看護管理 15巻3号 (2005年3月)

特集 プリセプターシップの光と影

管理者の役割と責任

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 筆者は看護基礎教育を担う大学の教員であり,「看護職生涯発達学」という領域でも研究活動を行なっている。大学の教員として仕事をしていると,卒業生がさまざまな相談のために母校を訪ねてくる。どういうときに彼女たちが来るのかというと,多くは「仕事に行き詰まったとき」である。卒業生たちの相談の主な内容は,新人時代は「プリセプターや先輩看護師との人間関係」であり,経験を重ねるにつれて「大学院への進学」「転職」などの相談や報告へと変化する。どちらにしても彼女たちが何かに行き詰まり,そしてその状況を「何とかしたい」という思いでいることは共通している。

 このような相談がきっかけとなって,同僚の教員たちとともに,卒業生支援を目指した研究会を2001(平成13)年に発足させた。筆者にとって卒業生を支援することは,基礎教育の評価につながり,同時に「看護職生涯発達学」の研究とも深い関係があると考えている。この研究会には,さまざまな立場から志を同じくする教員が参加している。

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はじめに

 新人教育のひとつの方法として,プリセプター教育制度が多くの施設に導入され定着してから久しい。当初は戸惑いとともに始まったこのシステムも,「幼い」「不安」というキーワードに代表される現代の新人気質に対して,「お姉さん」的存在の先輩が相談役割をとるという意味で,効果的な方法として定着していったように感じられる。

 しかし時折,私たち教員が実習指導や研修のかたわら見聞きする現実は,時にはプリセプティを抱え込み疲弊しているプリセプターの姿であったり,プリセプターの顔色をうかがい影におびえるプリセプティの姿,あるいはプリセプターからの指示だけを待ち,まったく依存的になっているプリセプティの姿であった。もちろん,生き生きとした新人の姿に出会うことも多い。しかし,彼女たちの口から異口同音に語られる言葉は,プリセプターがよい人だから,優しい人だから楽しいということであった。かくもプリセプターとは偉大な存在なのか。

 この状況をみるにつけ,教員としての私たちはいくつかの疑問を抱き,そしていくつかの自問をせざるを得ない。生き生きと語る新人の姿に関して,指導者と学習者の関係性が良好であり望ましい状況であることに異論はない。現任教育における先輩の教育力と影響力は,計り知れないほど大きい。しかし,それにも増して彼女たち新人を育ててくれるのは,患者であり,患者への看護活動のなかでの喜びや達成感であるはず。そして私たち教員が長い時間をかけて辛抱強く待ち,引き出してきた彼女たちの自ら考え,行動するという主体性はどこへいってしまったのか。もちろん,新人が飛び込んだ医療現場は高度医療と人手不足という厳しい状況のなかで,新人が自ら判断できることなどないに等しいのは十分承知のうえである。しかし,それにしても,である。

 なにかにとらわれてしまっているかのようにみえるプリセプターとプリセプティ,このプリセプターシップは,うまく機能しているのだろうか。それとも,基礎教育になにか問題があるのだろうか。卒業生の混乱は看護教員としての私たち自身の混乱でもあった。この状況を分析するには,基礎教育としての看護学部の教育を卒業生の能力評価という視点と,現任教育のシステムの視点という二方向から分析することが可能であろう。基礎教育の評価は,大学の自己点検・自己評価として行なわれつつある。私たちは,もうひとつのアプローチとして,この状況を明確化し解きほぐすヒントをプリセプティとプリセプターを経験したばかりの当事者たちへのグループインタビューに求めた。

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はじめに

 プリセプターシップを支援する立場になったとき,プリセプターが心身ともに疲弊してしまう場面に出会った。なぜプリセプターに疲弊だけが残る結果となってしまったのかと非常に悲しく思い,同時にどう支援したらよいかと考えた。

