LiSA 別冊 25巻1号 (2018年4月発行)

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別冊春号　2018のシェヘラザードたち

第一夜　超緊急帝王切開術の麻酔は究極の麻酔！浅井　隆 25巻1号 , 2018年4月 , pp.1-8

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麻酔科医にとって，“やりがいのある”麻酔の1つに緊急帝王切開術での麻酔があげられる。

　緊急手術での麻酔はどの症例も，予定手術を受ける人への麻酔に比べ，より困難な条件下で行う必要がある。そのなかでも超緊急帝王切開術は，致死的状態になっている母子“2人”への麻酔を，確実に行うことが要求される。

　予定手術を受ける患者への麻酔の場合にも，さまざまな問題が起こり得る。例えば，術前検査で心肺機能が低下していたり，誤嚥の危険性が高かったり，麻酔に影響されやすい症候群に罹患していたりしていることが判明したり，麻酔導入後に気道確保困難や急速な血圧低下が予測されたりする。これらの各症例のリスク因子については朝のカンファレンスなどで検討して，適切な麻酔法を慎重に決めているはずである。しかし，一刻一秒を争う超緊急帝王切開術での麻酔の場合，これらの術前検査と麻酔法の検討を瞬時に行い，直ちに麻酔の導入をしなければならない。

　つぎの症例は，さまざまな人の体験談にもとづいてつくった架空の症例であるが，こういう症例にいつ何時遭遇するとも限らない。

第二夜　何度でも立ち上がれ—血管穿刺での失敗談11選五十嵐　浩太郎 25巻1号 , 2018年4月 , pp.9-15

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こと“失敗”に関しては質量ともに人後に落ちない私ですが，気をとり直して血管穿刺での失敗談を厳選しました。

第三夜　術中筋弛緩モニターつけてました！　しかし，筋弛緩遷延—モニターはまず装着，そして正しい解釈岩崎　肇 25巻1号 , 2018年4月 , pp.17-21

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全身麻酔を受ける患者が手術室に入室すると，たくさんのモニターが装着される。筆者の在籍する施設では，心電図，血圧計，パルスオキシメータが患者に装着されていることを確認してから麻酔導入開始となる。さて，全身麻酔を行う際に“必ず”用いるモニターのなかに筋弛緩モニターは含まれているだろうか？　筋弛緩モニターは麻酔の三要素である鎮静・鎮痛・不動化のうち，“不動化”を確認することができる唯一のモニターである。しかし，日本のみならず，全世界的に筋弛緩モニターの装着率は低いことが知られている。当施設においては，近年ようやく全身麻酔の際，ほぼ全例で筋弛緩モニターが装着されるようになった。今回，術中筋弛緩モニターを装着していたにもかかわらず，手術終了後も筋弛緩が遷延した症例を紹介する。

第四夜　挿管困難の気道確保，どうする？—挿管困難3症例大橋　弥生 25巻1号 , 2018年4月 , pp.23-28

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麻酔科医を数年やっていれば，挿管困難症例に少なくとも一度や二度はあたったことがあるだろう。挿管困難症例は麻酔科医を何年やっていても，冷や汗ものである。術前診察や解剖学的な特徴から，挿管困難は麻酔導入前に予想することが可能である。しかしながら，挿管困難症例のすべてが術前診察で把握できるわけではないのも現実だ。また，難しいとわかっていても，予想以上に難しく，予定していた方法では挿管できないこともある。私の麻酔科医人生で，麻酔科研修医の頃，専門医になりたての頃，そして人を指導する立場になった頃に経験した挿管困難3症例を紹介検討する。

第五夜　ラリマは信用できない？—信用できないのは自分の麻酔だ金　史信 25巻1号 , 2018年4月 , pp.29-35

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しまった！　誤嚥だ…

“ゲボッ，ゴホッ!!”

