肝胆膵画像 11巻2号 (2009年3月発行)

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特集　肝胆膵のIntervention―エキスパートからのメッセージ

序説・肝胆膵のInterventionの進歩真口　宏介 11巻2号 , 2009年3月 , pp.109-110

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はじめに

　本特集は昨年度(2008年第10巻第3号)に企画し，大好評をいただいた動画付き企画の第2弾である．

　近年，低侵襲性治療が種々の分野で開発され普及してきており，特に肝胆膵の分野において顕著である．Interventionは，Interventional radiology(IVR)として主に血管造影を応用した治療法と認識されてきたが，現在では非血管アプローチとして経皮経肝的処置，および内視鏡的治療手技が多数登場し，これらを総括して扱う状況にある．

　これらの治療法は“低侵襲”が原則であり，安全，確実に実施される必要があるが，偶発症の危険も伴う．したがって，安全・確実な手技の習得に加え偶発症の回避法や発生した場合の対処法にも習熟しておく必要がある．また，有効な手技は標準化されて広く普及されることが望まれるが，“手技”には少なからず“上手・下手”があり，この差を埋めるべく個人の日々の学習，努力が不可欠であることはいうまでもない．一方，“手技”には必ずポイントやコツがあり，これらを知り身につけることで技術はさらに向上していく．

　本号では，「肝胆膵のIntervention」と題し，エキスパートの先生方に，それぞれの治療法の適応，禁忌，手技のポイント，コツ，起こりうる偶発症とその対策についてご執筆いただく企画とした．特に，手技のポイント・コツについては動画で示していただいた．

　本書が，危険の少ない低侵襲性治療のさらなる普及に結びつくことを期待したい．

経皮経肝的アプローチ―肝膿瘍ドレナージ吉岡　哲也 , 穴井　洋 11巻2号 , 2009年3月 , pp.111-115

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要旨

　経皮的肝膿瘍ドレナージ術は主にセルジンガー法で行う．穿刺は超音波ガイド下に行えば比較的容易で，その後はX線透視下に腰の強いガイドワイヤーに沿わせて多側孔を有するドレナージチューブを全側孔が膿瘍腔に位置するまで進める．チューブ留置後は造影を行わず，できる限り膿汁を吸引する．排液の性状によっては1日数回洗浄液の混濁が消えるまで洗浄を行う必要がある．フィブリン塊形成などドレナージが困難なときは腔内にウロキナーゼを注入するとドレナージされやすくなる．細菌検査が陰性化し，膿汁排液が消失した時点で膿瘍腔造影と　CT検査で膿瘍腔の縮小と，壁の明瞭化がみられればチューブ抜去可能となる．偶発症は穿刺時の肝内外の血管損傷が多く，動脈損傷には動脈塞栓術で対処する．穿刺経路の肝外臓器損傷は透視を併用すれば回避できる．

経皮経肝的アプローチ―肝嚢胞に対するアブレーション井上　達夫 , 石川　恵美 , 南　康範 , 鄭　浩柄 , 工藤　正俊 11巻2号 , 2009年3月 , pp.117-120

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要旨

　肝嚢胞の頻度は検診エコー検査にて約7%に認められるが，治療対象になる症例は少ない．現在，わが国では有症状肝嚢胞に対しては経皮経肝的アプローチによる穿刺排液治療が幅広く行われているが，穿刺排液のみを行う場合や，ミノサイクリンやエタノール，OK-432(ピシバニール^(R))，EO(5% ethanolamine oleate)を内容液排液後に注入する場合など，各施設で治療内容が異なっているのが現状である．穿刺においても1回穿刺にて処置を終了する場合，ドレナージチューブを留置し経過観察を行う場合もあり，明確な治療ガイドラインは存在しない．そのため本稿では肝嚢胞に対する経皮的アプローチの一般的な適応，禁忌，手技の流れ，ポイント，コツと，各硬化療法の文献的成績を加えて概説する．

経皮経肝的アプローチ―門脈枝塞栓術伊神　剛 , 西尾　秀樹 , 江畑　智希 , 横山　幸浩 , 菅原　元 , 深谷　昌秀 , 上原　圭介 , 梛野　正人 11巻2号 , 2009年3月 , pp.121-126

