JIM 14巻8号 (2004年8月発行)

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特集　Common Diseaseの診断・治療の新しい常識

プライマリ・ケアの臨床疫学新保　卓郎 14巻8号 , 2004年8月 , pp.654-657

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　筆者も含めて多くの先生方が，フレッチャーやサケットの『臨床疫学』を読んだ時に「目から鱗」の思いであったという．これは臨床疫学が，日常診療の問題点を考察する方法を与えてくれたからだろう．プライマリ・ケアの充実と臨床疫学の発展，あるいはEBMの展開は密接に関連してきた．プライマリ・ケアでは，臨床疫学が強力な武器となる．これは，血液学では遺伝子医学が重要な道具となり，呼吸器病学や腎臓病学では生理学が道具となったのと同様である．

　この稿では，プライマリ・ケアにおける臨床疫学の貢献を振り返りたい．一例として，米国から2001年に発表された成人の急性呼吸器感染症ガイドライン（米国ガイドライン）^1）を取り上げた．この米国ガイドラインでは，基礎疾患のない成人の急性呼吸器感染症を，上気道炎，副鼻腔炎，咽頭炎，気管支炎に分類し，とくに抗生物質を使用するのはどのような場合かを記載している．臨床疫学の寄与に関しては，診断，治療上の問題について言及した．

ガイドラインをふまえた日常診療

成人気管支喘息草島　健二 , 安西　史雄 , 阿部　英樹 14巻8号 , 2004年8月 , pp.658-662

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　Case

　肺気腫が紛らわしいが，ピークフロー（PEF，J1）により喘息と診断した1例

　症例：74歳，女性．

　現病歴：7年ほど前，咳，痰が続き，近医で気管支喘息を疑われた．2，3年前からは山登りで息切れを自覚するようになった．最近では自宅階段もつらくなり，ヒーヒー音がするため受診した．22～53歳に1日30本の喫煙歴がある．

　経過：診察でwheezeはなく，末梢血好酸球2.9％，IgEは正常で，RAST杉4＋，ほかは－．ピークフローメータを貸し出し，同時にステロイド吸入を開始した．PEFは当初120～160l/分で日内変動を認めたが，約1カ月の治療でPEF220l/分となり，日内変動はなくなった．経過から喘息と診断した．なお，高分解CTと肺機能の拡散能は正常で，肺気腫合併は否定した．

小児気管支喘息大矢　幸弘 , 野村　伊知郎 14巻8号 , 2004年8月 , pp.664-668

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　わが国における小児気管支喘息の有病率は，この30年間増加の一途をたどり，アトピー性皮膚炎と同様に，小児のcommon diseaseの1つになっている．その一方で，かつては個々の医師による名人技に依存した小児喘息の治療は，ガイドラインが策定されevidence-based practiceが広まりつつあり，入院を必要とする重症患者が減って外来でコントロール可能な患者が増えている．

　ここでは，2002年に大幅に改定された日本小児アレルギー学会による『小児気管支喘息治療・管理ガイドライン』の内容を中心に，今日の小児喘息治療のミニマムエッセンスを述べたい．

高血圧症高橋　伯夫 14巻8号 , 2004年8月 , pp.670-673

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　Case

　早朝高血圧の1例

　患者：72歳，男性．

　家族歴：父親および兄弟に高血圧あり．父親は脳卒中で死亡．

　現病歴：約20年前から高血圧の治療中であったが，5年前に脳梗塞に罹患し，右の不全麻痺を残して軽快している．最近，購入した家庭血圧計で起床後1時間以内に血圧を測定すると，しばしば200/100mmHg程度の高血圧を認める．昼間は140/90mmHg程度である．

　治療：それまでCa拮抗薬とACE阻害薬で治療を受けていたが，少量の利尿薬と眠前にα1遮断薬を追加して投与したところ，早朝高血圧は著明に改善し，昼間の血圧も良好にコントロールできた．

