肝胆膵画像 11巻4号 (2009年7月発行)

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特集　SPNのすべて―典型例から非典型例まで

序説・「SPNのすべて―典型例から非典型例まで」を企画して山雄　健次 11巻4号 , 2009年7月 , pp.369-372

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はじめに

　いつもちょっとした学会よりも多数の参加者を迎える臨床消化器病研究会(肝胆膵の部：真口宏介代表世話人)の第9回研究会が2008年7月26日(土)に横浜で開催された．本研究会の膵のセッション主題(3)の今回のテーマは「Solid-pseudopapillary neoplasm(SPN)のすべて」で，京都府立医大人体病理学教授の柳澤昭夫先生とともに司会を勤めさせていただいた．私どもは演題を募集するにあたって，今までは非常に稀とされていたSPNの“すべて”を参加者に理解していただくべく，「主題のねらい」を以下のように募集要項に記載した．

　「Solid-pseudopapillary neoplasm(SPN)は膵臓に発生する比較的稀な膵腫瘍である．その特徴は“若年女性と思春期の女性にみられ，無症状で転移のみられない2.5～10mm大の充実部分と嚢胞変性した部分から成る繊維性被膜に覆われた特殊な腫瘍”とされる．SPNなる名称は1959年にFrantzが“papillary tumor, benign and malignant”と記載して以来，種々変遷してきたが，その意味するところは疾患概念や組織発生がまだ十分に定まっていないことによる．本腫瘍が生物学的に良性であるのか，悪性であるのか，すべての症例が手術適応になるのか，などの問題点もある．また，SPNは比較的稀とされるが，最近のUSやCTなどの画像診断の発達，普及によりその発見頻度も増加しており，「若年女性にみられる嚢胞成分を混じた充実性腫瘍」の典型像を示さないSPNの報告例も散見される．本セッションではSPNの典型像と非典型例を提示していただき，みなさんとともにSPNの診断，治療，病理への理解を深めたいと思う．典型，非典型の症例提示をお願いしたい」

　この募集に対して全国の施設から18もの多くの演題の応募いただいたが，柳澤先生の「SPNの病理」と題する基調講演があり，また時間の制約もあったため，症例提示は残念ながら8演題(表1)に絞らせていただいた．

　本号ではまず「総説」として，基調講演をして頂いた柳澤先生には同演題名の「SPNの病理」を，膵腫瘍のCT，MRIなどの放射線学的画像診断法の第一人者である金沢大学放射線科の蒲田先生には「SPNの画像」をそれぞれご解説いただいた．また，島根大学消化器肝臓内科の今岡先生はわれわれとともに愛知県がんセンター中央病院時代に膵腫瘍に対しEUS-FNAを数多くの症例に実施してくれた先生であるが，彼が執筆した「Rare pancreatic neoplasms:the utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration-a large single center study」なる論文がちょうど，J Gastroenterol^1）に掲載されたのを機に，本号では「SPNに対する組織生検」の執筆を依頼した．そのほかには，前述の臨床消化器病研究会では8名の演者の先生方それぞれに，特長ある内容でご発表をいただいたが，学会誌への投稿予定，あるいは投稿済みの症例が3題，またわれわれの施設の症例はSPNとは確定できないと会場では判断されたので，残念ながら，それらを除いた4症例にがん・感染症センター都立駒込病院の神澤先生のご協力を得て1例を追加させていただき，計5例を「主題症例」として提示いただいた．本序説は本誌に掲載されている総説3編と症例提示5編を読む前の予備知識としてご覧いただきたくまとめたものである．気楽に読み進めていただきたい．