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要旨

　門脈枝塞栓術は，「肝臓を小さく取って大きく残す」ことを目的として，根治切除のために広範囲肝切除術が必要となる胆道癌肝切除症例に広く普及している．門脈枝塞栓術の方法のうち，経皮経肝門脈枝塞栓術(percutaneous transhe atic portal vein embolization；PTPE)は局所麻酔下で簡便に施行可能で，特に同側穿刺法は門脈枝塞栓術後の出血の心配もなく安全である．その手技の要点は，超音波ガイドによる確実な門脈枝の穿刺と，門脈造影により得られた門脈像での肝内門脈枝の正確な同定につきる．この原則が守られれば，「コツ」と「慣れ」は必要であるが，同側穿刺法によるPTPEは誰にでも安全に施行可能である．本稿では，同側穿刺法によるPTPEの「コツ」と術中トラブル対策について解説した．

経皮経肝的アプローチ―経皮経肝的胆道ドレナージ武内　周平 , 齋藤　博哉 , 鉾立　博文 11巻2号 , 2009年3月 , pp.127-134

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要旨

　経皮経肝的胆道ドレナージ(percutaneous transhepatic biliary drainage；PTBD)は，成功率，安全性ともに飛躍的に向上したが，経乳頭的なアプローチと比較してやや侵襲が高い．しかし，内視鏡的なアプローチ困難例や，積極的にIVR治療が必要とされる場合などPTBDの役割はいまだに大きい．本稿では，穿刺針・ガイドワイヤーなど器具の紹介を含め，実際の手技，また，合併症に対する対応策などPTBDの基本について述べる．

経皮経肝的アプローチ―経皮的胆嚢ドレナージ前谷　容 , 浮田　雄生 , 南部　知子 , 新後閑　弘章 , 大牟田　繁文 , 遠藤　琢朗 11巻2号 , 2009年3月 , pp.135-141

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要旨

　PTGBD(percutaneous transhepatic gallbladder drainage)は急性胆嚢炎に対する減圧法としては最も確実，かつ有効な手段である．手術の橋渡しだけでなく，手術不能例では本法だけで治療完結できることもある．胆嚢炎診療において重要な役割を担っている手技であり，胆嚢炎診療にかかわる医師にとって，本手技に習熟しておくことは不可欠である．腫大した胆嚢にドレナージカテーテルを留置するものであり，難易度は高くないが，手技の不成功は腹膜炎など重大な偶発症をきたす可能性があり，確実性の高い手技が求められる．本手技に限ったことではないが，適切なデバイスを選択し，そのデバイスの持つ特性にふさわしい操作法を行うことがインターベンションの基本である．また対象臓器を解剖学的に十分理解しておくことも忘れてはならない．

経動脈的アプローチ―経カテーテル動脈塞栓療法・動注化学療法阪口　浩 , 日高　晶子 , 高橋　亜希 , 田中　利洋 , 山本　清誠 , 穴井　洋 11巻2号 , 2009年3月 , pp.143-149

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要旨

　肝胆膵領域における経動脈的カテーテル治療は，IVRで最も施行されているものの1つであり，とりわけ経カテーテル動脈塞栓術(transcatheteric hepatic arterial embolization；TAE，あるいはtranscatheter arterial chemoembolization；TACE)は，HCCの治療大系のなかで重要な役割を果たしている．TACEは一般に広く普及しているが，カテーテルやガイドワイヤーの操作，造影剤の注入法，塞栓物質の選択と注入法など，技術的な要因が治療成績や合併症の出現に密接につながっている．TACEの技術はこの領域の動注化学療法(transcatheter arterial chemoinfusion；TAI)とも共通する事項が多いため，本稿ではHCCに対するTACEの適応，超選択的TACE(segmental TACE)の手技のポイント，術後管理，合併症について，自験例をもとに概説する．

経動脈的アプローチ―肝動注カテーテル留置と動注ポートの埋設小尾　俊太郎 11巻2号 , 2009年3月 , pp.151-154

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要旨

　動注化学療法は，選択的に高濃度の抗がん剤を注入することができるため，副作用を軽減させ治療効果を高める可能性がある．安全に動注化学療法を行うためには，さまざまな工夫がある．本稿では血管造影から始まって，カテーテルを留置する動脈の選択，血流改変，動注カテーテルの留置，動注ポート埋設の手技とコツを記載した．また，メインテナンスや合併症の対応についても言及した．合わせて当科での進行肝細胞癌に対する動注化学療法の成績を提示した．

