癌の中でも難治性癌に属する腫瘍である．肝門部という外科解剖学的に複雑な部位に発生するため手術が難しく，残念ながらまだ切除(できるにもかかわらず)不能とされる症例が多い．しかし，近年，本邦のいくつかの施設では積極的に切除が行われるようになり，その外科切除成績は大きく進歩してきている^1～9）．

　筆者らの施設の成績を簡単に述べると，2001年1月～2008年12月の切除例(n＝298)では，在院死6例(2.0％)，および遠隔転移例39例(13.1％)を含めた全切除例の5年生存率は41％，遠隔転移がなく(metastasis 0；M0)，根治切除(radical operation；R0)ができた198例に限ればその5年生存率は51％であった^10）．この成績は膵癌に比べれば遥かに良好で，外科医の立場からすれば「肝門部胆管癌は，手術は難しいがメスのふるい甲斐のある腫瘍である」といえる．

　このように肝門部胆管癌は，切除できれば比較的良好な予後が得られるので，何とか手術に持っていくことが重要である．したがって，術前処置，および診断の第一歩となる胆道ドレナージの果たす役割は大きく，いかに的確な胆道ドレナージを行うかは手術を成功させるkey pointになる．

　従来，肝門部胆管癌に対する胆道ドレナージは経皮経肝胆道ドレナージ(percutaneous transhepatic biliary drainage；PTBD)が主流であったが，最近では内視鏡的ドレナージ〔内視鏡的経鼻胆道ドレナージ(endoscopic nasobiliary drainage；ENBD)，内視鏡的逆行性胆管ドレナージ(endoscopic retrograde biliary drainage；ERBD)〕も行われるようになってきている．どの方法を用いるかは施設ごとに異なっており，まだ一定のコンセンサスは得られていない．以下，胆道ドレナージについて筆者が日頃感じていることを述べ，本特集の序としたい．

外瘻胆汁の返還は必要か? 脊山　泰治 , 國土　典宏 11巻3号 , 2009年5月 , pp.309-314

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要旨

　肝門部胆管癌に対する標準根治術は拡大半肝切除だが，黄疸症例が多く術後肝不全のリスクが高いため術前減黄処置は必須である．経皮的，もしくは内視鏡的に外瘻となった胆汁は腸管免疫，栄養的な観点から内服により腸管循環に返還すべきである．黄疸が遷延している症例では外瘻胆汁を戻すことで血清ビリルビン値が低下することがある．胆汁自体が味覚的に内服容易なものではないため，外瘻胆汁の内服を実施するためには減黄処置の時点から患者に説明のうえ理解を得ることに加え看護サイドの協力も不可欠である．適切な指導によりほぼ全症例で外瘻胆汁の内服は可能である．術前症例では減黄当初から返還すべきである．

減黄不良例の対策太田　岳洋 , 新井田　達雄 , 浜野　美枝 , 竹下　信啓 , 樋口　亮太 , 谷澤　武久 , 梶山　英樹 , 小貫　健一郎 , 矢川　陽介 , 山本　雅一 11巻3号 , 2009年5月 , pp.315-319

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要旨

　閉塞性黄疸における減黄不良の原因としては，長期間の黄疸に伴う肝実質の機能障害が問題となる例もあるが，減黄の手技的な問題も少なくない．経皮経肝的胆道ドレナージ(percutaneous transhepatic biliary drainage；PTBD)にせよ内視鏡的胆道ドレナージ(endoscopic nasobiliary drainage；ENBD)にせよ，排出される胆汁の性状，量，患者の全身状態を常に監視しドレナージ不良の徴候に胆管内に注意が必要である．最近は内視鏡的胆道ステント(endoscopic biliary stenting；EBS)が留置される症例も増えているが，減黄不良や発熱を認める場合にはステントの閉塞を疑い外瘻に変更する必要がある．減黄不良であっても肝切除量や残肝胆汁中の総ビリルビン量，そのほかの因子から切除可能と判断する場合もあるが，安易に勧められる方法ではなく，今後さらに症例を蓄積して検討したい．

ドレナージ法の選択基準は?

