The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 61巻7号 (2024年7月発行)

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巻頭言

障害によりそう医学—リハビリテーション医学海老原　覚 61巻7号 , 2024年7月 , pp.575

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　東北大学のリハビリテーション科はこれまで肢体不自由リハビリテーション科と内部障害リハビリテーション科の2つに分かれていたが，2023年の4月に1つのリハビリテーション科として統合した．また，教室の講座（分野）名も肢体不自由学分野と内部障害学分野に分かれていたが，2024年の4月に臨床障害学分野という名称で統合した．

　近年のリハビリテーション診療においては，さまざまな多職種と連携することにより包括的に診療に取り組むことが求められている．リハビリテーション科医はそのゲートキーパー的役割を担うわけだが，そのときに肢体不自由系のリハビリテーション診療と内部障害系のリハビリテーション診療を違う医師が行っていたのでは，高齢化社会の重複障害が普通の現代においては不都合な場面が多々あった．両科の統合により，今後の東北大学においては真に包括的なリハビリテーション診療が推進されるものと思われる．

特集　筋萎縮性側索硬化症（ALS）の最新リハビリテーション診療

扉 61巻7号 , 2024年7月 , pp.576

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　ALSの包括的チーム医療であるALSクリニックをUniversity of British Columbiaに訪ねたら，看板にALS and Related Disorders Clinicとなっていた．ALSに対するリハビリテーション医療は多くの神経（筋）疾患のリハビリテーション医療につながる．さらに，リハビリテーション医学全体にもつながるように思える．そのように考えてこの特集を読んでいただけたら，幸いである．

▷ 担当：海老原　覚，企画：国内誌編集委員会

1 ALSの治療開発の最新動向とリハビリテーション医療との融合鈴木　直輝 , 海老原　覚 61巻7号 , 2024年7月 , pp.577-583

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要旨　筋萎縮性側索硬化症（ALS）では運動ニューロンが障害され，四肢の筋萎縮・筋力低下や嚥下・呼吸障害などの球麻痺症状を呈する．本邦の患者数は約1万人で，全経過は3〜5年とされる．iPS創薬や核酸医薬など治療開発の進展がめざましく，早期診断・治療の必要性が増している．本稿では，ALSの臨床病型と診断の流れについて概説したうえで，10年ぶりに改訂された診療ガイドライン2023を参考にALSの標準的治療についてまとめる．さらに，国内外の開発中の薬剤について想定される分子機序と併せて提示する．先進的な薬物療法による病態治療と運動療法・栄養療法・呼吸療法・ロボットスーツなどによるリハビリテーション医療の融合がALS治療の未来像である．

2 ALSの多職種連携とALSクリニック渋川　茉莉 , 平山　剛久 , 狩野　修 61巻7号 , 2024年7月 , pp.584-588

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要旨　ALS診療といえばどうしても薬物療法に注目が集まりがちであるが，実際には呼吸療法，栄養療法，リハビリテーション治療，サイバニクス治療，コミュニケーション支援，多職種連携診療，心理ケア・サポートなど多岐にわたった診療がある（図1）．それぞれの効果は限定的かもしれないが，これらを1つでも多く実践することでALSの進行を遅らせることが重要である．本稿では，多職種連携診療（ALSクリニック）やALSのリハビリテーション治療について，グローバルな視点から解説する．

3 ALSのロボットリハビリテーション山川　勇 , 漆谷　真 61巻7号 , 2024年7月 , pp.589-592

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要旨　ALSにおいて，過度な運動負荷は疾患進行のリスクとなり，機能改善を目的とするリハビリテーション治療は容易ではない．ロボットリハビリテーションは運動を支援することで負荷を軽減でき，近年ALSに対しても有効性が報告されている．われわれはALS患者の手指の巧緻運動障害に対して，手指屈曲支援ロボットによるリハビリテーション治療を2週間行ったところ，他覚的かつ自覚的な改善が得られた．さらに，その前後で脳内複数経路において機能的結合の増強を認め，機能改善に関連する可能性が示唆された．根治的な治療がいまだないALSに対してのロボットリハビリテーションは，日常生活動作の維持・改善に有効な治療と考えられ，さらなる発展が期待される．