音のするほうを振り返ると，薄い緑色の液体が呼吸回路の中でうごめいている。

“ヤバい！”

とっさにラリンジアルマスク（ラリマ）を抜き，急いで口の中を吸引した。

「Sp_o2は？」

「99です！」

看護師が不安そうな顔でこちらを見た。

「ラリマはトラブルが多い」

「ラリマは信用できない」

「ラリマなんて必要ない」

以前にラリマを好まない複数の麻酔科医から浴びせられた数々の言葉が思い浮かぶ。ラリマをはじめとする声門上器具（supra glottic airway-devices：SGA）のマニアを自負しているこの私が，まさかラリマで誤嚥を起こすとは…。患者は大丈夫だろうか？　誤嚥は麻酔関連偶発症で最も致死率の高い合併症の1つである。

第六夜　麻酔科医はがん患者の苦痛緩和に貢献できるか？肥塚　史郎 25巻1号 , 2018年4月 , pp.37-42

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子どもの頃から臆病で，痛いこと・苦しいことから逃げてばかりいた。医者・歯医者の診察におびえて逃げまわり，ましてや注射（昔は子どもの風邪ごときで開業医はよく注射を行っていた!!）など3〜4人の看護師に押さえつけられてされたもので，母を相当に困らせたと思う。そんな人間が医師になったのだから，子ども時代を知っている人はさぞ驚いたことだろう。しかし，むしろ痛いこと苦しいことをなんとかしたいという気持ちが医師になった動機の1つであることは間違いないと思う。医学部も高学年になった頃に麻酔科という診療科があることを初めて知った。ポリクリのときに当時の麻酔科教授がペインクリニックというものを外来で見せてくださった。震える手でブロック注射を打ち，瞬く間に患者の痛みを和らげたことに妙に感動した覚えがある。痛みを専門的に扱う診療科があったのだ。ほどなく私は痛みを治療する麻酔科医になろうと思った。あとで知ったことだが，この教授はがんの痛みを脳下垂体電気凝固破壊術やモルヒネで緩和することを提唱した権威だった。

第七夜　TEE熱に火がついた—私が心臓麻酔にのめりこんだわけ下出　典子 25巻1号 , 2018年4月 , pp.43-46

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誰でも何かに集中するときってあると思う。そして，その集中した何かがその後の人生に大きな影響を及ぼす。それは学生時代のクラブ活動かもしれないし，医者になってからのことかもしれない。私は，心臓麻酔と経食道心エコー（transesophageal echocardiography：TEE）にのめりこんだ一時期があった。指導者もおらず，外科医ともうまくコミュニケーションがとれないなかで，なんとか一人前の心臓血管麻酔科医になりたかった。どうしたら習得できるのか，毎日悩んでいた。しかし，ある症例をきっかけにTEEの面白さを発見，外科医からも信頼を得て，心臓麻酔にのめりこんでいった自分がいた。

第八夜　切れねぇ麻酔科医は，ただの麻酔科医だ!?—私が救急をかじったワケ鈴木　昭広 25巻1号 , 2018年4月 , pp.47-54

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「結局最後は外科頼みかよ…偉そうに学会で教育講演して，セミナーでインストラクター指導までしている“気道の専門家”が聞いてあきれるナ…」

これがそのとき，自分自身に対して感じた大幻滅であった。宮崎アニメ，“紅の豚”の主人公ポルコ・ロッソの有名なセリフに，「飛ばねぇ豚はただの豚だ」というものがある。なんとなくその連想から，「切れねぇ麻酔科医は，ただの麻酔科医だ」というフレーズが頭をよぎった。そう，気管挿管技術を研究し，気道管理の学会講演で聴衆に持論を展開し，困難気道管理ハンズオンワークショップでブタの輪状甲状靭帯穿刺や切開を経験し，さらにそれを人に教え，何かあったら切るしかないですよ…と言い続けてきた自分。所詮，最後の最後は自分でメスを手にすることすらできず，外科医に救われるただの麻酔科医であった。

第九夜　余は如何にして産科麻酔科医となりし乎角倉　弘行 25巻1号 , 2018年4月 , pp.55-58

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「先生はなぜ産科麻酔科医になったのですか？」って嬉しいことを聞いてくれるじゃないか。最近は飲みに誘っても平気で断る連中が多いのに，快くつき合ってくれて，そろそろお開きかって時分にそんなことを聞いてくれるなんて。軽い気持ちの質問だったかもしれないが，今日はあと30分だけ腹を括って相手をしてもらおうか？

第十夜　ペインクリニック領域では定期的な神経診察が重要である—乳癌術後上肢CRPS type 1 住谷　昌彦 25巻1号 , 2018年4月 , pp.59-64

