JIM 14巻10号 (2004年10月発行)

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特集　せん妄・妄想・幻覚へのアプローチ

せん妄・妄想・幻覚の見分け方佐藤　武 14巻10号 , 2004年10月 , pp.833-837

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せん妄・妄想・幻覚とはどんな症状か？

　せん妄とは，認知，気分，注意，覚醒および意識に関する動揺性の障害を特徴とし，以前に知的障害がなくとも，身体疾患を基盤として脳の機能不全が生じ，急性に発症する状態である．せん妄は急性錯乱状態と同義語として使われ，活動亢進のある混乱した状態という意味で使用されることもある．一般に，軽度の意識障害に伴って精神運動興奮がみられ，幻覚（主に幻視），錯覚，不安などを呈する．一見すると痴呆のようにみえるが，症状が動揺する，夜間に増悪する，発症が急である，などが特徴である．意識混濁があり，注意散漫であり，注意を払うのが困難である．周囲からの情報を正確に理解したり解釈したりすることや，新しい情報を獲得したり記憶することも困難である．このような状態では，事実に基づく情報を誤って解釈し，錯覚を起こすことがある．結果として，論理的に思考することはできず，象徴的な質問（例：算数，ことわざの説明など）に答えることもできず，不安になって動揺し，周囲から身を引いたり，偏執的で妄想的に考えたりする場合もある．

せん妄の原因と診断のコツ―類縁症状との鑑別を含めて一瀬　邦弘 14巻10号 , 2004年10月 , pp.838-842

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　Case

　大腿骨頸部骨折をきっかけに（アルコール離脱？）せん妄を起こした主婦

　患者：49歳の主婦．

　飲酒歴：19歳頃から飲酒しているが，今までに問題行動，朝からの常習飲酒，離脱症状などはない．最近は「週に2～3日，ビール2～3本」程度．

　現病歴：X日，飲酒後にしりもちをつき転倒．整形外科病院に搬送され，右大腿骨頸部骨折のため入院．手術待ちのX＋3日目，夕方から幻視が出現．不穏状態となり，看護師の制止が守れず，ベッドから降りて歩行しようとし，夜間不眠で病棟中大騒ぎ．一般病棟での管理が困難なため，X＋4日，当院精神科へ救急搬送．

　右下肢を牽引中，日時・場所は正答するが，話は迂遠でまとまりに欠け，最軽度の意識混濁を示す．さらに「エアコンの吹き出し口に赤ちゃんがいる」「そこで人の手がひらひらと動いている」などの幻視がある．「同室の83歳のお祖母ちゃんをみんながいじめている」と妄想的に語る．手指振戦，発汗を認め，アルコール離脱せん妄で入院加療を要する．しかし本人には病気という自覚がなく，入院治療の必要性の理解に欠ける．やむなく長女の同意による医療保護入院とした．後になって，吃音を苦にジアゼパム5mgを15年以上にわたって連用していたことが判明．アルコールとベンゾジアゼピン系薬物との相互作用によって，酒量が少ないにもかかわらず離脱反応が出現していた．

せん妄患者への対応のコツと薬物療法長谷川　修 14巻10号 , 2004年10月 , pp.843-847

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　Case

　術後に突然の意識障害をきたした1例

　患者：77歳，男性．

　現病歴：胃癌の手術目的で入院．術前にはとくに精神症状はみられず，意識は清明であった．術後3日目の消灯時間に，閉眼しているが手は布団をまさぐり，何かつぶやいていた．呼ぶと開眼し，「よく眠りました」と返答した．会話中は落ち着いた口調で「痛み止めが効いて，大変楽です」と語っていた．その後，夜11時頃，素足のままベッド傍で「大事なものがない」と言って荷物をまさぐっているのを看護師に発見される．しばらく興奮していたが，話を聞いているうちにおとなしくなり，翌朝まで入眠した．翌朝には昨夜の出来事を全く覚えておらず，何を探していたのかも不明であった．

妄想・幻覚の原因と診断のコツ保坂　隆 14巻10号 , 2004年10月 , pp.848-851

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　Case

　糖尿病で入院中に妄想を呈した1例

　患者：62歳，女性．

　家族歴：特記すべきことなし．

　現病歴：数年前に尿糖を指摘され，以後は軽度の糖尿病という診断で内科通院中である．当初は食事療法と運動療法で経過観察されていたが，約1年前より経口糖尿病薬によって管理されている．しかし，最近になって血糖のコントロールがうまくいかず，元気がなくなり，外来にも来られなくなったために入院し，インスリン治療導入のための診断・治療プランが始まった．入院は初めてとのことで，かなり緊張し不眠が続いていたが，検査を続けた10日目あたりから「早く退院したい」と言い始めた．主治医や家族が何度説明しても，十分に理解できないようであった．