4 ALSの栄養障害とリハビリテーション医療早乙女　貴子 61巻7号 , 2024年7月 , pp.593-600

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要旨　筋萎縮性側索硬化症（ALS）患者の栄養障害に対する治療が重要視される理由は，病初期の体重減少が，患者の生命予後不良因子の1つであることが明らかになっているためである．ALS患者の体重減少は複数の要因がかかわる全身性の代謝機能障害に起因し，エネルギー摂取量の減少と疾患特異的なエネルギー代謝異常を認める．栄養障害にかかわる機能障害には，筋力低下に伴う四肢体幹機能障害，摂食嚥下障害，呼吸機能障害が挙げられる．患者の生命予後とQOL向上を目的に，栄養障害の改善や進行予防をゴールとしたリハビリテーション診療を行う．

5 ALSの摂食嚥下障害への対処山本　敏之 61巻7号 , 2024年7月 , pp.601-607

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要旨　筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis：ALS）の摂食嚥下障害は，経過中に必ず現れる合併症で，進行性に悪化し，生命予後にかかわる問題になる．その対処の第一は，摂食嚥下障害の合併に気づくことである．そして，摂食嚥下障害の合併があれば，臨床所見や嚥下造影検査，嚥下内視鏡検査などで障害部位を明らかにし，嚥下機能に適した摂食嚥下リハビリテーションを行うことになる．内視鏡的胃瘻造設術や誤嚥防止手術を行う方針の患者であれば，呼吸機能や運動機能，認知機能を考慮し，適切なタイミングで実施する．ALSの摂食嚥下障害には，倫理的な配慮をしたうえで，患者や家族，医療者が協働意思決定を進め，治療していかねばならない．

6 ALSの呼吸管理とリハビリテーション医療花山　耕三 61巻7号 , 2024年7月 , pp.608-613

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要旨　筋萎縮性側索硬化症において，呼吸障害は予後に直結する重要な障害の1つである．本疾患における呼吸障害は呼吸筋麻痺による肺胞低換気が主であり，人工呼吸器を装着するかどうかの患者の意思決定とその支援が重要である．低換気に起因する胸郭の可動性の低下，去痰困難，換気の正常化を目的として，それぞれ徒手や機械を用いたリハビリテーション治療が行われる．最近，非侵襲的陽圧換気や排痰補助装置使用時の気道閉塞が報告されており，よりきめの細かい対応をなす基盤ができつつある．今後，より個々の症例に適した治療がなされ，呼吸障害をもつ患者や障害者のよりよいADL，QOLが得られることが期待される．

7 ALS患者における意思伝達装置井村　保 61巻7号 , 2024年7月 , pp.614-620

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要旨　コミュニケーション手段の確保は，病状が著しく進行したALS患者のQOL改善に有効である．その1つである重度障害者用意思伝達装置は，障害者総合支援法に基づく補装具であるが，運動機能や音声言語機能などの身体機能および生活環境などを考慮して適切な装置を選定する必要がある．また，意思表出が可能な状態を維持するためには，病状説明後，運動機能や音声言語機能が喪失する前から介入を始め，補装具費の支給申請を行う．その後，病状の進行によって利用している機器や入スイッチに不具合が生じてくるため，おおむね半年ごとに入力スイッチの不適合が生じていないか身体部位の再評価・調整を行うことが求められ，多職種による関与も必要である．

8 ALSの在宅リハビリテーション医療佐藤　志津子 61巻7号 , 2024年7月 , pp.621-628

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要旨　ALS患者の自宅療養は，何かと不便ではあるが，必ずしも不幸ではない．日々の生活の中で少しずつ工夫しながら，小さな幸せを積み重ねて暮らしていくことはできる．

訪問診療医の役割，および自宅療養のベースとなる在宅療養チームのあり方，他職種連携のあり方を，「新しいALS観」とともに解説する．また，自分の意思を表明しコミュニケーションをとること，食べることは，生きる喜びを感じる大事な経験である．症状の進行に応じて，在宅リハビリテーション医療の現場で工夫している実例をいくつか，具体的に紹介する．

教育講座

超急性期から始めるサルコペニア対策入澤　寛 , 中村　智之 , 千葉　友美 , 廣田　美槻 , 美津島　隆 61巻7号 , 2024年7月 , pp.629-635

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サルコペニアとは

　加齢に伴い骨格筋量が減少していくことは以前から知られていた．この現象について，1989年にIrwin Rosenbergがギリシア語のsarx（筋肉）とpenia（減少）からsarcopenia（サルコペニア）という造語を用い，筋量および筋力の低下を意味する疾患の概念を提唱した¹⁾．このサルコペニアという概念は，特に高齢化が進行している先進西欧諸国において次第に広がっていった．