 プリセプターは日々の出来事を通して,緊張,期待,焦り,不安,迷い,喜び,楽しみなどさまざまな気持ちを感じている。これは,プリセプティとの関わりに影響されるが,同じように上司や他のスタッフとの関わりからも大きな影響を受けている。上司やスタッフから支援されていると感じる出来事があったときには肯定的な気持ちを感じ,役割に対する意欲は高まるが,葛藤や摩擦を生じたときには否定的な気持ちを強め,意欲が低下し,場合によっては離職を決断することもある。

 そこでプリセプターを支援する際は,一人ひとりのプリセプターがそのとき感じている気持ちに敏感になり,受け止めていくこと,また過度な緊張や責任を生じないよう役割範囲を明確にすることを念頭に,プリセプターと関わっていった。また当部署はモジュール型プライマリナーシングを導入しているため,モジュール単位を活かし,チームごとと全体への支援とを並行して実施した。

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はじめに

 プリセプター制度とは,永井1)によれば「新卒新人看護師の能力開発を,上司に代わって先輩が,OJTの手法で実施する教育手法である」という注)。本来,新人教育の責任は師長などの管理職者がもつ。ただし,その実施を「プリセプター」とよばれる「先輩」に代行してもらう。しかし,この制度は歴史が浅く確立されたものとはいえない。上泉は,プリセプター制度に対して「さまざまな解釈」がされていることを指摘している2)。何年か経った今でも,私の耳には,「プリセプター制度採用」施設のさまざまな運用方法や解釈の違いなどが聞こえてくる。このように,プリセプター制度が曖昧な定義のまま実施されている場合は少なくないようだ。そうすると,プリセプターとしてみれば,どのような役割をとればよいのだろうか。

 このように上司の代行をしつつも曖昧な役割のプリセプターだが,その心理的・社会的負担は小さくないと感じる。本稿では,先に筆者らが行なったプリセプターに対する調査結果3,4)から,プリセプターがどのようにストレスを感じているかを紹介し(次頁コラム参照。本稿内のデータはこの調査結果による),加えて得られた示唆を述べる。

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はじめに

 わが国に新人看護師の教育方法としてプリセプターシップが紹介されて以来,多くの施設でこの制度が導入され,一定の効果が認められているが,同時にプリセプターへの負担が大きいのではないかという問題点も多く指摘されている。看護系の雑誌でもプリセプターシップについての特集は毎年のように組まれており,関心が高いことが伺える。言い換えると,10年以上もこのテーマが論じられ続けているということは,現在でもなおこの制度の運用方法は模索中である,ともいえよう。

 そこで,これまでに報告されている文献を整理することにより,プリセプターシップのあり方について検討したい。

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 「良い行動に対してふんだんに褒美を使い,罰をほとんど使わないという両親の子どもは,どんな子どもになりますか」。この質問は,アメリカの心理学者が親教育のために作ったクイズ(全部で20問)の中の1つである。私はこれを日本の現状に合うように修正し,「子育てクイズ」と称してプリセプター研修でも使ってみた。最も多い答えは,「何か貰えるのでなければ親に協力しない子どもになる」である。他の研修会などでも使ってみたが,回答者がサラリーマンでも大学生でも,あるいはベテランの看護師でも,この答えが60~70%となる。正解の「行儀の良い協力的な子どもになる」と答えるのは,どの集団でも10%程度。性差や年齢差はない。学歴も関係ない。なぜなのだろうか。

 理由の一つは,そんなふうに育てられた経験がないので実感がわかないからであろう。毎日毎日,褒められる。イヤというほど褒められる。そんな少年少女時代を過ごした人は稀なので,理論で説明してもなかなか腑に落ちないようだ。一方,正解する人は「自分は褒めて育てられて,幸せだったから」と言う。