妄想・幻覚患者への対応のコツ春日　武彦 14巻10号 , 2004年10月 , pp.852-855

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Case 1

突拍子もない訴えで，繰り返し受診してくる「名物患者」

　ある時期には毎週，ある時期には数カ月の間隔をおいて，なぜかいつも夕刻になると，自ら救急車を呼んで産婦人科の外来を受診する老婆がいた．訴えは，性器の一部が取れてしまったので診てほしいというものであった．しかし実際にはどこにも異常はない．帯下が増えているなどの異変もない．そのことを伝えても，とくに安心した様子もなく，「いやそんなはずはないが……」などと不機嫌な様子で帰っていく．そんなことがたびたびなので，彼女はスタッフの間ですっかり名物患者となってしまった．独り暮らしの老婆で，痴呆というわけでもない．傾きかけた古アパートで，ひっそりと暮らしているらしい．身なりにはまったく構っておらず，入浴もろくにしていないようであった．

妄想・幻覚患者への薬物療法風祭　元 14巻10号 , 2004年10月 , pp.856-859

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　幻覚妄想状態と一口にいうことが多いが，幻覚と妄想とは違った症状である．身体症状の咳と痰，めまいと耳鳴などのようにしばしば一緒にみられるものであるが，別々に片方だけみられることも多く，幻覚だけ，幻覚がなくて妄想だけ，幻覚がもとになって妄想が生じるなど，いろいろな場合がある．そのため薬物を処方する時には，精神科医でなくても，ある程度症状を把握して，およその状態像の暫定診断をする必要があることをまず強調しておきたい．内科医が，診断の努力もせずに，発熱のある患者さんにいきなり解熱薬を処方してはいけないのと同じである．

　せん妄（意識障害の上に幻覚・妄想と興奮のあるもの）や，幻覚・妄想の症状学については本特集の別項（保坂隆論文．p848）で詳しく触れられると思うが，臨床では，軽いせん妄で幻覚を訴えるものを，背後にある軽度の意識障害を見逃して精神病性の幻覚や妄想と誤認することがきわめて多い．ここでは幻覚や妄想への薬物使用にあたって必要な基本的事項を述べ，ついで具体的な薬物の処方例を挙げる．

妄想・幻覚患者への法的対応上村　直人 , 掛田　恭子 , 井上　新平 14巻10号 , 2004年10月 , pp.860-865

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Case

大腸癌手術目的で入院中，手術前日に妄想・徘徊が活発となった症例

　患者：75歳，男性．

　現病歴：大腸癌が発見され，外科入院．手術前日の夜間に興奮・暴力が出現し，「家に帰る．手術なんて聞いてない．悪いところはない」と騒ぐため，手術当日に精神科紹介となった．意識清明であるが，短期記憶の障害を認め，昨夜の出来事は思い出せなかった．家族の話から，数年前から痴呆があり，本人には手術といわず，検査入院と説明していたことが判明した．主治医は手術を中止し，退院か，精神科への転科を希望した．精神科医は，睡眠覚醒リズムの調整ができれば同意が得られ，手術自体は可能であることを説明し，手術前後の精神医学的管理を約束して，1週間後に大腸癌摘出術を施行した．術後の経過は良好で，約3週間で退院となった．

プライマリ・ケア現場からの問題提起

Generalistが対応に困る症例伊藤　澄信 14巻10号 , 2004年10月 , pp.830-831

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対応に困っている妄想症例

　【症例A】宗教団体Xとの戦い

　80歳の女性．10年前から月に1回通院中．毎回，ある宗教団体からいやがらせを受けているとの話をして帰る．「宗教団体Xがこの病院に来られないように仕向けているのだけれど，先生やめないですよね」といった内容の会話が繰り返される．ほぼすべての歯が齲歯になっているが，「歯医者はみんな宗教団体Xの回し者だから歯の治療ができない」という．メニエール病として，30年以上も当院耳鼻咽喉科Y先生だけを頼りに通院していたが，Y先生が定年退官するため，総合診療科に紹介受診された．軽度の高脂血症と変形性膝関節症があり，頭部CT検査では年齢相応の多発性脳梗塞があるが，見当識や記銘力に障害はなく，診療費の未払いや警察からの連絡を受けたこともない．一人暮らしだが，入院歴もなく，家族の付き添いもないので，経済的な自立度を含めて本人の生活の詳細は不明である．経過中に前胸部に自壊した感染性粉瘤ができたのだが，本人の強い希望により内科外来で処置をしたことがある．