　サルコペニアはその成り立ちから，当初は骨格筋量の低下のみを示していた．しかし，次第に骨格筋量の低下に伴う筋力低下や運動機能の低下が転倒やADL低下，入院リスク，疾患の予後にも影響することが明らかになるとともに，サルコペニアの診断には，握力や歩行速度などの機能的側面も重視するべきであるとの意見が大勢を占めるようになった．その結果，2010年に欧州老年医学会などの研究グループEuropean Working Group on Sarcopenia in Older People（EWGSOP）により，歩行速度と，握力，骨格筋量を指標としたサルコペニアの診断基準（EWGSOP2010）が提唱された．さらに，EWGSOPは，サルコペニアを「筋量と筋力の進行性かつ全身性の減少に特徴づけられる症候群で，身体機能障害，QOL低下，死のリスクを伴うもの」と定義づけた．このように広い意味をもつようになったサルコペニアの概念は世界中に広がった．サルコペニアの診断基準としては65歳以上の高齢者において歩行速度，握力，骨格筋量を用い，運動能力および筋力を評価した（図1)²⁾．

リハビリテーション医療に必要な運動生理学中村　健 61巻7号 , 2024年7月 , pp.636-641

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はじめに　リハビリテーション医療では，患者に対し治療として運動負荷を行う．運動負荷により身体にさまざまな生理的な反応が起こるが，疾病をもった患者では運動負荷に伴う生理反応がリスクとなる場合もある．さらに，障害をもった患者では，運動負荷時に健常者とは異なる生理反応を示すこともある．このため，さまざまな疾患や障害をもった患者に対し安全で効果的なリハビリテーション治療を実施するためには，運動時における正常の生理的反応を理解し，さらに障害者特有の生理的反応についても理解することが重要である．また，運動時の生理的反応を理解するためには，運動をしないことにより起こる身体の生理的反応，つまり安静臥床による生理的反応について理解することも重要である．

呼吸からみた摂食嚥下リハビリテーション藤田　彩香 61巻7号 , 2024年7月 , pp.642-648

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はじめに

　Intensive care unit（ICU）における嚥下障害は，集中治療室で人工呼吸管理が行われた呼吸不全患者の抜管後によくみられる合併症であり，抜管後嚥下障害（postextubation dysphagia：PED）と呼ばれることが多い¹⁾．このPEDは一般的に長期間持続し，誤嚥性肺炎のリスク増大，栄養状態の悪化，生活の質の低下を引き起こす．このため死亡率，在院日数や経済的負担を増加させ，医学的のみならず，医療経済的にも，重大な問題である¹⁾．多くのICUでは体系的に嚥下スクリーニングが行われておらず，またPEDの発症率も3〜62％と，報告によって大きなばらつきがある²⁾．このためPEDの発症機序はいまだ十分に解明されていない2)．近年ICUにおけるPED患者の摂食嚥下リハビリテーションが強く望まれるようになってきたが，適切なガイドラインやコンセンサスが欠如している状態である．このため，摂食嚥下リハビリテーションは個々の言語聴覚士の能力や知識に依存しており¹⁾，医療現場での不安や不満を引き起こす原因となる可能性がある．主なPEDの病態と全身状態が摂食嚥下リハビリテーションに及ぼす影響について述べる．

半側空間無視のニューロリハビリテーション水野　勝広 61巻7号 , 2024年7月 , pp.649-654

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はじめに

　半側空間無視（以下，無視）は，「大脳半球損傷の反対側に提示された刺激を報告したり，刺激に反応したり，与えられた刺激を定位することの障害」¹⁾と定義されている．視覚に限定された症状ではなく，体性感覚や聴覚など複数の感覚モダリティに影響し，さらには無視側空間での運動にも影響を与える．無視は左半球損傷より右半球損傷患者に多いとされているが，左半球損傷でも起こり得る．左半球損傷による右無視については，あまり評価されてこなかったが，過去の報告でも左半球損傷の30％程度²⁾と臨床的にもまれな症状ではなく左無視と同様にリハビリテーションアウトカムに影響する重要な因子であり，正しく診断・評価する必要がある．無視の評価においては，机上検査だけでなく行動検査も有用であり，よく利用されている．