消化性潰瘍本郷　道夫 14巻8号 , 2004年8月 , pp.674-676

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　Case

　再燃再発を繰り返した十二指腸潰瘍症例

　患者：38歳，男性，会社員．

　家族歴：父，兄に十二指腸潰瘍．

　現病歴：24歳時，十二指腸潰瘍発症．酸分泌抑制薬にて治癒した．潰瘍治癒により自覚症状が消退し，また多忙のため，維持療法は受けなかった．仕事は多忙で，1日40～60本の喫煙，食事は不規則であり，生活指導を受けても遵守できずにいた．その後，2～3年ごとに十二指腸潰瘍の再発を繰り返し，そのたびに酸分泌抑制薬および粘膜防御因子増強薬による治療を受けていた．36歳時，筆者を紹介され受診した．活動期の十二指腸潰瘍を確認するとともにH.pylori陽性であることを確認し，プロトンポンプ阻害薬による潰瘍治療の後，除菌治療を行った．潰瘍治癒と除菌成功を確認し，その後は薬剤を投与せず，経過観察とした．除菌5年後の経過観察内視鏡では，潰瘍の再発はなく，胃粘膜にもH.pylori感染を思わせる所見はなく，胃粘膜生検でもH.pylori菌体あるいは炎症所見は認められなかった．

骨粗鬆症白木　正孝 14巻8号 , 2004年8月 , pp.678-682

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　Case

　腰椎骨密度高値にもかかわらず大腿骨頸部骨折を起こした症例

　患者：82歳，女性．

　現病歴：腰椎に高度の変性変形がみられ，腰痛を訴えていた．長時間にわたり農作業を行った後，左大腿骨頸部付近に疼痛があり，次第に増悪して歩行困難となり来院．左大腿骨外側骨折と診断される．手術後，大腿骨頸部骨密度がYAM65％であることが判明．脊椎変性変形例では，必ず大腿骨頸部骨密度の測定が必要である．

関節リウマチ三森　明夫 14巻8号 , 2004年8月 , pp.684-687

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　Case

　数カ月前から生じた多発関節痛

　患者：40歳，女性．

　家族歴：とくになし．

　現病歴：4カ月ほど前から両膝を重く感じ，曲げると鈍痛がある．その後，左右の手・MCP（中手指節）・PIP（近位指節間）各関節に痛みを生じ，朝は指がこわばって開きにくい．最近は歩くと足底が痛い．

　診察所見：右手関節，右示指MCP関節，左小指MCP関節に腫脹を認める．腫れてから2カ月は経つらしい．指のこわばり感は起床後2～3時間で緩和するとのことである．足底はMTP（中足趾節）関節に圧痛があるが，腫脹は明らかでない．体温36.8℃，頸部リンパ節腫脹なし，心音正常，ラ音は背下部も含めて聴取しない．

脳梗塞橋本　洋一郎 , 植田　明彦 , 米村　公伸 , 釘宮　史仁 14巻8号 , 2004年8月 , pp.688-691

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　Case

　心原性脳塞栓症の急性期治療

　患者：75歳，男性．

　既往歴：心房細動による腎梗塞の既往あり，ワルファリン内服中．

　現病歴：自宅で右完全片麻痺と全失語が突然発症し，救急車にて，発症後30分で来院．NIH stroke scale 27点（5～22点が血栓溶解療法のよい適応），X線・CTで初期虚血病巣はなく，ワルファリン内服中でINR 1.69（1.5未満が血栓溶解療法の適応）で血栓溶解療法の適応はなく，発症後80分のMRI拡散強調画像で島皮質の高信号域を示し，MRAでは左中大脳動脈の遠位部閉塞を示した．補液，エダラボン，グリセロールで治療を開始し，翌日のCTで出血がないことを確認して，ヘパリンの1万単位の持続点滴とワルファリンの内服を開始し，ワルファリンが治療域になった時点でヘパリンを中止した．48時間後の拡散強調画像では左前頭葉に高吸収域を認め，右片麻痺はほぼ消失し，失語のみとなり，第18病日に歩行でリハビリテーション専門病院へ転院となった．

TOPICS

ネットを使った最新情報の入手方法吉村　学 14巻8号 , 2004年8月 , pp.692-694

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　この稿では，コモンな健康問題の診断・治療に関する最新情報やガイドラインなどをいかにして入手し利用しているか，とくにインターネットやpersonal digital assistant（PDA，J1）を活用した方法について紹介する．具体的な例として，急性腰痛の診療について取り上げてみた．

Editorial

基本的臨床能力としての“教育する力” 伴　信太郎 14巻8号 , 2004年8月 , pp.641

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　最近，指導医養成講習会が盛んです．その際に注目されているのが教育技法です．この領域は，米国家庭医療学教師会（STFM）が熱心に普及活動を行っています^1）．この頃強く感じるのが，教育能力はすべての臨床医が身につけておくべき基本的臨床能力であるということです．筆者は，Stanford 大学のSkeff による“臨床教育の7 つのポイント”を“患者対応の7 つのポイント”と改変して，基本的臨床能力の1 つとして整理しています．