経動脈的アプローチ―膵周囲動脈塞栓術(血流改変)による膵癌動注化学療法本間　久登 , 秋山　剛英 , 女澤　慎一 , 高橋　稔 , 平田　健一郎 , 古川　勝久 , 富田　敦 11巻2号 , 2009年3月 , pp.155-166

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要旨

　膵癌原発巣へ高濃度の抗癌剤投与を可能にするため，膵臓の複雑な血行動態を単純化する膵周囲動脈塞栓術(血流改変)(transcatheter peripancreatic arterial embolization；TPPAE)と肝，および脾動注化学療法を行ってきた．この方法は，膵周囲動脈塞栓術により原発巣のコントロールと膵臓への動注ルートを単純化し，塞栓後の残存病変へ脾動注化学療法を行うのである．この脾動注化学療法は脾静脈を介した門注化学療法にもなっているため，肝転移予防効果を兼ねている．本治療法は従来の治療に比較して高い有効率と倍以上の平均生存期間の延長が得られるため，stageⅣ進行膵癌の治療選択肢の1つと考える．

経動脈的アプローチ―重症急性膵炎に対する膵局所動注療法武田　和憲 , 辻　喜久 , 渡邉　祐司 , 中野　寛 , 有本　麻耶 , 菊池　理 11巻2号 , 2009年3月 , pp.167-174

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要旨

　重症急性膵炎に対する膵局所動注療法はガイドラインでも推奨されている膵局所に対する治療であるが，その具体的な実施方法についてはさまざまな見解がある．基本的には造影CTにより膵の造影不良域(膵虚血域)を検出し，その部位を灌流する動脈を選び，カテーテルを留置して蛋白分解酵素阻害薬・抗菌薬を投与するが，部位によりカテーテルの径や形状，サイドホールの有無，1ルートか2ルートかなどの選択が行われる．特に重症例ではnon-occlusive mesenteric ischemiaなどの腸管虚血を合併することもあるため，腹腔動脈のみではなく，上腸間膜動脈の血管造影も必要である．動注療法は発症から72時間以内に治療が開始されることが重要であり，壊死に移行する前の段階(膵虚血)での施行が望ましい．膵局所動注療法で激しい疼痛の早期消失をはかり，膵壊死への移行を阻止，または最小化することで感染性膵壊死の合併を減らし，早期手術を回避するのが本治療の目的である．

内視鏡的アプローチ―内視鏡的乳頭切開術・内視鏡的乳頭バルーン拡張術安田　一朗 11巻2号 , 2009年3月 , pp.175-181

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要旨

　内視鏡的乳頭切開術(endoscopic sphincterotomy；EST)と内視鏡的乳頭バルーン拡張術(endoscopic papillary balloon dilation；EPBD)にはそれぞれ特徴があり，それらをよく理解して実際の手技に臨む必要がある．それぞれの手技を効率よく，かつ安全に行うための適応・禁忌に対する考え方，手技を行ううえでのポイント・コツについて解説した．また，偶発症としては，ESTでは出血が，EPBDでは膵炎が特に問題となるが，これらを予防するための対策，ならびに対処法についてもふれた．

内視鏡的アプローチ―内視鏡的胆管ドレナージ・内視鏡的経鼻胆管ドレナージ五十嵐　良典 , 宅間　健介 , 岸本　有為 , 伊藤　謙 , 鈴木　拓也 , 三村　享彦 , 岡野　直樹 , 三浦　富宏 11巻2号 , 2009年3月 , pp.183-189

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要旨

　内視鏡的胆道ドレナージ術(endoscopic biliary drainage；EBD)には，経鼻ドレナージ術(endoscopic nasobiliary drainage；ENBD)と胆管内視鏡的胆道ステント留置術(endoscopic biliary stenting；EBS)とがある．EBSに使用されるステントは金属性(metallic stent；MS)とプラスチックステント(plastic stent：PS)に大別される．良性胆道狭窄には，PSが使用される．悪性胆道狭窄にはPS，またはMSが使用される．MSでもポリウレタンやシリコンなどで被覆されたcovered MSが総胆管中下部悪性狭窄に有効である．肝門部悪性狭窄には，PSに比してuncovered MSで開存期間が良好である．片葉ドレナージよりも両葉ドレナージのほうが，またPSよりもuncovered MSのほうが開存期間も長い．uncovered MSによる両葉胆管ドレナージ術を呈示した．