　本稿ではリハビリテーション医療の現場での無視患者の診察の仕方から，無視の症状や発症と回復のメカニズム，最新のニューロリハビリテーション治療などについて概説する．

症例報告

重度感覚障害を呈した脳卒中片麻痺患者に対して視覚および聴覚フィードバックを併用した歩行練習アシストロボット（Gait Exercise Assist Robot：GEAR）の介入により歩行能力の改善を認めた1症例及川　裕唯 , 田中　大地 , 坂尻　かんな , 古田　亮一 , 菅原　和広 61巻7号 , 2024年7月 , pp.655-661

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はじめに

　脳卒中を罹患した患者の約半数以上は，触覚，温冷覚，固有覚，痛覚の低下を特徴とする損傷半球と対側上下肢の体性感覚障害を有する^{1, 2)}．先行研究において，体性感覚障害を呈した脳卒中患者では体性感覚障害を呈さない脳卒中患者と比較して歩行時の転倒率が高いことが報告されており³⁾，体性感覚障害の程度が麻痺側の上下肢の運動能力に関与しているだけでなく，立位や歩行といった日常生活動作に強く影響する^{4, 5)}．

　2020年4月に診療報酬に運動量増加機器加算が設定され，歩行練習ロボットの臨床導入が進んでいる．歩行練習アシストロボット（Gait Exercise Assist Robot：GEAR）は脳卒中片麻痺患者が効率よく歩行練習を行う環境を提供する練習支援ロボット⁶⁾として近年多くの施設で導入され，当院においても2021年11月に導入された．GEARは足底部に圧力センサを搭載した麻痺側に装着する長下肢ロボットであり，圧力センサと膝関節角度から適切なタイミングで膝関節の屈曲・伸展をアシストできる．また，対象者の前面に大型モニターがあり，荷重による音声機能が搭載されており，視覚と聴覚による歩容のフィードバックが行える機構をもつ⁷⁾．以上のことから，GEARを使用した歩行練習は運動学習に必要な転移性・動機づけ，練習量，フィードバック，難易度などの変数を用いて効率よく運動学習を促すことができる⁸⁾．

　今回，視床出血後に重度感覚障害を呈し，平地歩行では長下肢装具（long leg brace：LLB）を用いて重度の介助を要したが，視覚および聴覚フィードバックを併用したGEAR介入により，歩行能力の改善を図ることができた症例を経験した．その症例についてのGEAR介入内容と経過について文献的考察を加え報告する．

Secondary Publication

二次出版：重症心身障害児(者)の四肢長管骨骨折発生の危険因子—6年間の追跡調査萩野　哲男 , 落合　聡司 , 千賀　進也 , 山下　隆 , 齋藤　正憲 , 若生　政憲 , 谷口　直史 , 安藤　隆 , 波呂　浩孝 61巻7号 , 2024年7月 , pp.662-668

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要旨　背景：当院の重症心身障害児（者）病棟に入院中の患者に発生した骨折の実態を調査し，介護上問題となる四肢長管骨骨折発生の危険因子について検討した．

方法：当院の重症心身障害児（者）病棟に入院している126例の患者について，2015年4月〜2021年3月に発生した骨折の部位，発生頻度，受傷原因などを後ろ向きに調査した．さらに四肢長管骨骨折の危険因子を明らかにする目的で，年齢，性別，骨折発生前の体位，運動機能，摂食状況，BMI，抗てんかん剤服用，単純Ｘ線像による股関節脱臼，肘・膝関節の最大伸展角度ならびに関節可動範囲を骨折例と非骨折例で統計学的に比較した．

結果：126例中28例（22％），延べ35骨折が発生し，四肢長管骨骨折は17例19骨折であった．四肢長管骨骨折発生を目的変数とした多重ロジスティック回帰分析の結果では，年齢（Odds Ratio：OR=1.087，p=0.008），肘関節最大伸展角度（OR=1.039，p=0.023），肘関節可動範囲（OR=0.940，p=0.003），膝関節可動範囲（OR=0.972，p=0.034）で有意差をみた．

まとめ：重症心身障害児（者）の骨折発生には高年齢と肘・膝関節の屈曲拘縮が危険因子であることが明らかとなった．

JARM NEWS【Topics】

令和6年度リハビリテーション医療に関する社会保険診療報酬改定について—回復期リハビリテーション病棟，地域包括医療・ケア病棟，医療介護連携岡本　隆嗣 61巻7号 , 2024年7月 , pp.669-676

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回復期リハビリテーション病棟入院料

　回復期リハビリテーション病棟入院料は，体制強化加算1・2の廃止，運動器リハビリテーション料の算定単位数の見直し（上限9単位から6単位に変更）が行われ，インパクトが強い改定となった．

