JIM 14巻9号 (2004年9月発行)

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特集　今そこにあるHIV感染症

日本におけるHIV感染症の現状立川　夏夫 14巻9号 , 2004年9月 , pp.742-746

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　「日本におけるHIV（human immunodeficiency virus）感染症の現状」は仄暗い．世界の「HIV感染症の現状」が暗闇のように暗いことと比べれば，まだ明るい．しかし，その仄暗さは明け方の仄暗さではなく，夕方の仄暗さに思える．

　基礎的事項について

　HIV（HIV-1）は患者のCD4陽性細胞と血漿中に存在する．CD4陽性細胞としては，CD4陽性Tリンパ球・マクロファージ・樹状細胞が代表的である．患者血漿1ml中には50個未満から106個以上までの幅でフリーのウイルスが存在する．感染経路として問題となるのは，血液・精液・腟分泌液・母乳である．唾・涙・汗・尿・便では基本的にウイルスは存在しないが，血液の混入がある場合には問題となる．

HIV感染症の病態生理と診断検査法白阪　琢磨 14巻9号 , 2004年9月 , pp.748-753

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　わが国において，HIV（human immunodeficiency virus）感染症はもはや稀な疾患ではなくなった．2003年に新規に発見されたHIV感染症患者は約1,000人に及ぶ時代となった．HIV感染症が広がり続ける原因として，人々がHIV感染を他人事と考えている点があげられる．この意識は，一般診療においても同様であるかもしれない．

　本稿ではHIV感染症の病態生理の要点，HIVの自然史（ライフサイクル），HIV感染症の診断検査法について述べる．HIV感染症の理解と診療に役立てていただきたい．

プライマリ・ケアで出会うHIV感染症のケース・スタディ本田　美和子 14巻9号 , 2004年9月 , pp.754-757

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　1992年に日本政府・地方自治体が共同で『ストップ・エイズキャンペーン』という大規模な啓蒙活動を行い，HIV（human immunodeficiency virus）について広く一般の方々に知ってもらう機会を設けたことがありました．その結果，その年にエイズ動向委員会に届けられた，保健所でのHIVに関する相談件数は25万件を超えました．しかし，残念なことに，このキャンペーンは1年限りであり，寄せられる相談の件数は翌年から徐々に減り続け，2003年には約13万件とほぼ半数になっています（図1）．社会的に注目されることが少なくなった今，「HIVは昔はやった病気なんじゃないの？」ととらえられがちです．

　しかし，この傾向に相反して届けられるHIV感染者の数は一貫して増加しており，2004年4月には約6,000人のHIV陽性者が累積報告されています（図1）．また，国立国際医療センターのHIV専門外来に定期通院中の患者数は，2004年5月現在，1,400人を超えました．

代表的な日和見感染症本郷　偉元 , 青木　眞 14巻9号 , 2004年9月 , pp.758-764

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　Case

　Pneumocystis jiroveci肺炎（PCP，J1）により呼吸困難を起こした1例

　患者：30歳，男性．

　現病歴：男性同性愛の患者．数年前にHIV抗体陽性を指摘されている．この数カ月の間，CD4陽性リンパ球数が100/μl以下となり主治医から強く抗HIV療法を勧められるも，代替医療のみで治療したいという希望が強く，外来で経過観察中であった．PCPの予防投与も拒否していた．今回，3～4週間前から始まった労作時の呼吸困難が悪化し，外来を受診した．喀痰中にP. jiroveciが証明された．以前にスルファメトキサゾール・トリメトプリム（ST合剤）使用とともに皮疹，発熱，腎機能障害を起こした既往があり，ペンタミジンを使用したところ肝機能異常をきたし，結局atovaquone^＊にて治療を終了・退院した．現在は外来通院中．

HIV感染者の薬物療法―知っておきたい最新の考え方味澤　篤 14巻9号 , 2004年9月 , pp.765-769

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　Case

　日和見感染症（J1）でHIV感染が判明した1例

　患者：37歳，男性．

　既往歴：5年前に急性B型肝炎で1カ月入院．

　現病歴：2カ月前より倦怠感，1カ月前より咳嗽があり，改善しないため近医を受診したが，胸部X線で異常なしといわれた．しかし1カ月で体重が5kg減少し，咳嗽も改善しないため，当院を紹介された．口腔内に白苔が付着し，やせ気味である以外，所見はなかった．近医で撮影した胸部X線写真に異常所見はみられなかった．