Editorial

臨床研究をする臨床家にもっと光を伊藤　澄信 14巻10号 , 2004年10月 , pp.817

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　医師主導型の治験が始まった．EBMの根拠とされる臨床試験成績がわが国で得られていないことを残念に思っている方も多いだろう．基礎系の医学研究は研究費の額も世界に誇れるものになったし，『Nature』をはじめとしたインパクトファクターの高い雑誌にわが国発の論文が載るようになった．しかし，『New England Journal of Medicine』をはじめとする臨床系の雑誌には，残念ながら日本人のデータが収録されることはほとんどない．糖尿病の罹患者は740万になり，疾病構造は欧米型になってきているが，虚血性心疾患の発症率などはまだ低く，欧米の臨床試験成績がそのまま外挿できるとは限らない．一方では個人情報保護法が来年4月から施行され，究極の個人情報である疾病に関する情報の管理，倫理面の配慮など，臨床研究を行うためのハードルは一層高くなっていく．根拠に基づく医療を行うことは一般化したが，その根拠作りはこれからの課題である．臨床研究は基礎研究と違って多くの臨床家の協力なしには進まない．臨床研究に協力した人に対して正当な評価をしなければ，わが国の臨床研究は進歩しない．臨床研究を支えているのは，論文に名前の載る高名な先生方ばかりではなく，優れた臨床家たちである．

　外科医は技術が伴わなければ，外科医たりえない．大学の教員選考に際して，手術例数が評価されるようになってきた．基礎医学の教員はインパクトファクターとか科学研究費の獲得額でよいかもしれない．しかし，内科医の評価はどうすればよいのだろうか．診療している患者数かもしれないが，治験を含む臨床研究に多くの患者さんを参加していただくことも評価指標になるのではないかと思う．臨床研究や治験に尽力する，優れた内科系臨床家が評価されなければ，わが国の臨床医学は進歩しない．

皮フ科医直伝10―よくあるトラブルと対処法

“癖”による皮膚炎？―見抜けるか？見逃すか？中村　健一 14巻10号 , 2004年10月 , pp.821-823

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　「先生！この子の皮膚はきれいになるのでしょうか？　いつまで通院したらいいのですか？」「先生！すぐ治るって言ったけどまた痒くなりました．話が違いますね」

　患者からのクレームだ．

　「何の湿疹かな？　すごまれても困るなぁ」「ウーン，診断がつかない，どうしよう」

　単に皮膚を引っ掻いただけの病変，毎日ウンザリするほどお目にかかる．白癬，カンジダ，とびひなどではない．ステロイド外用薬や保湿剤などを処方して何とかよくなるがすぐ再発する．何が何だかよくわからないが，患者が通院してくれるので「まぁいいか」などとのんびり構えていたが，この「湿疹」の正体は実は意外なところにあることがわかった．“掻く癖”である（図1～3）．

What's your diagnosis?・22

Not only“Striated”but“Smooth”... 谷口　洋貴 , 曽我　圭司 , 井関　太美 , 酒見　英太 14巻10号 , 2004年10月 , pp.825-827

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病歴

　患者は50歳の女性，主婦．30歳時より“SLE（全身性エリテマトーデス）”として，他科にて投薬なしで経過観察されていた．47歳時より，近位筋優位の筋力低下・微熱・レイノー症状が生じたため，当科外来へ対診となった．抗Jo-1抗体陰性であったが，抗核抗体陽性とCPK，血沈上昇を認め，間質性肺炎の合併もあり，多発性筋炎の診断のもとステロイドなどの薬物治療を行っていた．

　ステロイド漸減中の2003年2月（49歳時）より筋肉痛の増悪，CPK・LDHの上昇が認められ，ステロイド増量を行った．その頃より腹部膨満を訴えるようになった．腹痛・嘔気・嘔吐はなかったが，腸蠕動音の低下も認めたため塩化ベタネコール・ジスチグミン・緩下薬などを投与したところ，腹部膨満はコントロールできた．