内視鏡的アプローチ―内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージ内田　尚仁 , 鎌田　英紀 , 小野　昌弘 , 有友　雄一 , 中津　敏明 , 正木　勉 11巻2号 , 2009年3月 , pp.191-197

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要旨

　筆者らは，自己抜去のリスクがなく，繰り返して施行できる経皮経肝的胆嚢穿刺吸引法(percutaneous transhepatic gallbladder aspiration；PTGBA)を急性胆嚢炎に対するドレナージ法の第一選択と考えているが，出血傾向や腹水を有する症例に対しては，経皮的ドレナージは禁忌であり，内視鏡的乳頭括約筋切開術を併用しない内視鏡的経乳頭的胆嚢ドレナージ(endoscopic transpapillary gallbladder drainage；ETGBD)を行っている．また，ETGBDを応用した内瘻術は，急性胆嚢炎を繰り返す手術ハイリスクな症例に有用であると思われるが，今後多数例での長期的予後の検討が必要である．

内視鏡的アプローチ―ランデブーテクニックによる胆管ドレナージ小山内　学 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 深澤　光晴 , 栗田　亮 , 一箭　珠貴 , 金　俊文 11巻2号 , 2009年3月 , pp.199-204

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要旨

　近年，胆道疾患に対する胆管ドレナージに際しては，内視鏡的アプローチが第一選択に位置づけられ急速に普及してきている．しかし，内視鏡的アプローチでは選択的胆管挿管が不可欠であるが，なかには胆管挿管困難例も存在する．ランデブーテクニックは，種々の原因により胆管深部挿管困難な例に対して経皮的ルートを利用してガイドワイヤを胆管から十二指腸内腔に誘導し，これを内視鏡で受け取り胆管内にアプローチする方法である．この方法により，確実に内視鏡的な胆管ルートを確保でき，胆道疾患の治療が行い得る有用な方法である．しかし，本法の施行に際しては，経皮経肝的処置と内視鏡的手技の両者に精通していることが必要である．

内視鏡的アプローチ―十二指腸副乳頭経由の内視鏡的膵疾患治療辻　忠男 , 柿本　年春 , 篠崎　博志 , 加藤　まゆみ , 金田　浩幸 , 桂　英之 , 山藤　和夫 , 竹島　薫 , 岡本　信彦 11巻2号 , 2009年3月 , pp.205-213

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要旨

　主膵管が炎症性に狭窄した慢性膵炎・膵石症や，膵管非癒合・腹側膵形成不全，副膵管がドレナージルートとなった膵癌症例などでは，副乳頭経由の治療が有効である．これらの症例では副乳頭からのドレナージで膵液流がわずかに保たれている例が多く，愛護的な治療操作が必要である．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

肝腫瘤─問題森口　正倫 , 高山　忠利 , 中村　正彦 11巻2号 , 2009年3月 , pp.106-107

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膵腫瘤―前号の問題と解答土井　隆一郎 11巻2号 , 2009年3月 , pp.240-243

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State of the Art

きわめて悪性度の高い臨床経過をとったmalignant solid pseudopapillary tumorの1例山本　亮 , 吉田　浩司 , 神吉　明彦 , 森本　聖子 , 河瀬　智哉 , 佐藤　雅 , 山下　武則 , 玉田　勉 , 浦上　淳 , 伊禮　功 , 秋山　隆 , 伊東　克能 , 日野　啓輔 , 定平　吉都 11巻2号 , 2009年3月 , pp.214-220

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症例

患者　36歳，女性

主訴　心窩部痛

既往歴・家族歴　2004年7月に悪性リンパ腫(左乳房原発)，CHOP1クール後寛解．再燃なし．

現病歴　2007年4月15日，突如心窩部痛を自覚した．外来で超音波検査を行ったところ，膵体部に腫瘤を指摘され，精査治療目的で入院となった．

現症　特記事項なし

血液生化学所見　CRP 1.62mg/dl，それ以外CBC，生化学検査に異常値は認めなかった．腫瘍マーカーはCA19-9 35.8U/ml，CEA 0.5ng/mlと正常範囲内であった．

症例報告

ソナゾイド造影超音波を施行した肉腫様肝細胞癌の1例丸上　永晃 , 平井　都始子 , 大石　元 , 榎本　泰典 , 野々村　昭孝 , 高　済峯 , 中島　祥介 , 北野　悟 , 吉川　公彦 11巻2号 , 2009年3月 , pp.222-230

