作業療法ジャーナル 49巻10号 (2015年9月)

特集 地域包括ケアシステムの中でOTは何ができるのか

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特集にあたって

 今後,高齢化がさらに進展し,単身や夫婦のみの高齢者世帯の増加や認知症高齢者の増加が予想されている.このような中,国においては,介護・医療・住まい・生活支援・介護予防が一体的に提供される「地域包括ケアシステム」の構築を目指すこととしているが,その根幹は新しい地域づくりである.

 特に生活支援や介護予防の役割は大きく,地域の中で住民が主体となってさまざまな活動が展開される仕組みづくりが,今年度の介護保険制度改定で強化されている.ここに今回,リハ専門職が積極的に活動できる枠組みが新たに設けられた.その意義は,これまでの医療機関や在宅訪問等による個主体のアプローチから,「地域」を切り口とした作業療法の展開が可能になったということだ.そして将来,すべての国民にとって身近な存在にOTがなれるか,今まさにその入り口に来ているということでもある.

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Key Questions

Q1:地域包括ケアシステムとは?

Q2:地域リハビリテーション活動支援事業におけるOTの役割は?

Q3:平成27年度介護報酬改定で期待することは?

はじめに

 団塊の世代が75歳以上となる2025年に向け,単身高齢者世帯や高齢者夫婦のみ世帯,認知症高齢者の増加が予測される中,介護が必要な状態になっても住み慣れた地域で暮らし続けることができるようにするため,介護だけではなく,医療や予防,生活支援,住まいを一体的に提供する地域包括ケアシステムの構築(図11))が重要な政策課題となっている.

 2014年(平成26年)には,介護保険制度を改正し,全国一律の予防給付(通所介護・訪問介護)を市町村が取り組む地域支援事業に移行し,住民等,多様な担い手による多様なサービスの提供ができる介護予防・日常生活支援総合事業を創設している.また,その他に在宅医療・介護連携,認知症施策,地域ケア会議の推進等の包括的支援事業の充実を図った.

 また,2015年度(平成27年度)の介護報酬の改定では,地域包括ケアシステムの構築に向けた取り組みを推進するため,介護保険でのリハでは,「心身機能」,「活動」,「参加」の要素にバランスよく働きかける効果的なサービスの提供を推進するための理念の明確化と,「活動」,「参加」に焦点を当てた新たな報酬体系を導入したところである.

 このように,地域包括ケアシステムの実現に向け,具体的に介護保険制度の改正が取り組まれている.今回,それらの取り組みを紹介するとともに,リハの機能と役割,OTに期待することを述べたい.

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Key Questions

Q1:在宅支援におけるOTの課題とは?

Q2:地域包括ケアシステムにおけるOTの役割とは?

Q3:地域の中のOTの姿とは?

はじめに

 昨年,持続可能な社会保障制度の確立を図り,地域における医療および介護の総合的な確保を推進するための法律である,いわゆる「医療介護総合確保推進法」が国会で可決・成立したことは,記憶に新しい.今後,医療制度や介護保険制度の見直しが一体的に行われることとなり,介護の分野では地域包括ケアシステムの構築に向けて,さまざまな取り組みが加速化していくことだろうと思う.

 このような社会情勢の変化の中で,われわれOTは専門職としてどのような貢献ができるのだろうか.現時点では,医療機関や介護施設の中でリハ専門職としての業務を行うことが大半であろうが,これからは「地域包括ケアシステム」という幅広い概念の中において専門性を発揮することが求められており,特に地域づくりに対してのかかわり方が重要となる.この中では,OTがその本来の職種としての専門性を発揮できる場面が多々あると考えており,私見を交えながら述べていきたい.

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Key Questions

Q1:介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)とは?

Q2:総合事業におけるOTの役割とは?

Q3:総合事業の各サービスでのOTの介入方法(MTDLPの活用)とは?

はじめに

 10年後,団塊の世代と呼ばれる人たちが,75歳以上に入る2025年を見据えた地域包括ケアシステムは,市町村が中心となって地域の多様な支える力を結集させ,地域の自主性や主体性に基づき,それぞれの特性に応じてつくり上げていくもので,2017年度までに新しい総合事業へ移行を進める必要がある.国は先行して効果を出している市町村の好事例を示しながら,早めの移行を奨めており,2015年度(平成27年度)に入って各市町村は慌ただしくなってきている.このような国,行政の大きな動きの中で今,作業療法への期待が高まっている.そこで本稿では新しい総合事業の解説とOTのかかわり方に加え,具体的な参画例を紹介し,その必要性を述べる.