SPNの病理柳澤　昭夫 , 安川　覚 , 佐々木　恵子 11巻4号 , 2009年7月 , pp.373-379

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要旨

　SPNは比較的若い女性に好発する腫瘍で，膵非内分泌系腫瘍の1～2%である．症例の増加とともにその腫瘍の性格が明らかになってきたが，現時点では腫瘍の分化方向不明な上皮性腫瘍として扱われている．肉眼的特徴は球型で膵外に膨隆性発育を示し，充実性腫瘍域と出血壊死部が混合して認められることである．組織学的特徴は小型円形核をもつ好酸性細胞の硝子様間質を伴う小・毛細血管を中心とした充実性増殖であるが，組織形態は腫瘍細胞間の接着が弱いため，偽乳頭状配列や偽花冠状配列を示す．腫瘍細胞の核にはβ-cateninの染色異常が認められる．良性悪性鑑別は組織学的には難しく，遠隔転移の有無が指標となる．

SPNの画像―CT，MRI所見を中心に蒲田　敏文 , 松井　修 , 太田　哲生 , 全　陽 11巻4号 , 2009年7月 , pp.381-385

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要旨

　膵SPNの画像所見について概説した．SPNは充実性腫瘍であるが，広範な出血壊死により嚢胞状を呈することが多い．嚢胞壁の石灰化の頻度が高く，腫瘍内の出血はMRIの信号から評価可能である．このような特徴を有する腫瘍では画像で本症の診断はほぼ可能である．出血壊死のない充実性腫瘍の場合には，ほかの多血性充実性腫瘍との鑑別が必要である．ダイナミックCTやダイナミックMRIでの漸増性の腫瘍濃染が本症の特徴であり，鑑別点となりうる．

SPNに対する組織生検今岡　大 , 木下　芳一 , 水野　伸匡 , 澤木　明 , 原　和生 , 高木　忠之 , 山雄　健次 11巻4号 , 2009年7月 , pp.387-394

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要旨

　Solid-pseudopapillary neoplasm(SPN)は，若年女性に好発する比較的稀な膵腫瘍である．近年の画像診断技術の進歩に伴い，その発見頻度は高くなりつつあるが，SPNの術前診断は決して容易でなく，しばしば臨床的に大きな問題となる．

　以前よりSPNに対しては，CTガイド下穿刺吸引生検をはじめとした様々なアプローチで生検が試みられてきたが，その診断能は決して十分といえるものではなかった．しかし超音波内視鏡下穿刺吸引生検(EUS-FNA)の登場によって　SPNの術前病理診断の成績は大きく向上し，さらには腹腔鏡下の縮小手術など治療方針にも大きな影響を及ぼしつつある．しばしば非典型的な臨床所見を呈しうるSPNの診断においては適切な治療方針決定の観点からは画像診断のみならず，組織生検を含めた積極的な対応が望まれる．

腫瘍成分の乏しい膵SPNの1例辻　修二郎 , 糸井　隆夫 , 祖父尼　淳 , 糸川　文英 , 石井　健太郎 , 土屋　貴愛 , 栗原　俊夫 , 池内　信人 , 山田　幸太 , 柳澤　文彦 , 殿塚　亮祐 , 森安　史典 , 小澤　隆 , 斉藤　準 , 青木　達哉 , 松林　純 , 向井　清 11巻4号 , 2009年7月 , pp.395-401

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要旨

　患者は35歳，女性．他疾患精査中の腹部CTにて膵体尾部に腫瘤を認め，精査入院となった．血液検査成績では明らかな異常はなく，腹部US，EUSでは膵尾部に径40mm大の被膜を有する，一部に石灰化像を呈する腫瘍を認めた．造影CT，造影USでは内部に血流を認めず，SPNを疑い，膵体尾部切除術を施行した．内部に陳旧性出血を伴い線維性被膜を有し，病理組織学的所見よりSPNと診断した．

中心部に石灰化を伴ったSPNの1例栗田　亮 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 小山内　学 , 深澤　光晴 , 一箭　珠貴 , 金　俊文 , 桜井　康雄 , 児玉　芳尚 , 安保　義恭 , 野路　武寛 , 篠原　敏也 11巻4号 , 2009年7月 , pp.403-410