皮フ科医直伝8―よくあるトラブルと対処法

それでも疥癬は生き続ける―この国から疥癬が絶滅しないわけ中村　健一 14巻8号 , 2004年8月 , pp.645-648

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　「ギャー，疥癬だ」

　老人ホーム入居中の患者を診察室で「疥癬」と診断すると，付き添ってきた職員が戦慄する．

「施設のかかりつけ医はそんなこと言ってなかったです．ショック！」「先生，隔離ですね」「床はすぐ消毒します」「お風呂は最後にします」「ショートステイ（短期入所）なので早めに帰っていただきます」

　まるで重症伝染病扱いである．なるほど，疥癬は老人ホームや保育園など集団生活の場で“流行”し，ひとたび発見されると大問題となる．かかりつけの医師，つまり読者のみなさんには，施設管理者から多くの質問が寄せられることになる．即座に答えられると実にかっこよい．

　ところが疥癬のことが全く頭にないと，とんでもないトラブルに巻き込まれ，さらには老人福祉施設などの患者，職員との信頼関係がすべて崩れてしまうので要注意．福祉関係者から見放されたら，医院経営上由々しき問題である

What's your diagnosis?・20

打ち身にご用心石丸　裕康 , 東　光久 , 八田　和大 , 郡　義明 14巻8号 , 2004年8月 , pp.649-651

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　病歴

　　患者：16歳，男性．

　主訴：右大腿部痛・発熱．

　現病歴：生来健康．入院6日前からラグビー部の合宿で長野へ出かけていた．入院3日前の練習中に他部員の膝で右大腿部を強打した．その日は湿布で様子をみていたが，翌日になって痛みが増強し，力を入れることができなくなった．同日夜より悪寒・食思不振が出現し，40℃の発熱に気づいた．翌日（入院前日）長野の病院を受診．感冒と診断され感冒薬・解熱薬を処方されたが，38～40℃の発熱・右大腿部痛が続くため，天理へ戻り本院救急外来を受診，即日入院となった．

　既往歴：1年前；右腎盂尿管移行部狭窄症．

JIM Lecture・3

これからの在宅医療―情報化時代のなかでの「心のつながり」を求めて松尾　美由起 14巻8号 , 2004年8月 , pp.698-703

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　19年間在宅医療を続けてきて，一番に思うことは，最近の在宅医療の進歩と変遷である．誰もが住み慣れた家で自分らしく人生を全うするためのサポートとして，在宅医療は位置づけられる．

　現在では，在宅でも，病院とほぼ同じようにいろいろな処置や治療ができるようになってきた．たとえば，高カロリー輸液や持続点滴，埋め込み式ポートによる抗癌剤投与もでき，酸素療法や人工呼吸器もコンパクトになり使いやすくなってきた（図1）．また，疼痛に対する緩和医療に関しても，経口剤や坐薬だけでなく持続皮下注入やデュロテップ^(R)などの貼付剤を使うことにより，QOLをずいぶん高めることができるようになり，在宅ホスピスも広がってきている．一方，介護保険を利用した訪問介護や訪問看護も充実してきつつある．

今日からできる思春期外来8

小学5年のクラス替えをきっかけに発症した抜毛症例―かかりつけ医としての対応と2年間の経過坂口　祐助 14巻8号 , 2004年8月 , pp.704-707

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　疾病などの問題をもつ小児のケアでは，その問題だけに目を向けるのではなく，成長発達する子どもの心身全体を考え，それに人間関係や取り巻く環境も加味して，調和の取れた最善のケアがなされることをめざす．当然，人間関係や環境に問題があれば，その改善に努める必要がある．このようなケアをイメージした外来（乳幼児健診や一般診療など）で子どもと継続してかかわっていけば，思春期で問題が生じた場合でも，それまでの信頼関係や情報を基に，より機微に触れる対応が可能と思われる．

　これまでは，心理社会的問題や行動上の問題などは多大な時間とエネルギーを必要とするので，専門医を紹介してかかわりを避けることも多かったと思うが，これからは，かかりつけプライマリ・ケア医にしかできないその子どもの時間的トータル・ケアとして，子どもと家族とその周囲の社会にできる限りかかわっていく方向に向かうべきであろう．