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Key Questions

Q1:これからの介護予防事業の主な変更点とその意図とは?

Q2:介護予防のまちづくりにかかわるという自覚と求められる視点とは?

Q3:作業療法の実践理論を基盤とした予防的健康増進プログラムとは?

介護予防事業の変遷

 2006年(平成18年)の介護保険制度改正時に,地域支援事業(介護保健法第115条45)が創設された.同事業は増加の一途をたどる軽度の要介護・要支援者への対応として特に予防に重点が置かれ,その具体策の一つとして介護予防事業が設けられた.当初からこれまで毎年のように事業内容の見直しが図られ,2012年度(平成24年度)には「介護予防・日常生活支援総合事業」の導入,そして本年度(2015年度)から「新しい介護予防・日常生活支援総合事業」がスタートしている.

 事業内容が幾度も見直されたとなると,それまでのやり方に問題があったかのようにもとれるが,これまでの変遷を俯瞰すると必要なステップを1段ずつ進んできたようにもみえる.表1は2008年(平成20年)にアップされた『介護予防マニュアル概要版(暫定版)』1)(厚労省HP)に記載された介護予防の説明(抜粋)である.すでにこの時点で「介護予防とは単に運動機能や栄養状態といった個々の要素の改善だけを目指すものではなく,生活行為や参加の向上を図り,生きがいや自己実現のための取り組みを支援する」という,現在の説明とほぼ変わらない方向性が示されている.しかし当初は,運動器の機能向上や口腔機能向上等,二次予防事業該当者(特定高齢者)の個々の要素を向上させる観点からの取り組みが目立っていた.振り返ればこの時期は「各種プログラムの整備開発」段階といえる.

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Key Questions

Q1:地域ケア会議とは?

Q2:地域ケア会議で果たすべき作業療法士の役割とは?

Q3:地域ケア会議で効果的な助言とは?

はじめに

 地域ケア会議は,高齢者個人に対する支援の充実と,それを支える社会基盤の整備とを同時に進めていく地域包括ケアシステムの実現に向けた手法とされている1).その地域ケア会議は介護保険法のもとに実施される.介護保険の基本理念とは何か.介護保険法の第1条は,介護サービスを提供する目的を,要介護者が「尊厳を保持し,その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう,必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行う」と規定している.ADL・IADLのできることとできないことの能力評価をして,できることは自身で行い,できないことを生活の中で,できるようにしていくことが介護保険の基本理念であり,ADL・IADLの向上を促しQOLの実現を目指す会議が地域ケア会議である.利用者本人が主体的な生活の実現を可能にすることも重要な目的である.今回はケア会議における目的と役割を通して,失敗しない地域ケア会議のポイントについて述べたい.

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 読者の皆様は,居住する地域,職場のある地域に,市区町村単位で,障害者計画・障害福祉計画推進協議会,地域自立支援協議会の2つが組織され活動しているのをご存じであろうか.筆者は,江東区障害者計画・障害福祉計画推進協議会の会長を2年経験し,その後,江東区地域自立支援協議会の会長に就任して3年目になっている.本稿では,その経験の中から感じたことをまとめてみたい.

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患者さんとの距離感とトラウマ

中村 ここまで,名越先生の病院勤務時代の急性期・重症の患者さんへの対応や,クリニック開業後の名越先生の“面倒見のよさ”といいますか,患者さんとの密なかかわりについてうかがってきました.お話を聞いていて,何というか,とてもおやさしいと思いました.先生ご自身は大変ですけれど.

名越 当時は,大変なのかもよくわからない状態でした.そのころの私は自律神経失調症だったと思います.過労でかなり危険な状態が3年くらい続いていました.だから,同業の精神科医,あるいは作業療法士でも精神科や心療内科に関連したデイケア等にお勤めの方には,距離感ということにおいて,携帯番号を患者さんに伝えてしまうような,絶対に私のようなことはするなと言いたいです(笑).

あなたにとって作業療法とは何ですか?・第9回

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変幻自在で臨機応変

 私にとっての作業療法は「変幻自在で臨機応変」です.

 これは,作業療法は対象の方のニーズに合わせて柔軟に変えられるものであり,変えるべきであるという意味です.