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要旨

　患者は42歳，女性．腹痛を主訴に近医を受診した．CT検査などにより慢性膵炎と診断されたが，セカンドオピニオンを希望し，当センターを受診となる．

　腹部USにて膵頭部に28mm大の，粗大な石灰化を有する境界不明瞭な低エコー腫瘤像を認めた．MRIにて膵頭部の腫瘤は，T1強調像で淡い高信号，T2強調像で低信号であった．MRIのdynamic studyでは，膵実質相にて腫瘤には造影効果を認めず，辺縁部分がわずかに造影される程度であったが，平衡相では腫瘤部が周囲の膵実質と同程度に染影を示した．EUSでは中心部に石灰化を伴う類円形の比較的境界明瞭な低エコー腫瘤像として描出された．

　以上の画像所見からSPNを考慮したが，非典型的であり，確定診断目的に超音波内視鏡下穿刺吸引針生検(endoscopic ultrasonography-fine needle aspi-ration；EUS-FNA)を施行した．組織診断では偽乳頭状に増生する細胞を認め，β-catenin，CD10陽性であることからSPNと診断し，膵頭十二指腸切除術を施行した．

画像検査にて典型像および非典型像を呈した膵SPNの2例石井　康隆 , 花田　敬士 , 向井　伸一 , 飯星　知博 , 小野川　靖二 , 平野　巨通 , 天野　始 , 日野　文明 , 大林　諒人 , 福田　敏勝 , 黒田　義則 , 米原　修治 11巻4号 , 2009年7月 , pp.413-420

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要旨

　当科で経験した膵SPNの症例を検討し，その診断と治療について報告する．〔症例1〕患者は19歳，女性．主訴は腹部腫瘤．出産後より上腹部不快感，腹部腫瘤を自覚し，徐々に増悪するため，紹介され入院となった．US，EUSでは膵尾部に15cm大の嚢胞性病変を認め，内部に隔壁様構造と乳頭状の充実性病変を認めた．MRIでは，T2強調像にて高信号と低信号が不均一に混在する所見を呈した．内部に出血壊死を伴う膵SPNを疑い，脾合併膵体尾部切除術を施行した．免疫組織染色は典型的ではなかったが，病理組織学的所見より膵SPNと診断した．〔症例2〕患者は34歳，女性．主訴は上腹部痛．US，EUSでは膵尾部に25mm大の嚢胞成分と充実性部分が混在する腫瘤を認め，被膜の石灰化もみられた．ERPでは主膵管の偏移はみられたが，病変との交通は認められなかった．SPNと診断し，膵体尾部切除術を施行した．SPNの画像所見，病理組織学的所見，および発育形式を考えるうえで，重要な症例と考えられた．

嚢胞成分のない充実性SPNの1例倉田　昌直 , 本田　五郎 , 神澤　輝実 , 江川　直人 , 鶴田　耕二 , 立石　陽子 11巻4号 , 2009年7月 , pp.421-426

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要旨

　SPNは若年女性に発生する比較的希な膵腫瘍で，混在する嚢胞成分と充実性成分は腫瘍の特徴の1つである．近年，画像診断の進歩に伴いSPNの報告例も増加しており，比較的小さなSPNがしばしば発見されるようになってきた．本症例の患者は38歳の女性で，膵体部の大きさ20mmの境界明瞭な充実性腫瘍は造影効果に乏しく，典型的なSPNに認められる嚢胞成分を伴っていなかった．腺房細胞癌などの悪性腫瘍も否定できないため膵体尾部切除を施行したところ，病理組織学的診断はSPNであった．腫瘍径が比較的小さいうちに発見されたため，腫瘍の増大に伴って二次的に形成されると思われる嚢胞成分が形成される前の状態であったものと考えられた．今後このような症例が増加してくることが予想される．