ENBDを標準とする術前減黄平野　聡 , 近藤　哲 , 田中　栄一 , 加藤　健太郎 , 土川　貴裕 , 七戸　俊明 , 河上　洋 , 桑谷　正城 11巻3号 , 2009年5月 , pp.261-265

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要旨

　近年の内視鏡技術の進歩と広範肝切除の安全性が確立された背景から，教室では肝門部胆管癌に対する減黄はBismuth分類にかかわらず内視鏡的経鼻胆道ドレナージ(endoscopic nasobiliary drainage；ENBD)による温存側葉胆管の片葉ドレナージを第一選択としている．胆管炎やドレナージ不良の分枝があれば2本目のENBDによる選択的ドレナージを追加するが，それでも対応できない場合は経皮経肝胆道ドレナージ(percutaneous transhepatic biliary drainage；PTBD)を併用している．対側葉の区域性胆管炎の発症は多くはないが，その発症時には緊急ドレナージを行う態勢の確保が必須である．

予定術式検討後の適切なドレナージ加藤　厚 , 清水　宏明 , 木村　文夫 , 吉留　博之 , 大塚　将之 , 古川　勝規 , 吉富　秀幸 , 三橋　登 , 竹内　男 , 高屋敷　吏 , 須田　浩介 , 高野　重紹 , 宮崎　勝 11巻3号 , 2009年5月 , pp.267-273

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要旨

　閉塞性黄疸を有する肝門部胆管癌症例は術後肝不全発症の危険性が高く，術前の減黄を目的とした胆道ドレナージが推奨されているが，その適応基準や方法に関していまだ一定の見解はない．肝葉切除が予定される肝門部胆管癌症例では，減黄，および診断を目的とした予定残肝側のみの片葉ドレナージで十分であると考えられ，また区域性胆管炎を含めた合併症の発症率を考慮しても内視鏡的ドレナージと経皮的ドレナージに優劣はなく，現時点ではそれぞれの特徴をよく理解したうえで，各施設に応じた安全で確実なドレナージ方法を選択することが重要である．今後は，長期予後も含めて大規模な臨床試験によるドレナージ方法の選択基準を検討する必要がある．

PTBDを中心とする術前管理江崎　稔 , 島田　和明 , 阪本　良弘 , 奈良　聡 , 小菅　智男 11巻3号 , 2009年5月 , pp.275-281

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要旨

　当科の胆道ドレナージは経皮経肝ドレナージを第一選択としてきた．2000年1月から2008年11月までに肝門部胆管癌の診断で手術の予定となった159例を検討したところ，BismuthⅠ・Ⅱ型の場合は内視鏡的胆道ドレナージでもよいが，Ⅲ・Ⅳ型では経皮経肝ドレナージが優れていると思われた．経皮経肝ドレナージ特有の合併症である胆道出血，門脈血栓，カテーテル逸脱をそれぞれ5%前後認めた．

PTBDからENBDへ，全肝ドレナージから残存予定肝のみのドレナージへ伊神　剛 , 西尾　秀樹 , 江畑　智希 , 横山　幸浩 , 菅原　元 , 深谷　昌秀 , 上原　圭介 , 梛野　正人 11巻3号 , 2009年5月 , pp.283-288

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要旨

　当科における肝門部胆管癌に対する胆道ドレナージの方針は，PTBDによる全肝ドレナージを行い，可能な限り非ドレナージ領域をなくし，胆管炎の予防に努めるというものであった．しかし，3～4年ほど前からENBDによる残存予定肝のみの胆道ドレナージを次第に採用するようになった．特に最近では，ENBDを第一選択とし，PTBDはENBD留置困難例や複数本のドレナージが必要な症例に対して施行するという方針で臨んでいる．

ドレナージの実際：手技上のコツと注意点

術式を考慮した胆管枝の選択から詳細な胆管情報を得る診断の工夫まで土屋　貴愛 , 糸井　隆夫 , 祖父尼　淳 , 糸川　文英 , 栗原　俊夫 , 辻　修二郎 , 石井　健太郎 , 池内　信人 , 山田　幸太 , 殿塚　亮祐 , 酒井　義浩 , 森安　史典 , 山岸　哲也 , 河合　隆 11巻3号 , 2009年5月 , pp.289-297

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要旨

　当科における肝門部胆管癌に対する術前内視鏡的ドレナージ手技の実際について解説する．まず胆管ドレナージを行う前にUS(ultrasonography)，MDCT(multidetector-row CT)，MRCP(magnetic resonance cholangio-pancreatography)により，腫瘍の局在，進展範囲を把握し，手術適応の判断や術式に即したドレナージ法を選択する必要がある．ドレナージ方法は正確な診断と確実なドレナージのために，EBD(endoscopic biliary drainage)よりもENBD(endoscopic nasobiliary drainage)を選択することが多い．肝門部胆管癌の術式は肝切除を伴うことが多く，術後の肝不全予防，肝予備能改善のための術前減黄は重要である．術前ENBDの基本は残存肝の片葉ドレナージであり，減黄不十分例や切除肝に胆管炎がある例では両葉ドレナージを行う．留意点として，詳細な胆管情報を得るため，ENBD施行時にIDUS(intraductal ultrasonography)を行うこと，減黄後ENBDチューブ造影をしっかりと行うことが肝要である．