JIM Interview

BMJ編集長Richard Smith氏に聞く Smith　Richard , 福井　次矢 , 佐瀬　恵理子 14巻10号 , 2004年10月 , pp.868-876

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福井　本日は，『British Medical Journal』（BMJ，英国医師会雑誌）の編集長兼BMJ出版グループ（BMJ publishing group）の最高経営責任者であるリチャード・スミス先生をお招きして，どのような経緯でBMJの編集長になられ，またどのような編集方針でBMJを発行されているのかをお聞きしたいと思います．まずはスミス先生のご経歴を伺いたいと思います．

Update´04

日本プライマリ・ケア学会　認定医試験体験記山田　康介 14巻10号 , 2004年10月 , pp.877

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　家庭医療学の専門医になるための研修を受けて，自施設の研修修了認定は受けたけど，国内各地で，誰がそのことを認めてくれるのだろう？　内科その他の専門医には学会が認める認定医・専門医制度があるけれど，僕たちにはないのかなあ…．何となく将来が不安だなあ…．

　そんな私たちの不安に答えるべく（？），日本プライマリ・ケア学会の本認定制度が1997年にスタートしました．今年さらに制度が改正されるようですが，私はその改正直前の今年7月，本認定の客観的臨床能力試験（OSCE）を受験しました．

プライマリ・ケアのリスクマネジメント2

リンパ節生検後のトラブル長野　展久 14巻10号 , 2004年10月 , pp.878-881

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　リンパ節腫大は，日常臨床でも比較的よく遭遇する身体所見です．患者から頸部や鼠径部が腫れて「ぐりぐりする」という訴えがみられた場合，まずは感染症か，腫瘍性病変か，それとも免疫異常症かどうかなどを念頭に置きながら，精査を進めていくことになると思います．

　今回は，リンパ節生検後に発生した合併症が問題となって，医事紛争へと発展した症例を呈示し，侵襲的な医療行為のインフォームド・コンセントについて検討してみることにします．

今日からできる思春期外来10

離脱困難な未成年者常習喫煙―思春期の「ニコチン中毒」村上　直樹 14巻10号 , 2004年10月 , pp.882-885

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　Case

　未成年女性の常習喫煙の1例

　患者：16歳（高校1年生），女性．

　現病歴：試喫煙は7歳の頃，喫煙開始は15歳の時．高校入試が近づくにつれ，1日の喫煙本数がしだいに増加．高校入学後はほぼ毎日下校途中に喫煙仲間と飲食店に寄り，そこのトイレで喫煙してから帰宅していた．この頃から起床時，毎食後，就寝前と，1日1箱近くを常習喫煙．1学期の終業式の日に喫煙現場をみつかり，生活指導主任から「夏休み中に禁煙を達成しなければ退学処分予定」と訓告され，当院外来を紹介され受診した．

患者の論理・医者の論理18

医師は誰のことを考えて診療しているのか？　医師にとってのお金松村　真司 14巻10号 , 2004年10月 , pp.886-889

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Case

　39歳，男性．システムエンジニア．3日前より，後頭部から頸部にかけての重苦しい頭痛を自覚．昼食時，上司に「最近肩こりと頭痛がある」と何気なく話したところ，「かくれ脳梗塞というものがあるから，MRI検査をしてもらったほうがよい」と勧められた．自身も最近「MRIでようやく診断がついた脳腫瘍」の新聞記事を読んでいたため心配になり，翌日午前は休みをとって地域の公立総合病院を受診した．

　外来担当医は病状を詳細に尋ね，丁寧に診察を行ったのち，「首や肩の筋肉の緊張によって生じた頭痛の可能性が一番高そうです．生活上の注意と1種類のお薬でしばらく様子をみてください」と説明をした．おそるおそる「本日MRIはできないのでしょうか」と聞くと，医師は「症状は軽いですし，現時点で脳梗塞の可能性はきわめて少ないので，MRI検査をすぐに行う必要はないと思います．しばらく様子をみて頭痛に改善がみられなければ，その時にまたご相談しましょう」とのことであった．AさんはMRI検査を本日受けることができなかったことに不満が残ったが，とりあえず出勤することにした．