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新人にみられる変化

 卒業間近の1人の学生に,「就職するにあたって不安はないか」と尋ねたところ,「いやになったらすぐに戻って来なさいと,お父さんに言われています」という言葉が返ってきた。それは随分と恵まれた環境で,さぞや心強いだろうと思う反面,この学生を卒業後に担当することになるプリセプターは,もしかすると大変かもしれないと,心配せざるを得なかった。

 そういえば,「何になりたいかを卒業までに決めなさいと,親に言われています」という,入学したての看護学生もいた。将来の仕事がはっきりしない文系の学生ではめずらしくないが,このような言葉を看護学生から聞くとは思わなかった。

特集2 新潟県中越地震への救援活動と病院の対応

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突然の揺れ

 突然,上下の振動が始まったかと思うと,急に横の揺れが始まりました。6階のナースステーションの裏側で薬剤や医療機材の収納状態を見学していたときのことです。引き出しが飛び出してきました。とっさにその引き出しを押さえました。

 筆者はヒューマンエラー事象分析研修会に参加するため,2004(平成16)年10月23日の17時30分くらいに長岡赤十字病院に到着し,翌日の会場を確認し,ちょっと一休みして,その後,まず6階病棟から見学をすることにしました。そのときです,地震が発生したのは。

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日本赤十字社の災害救護体制

 日本赤十字社は,国内の災害に備えて全国にある91の赤十字病院の医師,看護師を中心に,5801名の救護班要員と471の救護班を常備している。救護班の構成は,班長である1名,看護師長1名,看護師2名,運転手兼主事が2名の計6名が基本であるが,施設によって助産師や薬剤師を追加している場合もある。救護班は,医薬品や医療器材を6個のジュラルミン製のトランクに収納した医療セットを用いて被災者の治療にあたる。

 しかし,被災者が多く,広範囲でライフラインが途絶される大規模災害においては,この救護班と医療セットだけでは十分な対応は困難であった。そこで,国際的な災害救援に対して,国際赤十字社・赤新月社連盟が提唱している緊急対応ユニット(ERU)の導入を契機に,2002(平成14)年に国内の災害救護のためにdERU(domestic Emergency Response Unit)が開発された(写真1)。

連載 CURIOSITY SQUARE & CIRCLE・15

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異質なデータや情報を統合することによって創造的な発想を生み出すKJ法は,文化人類学者の川喜田二郎博士によって1951年に誕生した。1970年代より,川喜田二郎・喜美子夫妻は,「解体の時代が来るまでにKJ法を広めておかなければ」と,その普及に奔走してきた。21世紀を迎えたわが国は,まさに「解体の時代」であり,環境問題,経済問題,食品問題,医療問題などが山積し,それらの解決のために創造的発想法がますます求められているのではないだろうか。

 KJ法は,もともと川喜田博士自身が,自らの調査データをまとめるにあたって生み出したものであるが,以来,産業界の注目を浴び続けてきた。当時の産業界はこぞってKJ法を導入し,新製品の開発に臨んだ。つまり,わが国の高度経済成長を知的な面から支えてきたものの一つがKJ法であるといっても過言ではないだろう。

連載 事例と判例で考える病院の看護水準と事故防止・3

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はじめに

 薬剤に関連する事故は非常に多い。厚生労働省が行なっている,医療安全対策ネットワーク整備事業1)で,2004年1~3月の3か月間に登録病院から1万3390件のヒヤリ・ハット事例が報告された。その全事例を分析したところ,薬剤関連業務に関するものが最も多く,32.1%を占めていた(表1)。

 そのヒヤリ・ハットの内容は,投与忘れや投与量の間違いが多い。他には,投与速度や投与日時,薬剤そのものの誤認などがある。そのため,薬剤におけるリスクマネジメントとして,薬剤準備や投与に関する業務のマニュアル化や,誤薬防止のための対策などが必要である。もちろん,これらは薬剤事故防止のために非常に重要なことである。