映像下直達式のPTBD 江畑　智希 , 西尾　秀樹 , 伊神　剛 , 菅原　元 , 横山　幸浩 , 小田　高司 , 深谷　昌秀 , 上原　圭介 , 梛野　正人 11巻3号 , 2009年5月 , pp.299-307

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要旨

　当科でルーチンとして採用している映像下直達式の経皮経肝胆道ドレナージは通常のUS下ドレナージで対応できない際のsalvage手技として位置づけるのが一般的と思われる．施行の際には本法に内在する利点と欠点を知る必要がある．今まで当科から紹介された内容とは異なり，本稿では本法における技術上のコツ，特にトラブルシューティングを中心に，自験例から紹介した．これらを知ることで本法がより身近になることを期待している．具体的には，穿刺胆管枝の選択基準，穿刺における工夫や留意点，USで胆管が認識できない際の対応，血管損傷の種々相，逸脱への対応などである．

海外ではどうしている?

アメリカ―流行よりも冷静な判断で対応遠藤　格 11巻3号 , 2009年5月 , pp.320-321

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　悪性胆道閉塞に対する胆道ドレナージの功罪については，2000年前後に世界各国からの報告が相次いだ．筆者は2006年に米国ニューヨークのMSKCC(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)に留学する機会を得た．米国では基本的に胆道ドレナージを行わないで根治術を行う方針と聞いていたが，実際はどうであったか．

　2000年前後にMSKCCは膵頭十二指腸切除術，胆道癌肝切除術における術前胆道ドレナージの功罪についての論文を発表している^1，2）．前者は膵頭十二指腸切除240例を対象とした．術前胆道ドレナージを施行されたのは73％で，感染性合併症，術後死亡率ともに術前胆道ドレナージ群で有意に高率であったことから，可能ならドレナージを行わないほうがよいとした．後者では71例の肝門部胆管癌症例を対象とした．術前胆道ドレナージ群では術中胆汁培養の陽性率，術後感染症発生率が高かったが，在院日数，術後死亡率には差が認められなかった．また，術後感染症と術中胆汁培養から検出された細菌は59％の症例で一致しており，術前胆道ドレナージによって汚染された胆汁の「罪」の部分が強調された．

イギリス―黄色いまま元気に退院千田　嘉毅 11巻3号 , 2009年5月 , pp.322-324

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　英国における肝門部胆管癌に対する術前胆道ドレナージの現状を報告する．私は2006年10月より2007年12月末までの15か月間，英国のLeedsという町にあるSt. James' University Hospitalの肝胆膵移植外科に留学する機会を得た．Leedsはイングランド北部内陸の町でロンドンから鉄道で2時間半ほどに位置する．人口は約40万人で英国内では第5位の都市である．Leeds Universityの付属病院であるSt. James' University Hospitalはこの町を中心とするWest Yorkshire地方の中核病院であり，ここの肝胆膵移植外科では，年間約200例の肝切除術と130例の肝移植術が行われている．

　チームのトップであるProfessor J. P. A. Lodgeは私の所属する名古屋大学第一外科の二村雄次前教授と親交が厚く，その御縁で定期的に外科医の交流がある．Professor Lodgeは移植を含めた肝胆膵領域の疾患の中でも肝門部胆管癌にひときわ強い情熱を注いでおられ，欧州で最も積極的に肝門部胆管癌の外科治療を行っておられる外科医の1人である．日本の胆道外科に造詣が深く，その積極的な手術適応は日本に引けを取らない．また，肝外胆管切除と尾状葉全切除を伴う肝区域切除，および16番リンパ節郭清といった基本方針も同じである．

ドイツ―合理的，かつシンプル木村　文夫 11巻3号 , 2009年5月 , pp.326-328

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はじめに

　2006年4月から1年間ドイツ，ベルリンのCharite Campus Virchow-Klinikum(CVK)を訪れる機会をえました．CVKにおける肝門部胆管癌の術前画像診断，術前胆道ドレナージと外科切除の現状についてご報告します

フランス―コンセンサスがない！小林　昭彦 11巻3号 , 2009年5月 , pp.330-331

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　「日本と一緒だよ．フランスでは日本に倣ってやっているんだ」