　比較的若く，性行為感染症の既往もあるので，HIV感染症も念頭に入れ，さらに問診した．性行為においてのコンドーム使用率は80％くらいで，気をつけているとのことであった．本人の承諾のもとにHIV検査を施行したところ，スクリーニング検査が陽性であった．進行したHIV感染症が疑われたので，拠点病院へ紹介した．

　拠点病院で検査したところ，CD4陽性リンパ球数67/μl，HIV-1 RNA 5.6×10⁵copies/mlであった．胸部X線写真は左上中肺野にごく軽度のすりガラス陰影が出現しており，胸部CTにて地図状の濃度上昇がみられ，カリニ肺炎が示唆された．入院後の気管支鏡検査で，カリニ原虫陽性にて確定診断された．カリニ肺炎以外にクリプトコッカス髄膜炎も合併していた．カリニ肺炎は治療により改善し，予防に切り替えた．クリプトコッカス髄膜炎は，治療により8週間後に髄液培養が陰性化し，抗原価も低下した．その時点でテノフォビル＋ラミブジン＋エファビレンツにて抗HIV療法を開始したところ，免疫再構築症候群（J2）を生じることなく経過し，退院となった．なお，治療継続のため，医療相談員（メディカル・ソーシャルワーカー）に相談し，身体障害者の認定（J3）の手続きを行った．

HIV感染症の予防のあり方―プライマリ・ケア医への期待家坂　清子 14巻9号 , 2004年9月 , pp.770-773

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　近年，若者の性行動の低年齢化は著しく，若年妊娠とともにクラミジア感染症，淋病などの性感染症の増加も社会問題となっている．また，性感染症は重複しやすいこともよく知られており，比較的感染力の弱いHIV（human immunodeficiency virus）も他疾患の存在によって感染力を増大させるため，一般的性感染症の広がりに隠れたHIV感染の存在も懸念されている．

　一方，現在のHIV感染は主に性行為を感染経路としていることを考えれば，HIV感染の予防とは一般的性感染症のそれと全く同義である．すなわち，一般的性感染症の早期発見・早期治療およびハイリスク世代への予防教育の実践が，ひいてはHIV感染の蔓延を阻止することにつながるものと考えられる．

Case Report

HIV感染症は肺炎の顔をしてやって来る川畑　雅照 14巻9号 , 2004年9月 , pp.774-777

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　症例呈示

　患者：30歳，男性．

　生活歴：職業；会社員．喫煙；20本/日を約10年．飲酒；なし．

　既往歴：最近2年間帯状疱疹を2回．

　現病歴：2週間前より階段を昇る際に息切れが出現し，その後，37℃台の発熱をきたしたため，近医を受診した．総合感冒薬と抗生剤が処方されたが，症状が改善しないため，同院で胸部X線撮影を行った結果，肺炎と診断され，当院へ紹介入院となった．

Editorial

HIV感染症を学ぶ藤沼　康樹 14巻9号 , 2004年9月 , pp.729

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　今月号はHIV感染症の特集である．プライマリ・ケアをターゲットとする『JIM』でHIVを取り上げたのは，以下の理由による．

　● 日本において，HIV感染症は確実に増加傾向にあること．

　● 一般の医療現場で鑑別診断としてHIV感染症を考慮する必要性が年々増していること．

　● 予防教育が重要であること．

　● 早期発見・早期治療によって明らかに予後を改善できるようになってきたこと．

　● それらの結果として，HIV感染患者のケアにプライマリ・ケア医の積極的関与が求められつつあること．

　私が20年ほど前に医学部を卒業する頃に，米国でAIDSが注目されはじめた．欧米では，多くのアーティストやミュージシャンがAIDSに倒れ，ロックボーカリストのフレディ・マーキュリー，写真家のロバート・メイプルソープ，画家のキース・ヘリングなどがすぐ思い出される．AIDSを文化的・美学的に考察することが流行になり，かつての梅毒や結核のように，さまざまな意味が付加されて語られるようになった．また，日本においては血液製剤による感染というスキャンダラスな事件により注目され，「薬害エイズ事件」として，現在問題になっている医療の安全性を巡る議論の端緒になったのである．