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要旨

症例は64歳，男性．主訴は検診で肝腫瘍を指摘された．肝細胞癌の治療歴はなく，肝炎ウイルスは陰性で腫瘍マーカーもCA19-9のみがわずかに高値を示していた．USでは辺縁不整，内部不均一で小嚢胞様無エコー域が散在し，ソナゾイド造影USで内部口径不整な腫瘍血管の増生を伴って周囲肝よりも強く濃染した．造影CTでは周囲と等～低濃度に不均一な早期濃染像しか得られなかった．MRIのT2強調像で不均一な高信号，SPIO造影剤の取り込みは認めなかった．出血壊死を伴う肝細胞癌や肝内胆管癌，混合型肝癌を疑って外科的切除が施行され，病理組織学的所見より，肉腫様肝細胞癌と診断された．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第13回)

膵臓を考える(その1) 山下　康行 11巻2号 , 2009年3月 , pp.232-237

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Q君はK大学の後期研修医．今日も，夕方のカンファレンスで症例を提示しなければならない．

症例呈示

Q君　50歳代，女性の腹部腫瘤の患者さんです．血液生化学では問題ないようです．超音波で膵尾部に高エコーの巨大な腫瘤を認めます(図1)．CTでも肝臓や膵臓より低吸収の実質性腫瘤で，内部構造不均一です．膵臓由来の腫瘤と思います．

Y教授　なるほど，CTでは確かに膵臓との間にbeak signもあり，膵由来と思われる腫瘤があるね．MRIは見たかな．

Q君　はい．T2強調画像でかなり高信号ですが…．

書評

肝疾患レジデントマニュアル　第2版上野　文昭 11巻2号 , 2009年3月 , pp.244

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　『肝疾患レジデントマニュアル第2版』が，このたび医学書院より上梓された．本書の初版は，肝疾患診療に携わる研修医必携の書として絶賛され，4年を経てここにバージョンアップされたわけである．新しい知見を豊富に盛り込み，さらに新たな章立てもみられるためページ数は増加したにもかかわらず，価格が据え置きなのは良心的である．編集者・執筆者に多少の変更があるものの，いずれも実際の診療で患者と共に悩み苦労している肝臓専門医という基本線を踏襲していることが，本書を肝疾患診療のための活きた知識の道具箱としている理由であろう．

　明快な構成と随所にちりばめられた多数の図表が，多忙な研修医の理解を容易にしている．若者に媚びるような無駄な漫画やイラストがないのも好感が持てる．冒頭の章，レジデントの心得は，評者も大いに参考にしたいClinical Pearlsである．お説教臭いなどと言わずに，ぜひ心に刻んでいただきたい．

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編集後記國土　典宏 11巻2号 , 2009年3月 , pp.248

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　本年度から本誌の編集幹事に加えていただきました．肝胆膵外科医・肝臓移植医の立場から誌面作りに協力したいと思います．よろしくお願い申し上げます．

　本号の特集である「肝胆膵のIntervention」は本誌のキャッチフレーズ「病態・治療に迫る専門誌」の言葉通り，診断から治療へ踏み込んだ内容となっている．執筆者の多くが内科医や放射線科医で，外科医の私にとってはそのパワーを感じさせられると同時に感慨も深かった．筆者が外科医になった1980年代前半に研修先で最初に見た「肝胆膵のIntervention」は経皮経肝胆道ドレナージ(PTCD)で，超音波のない時代であった．まず細いPTC針で胆管造影を行い，次に太いドレナージ針を透視だけを頼りに刺していく．透視だけでの穿刺は不正確で，しかも太い針の抵抗が大きく硬い胆管を貫くことができない．何度かの穿刺の後，内筒を抜いてみると外筒の太い内腔から血液が多量に噴出した(ように見えた)．今から思えば門脈枝を穿刺したのであろう．急いで外筒を抜去して圧迫．出血は事なきを得たが，減黄できないので緊急手術で小開腹して外胆嚢瘻を造設した．その直後に超音波ガイドがその病院でも導入され，筆者自身も超音波ガイド下PTCDの手技を学んだ．この導入で手技は格段に正確で安全になったが重篤な合併症も隣り合わせで，外科医以外には手の出しづらい領域と考えられていた．

基本情報

肝胆膵画像
11巻2号
(2009年3月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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