 そして,もう1つ忘れてはならないことは,薬剤投与後の観察(副作用への対策)である。しかし,薬剤投与後の観察についての病院のマニュアルなどを見てみると,「十分に観察すること」の一言でまとめられ,軽視されている感がある。薬剤投与における看護師の役割を考えると,薬剤投与の段階で終了するのではなく,投与後に薬剤の効果が現れているか,副作用や異常がないか,などの観察までが求められている。

 医薬品は,そのもの自体または投与される生体(患者)の状態によって,通常の用量でも有害作用(副作用)を起こすことがある。WHOでは,この有害作用を「疾病の予防,診断,治療,または生理機能を正常にする目的で医薬品を投与したとき,人体に通常使用される量によって発現する,有害かつ予期しない反応」と定義している2)

 医薬品の副作用は,薬理学的な作用に関連するもの(用法・用量の不適正,複数の薬物間での相互作用など)と特異体質や免疫系が関与したものなどに大きく分類できる。その中でも,最も注意しなければならないものは薬物過敏症である。なぜなら,有害作用のうちでも最も頻度が高く,かつ重篤なものも多く,通常の用量以下でも起こり得るからである。

 この副作用の予測はきわめて困難であり,副作用が現れたら即座に投与を中止する以外に回避法はない。その薬物過敏症の中でも,とりわけ即時型反応であるアナフィラキシーショックは死亡するケースもあり,回避のためには投与後の的確な観察と判断,救命処置などが要求される。

 今回はそのアナフィラキシーショックに焦点を当て,参考になる裁判例を紹介する。そこから,薬剤投与後に発症する副作用に対し,今後どのようなことが看護師に求められるのかを考えてみる。

連載 機能する看護部組織を創る対人関係技法・3

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前回は,自分がどのような性格特性をもち,どのようなときストレスをためやすいのかなど自己理解と自己尊重の重要性についてお話ししました。一方で,看護は対人援助職ですので,患者だけでなく,一緒に働くスタッフや医師たちとの関係がスムーズに回っていくかどうかが重要となります。今回は,対人関係が機能するために相手の行動特性を知ること,つまり「相手がどのようなタイプの人間なのかを知って,その人に応じた関わりをする」ための方法をお話ししたいと思います。

「人は自分専用の眼鏡を通して人を見る」ということを自覚する

 私たちの周囲にはすぐ意気投合できる人がいる反面,「どうもあの人とは仕事がしにくい」「コミュニケーションがスムーズにいかず,話がかみ合わない」と思ったり,できれば避けたい「苦手なタイプ」がいませんか。

連載 私のこだわり看護管理 パート2 〈看護現場学〉クオリア創造に向けて・3

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システムダウン,そのときの師長・主任の行動

 もう一昨年の出来事になるが,院内業務のコンピュータ化がすすむなか,システムダウンが発生した。前回の連載でもこのときの様子について書いたが,今回は組織論に照らして書いてみたい。

 それは,2003(平成15)年9月4日,午前10時10分のことだった。10時30分からは定例の師長会が予定されていた。「30分以上システムダウンが続いた場合は,大変なことになる。短時間で復旧すればいいが,患者さんへの影響は……」緊急情報とともに,今後の対応をいかにすべきか意思決定が迫られた。副部長が様子を見に外来に出かけた。状況によっては師長会の開催に影響が出る。15分後「復旧した」との連絡が入った。これで予定通り師長会は開催できると思った。

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背景

 術後疼痛管理は,無気肺などの呼吸器合併症や代謝・血液凝固能の亢進,免疫機能の低下といった術後合併症を防ぐうえで重要である。近年,患者自己調節鎮痛法(Patient-Controlled Analgesia:PCA)が疼痛管理に広く用いられ,患者の早期離床,血栓静脈炎や肺炎の予防,そうの早期治癒,鎮痛剤からの早期離脱,入院日数の短縮が報告されている。しかし,PCAの臨床上の効果は十分に検証されていない。また,医療支出が増大する昨今,PCAと従来の疼痛管理との費用効果分析も待たれている。