皮フ科医直伝9―よくあるトラブルと対処法

こんな薬に要注意　トラブルの多い外用薬中村　健一 14巻9号 , 2004年9月 , pp.733-736

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　「先生からもらったお薬を塗ったら悪くなりました……」

　皮膚科医に限らず，どの科の医師でも患者とのトラブルは極力避けたいものだ．とくに自分が処方した薬で問題が生じるほどの困却はないと思う．

　内服薬の場合は，他科の医師が処方した薬も含め，数種類服薬している場合が多く，決定的な証拠ははっきりしない．それに対して外用薬は副作用が生じた場合，患者にも明確にわかってしまう．白黒が明瞭で逃げようがないのである．当然，皮膚科医はその選択において最も無難な外用薬を選ぶことになる．

What's your diagnosis?・21

足が痛い錦織　宏 , 山口　智子 14巻9号 , 2004年9月 , pp.737-739

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病歴

　事務職を退職した後，趣味のゴルフを楽しんでいる67歳の男性が，右下腿痛を主訴に外来を受診した．受診1カ月ほど前から軽度労作時呼吸困難を認めていた．受診6日前に動悸とともに前胸部を締めつけるような痛みがあった．呼吸困難感も伴ったが，2～3分ですぐによくなった．受診4日前からは，右膝窩～下腿屈側全体にかけてズキーンとした痛みが持続したが，歩いているうちに消失した．3日前に起きたら右下肢全体が痛く，その後も痛みは続きひどくなってきた．前日になり痛みはさらにひどくなったので，救急外来を受診した．痛み止めをもらったが，症状が続くため，内科外来を受診した．

　既往歴：20歳時虫垂炎，52歳時健診で血尿を指摘．アレルギー：なし．薬物歴：なし．嗜好歴：喫煙；40本/日×35年，8年前に禁煙，酒；ビール中瓶2本/日．家族歴：父は80代で老衰で死亡，母は53歳時肺癌で死亡，兄は下肢静脈瘤あり．

プライマリ・ケアのリスクマネジメント1

抗菌薬投与をめぐる医事紛争長野　展久 14巻9号 , 2004年9月 , pp.778-782

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　プライマリ・ケア，総合診療を熱心に勉強されている読者の皆さんは，日頃から医学書籍や医学雑誌の論文に目を通し，さらに定期的な学会・研究会への参加を通じて，最新の医学知識を精力的に習得されていると思います．そして『JIM』のような医学雑誌には，診断が非常に難しかった症例や，誰もが陥りやすいpitfallが数多く紹介され，教訓的な症例を机上でも体験することができるようになりました．そのような知識の積み重ねにより，日常診療で担当する症例を，速やかに，かつ適切な診断・治療へと導いていくというのが，理想的な「あるべき姿」であることはいうまでもありません．

　その一方で，医学にはまだまだ解明されていない未知の領域も非常に多く，実際の臨床では「教科書通り」の症例ばかりとは限りません．それだからこそ，できる限り「見逃し症例」を減らすための努力が必要なのですが，もし不幸にもpitfallに陥ってしまった場合には，どのような事態に巻き込まれるのでしょうか？　おそらく圧倒的多数の先生方は，「私がミスを犯すはずがない」という認識で診療に当たっていると思いますので，まさか自分が医事紛争の当事者になろうとは夢にも思わないと思います．ところが，その「まさか」が現実となる危険性は，日々の臨床現場に常に潜んでいることを，実際の紛争例を通じて考察してみたいと思います．

Update´04

［第27回日本プライマリ・ケア学会印象記］　プライマリ・ケアはどこへ北西　史直 14巻9号 , 2004年9月 , pp.783

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　今年度から新医師臨床研修制度がスタートした．原則としてすべての臨床医が，厚生労働省が定めたガイドラインに沿って2年間の研修を行うこととなる．ずばり，研修の目標は「プライマリ・ケア」の修得である．研修後，多くは何らかの専門科に分かれ，さらなる研修の道に進むであろう．理屈上は多くの（すべての？）医師がプライマリ・ケアも専門診療も両方できることになる．

　では，プライマリ・ケアを志す医師（プライマリ・ケアの専門医）は単なる非専門医の総称になるのであろうか．多くの方が，この場合のプライマリ・ケアは基本的臨床能力のことをいっているにすぎないと反論されるであろう．では，本当の意味でのプライマリ・ケアとは何であり，プライマリ・ケア医を目指す者は何を身につければよいのだろうか．そろそろ，この点を目に見える形で医学会のなかに呈示する時期ではないかと思う．