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乳癌患者の手術療法後の合併症の1つに乳房や腋窩，上腕に痛みが続く乳房切除後疼痛症候群（post-mastectomy pain syndrome：PMPS）がある。PMPSは乳房切除後患者の25〜60％が発症するとされ，手術直後から遷延することもあるが，術後数か月から年単位で経過したあとに発症することもある^1）。乳癌は日本の女性で最も罹患率の高い癌であり，麻酔科ペインクリニックではPMPSの疼痛管理について，乳腺外科医や腫瘍内科医からコンサルトを受けることが多い。また，臨床的にはPMPSから複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome：CRPS）へと進展しているような患者に遭遇する機会が少なくないため，CRPSの治療方針を理解しておけばPMPSにも対応できると考えられる。

第十一夜　虚血肢を救え！—ペインクリニシャンでもできる救肢　重症下肢虚血症例立山　真吾 25巻1号 , 2018年4月 , pp.65-71

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ペインクリニックにおける治療法の1つに脊髄刺激療法（spinal cord stimulation：SCS）がある。SCSは，硬膜外腔に電極リードを留置し，脊髄後索を電気刺激することにより，疼痛軽減，血流改善をもたらす。硬膜外麻酔に慣れている麻酔科医にとって，うってつけの治療法と考えられる。SCSのためには，専用の機器が必要である。基本的な機器を図1に示した。①電極リード，②刺激装置（電池），③プログラマの3つからなり，①電極リードと②刺激装置（電池）は患者の体内に植え込む。それらを体外から，③プログラマで調節する。患者に説明するときには，ペースメーカを例にとると理解されやすい。

　SCSによる最初の治療は，1967年に米国の脳神経外科医であるShealyらが行った。末期癌患者の胸膜転移による肋間神経痛に対してSCSを施行し，痛みが軽減した^1）。その後，SCSは徐々に普及し，日本では1992年に保険適応となった。診療報酬算定基準では，“薬物療法，ほかの外科療法および神経ブロック療法の効果が認められない慢性難治性疼痛の除去または軽減を目的として行った場合に算定する”となっており，最終的な治療法と位置づけられている。保険点数は，使用する機器により違いがあるが，最大40,280点であり，ペインクリニックの治療のなかでは最も高額な医療費となる。当然，高額療養費制度の対象となり，年齢や所得により自己負担限度額が決まっている。

　SCSの適応疾患は神経障害性疼痛と虚血性疼痛であり，侵害受容性疼痛には効果が期待できない。表1に，2009年に英国疼痛学会（The British Pain Society）が作成したSCSの反応性と適応疾患についての推奨を示す^2）。これによると末梢血流障害による痛みは“Good indication（よく反応する）”に分類され，有効性が高いと認識されている。

第十二夜　生体は微量なホルモンにより制御されている—ホルモンの魅力にとりつかれて恒吉　勇男 25巻1号 , 2018年4月 , pp.73-76

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麻酔科専門医の取得後，集中治療部に配属となった。当時の集中治療部は鬼の某先生が部長として勤務されており，半端なく鍛えられた。朝7時15分からの回診に始まり部長が帰る夜9時すぎまでの長時間勤務，当直は月7回，その翌日も通常勤務と，今でいうブラックな職場であったかもしれない。しかしながら，それがあたり前の雰囲気があり，長時間働いた見返りとして得られる知識と経験は多かった。敗血症性ショック患者をみる機会が多く，たいていの患者は腎不全に陥ることから，当時黎明期にあった持続濾過透析に熱心に取り組むことができた。また思い出深い症例としては，遠方の病院で薬物中毒の患者が肺水腫のため重篤な低酸素血症を罹患したが移動できないため経皮的心肺補助（PCPS）回路をフェリーで運んでアウェイで呼吸管理をした症例，拡張型心筋症の心不全患者に左心補助人工心臓（LVAD）を装着し循環管理をしたが終焉がみえなくなり精神的に苦慮した症例，心停止寸前まで無呼吸となりながら何度も気管挿管を繰り返した挿管困難な小児症例など，生命の限界に向き合う集中治療の厳しさを身をもって経験した。そのような日々のなかで，その後の研究の柱となる生体内ホルモンのドラマティックな役割に驚かされた症例に出会った。

第十三夜　不断の修練により培われた確実な手技は非常時に生きる—左下葉気管支の肺動脈への穿通による大量喀血の一例外山　裕章 25巻1号 , 2018年4月 , pp.77-85

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断端気管支肺動脈瘻は肺部分切除後にまれに起きる合併症であり，発症率は2％程度とされる。気管支肺動脈瘻からの出血は喀血により，急激な呼吸不全，低酸素血症を生じるため，重篤かつ致命的合併症である^1〜8）。私がICUで当直業務中に遭遇した症例は，幸運にも発症早期に処置を行ったため救命し得た。症例の流れと若干の考察を述べる。