超音波内視鏡下吸引生検法にて診断し得た8mmの膵SPNの1例高山　敬子 , 田原　純子 , 清水　京子 , 藤田　泉 , 羽鳥　隆 , 古川　徹 , 山本　雅一 , 白鳥　敬子 11巻4号 , 2009年7月 , pp.427-434

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要旨

　患者は51歳，女性．検診の腹部超音波検査で膵体尾部に10mmの腫瘤を認め紹介され入院となった．画像上は8mmの境界不明瞭な充実性腫瘍で，小膵癌・乏血性内分泌腫瘍・嚢胞成分を有さないSPNなどを鑑別に挙げたが確定診断に至らなかった．超音波内視鏡ガイド下穿刺吸引術(EUS-FNA)でSPNと診断し，膵尾部切除術を施行した．病理組織学的には4mmの被膜や嚢胞性部分を有さないSPNであった．近年画像診断能向上により発見されるようになった小病変・嚢胞成分や被膜を有さないSPNでは膵癌との鑑別が問題となるが，本症例ではEUS-FNAで術前診断が可能であった．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

膵腫瘤─問題岡崎　和一 11巻4号 , 2009年7月 , pp.366-367

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膵頭部近傍腫瘍―前号の問題と解答長谷部　修 11巻4号 , 2009年7月 , pp.464-467

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State of the Art

腎癌術後に発見され線維性被膜様構造の描出が特徴的であった非機能性膵神経内分泌腫瘍の1例大田　悠司 , 菊山　正隆 , 笹田　雄三 , 松橋　亨 , 仲程　純 , 小出　茂樹 , 片岡　佳樹 , 中山　昇 , 梶原　健煕 11巻4号 , 2009年7月 , pp.436-439

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症例

患者　61歳，男性

主訴　膵精査

現病歴　60歳時に左腎細胞癌にて腹腔鏡下腫瘍摘出術を施行された〔T2(V1)，N0，M0　StageⅡ〕．その後，インターフェロンαにて化学療法を施行されていた．14か月後の腹部CTにて膵腫瘍を指摘され入院した．

現症　腹部は平坦・軟で圧痛はなかった．

入院時検査所見　Cr1.4mg/dl，BUN29mg/dlの軽度腎障害を認めるのみで，腫瘍マーカー，内分泌ホルモンを含め異常値を認めなかった．

術前診断が困難だった膵頭部癌の1例渡邊　利広 , 森谷　敏幸 , 平井　一郎 , 木村　理 11巻4号 , 2009年7月 , pp.440-445

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症例

患者　75歳，男性

主訴　上腹部痛

既往歴　胃潰瘍，上室性期外収縮

現病歴　検診の腹部USで膵管拡張を指摘され，近医を受診したところ腹部CTで膵頭部にlow density lesionを認めたため，2006年11月上旬，当院に紹介となった．

現症　軽度の上腹部痛のみで，そのほかに特記すべきことはなかった．

入院時検査所見　軽度肝機能障害(AST38IU/l，ALT48IU/l)，血清アミラーゼ(187IU/l)，リパーゼ(294IU/l)の上昇を認めた．腫瘍マーカーはCA19-9(38.9U/ml)のみ上昇を認めた．

症例報告

乳頭部膵管を主座とするIPMNが膵頭部主膵管へ進展し分枝膵管で浸潤癌となった多発IPMNの1例柴原　弘明 , 吉田　克嗣 , 久世　真悟 , 京兼　隆典 , 高見澤　潤一 , 檜垣　栄治 , 馬場　聡 11巻4号 , 2009年7月 , pp.446-454