　いちばん手術をたくさんやっていると思われる同僚に質問してみたところ，ひと言で片づいてしまった．これではレポートはできないと思い，もう少し食いついてみた．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

膵頭部近傍腫瘍─問題長谷部　修 11巻3号 , 2009年5月 , pp.252-253

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肝腫瘤―前号の問題と解答森口　正倫 , 高山　忠利 , 中村　正彦 11巻3号 , 2009年5月 , pp.356-359

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State of the Art

膵島腫瘍の肝転移と鑑別困難であった肝inflamatory pseudotumorの1例冨永　理人 , 曹　博信 , 佐野　勝廣 , 市川　智章 , 板倉　潤 , 中澤　匡男 , 荒木　力 11巻3号 , 2009年5月 , pp.332-335

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症例

患者　48歳，女性

主訴　特記事項なし．

既往歴・家族歴　特記事項なし．

現病歴　検診の腹部超音波にて膵体部に腫瘤を指摘され近医を受診となった．超音波検査，CT，MRIを施行した．膵腫瘍と肝転移を疑われ，精査加療目的に当院を紹介となった．

現症　腹部は平坦，軟，腸蠕動音亢進減弱なし，肝脾腎触知せず．腫瘤，圧痛，抵抗なし．

血液生化所見　血算異常なし，生化学所見異常なし，腫瘍マーカー(SPan-1，DuPAN-2，CA19-9)陰性，インシュリン抗体陰性，トリプシン陰性，glucagon正常．

限局性肝転移および肝直接浸潤を示した胆嚢癌の1例仲程　純 , 菊山　正隆 , 笹田　雄三 , 松橋　亨 , 大田　悠司 , 稲葉　圭介 , 坂口　孝宣 , 鈴木　昌八 11巻3号 , 2009年5月 , pp.336-339

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症例

患者　66歳，男性

主訴　上腹部痛

既往歴　特記事項なし．

現病歴　上腹部痛が出現し近医を受診した．鎮痛剤の筋肉内投与を受けるが軽快せず，当院の救急外来を紹介され入院した．

入院時現症　体温36.9℃，血圧130/76mmHg，心窩部に圧痛を認めた．腹部は平坦，軟であり，腫瘤は触知しなかった．

血液検査所見　WBC13,800/μl，CRP9.5mg/dlと炎症反応を認めた．CEAは正常だったが，CA19-9は49.4U/mlと軽度上昇していた．

症例報告

黄色肉芽腫性胆嚢炎を合併した早期胆管癌の1例石渡　裕俊 , 林　毅 , 吉田　真誠 , 加藤　淳二 , 木村　康利 , 平田　公一 , 長谷川　匡 11巻3号 , 2009年5月 , pp.340-347

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要旨

患者は65歳，男性．63歳時にUSで胆管内腫瘤を指摘されていたが，胆泥として放置されていた．急性胆嚢炎で近医に入院した際に，胆管腫瘤を指摘されて当院に紹介され入院となった．胆嚢体底部は著明に肥厚し，US，EUSでは内部に高エコー域を有し，造影CTでは壁は全体に造影されたが，一部に造影不良域を認め，同部位はMRIでT1低信号T2高信号を示した．ERCPで中部胆管に透亮像を認め，生検で高分化型腺癌であった．PTCSで中部胆管に乳頭状腫瘍を認め，肝側は後区域枝分岐部まで顆粒状変化を認めた．乳頭型胆道癌，黄色肉芽腫性胆嚢炎と診断し，拡大肝右葉切除術を施行した．病理標本では，腫瘍は胆嚢管から中部胆管に存在し，中部胆管の一部で線維筋層まで浸潤を認め，中部胆管から胆嚢管に進展した中部胆管癌と診断した．肝側は肝内後区域枝まで，上皮内癌，あるいは高度異型上皮がみられた．胆嚢は黄色肉芽腫性胆嚢炎であった．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第14回)

膵臓を考える(その2) 山下　康行 11巻3号 , 2009年5月 , pp.348-354

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Q君はK大学の後期研修医．毎週毎週，夕方のカンファレンスでの症例提示に追われ，病棟も忙しいのに息をつく暇もない．今日は先週入院した2人の患者さんのプレゼンだ．

症例呈示1

Q君　まず76歳代，男性の患者さんです．飲酒後急激な腹痛で入院されています．血液生化学では血中amylaseが上昇し急性膵炎が疑われており，超音波でも膵の腫大がありました．CT(図1)でも膵臓の腫大と膵臓周囲に浸出液貯留を認めます．