第十四夜　機上のCPR 長坂　安子 25巻1号 , 2018年4月 , pp.87-91

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「お客様のなかにお医者様はいらっしゃいませんか？」

と問われ，何かの役に立てるかもしれないと手をあげるとき，麻酔科医になってよかったと思える瞬間が突如訪れる。機内は「善きサマリア人」^＊1（図1）の法（窮地の人を救うために善意の行動をとった場合，救助の結果につき重過失がなければ責任を問われない）があてはまり，国境を越え医師として持てるものすべてを投げだして診療にあたる，いわば医師としての原点に戻ることのできる場所である。

第十五夜　フェンタジスタへの道長瀬　清 25巻1号 , 2018年4月 , pp.93-100

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レミフェンタニル全盛の時代にあっても，フェンタニルを上手く使いこなすことで，十分な術後鎮痛，麻酔からの穏やかな覚醒と抜管，シバリング予防など，レミフェンタニルによる麻酔の欠点を上手く補うことができる。しかしフェンタニルは麻薬であり，作用持続時間もレミフェンタニルより長い。またフェンタニルは，静脈麻酔薬や吸入麻酔薬と併用すると相乗作用により呼吸が抑制される。つまりフェンタニルの利点と呼吸抑制などの欠点とのバランスは，フェンタニルをはじめとする麻薬を扱う難しさであり，私たち麻酔科医が備えるべき知識や技術である。

　術中はレミフェンタニルで安定した麻酔管理を，術後はフェンタニルに切り替えて穏やかな麻酔からの覚醒をと，安全で安心できる麻酔管理を担保したい。つまり術中だけでなく手術終了後も麻薬を上手く使いこなし，患者だけでなく外科医や手術室看護師にも喜ばれる麻酔科医になりたい。

第十六夜　神経ブロック後神経麻痺から学んだ，安全なブロック手技実施のためのシステム構築の重要性中本　達夫 25巻1号 , 2018年4月 , pp.101-107

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超音波ガイド下神経ブロック（USGNB）が日本で普及してすでに10年以上が経過した。USGNBのスタート当初からかかわってきた立場としては感無量である。ただ，USGNBによって期待されたブロック成功率の向上，ブロック効果発現の早さや局所麻酔薬必要量の減少は示されたが，残念ながら神経障害発生率の低下は示されていない^{1, 2）}。

　実際，これまでにUSGNB実施後に神経障害が生じ，神経障害とUSGNBの関係や治療・機能予後について相談を受けたことは決して少なくない。

　このような相談を受けるようになったきっかけには，私自身が比較的早い時期にUSGNB実施症例での術後神経麻痺を経験したからかもしれない。

　私の経験を通して，神経障害の発生頻度をより少なくするためにできること，万が一神経障害が発生した際の神経局在診断・機能予後や治療について，より詳しく知っていただきたい。

第十七夜　腹臥位での術中事故抜管—不都合な真実中山　英人 25巻1号 , 2018年4月 , pp.109-112

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他科の医師にはない麻酔科医の特質，すなわち麻酔科医のアイデンティティーは何かと考えると，最終的には気道管理かな，というのが現時点での筆者の結論である。心臓のパフォーマンスの評価や不整脈の管理は循環器内科医に一歩以上譲るのではないかと思うが，気道管理において呼吸器内科医に劣るとは思えない。何といってもわれわれは日々気管挿管を実施し，その困難さや限界について熟知している。

　気管挿管は一般に下記の条件を満たす者が行うべきとされる。

・十分な訓練を受けている

・頻繁に気管挿管を行っている

・手技についての再訓練を頻繁に受けている

・気管挿管が法的に規定された業務の範疇にある

　という訳で，麻酔科医は気管挿管に関しては百戦錬磨である。凡百の医師と麻酔科医を懸絶するもの，それが気管挿管である。が，ときに御しがたい事態も出来する。

　一般にわれわれは，自身にとって都合の悪い出来事は起きて欲しくないと思っているし，実際に起きた場合でも瞬時には受容しがたい。肉親の死，然り，突然の大災害，然り。人生のピットフォールに嵌まった瞬間，“まさか，そんなことが起こるはずが…”というのが最初の反応である。けれども氷壁でザイルが切れれば，自身が直面している状況を理解し受け入れられるかどうかにかかわらず，身体は正確に重力の法則に従って刻々と落下してゆく。