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要旨

　患者は75歳，男性．胃癌手術(胃全摘)の既往歴がある．同手術時のCTで膵頭部から膵鉤部にかけて嚢胞性病変と軽度の主膵管拡張がみられ，経過観察していた．術後2年3か月のCTで嚢胞性病変の増大と主膵管の著明な拡張を認めた．分枝型IPMNで，腫瘍径が増大し主膵管の著明な拡張も伴っており，IPMNの悪性化を否定できないため，膵頭十二指腸切除を施行した．切除標本の病理組織学的検討では，乳頭部膵管を主座とするIPMNが膵頭部主膵管・分枝膵管へ進展し，分枝膵管において浸潤癌となっていた．また，膵鉤部では分枝膵管が嚢胞状に拡張し，種々の異型性を示す腺腫病変がみられた．両病変の関連については病理組織学的に膵鉤部の病変は腺腫が主体で，乳頭部膵管を主座とするIPMNは癌であること，臨床的にはCT上胃癌手術時は分枝型IPMNの所見であった．しかしのちに著明に主膵管が拡張し主膵管型IPMNの所見を呈していたことを考慮すると，もともと存在した膵鉤部の分枝型IPMNと，経過中に顕在化してきた乳頭部膵管を主座とする主膵管型IPMNが合併した多発IPMNと考えると，経過を自然に理解できると考えられた．また，自験例は腫瘍の主座である乳頭部膵管において浸潤癌となったのではなく，上皮内進展した分枝膵管レベルで浸潤癌となったという点で興味深い．乳頭部病変とIPMNを認める症例では病理組織学的な詳細な検討が必要である．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第15回)

脾臓を考える山下　康行 11巻4号 , 2009年7月 , pp.456-462

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Q君はK大学の後期研修医．今度はちょっと珍しい疾患の人の学会発表の準備をしている．

症例呈示

Q君　50歳代，女性の脾腫瘤の患者さんです．血液生化学検査では問題ないようです．超音波検査で脾臓に腫瘤を認め，当院に精査目的で紹介されました．CTで脾内に後期相で，低吸収の実質性腫瘤を認めます．内部に増強効果を認めるようです（図1）．MRIのT2強調画像で周囲より低信号を呈しています．

Y教授　なるほど，確かに脾臓内に腫瘤があるね．単発の充実性腫瘍だが，どんなものが鑑別に挙がるかな．

Q君　はい．今回調べたら表1のようなものがあるようです．

書評

そこが知りたいC型肝炎のベスト治療―インターフェロンを中心に山田　剛太郎 11巻4号 , 2009年7月 , pp.463

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　ここ数年，国を挙げてのウイルス肝炎・肝癌の撲滅運動が本格化している．ウイルス肝炎の抗ウイルス療法においても，治療法の研究開発に対する厚労省からの助成金の増額に加えて，2008年4月よりC型肝炎，B型肝炎のインターフェロン療法に対する公的助成制度が始まっている．そこで，肝炎の専門医療機関のみでなく，一般医療機関においてもC型およびB型肝炎患者の治療への関心が急速に高まっている．

　このような時期に，C型肝炎を長年にわたって診療され，精通された3人の先生方が編者となり，C型肝炎の診療ならびに治療に関する実践に即した成書として『そこが知りたい C型肝炎のベスト治療』が企画・出版された．

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編集後記梛野　正人 11巻4号 , 2009年7月 , pp.470

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　本号では「SPNのすべて」と題し，SPNに関する特集が組まれています．柳澤先生の病理，蒲田先生の画像，今岡先生の診断(FNA)の総説に加え，興味ある症例報告が5編と，まさにSPNのすべてがコンパクトに網羅されており，必ずや皆様のお役に立つと考えております．

　さて，今回の編集後記では，医学の専門性について日頃考えていることを少し述べさせていただきます．最近は専門性が重視される傾向にあり，多くの大学病院は臓器別診療科に再編されつつあります．消化器外科も「肝胆膵外科」と「消化管外科」に分かれている所が増えています．私立大学などではさらに細分化され，消化器一般外科だけで6科！もある所があります．国立大学でも臓器別診療のもと旧第○外科が肝胆膵，旧第○外科が消化管となったものの，関連病院人事は従来通り交流がないので教育・診療に支障が出ているといった話も聞きます．

基本情報

肝胆膵画像
11巻4号
(2009年7月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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