Correspondence

キズを消毒しない医師になりませんか李　由紀 14巻9号 , 2004年9月 , pp.784-786

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　内科医でも，特別な技術を使わず難治性とされていた創傷の治療に貢献できるとなると，朗報ではないだろうか．それは，消毒をやめて被覆材を使いこなすことで可能である．

　褥瘡にかかわる者なら一度は疑問に思うのが，創の消毒の必要性である．褥瘡の治療では，良好な肉芽を消毒しない，周囲も含めきれいに洗浄する，創面は湿潤環境を保つように被覆する，のが常識である．しかし，それは一般の創傷処置とは大きく異なる．外来で外傷を消毒しない医師はどれくらいいるだろうか？　水に濡らすことを禁止して，汚れたまま消毒だけしていないだろうか？　滲出液を目の敵にしていないだろうか？なぜ褥瘡と外傷は処置が大きく異なるのだろうか？

今日からできる思春期外来9

思春期外来はまずかかりつけの患者から横田　俊一郎 14巻9号 , 2004年9月 , pp.788-791

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　Case

　不定愁訴の多い17歳女性の例

　主訴：1～2週間続く吸気時の左胸部の疼痛．

　現病歴：3～4カ月前から下肢の痛みがあり，整形外科を受診したが，問題ないといわれた．1～2週前から左胸の痛みを訴えるようになり，当院を受診した．

　既往歴：小さい頃は人見知りや反抗期がほとんどなかった．8歳頃に微熱が続いて診察を受けたが，精神的なものといわれたことがある．10歳から当院を受診するようになり，昼間・夜間の頻尿で相談を受けたが，精査の結果，心理的なものと判断し，その後軽快した．そのほかにも微熱，感冒などでたびたび受診していた．几帳面で生真面目な性格であった．11歳頃から立ちくらみ，微熱など起立性調節障害の症状がみられるようになり，12歳になって給食が食べられない，夕食を異常に食べて気持ちが悪くなるなど，軽度の摂食障害が現れ，学校を休むことが多くなった．某大学病院児童精神科を紹介し，しばらく通院するようになり，学校でのストレスや親との関わり方が一因といわれた．中学生になってからは学校を休むこともなくなった．

　家族歴：一人っ子．母親は妊娠中の悪阻がひどく，切迫早産で入院した．患児が15歳の時，母親は咳が続くため当院を受診して不整脈を発見され，拡張型心筋症であることがわかった．入院，服薬や生活制限が必要となったが，現在は落ちついている．

　経過：一般的な診察では異常を認めなかったが，患児だけではなく母親の心配も強く，循環器専門医を紹介してホルター心電図，胸部X線，血液検査などの検査を行った．その結果，異常がないことを説明して安心させ，以後症状は消失した．現在は大学生で，元気に通学している．

患者の論理・医者の論理17

医師と専門―患者にとっての専門家と医師のなかでの専門家宮田　靖志 , 山本　和利 14巻9号 , 2004年9月 , pp.792-796

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Case 1

　10歳，男児．父親に連れられて来診．4日前に野球の練習をしていた時，自分で振ったバットで頭をぶつけたので診てほしいとのこと．受傷後，意識消失，嘔吐などの症状はなくこれまでどおり元気に過ごしているが，ぶつけた左頭頂部を触ると痛いので心配であるという．受傷部分を触ると，軽度の皮下組織の隆起と軽い圧痛を認める．診察結果と受診時までの経過より，軽度の打撲であり数日で痛みは消失するであろうことを説明した．野球の練習は続けてよいかとの質問に，何ら差し支えないことをお話しし，診療を終えた．

EBM時代の生薬・方剤の使い方　[第9回・生薬編]

麻黄と発熱袁　丹 , 鹿野　美弘 14巻9号 , 2004年9月 , pp.797-799

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　漢方薬物のなかでその作用や主有効成分が明確な生薬として，麻黄，甘草，黄連などがあげられる．しかし，麻黄ほど現代医薬学的認識と漢方薬物的意味が混乱している生薬はないといえる．

　本稿では，筆者らがラットおよびヒトで検討した麻黄剤の作用特性から麻黄の漢方薬物学的作用について説明する（個々の論文については文献を参照されたい）．

EBM時代の生薬・方剤の使い方　[第9回・方剤編]