　なお，2022年改定で新設された特定機能病院リハビリテーション病棟入院料は変更がなく，専従医要件は残った．また，看護職員配置（10対1以上），管理栄養士（専従），新規入院患者のうちの重症者の割合（5割）が回復期リハビリテーション病棟入院料1と異なるが，その他は本改定において入院料1とほぼ同じ設定となったため，以下回復期リハビリテーション病棟入院料について解説する．主な施設基準を表1に示す．

JARM NEWS【基幹研修施設インタビュー】

慶應義塾大学病院リハビリテーション科辻　哲也 61巻7号 , 2024年7月 , pp.677-678

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研究のできる臨床医を目指し全国から若手医師が集う

　教室員が約100人という大所帯の慶應義塾大学医学部リハビリテーション医学教室．さらにそのうちの65％が医師歴10年未満の若手医師で構成されており，新専門医制度の基本領域化に伴い，リハビリテーション科に魅力を感じて入局する若手医師が増えたそうです．

　「指導医の資格をもつ医局員が約4割いるので，若手が多くても指導者は十分おり，手厚く人材育成を行っています．月に1回は教育関連施設勤務の医師も含め，医局員全員が集まり，勉強会を開催しています．大学全体として『Physician Scientist』であるべきという理念が定着しているので，若い頃から『研究のできる臨床医』を目指してもらっています．優れた成果を発揮した若手を表彰する『レジデント・オブ・ザ・イヤー』も設けており，大きな刺激と励みになっています．女性医師も全体の35％おり，比較的女性が多い教室といえます．また他大学出身者が約8割を占め，全国各地から入局するため，風通しもよく，人脈や医師としての視野も広がります」と教室の雰囲気について説明する辻哲也先生．

JARM NEWS【委員会紹介】

国際委員会／財務委員会上月　正博 , 美津島　隆 61巻7号 , 2024年7月 , pp.679

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　国際委員会は，リハビリテーション科専門医の国際交流や海外のリハビリテーション科医や関連学会との連携を図るとともに，海外での本医学会の存在意義をいっそう高めるため，多岐にわたる活動を行っています．委員交代に際しては，国際交流にも多くの実績がある本医学会会員を積極的に任命するようにしたことで，委員会機能のいっそうの拡充が図れています．

　具体的な活動としては，①本医学会会員海外研修補助プログラムの募集と選定，②外国人リハビリテーション科医対象の短期交流補助プログラムの募集と選定・実施，③Honorary/Corresponding Memberの拡充，④英文ホームページの整備，⑤英文Annual reportの作成，⑥世界，特にアジア諸国の実態把握と協力関係促進，⑦ISPRMへの貢献，⑧各種リハビリテーション関連国際会議の情勢調査，⑨日本のリハビリテーション医療でのCOVID-19対策の海外への紹介，などを行っています．

JARM NEWS【REPORT】

回復期リハビリテーション病棟協会第43回研究大会in熊本／第68回日本リウマチ学会総会・学術集会補永　薫 , 佐浦　隆一 61巻7号 , 2024年7月 , pp.680

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　2024年3月8日〜9日の2日間，熊本城ホールにて，回復期リハビリテーション病棟協会第43回研究大会in熊本（大会長は社会医療法人寿量会熊本機能病院　渡邊進先生）が開催されました．本大会のテーマは「燈々無尽」であり，「先人から受け継いだものを，その質をより高めて次へ渡していく」というメッセージが込められているそうです．

　本研究大会は多職種協働の考えのもと，さまざまな職種から忌憚のない意見が飛び交うのが特徴です．特別企画「匠の伝承：嚥下障害はどのように管理するか？」では，重度の嚥下障害例に対する治療のプロセスを多職種からのコメントを交えて解説していました．シンポジウム「地域へつなげる！就労支援〜退院支援から地域支援体制の実際〜」では回復期リハビリテーション病棟における地域での就労支援の重要性とその可能性について，地域の立場，病院の立場からのメッセージを伝えていました．

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目次 61巻7号 , 2024年7月 , pp.574

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次号予告 61巻7号 , 2024年7月 , pp.681

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
61巻7号
(2024年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 61巻7号 (2024年7月発行)

巻頭言

特集 筋萎縮性側索硬化症（ALS）の最新リハビリテーション診療

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JARM NEWS【Topics】

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