 この研究では,予定婦人科手術後24時間以内の中国人女性を対象とし,PCAおよび筋肉注射による疼痛管理の効果,費用効果を比較することを目的とした。痛みの評価については,術後合併症予防の観点から,安静時に加え体動時の痛みについても評価をした。また,外的統制の高い人は,術後に強い疼痛を体験しPCAに対する満足度が低いという報告があるため,この研究では,ヘルス・ローカス・オブ・コントロール(HLC)も測定した。

連載 市場原理に揺れる米国のマグネットホスピタルで奮闘する看護師たち―メイヨーメディカルセンターでの研修でみたもの[最終回]

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21世紀におけるヘルスケアには,すべての要素に「質の保証と向上」が求められている。特に患者の体に直接触れ,ケアを提供する医療従事者には,安全で安楽な療養環境の調整と技術が要求されている。2002(平成14)年には,厚生労働省が医療安全管理体制不備による入院基本料減算という方針を打ち出し,臨床現場では,院内医療安全管理組織体制,安全確保の方策,職員教育,医療事故発生時の対応方法,相談窓口の設置などを急ピッチで再整備している。

 しかし,院内研修の設計やスタッフ教育,管理職教育の企画,運営に関する専門的知識をもつものは絶対的に不足しており,現場の医療の質改善に多くの施設と協働して活動している筆者にとっては,その充実が大きな課題の一つになっていた。

連載 自律してケアを提供できるセルフマネージングチーム[12]【最終回】

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自律する看護者集団へと成長するためのマネージメント方式として,セルフマネージングチーム制の創出から定着化の過程,およびその成果測定,実践の場について,11回に渡って紹介してきた。連載中は,院外のさまざまな方から,セルフマネージングチーム制に対するご意見やご感想をいただいた。実際に病院へ足を運んでくださった産科病棟のリーダーや管理職の方,関心をもってくださった多くの方との議論も貴重であった。

 しかし,「セルフマネージングチーム制の成果は何か」と問われたときは少なからずショックを受けた。セルフマネージングチーム制の成果は,チームの成長と個人の成長に他ならず,それを中心に紹介してきたつもりだからだ。

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クリエイティブな看護管理って何?

問題を目の前にしたときの私のやり方

 筆者は本稿でクリエイティブな看護管理というものについて述べるわけだが,クリエイティブっていったい何だろうか。クリエイティブの和訳である「創造的」とは何だろうか。辞書によると,「初めてつくり出すこと」という意味が説明されている。果たして筆者の看護管理が創造的であるかどうかは,はなはだ疑問であるが,それは他者の判断に任せよう。

 問題を目の前にして筆者がよくやるのは,自分の今までの経験でどうだったか,他の人が関係することを言っていなかったか,参考になることが何か本に紹介されていなかったか,テレビや新聞で何か関係することはなかったか,といった記憶の掘り起こしである。

看護管理者のためのワイドショー講座

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韓流ブームの火付け役,「ヨン様」ことペ・ヨンジュン氏が来日した際,彼を一目見ようと宿泊先のホテルにファンが殺到し,けが人まででる騒動があったことは記憶に新しい。この一連の騒動をとらえた映像と新聞などの記事から,コンフリクトに直面したときの交渉術の事例として,管理の視点から分析してみた。

騒動の顚末

 騒動当日は,朝からホテルの入り口付近に1000人くらいのファンが集まっていた。ホテル側はペ氏側に,危険なので裏口から出るよう説得した。ホテル側がペ氏側に,「日本で警察のいうことをきかないと大変なことになりますよ」。また,警察側もペ氏側に,かなり威圧的な口調で,「このまま,表から出たら大変危険です。もし,けが人がでたらどうするのですか? 誰が責任をとるのですか?」。

基本情報

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看護管理
15巻3号 (2005年3月)
電子版ISSN:1345-8590 印刷版ISSN:0917-1355 医学書院

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