小青竜湯馬場　駿吉 14巻9号 , 2004年9月 , pp.801-803

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　漢方薬は西洋医学的体系とは異なり，虚実，陰陽などの「証」によって使用するのが原則とされる．また，汎用されるのは多種の成分を調合した方剤であって，配合成分の総和によって薬効が発揮されるとされてきた．したがって，西洋医学的，分析的な観点からみたEBMという概念にはなじみにくいのが従来からの通念であった．

　しかし，薬効を評価するうえで，できるだけ客観的な方法を取り入れ，東洋医学と西洋医学との接点を求める努力を積み重ね，一般医の診療においても使いやすくする努力が必要だろう．そうした観点から，アレルギー性鼻炎（鼻アレルギー）に対する小青竜湯の薬効評価について二重盲検比較試験^1）を実施した経験をもつので，その成績を振り返って，小青竜湯の使い方について考えを述べたい．

在宅医療技術の進歩21

肺動脈性肺高血圧症に対するプロスタサイクリン在宅持続静注治療京谷　晋吾 14巻9号 , 2004年9月 , pp.804-808

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　肺高血圧症は肺動脈圧が異常に増加した病態と定義され，生理学的に肺動脈性（前毛細管性）と肺静脈性（後毛細管性）に分類される．後者は肺静脈そのものの循環障害であったり，僧房弁狭窄症のような左心系弁膜疾患や心筋症のような左室の流入障害による左室拡張期圧の上昇に伴う病態である．それに対して前者は肺動脈そのものの循環障害で，原発性肺高血圧症で代表されるような肺動脈の狭窄閉塞による血管抵抗の増加による病態である．

　肺動脈性肺高血圧症には，膠原病のような疾病に合併して生じる続発性あるいは二次性肺高血圧症と，原因が明らかでない原発性肺高血圧症がある．これらの間では組織学的所見，臨床経過，治療法などが共通しており，肺動脈性肺高血圧症と総称され取り扱われるようになった．

レジデントCase Conference

痙攣後に背部痛を訴えた61歳男性佐竹　重彦 , 仲里　信彦 , 松岡　剛司 , 福地　聡 , 加島　雅之 , 嘉陽　真美 , 徳田　安春 14巻9号 , 2004年9月 , pp.810-813

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　Case

　患者：61歳，男性．

　主訴：痙攣発作．

　既往歴：脳炎後精神遅滞（幼少時）．

　生活歴：喫煙および飲酒歴なし．

　現病歴：幼少時に脳炎を罹患し，精神遅滞がみられるようになった．25年ほど前から易怒性が強くなり，精神病院に通院し抗精神病薬を内服するようになっていたが，今まで痙攣を起こしたことはなかった．家族が抗精神病薬を増減量して内服させていた．入院当日，悪心を訴え，トイレで嘔吐していたらしい．その後トイレから大きな音が聞こえ，家族が駆けつけると全身性の痙攣発作を起こしていた．痙攣発作は1分ほどで治まったが意識は回復せず，救急車で当院受診となった．救急室受診後に強直間代性痙攣発作が2回みられ，呼びかけにも反応しなかった．

　入院時現症：血圧140/80mmHg，脈拍129/分，呼吸数24/分，体温36.8℃．意識レベルGCS3点，瞳孔3mm左右差なし，頸部硬直なし，舌裂傷なし，呼吸音は清，心音は整・雑音なし，腹部は平坦・軟，腸蠕動音は正常．

　神経学的所見：深部腱反射は正常で左右差なし，MMT（徒手筋力テスト）と知覚は不明（ただし，30分後にMMT4以上で明らかな左右差なし．知覚も疼痛に反応あり，明らかな左右差なし）．

　検査所見：血算；WBC25,700/μl，Hb15.9 g/dl，Ht31.2％，Plt33.6×10⁴/μl．生化学；Na143mEq/l，K4.1mEq/l，Cl98mEq/l，Ca8.7mEq/l，BUN14mg/dl，Cr1.1mg/dl，CK24,875IU/l，Glc186mg/dl．

　髄液所見：圧11cmH2O，赤血球0，比重1.005，pH8.5，細胞数4，単核球0，多核球0，蛋白35mg/dl，糖66mg/dl，キサントクロミー（－）．

　胸部X線：明らかな異常を認めず．

　心電図：洞性頻脈．

　頭部CT：図1．

基本情報

JIM
14巻9号
(2004年9月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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