　乗換駅で電車を待っていたところ，最近開院した神経内科専門クリニックの看板が目に入った．携帯でホームページを見たところ，個人経営のクリニックだがMRIを設置しており，「かくれ脳梗塞の診断に力を入れている」と書いてあった．まだ予定の出勤時間まで少し余裕があったために，やはり検査をしてもらおうと思い，途中下車してクリニックへ向かった．受付で相談したところ，問診票の記入と簡単な診察のあと，すぐにMRI検査が行われることになった．診察時に医師から「血管も危ないから」といわれ，頸動脈の超音波検査と胸部・腹部X線写真撮影，血液・尿検査が合わせて行われた．検査後，院長から「検査結果に異常はなかったが，年齢の割には動脈硬化が強く，血の巡りが悪くておきた頭痛だろう」との説明があり，非ステロイド系鎮痛薬，筋弛緩薬，脳血流改善薬，精神安定薬，プロトンポンプ阻害薬，胃粘膜保護薬が処方された．帰り際に，「しばらくしてからもう一度MRIと血液の検査をしましょう」と説明され，1カ月後の診療予約をとってクリニックを後にした．Aさんは，ちょっと薬や検査が多いかなと思いながらも，いろいろ調べてくれた後者のクリニックにはよい印象をもった．

EBM時代の生薬・方剤の使い方　[第10回・生薬編]

人参とストレス齋藤　洋 14巻10号 , 2004年10月 , pp.890-893

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　薬用人参は約2000年前から，中国を中心として朝鮮・日本で，貴重な上薬として使用されているが，1960年頃から世界的に関心が高まり，薬用人参の成分，薬理作用，臨床効果が研究され，古くから伝えられていた薬効を裏付けた報告や新しい薬効の報告が数多くなされ，今や世界中で使用されている．しかし，人参の薬効は全く解明されていないといってもいいすぎではない．「その理由は何故だろうか」．

　薬用人参は中薬では補薬に分類され，そのなかで補気薬に入れられている．補薬は主として虚症，すなわち正常な生命活動や生体の機能が低下した時，疾病や創傷の回復力が弱い時に使用される．補気薬は低下した各器官の生理機能を促進し，体力を増強する薬である．とくに消化器系や呼吸器系の機能の衰えを防ぐ．たとえば食欲不振，四肢の無力感，全身の倦怠感，筋の緊張不足の時に使用する．これらの症状はいろいろな原因で起こるし，同時に発現するとは限らないので，発現した症状により使う補気薬や処方を考えなくてはならない．すなわち，補薬は経験から生まれた分類で，近代医学で分類されているどの病名にも使用されていないし，医薬品の分類のどこにも入れることはできない．補薬の存在が東亜医学の特徴の1つであり，「補薬とは」が解明されない限り，人参の薬効も解明されない．また人参の薬効がわかれば，おのずと「補薬とは」もわかると思われる．

EBM時代の生薬・方剤の使い方　[第10回・方剤編]

六君子湯原澤　茂 14巻10号 , 2004年10月 , pp.895-897

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　医療のさまざまな分野においてエビデンスに基づく治療「EBM（evidence-based medicine）」の概念が浸透し，その潮流は経験主義的根拠に立脚して系統立てられた漢方医学の分野にも派生している．EBMがrandamized controled trial（RCT）のみを指すものではないにもかかわらず，もともと「個の医療」を重視してきた漢方医学でも，RCTによるevidenceの蓄積，ならびにEBMを背景とした客観的治療法の確立が求められている．

　本稿では，消化器疾患に汎用される漢方薬「六君子湯」を取り上げ，これまでに得られたevidenceを紹介する．

在宅医療技術の進歩22

褥瘡の在宅ケア夏井　睦 14巻10号 , 2004年10月 , pp.898-900

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　病院などの医療機関での治療と，在宅での治療での最大の違いはマンパワーの差であろう．そのため，同じ褥瘡を治療するにしても，在宅の場では最小限のマンパワーで対処するしかない．そうである以上，在宅での褥瘡治療は簡便で手技が容易で，しかもマンパワーを必要としない方法が望ましいことはいうまでもないだろう．また，褥瘡は本質的に慢性創であって治療に長い時間を要するため，高価な治療材料や薬剤の使用も避けたいところである．

　上記のような条件を考えた時，在宅における褥瘡治療の本命は「ラップ療法」しかないと考えている．もちろん，病院での褥瘡治療においてもこれがベストである．

基本情報

JIM
14巻10号
(2004年10月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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JIM 14巻10号 (2004年10月発行)

特集 せん妄・妄想・幻覚へのアプローチ

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