　麻酔科医にとって悪夢の瞬間というものがある。腹臥位での事故抜管はその1つである。彼は悪夢をみた。

第十八夜　患者対応が困難であった膵臓がんの一例—麻酔科医が緩和医療医になって西木戸　修 25巻1号 , 2018年4月 , pp.113-118

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緩和医療の分野では患者に残された時間が少なく，医療従事者には可能な限り患者の要望をかなえてあげたい気持ちがある。このような感情規則があるなか，患者からの対応困難な要望に直面して，医療従事者が苦悩する場面がみられる。麻酔科出身の緩和医療医は慢性疼痛患者の診察の経験から，対処法について習得していることが多い。対応が困難であった緩和ケア病棟入院患者に対し，心理アセスメントを行い対処した。

第十九夜　多くの麻酔科医が敬遠する重症肺気腫でHOT中の患者の全身麻酔—HOT患者でも開腹術は全身麻酔で管理すべき萩平　哲 25巻1号 , 2018年4月 , pp.119-123

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かつて成書には「呼吸機能の悪い患者に全身麻酔を施行すると抜管困難になるので全身麻酔は避けるように」と書かれていた（いる？）。例えば文献1には「原因，年齢，体格のいかんにかかわらず，1秒量が1L未満の場合には非常にリスクが高い」とある。筆者が研修医になった頃の麻酔は亜酸化窒素，酸素とハロタンもしくはエンフルラン（いわゆるGOF，GOE）であった。筋弛緩薬も，パンクロニウムやアルクロニウムという現在のロクロニウムやベクロニウムより長時間作用性のものであった。オピオイドや硬膜外麻酔の併用は一般的ではなく，術後覚醒させると痛みで不穏になることもたびたびあり，ときとして覚醒遅延が生じたり筋弛緩が残存してリバースできるまで時間を要することがあった。一般の麻酔がこんな状況であった時代に，呼吸機能が悪い患者では全身麻酔は難しいと考えられても不思議ではない。それから30年余りの間に新しい麻酔薬や筋弛緩薬が登場し，全身麻酔は以前よりも非常に安全になったが，成書の記述は残念ながら改訂されていないのが実情である^2）。

　筆者は1997年から5年間，羽曳野病院（現・大阪はびきの医療センター）という呼吸器の専門病院に勤務していた。当時，羽曳野病院では約400人の在宅酸素療法（home oxygen therapy：HOT）中の患者が診療を受けていた。HOT患者の大部分は重症肺気腫で高齢者も多く，胃癌や大腸癌などの悪性疾患に罹患したり，急性腹症を発症したりすることがある。筆者は羽曳野病院に赴任してから脳波の研究を開始しており，脳波モニタリングによる全静脈麻酔（TIVA）の管理戦略も構築していた。脳波モニタリングにより適切な麻酔レベルを維持していれば，水分バランスが大きく狂わない3時間程度までの開腹術ならHOT患者であっても術後抜管困難となる可能性は非常に低いと考え，全身麻酔での管理を行っていた。そんなときに消化器外科からつぎのようなHOT患者の開腹術の依頼があった。

第二十夜　ペインクリニックにおける心理社会的評価に潜む陥穽—患者の背景を正確に洞察するのは難しく，遠回りでも愚直な診察態度が重要前田　倫 , 高橋　亜矢子 25巻1号 , 2018年4月 , pp.125-130

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痛みは，感覚と情動の組み合わさった主観的体験と定義される^1）（1974年，国際疼痛学会の定義）。主観的体験であるがゆえに，痛みには再現の不確実性があり，局所所見が明らかでない痛みは，原因を同定できない不定愁訴として対処されがちである。つまり，画像・検査で客観的に器質的評価ができる“感覚”は，他者からも共感を得られる一方，現在の医学技術ではとらえることのできない“情動”は，他者の理解の及ばない主観的体験として，感情や気分と同様に長く“心因”としてひと括りにされている（きた）。日本でペインクリニックを中心とする痛みの治療が発達する以前，痛みの多くは整形外科などでの物理療法や鎮痛薬（内服，湿布）で慣習的に対処されてきた。局所の器質的疾患（pain generator）が見いだされなかった場合には個人の人格や気質に帰され（それ自体は中枢神経の関与を示唆しているので必ずしも誤りではないが），対処のしようがないものとして放置されてきた。国民の性・年齢階級別にみた通院者率第4位（男女とも）である腰痛も例外ではなく，6か月以上続く慢性腰痛の85％は器質的原因が特定できない非特異的慢性腰痛であり，一見腰痛とは無関係にみえる心理社会的因子の関与がある^2〜4）。