EBM時代の生薬・方剤の使い方　[第8回・生薬編]

麦門冬と咳宮田　健 , 磯濱　洋一郎 14巻8号 , 2004年8月 , pp.708-711

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　麦門冬は『神農本草経』の上品に収載され，古来から滋養，去疲，鎮咳薬として用いられ，とくに肺熱を治する効果が多いとされている．ジャノヒゲ，またはそのほかの同属種物の根の膨大部である．ステロイドサポニンとしてルスコゲニン配糖体のオフィオポゴニンA，B，C，Dとディオスゲニン配糖体のオフィオポゴニンBユ，Cユ，Dユを含有する．また，ホモイソフラボノイド誘導体としてメチルオフィオポゴノンなどが存在する．そのほかにボルネオール誘導体，シトステロール，フルクトース，スクロースなどの糖類を含有する．

　麦門冬単独の薬理作用は不明の点が多いが，水製エキスが経口投与で正常およびアロキサン糖尿ウサギの血糖を持続的に下降すること，メタノールエキスはラット腹腔内投与でカラゲニン足蹠浮腫を有意に抑制することが報告されている．また，主成分のオフィオポゴニンについては，IgM抗体産生抑制作用，白色ブドウ球菌・大腸菌・チフス菌に対する抗菌作用が認められている．咳との関連ではオフィオポゴニンB，およびCとDの混合物（粗抽出物）に，各種メディエーターにより誘発した咳を末梢性に抑制する作用が見出されている．

EBM時代の生薬・方剤の使い方　[第8回・方剤編]

麦門冬湯藤森　勝也 , 鈴木　栄一 , 吉澤　弘久 , 下条　文武 14巻8号 , 2004年8月 , pp.712-714

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　漢方医学では，陰陽，虚実，表裏，寒熱の八綱といわれる分類を元に，証が決定される．加えて証決定には，気・血・水，五臓，六病位などが考慮される．

　麦門冬湯は滋陰剤に分類される．滋陰剤とは陰虚証を治療する方剤である．陰虚とは津液（J1）が不足した状態で，現代医学的には，乾燥症状（口渇，嗄声，乾性咳嗽など）があり，胃腸虚弱状態である．麦門冬湯はこのような状態を改善するのに用いられる．

患者の論理・医者の論理16

“西洋医学でないものはうさんくさい”という根拠は何に基づくものか？名郷　直樹 14巻8号 , 2004年8月 , pp.716-719

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民間療法と医者

　多くの患者は，民間療法を利用していてもそのことを医者にはいわない．そんな話をした時に，民間療法を肯定的にとらえる医者はほとんどいない．肯定的どころか，不機嫌になったり，あるいは患者に怒ったりすることもある．そんな経験があるから，多くの患者さんはたいていそのことをいわなくなる．

　それはなぜか．多くの医者は，民間療法が嫌いだからだ．エビデンスはないが，たぶんそうだ．みのもんたの番組も，あるある大事典も嫌いに違いない．それはどういった根拠に基づくものか，なぜ嫌いなのか．そうした医療をなぜうさんくさいと思うのか．答えは簡単だ．自分が正しいと思うのは簡単だし，自分が間違っていると思うのは難しいからだ．誰も正しくない医療を提供しようとは思っていない．そういう医療を提供する以上，それを正しいと思っている．逆に，そうでない医療を提供しない以上，それを正しくないと思っている．ただ，正しいと思っている，あるいは正しくないと思っている医者の考えが本当に正しいかどうか，正しくないかどうか，そんなことはよくわからない．

在宅医療技術の進歩20

在宅自己腹膜灌流療法前田　憲志 14巻8号 , 2004年8月 , pp.720-724

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　急速な高齢化の進行，高血圧，糖尿病などの増加に伴って，在宅医療症例にとっても慢性腎不全の増加が重要な治療対象課題となっている．心不全，呼吸不全などの管理と同様に，腎不全の管理も重要な「在宅医療技術」の1つである．

　①腎不全の評価をどのように行い，保存期腎不全をどのように管理するか，②透析導入時期をどのように決定するか，③どのような透析法を選択するか，④在宅自己腹膜灌流をどのように進めるか，⑤管理指標としての腹膜透析の予後要因の意義，⑥スタッフの養成やほかの介護チームとの連携，など多くの課題があるが，各々の項目を標準化した流れに構成しておくことが大切である．

基本情報

JIM
14巻8号
(2004年8月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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