Y教授　そうだね．確かに急性膵炎の診断は問題ないようだね．一般に膵炎の診断については「エビデンスに基づいた急性膵炎の診療ガイドライン」^1）が作成され，ホームページでも公開されているので一度は目を通しておいたほうがよいよ．通常，膵炎の画像診断としては腹部単純写真や超音波が行われ，CTはもっぱら重傷度の判定に用いられる．CTでは膵臓の腫大，浮腫性変化以外に浸出液貯留がみられるが，この浸出液はどこにたまっているのかな．

Q君　膵臓の周囲だと思いますが…．

書評

消化管の病理学　第2版竹本　忠良 11巻3号 , 2009年5月 , pp.355

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　藤盛孝博著『消化管の病理学』の刊行のいきさつは，2つの序に詳しい．ついFestina lenteという名言を思い出す．この格言，ギリシア語Speude brodeosをエラスムスがラテン語化したと伝えられている．筆者は，フランソワ・ラブレー作(渡辺一夫訳)『第一之書ガルガンチュワ物語』(岩波文庫1973)で，この「悠々と急げ」を学んだ．今年，文庫化された柳沼重剛の『語学者の散歩道』には，どこに向かって急ぐのか自分が納得できる「区切り」といい，「楽しみつつ区切りをつけよ」と理解している(岩波現代文庫，48頁)．藤盛氏の本は，好評のうちに，改版できる「区切り」に達した．初版に，「この本の初期・中期の経緯」と表現したが，獨協医科大学の人体病理を担当して，さほど年月をおかないとき，長廻紘氏と企画したテーマ“内視鏡医に必要な病理学の基本”がついに中断し，「燃えつき症候群」に近い心情さえ味わったらしいだけに，感慨も深いだろう．単独執筆と決まっても，消化管全体にわたって，内視鏡像まで含めて諸資料を整えることに，さぞ苦労しただろう．その努力が報いられ，この本が狙いとした「消化管臨床医が日常臨床で臨床画像とマクロ・ミクロを含めた病理所見との対比を行う際に役に立つようにコンパクトに提示した」ことに成功している．

　この“簡明消化管病理学”は図譜という形容を付けてもよい好著だが，この定価で出版されたことに，医学書院の意気込みも現れている．消化管全体に関心をもっていて，筆が立つ病理学者は意外に少ないのかもしれない．まず，症例の収集と選別が本書の大きな要素だから資料提供施設も見てみたが，出身の神戸大学に連なる関西は別にして，獨協医科大学に勤務12年にして，関東の研究フィールドをよくも育てたと感心している．筆者は，内視鏡の師近藤台五郎先生までつながる研究会の木曜会(会長・寺野彰獨協医科大学学長)に参加して，藤盛氏の懇切な病理所見の解説を知っている．だから，諸施設も喜んで，内視鏡写真・病理材料を提供して，本書の刊行に協力した．

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編集後記山雄　健次 11巻3号 , 2009年5月 , pp.362

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　桜満開の4月の初めに，生まれて初めての“編集後記”なるものを書かせていただいている．年度末には何人かの熱心なレジデントが地元に帰り寂しい思いをしていたが，それにも負けず劣らず熱き情熱をたぎらせた先生方を新たに迎え入れることができ，徐々に“今年もやるぞ”という気分が沸々とわいてきた．“編集後記”が，正に今年度の初仕事である．

　さて，今回の特集は「肝門部胆管癌に対する術前胆道ドレナージ」である．個人的な話で恐縮ではあるが，「胆膵を専門とする内科医である」私は従来から肝内胆管癌の話題だけは避けて通りたいと願ってきた．その大きな理由は，私の同級生である神谷順一先生が作成した肝内胆管の区域・亜区域解剖なる簡易図譜(実はいつも胸ポケットに忍ばせている)を見ても，なかなか理解できない肝内胆管の1本1本の枝のせいでもあり，また“どこをどこまで切るのであるからどこを減圧する”，“切除不能症例に対する姑息的減黄処置というのであれば，いかなる理由で切除不能となったか”〔消化器画像1999;1(2)〕と耳の奥から聞こえる二村雄次先生(現愛知県がんセンター総長)の厳しきお言葉のせいでもあった．各肝切除術式固有の「胆管分離限界点」を胆管造影上ピンポイントで同定する能力が要求される〔近藤哲．消化器画像2004;6(3)〕といわれても手術もしない私には困るというのが実感であった．

基本情報

肝胆膵画像
11巻3号
(2009年5月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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