　一方，機能的MRIなど脳機能画像の進化に伴い感覚や情動を客観的に把握することが可能になりつつあり，症状としての痛みを，局所以外の中枢神経の所見としてとらえられる時代を迎えつつある。その際，得られた客観的所見を裏づけるのは患者本人の訴える症状であり，症状を的確に評価する必要性が高まってきた。そのような状況のなかで，痛みの評価に心理社会的問題も加えるという意識が広がり，ペインクリニックの分野では，心理評価尺度としてhospital anxiety and depression scale（HADS，図1）やpain catastrophizing scale（PCS，図2）などのスコアを用いるようになっている。このようなツールは，患者のスクリーニングや治療効果の判定時に，痛みの“情動”因子を可視化する意味で非常に役立つ反面，その結果はバイタルサインのように常に変動するものである。つまり，初診時の評価は初診時のものでしかなく，患者本人の本質を必ずしも反映していない。自明なことであっても，多忙な臨床業務のなかで，心理社会的評価を頻繁に実施することは現実的ではないため，初診時の評価を修正できず陥穽に陥る可能性がある。

第二十一夜　プロポフォールの維持濃度をどうやって決めるか？—覚醒濃度を予測してから維持濃度を決める方法増井　健一 25巻1号 , 2018年4月 , pp.131-139

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薬は投与濃度が不足すると必要な効果が得られない。しかし，過剰になると副作用を生じることもある。例えば全身麻酔薬では，投与不足によって術中覚醒の可能性が生じ，過剰投与によって覚醒遅延や低血圧などの副作用が生じ得る（図1）。麻薬性鎮痛薬であれば，投与不足によりストレス反応を抑えられず術後の回復に悪影響を及ぼすかもしれず，過剰投与は術中の徐脈・低血圧や覚醒時の呼吸抑制をきたすかもしれない（図1）。

　上記のようなさまざまな望ましくない事象のなかでも，術中覚醒は最も避けたいが，同時に覚醒遅延も避けたい。過去の後向き研究の結果^1）から，静脈麻酔は術中覚醒の頻度が高いと誤認されていることや，準備の手間などが相まって，静脈麻酔薬は維持に用いる全身麻酔薬としては選択しにくいかもしれない（なお，本当に静脈麻酔による全身麻酔が吸入麻酔による全身麻酔よりも術中覚醒が多いかどうかは明らかではない。後向き研究のデータはランダム割りつけではないため，必ず何らかのバイアスが含まれる。例えば，静脈麻酔症例の多くは若い麻酔科医が担当し，吸入麻酔症例の多くはベテランの麻酔科医が担当した，など）。

　プロポフォールによる全静脈麻酔（TIVA）は，術後悪心・嘔吐（postoperative nausea and vomiting：PONV）を減らす対策の1つにあげられている^2）。PONVのガイドライン^2）においては，中等度のPONVリスク患者には1〜2つの対策を，高リスク患者には3つ以上の対策をすることを推奨している。プロポフォールによる全静脈麻酔を行えば，中等度のPONVリスク患者へのPONV対策を行っていることになり，患者に明らかなメリットがある。なお，中等度のPONVリスクをもつ成人患者とは，PONVのリスク因子である“女性”，“非喫煙者”，“PONVもしくは乗り物酔いの既往”，“術後麻薬使用”のうち2〜3つをもつ患者で，PONVの発生頻度は40〜60％である。また，高リスク患者はリスク因子の4つすべてをもち，PONVの発生頻度は80％である^3）。

　全静脈麻酔を行うときに迷うのは維持濃度である。覚醒濃度をうまく予測できると，維持濃度を決めるときの迷いを減らすことができる。ここでは，筆者が経験した症例をもとにして，過去の知見と経験とともに，維持濃度を決める考え方を紹介していく。

第二十二夜　ペインクリニシャンを翻弄する腰下肢痛とうつの悩ましい関係松田　陽一 25巻1号 , 2018年4月 , pp.141-146

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慢性腰下肢痛は，ペインクリニック外来を受診する患者のなかで大きい割合を占める代表的な疾患群である。同じくペインクリニックの代表的な疾患である帯状疱疹後神経痛とは異なり，慢性腰下肢痛の原因は非常に多岐にわたり複雑である。慢性腰下肢痛の原因として，腰仙椎や筋・筋膜などの身体的（器質的）因子が長年注目され（生物学的モデル），ペインクリニックでは主に脊椎疾患に対する神経ブロック治療や，筋筋膜性腰痛に対するトリガーポイント注射や筋膜リリースが行われている。しかし慢性の痛みにおいては，身体的因子に加えて脊髄や脳における痛覚神経系の機能変化，さらには心理社会的因子の影響まで，さまざまな要因が患者ごとに複合的に関与することが明らかになってきた^1）。そのため，ペインクリニックで慢性腰下肢痛の治療を行うにあたり，まずは多面的な腰下肢痛の原因評価，つまり生物学的モデルにもとづいて腰椎などの身体的因子のみを評価するのではなく，生物心理社会的モデル（図1）にもとづいた患者評価を行い，その結果にもとづいて治療方針を選択・決定していくことが推奨されるようになっている。しかし，これが一筋縄ではいかない。痛みは“実質的または潜在的な組織損傷に結び付く，あるいはこのような損傷を表す言葉を使って述べられる不快な感覚・情動体験”と定義されているが^2），この感覚と情動，あるいは身体的因子と心理的因子は完全に区別できるものではない。慢性腰下肢痛患者においても，どちらか一方だけが原因であると断定されることはきわめてまれであり，また身体的因子と心理社会的因子のどちらの影響が大きいかを判断することは，経験豊富なペインクリニシャンであっても簡単ではない。

　ペインクリニックの診療をしていると，慢性腰下肢痛患者がうつ病を併発したり，うつ病ではないものの抑うつ気分を伴っていたりする，あるいはうつ病患者が慢性腰下肢痛を訴えることをしばしば経験する。身体的因子の治療のため神経ブロックをするべきか，うつの治療と心理的なサポートを優先するべきか悩んだあげく，うまく治療が進むこともあれば想定外の結果になることもある。

　以下に示す症例は，患者のプライバシーに配慮し，本稿の主旨に影響しない範囲で改変を加えてある。

第二十三夜　Connecting the dots 宮津　光範 25巻1号 , 2018年4月 , pp.147-152

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麻酔科医歴＝医師歴である旧世代の麻酔科医。医師5年目に経験したある出来事をきっかけに小児を専門にしようと決意し，7年目から小児専門病院へ。その後，大学病院で5年間過ごし，2年前から別の小児病院の麻酔科で責任者をしている。その“ある出来事”を中心に話を進める。

現在の臨床研修制度が開始される以前，医学部の学生の多くは，学生のうちに将来専門とする診療科を決め，卒業と同時に大学の医局に直接入局していた。私もみなと同じく故郷にある大学の医局に入局し，麻酔科医になるための研修を始めた。私が選んだ医局は，手術麻酔だけでなく，それと同じくらいの比率で救急・ICU業務を行うことが特徴であった。

　2年間の研修のあとは，3年目から関連病院に異動することになっていた。同期同士で行ったくじ引きにより，私は救命救急センターを併設した，地域の基幹施設となる一般病院に異動することになった。異動先の病院でも臨床スタイルは基本的に同じで，手術麻酔だけではなくICUもやっていた。麻酔科医チームの手による，いわゆるclosedシステムでの運営であった。ICU当番の日は三次救急当番も兼任した。今考えると恐ろしい話なのだが，3年目で赴任してすぐの5月からICU当直を1人でやっていた。もちろん，困ったらすぐに麻酔科部長（A部長とする）に電話で相談することができる環境であったが。そのような生活を2年続けた結果，自分でできることも増え，ちょっとした自信がついてきた頃，あの“出来事”は起きた。

第二十四夜　気道管理の落とし穴から逃れるには周到な準備と冷静な判断が欠かせない—小児麻酔の苦い思い出から村上　剛 25巻1号 , 2018年4月 , pp.153-159

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近代管弦楽法の大家ニコライ・リムスキー＝コルサコフ。代表作の交響組曲「シェエラザード」は千夜一夜物語の世界に想を得た絢爛豪華な音の絵巻物で，副題の添えられた4つの楽章からなる。

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目次 25巻1号 , 2018年4月

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LiSA 別冊
25巻1号
(2018年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1344-932X メディカル・サイエンス・インターナショナル

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