講座 IT機器・ICTとリハビリテーション・第4回

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はじめに

 発達障害領域の作業療法は,脳性麻痺等の肢体不自由から自閉症スペクトラムや学習障害等の発達障害と幅広い障害を対象にしている.またその対象となる年齢も幼児期から成人期とさまざまである.ICTはそのさまざまな障害特性や機能制限,各年齢で困っていることに対して,できないことを代替してできるようにすることや,本来もっている能力を補助したり,拡張したりする一つのツールとして活用することができる.また,運動や認知,コミュニケーション,遊び,社会性等の発達を促す道具としても活用することができる.これらによって得られた「できる」,「わかる」といった体験や経験は,困難さがある人の「やりたい」という次の意欲を引き出し,発達を促すきっかけとなる.

 発達障害領域のICT活用はVOCA(voice output communication aids:音声出力コミュニケーションエイド)等の専門的な福祉機器を用いた支援にとどまらず,スイッチとおもちゃをつないだシンプルテクノロジーの支援から始まり,スマートフォンやタブレット端末等の身近にあるテクノロジー(アルテク)1)を活用した支援と,さまざまである.

 このICT関連の情報は時代とともにどんどん変化している.その情報を知っているのと知らないのとでは,支援の内容が大きく異なってくる.われわれOTは,これらの情報を共有していくことが重要である.今回,発達障害領域でICTがどのように活用されているのかを紹介していく.

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はじめに

 私たちは,現在「地域」という大海原に出航しようとしています.しかし,「地域」について,マーケティング(市場調査)は十分でしょうか.私たちの強みは? 弱みは? 機会は? 脅威は? どうでしょうか.地域(市場)は,私たちの都合に合わせてくれるでしょうか.

 「彼を知り己を知れば,百戦して殆うからず.彼を知らずして己を知れば,一勝一負す.彼を知らず己を知らざれば戦う毎に必ず殆し」(孫子謀攻)

 まず,私たちは「地域」を知ること(機会・脅威)から始める必要があります.そして,私たちOT自身を知り(強み・弱み),OTが地域で活躍する絶好の機会を逃さないようにしたいと切に願っています(表).

連載 川モデル・第5回

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はじめに

 川モデルは,1999年にさまざまな分野のOTの議論から浮かび上がった,人生を川に投影する隠喩を基盤に誕生した.その後も川モデルは,事例検討会や学生指導等を仲介する役目を果たす等,筆者らの話し合いの中心にあった.それは国内にとどまらず,2002年の第13回世界作業療法士連盟大会(スウェーデン)や2003年の第3回アジア太平洋作業療法大会(シンガポール)の会場でも,さまざまな国のOTと言葉の壁を超えて普段の臨床実践を話し合う道具になった.また,国内の実践の中でPTも研究会のメンバーに加わり,職種を超えたつながりができた.2014年の第16回世界作業療法士連盟大会では,世界中からの川モデルを用いた臨床の報告があり,彼らが柔軟かつ自由に,対象者と共に川モデルを用いていることに感動した.2014年11月には東京大学で行われたセミナーの中で,べてるの家のメンバーに川モデルを使って自分の暮らしを話してもらった.このように川モデルは年齢,立場,国境を超えて生活を話し合うツールとして機能し,さまざまな発見を筆者らにもたらしてくれている.今回は筆者らがこの川モデルをどのように使っているか紹介したい.

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 3年前,作業療法学科に入学してきた小柄な女子学生の石田凪帆さんは,「トライアスロン始めたんです」と言っていた.と思ったら,静岡県国体代表,インカレ(大学選手権)上位入賞,今や東京オリンピックを目指す強化選手にまでに成長した.今年はもう4年生.臨床実習と国家試験に合格して,OTの免許をもった日本代表選手を目指している.

 屈託のない性格と笑顔で,日の丸を背負うスーパーアスリートであることを感じさせない,そんな彼女の紹介である.

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 タイのチェンマイ大学医療技術学部作業療法学科に国際協力機構(JICA)のシニア・ボランティアとして赴任して1年半が過ぎた.私の役割は作業療法学科の教育アシスタント,作業療法アドバイザーである.主に学生の臨床実習に同行し,日本の作業療法や介護保険等を紹介している.今回は,チェンマイを中心としたタイの作業療法の様子をお伝えする.

学会・研修会印象記

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 去る2015年5月16日(土)〜17日(日)に,山梨県で第27回活動分析研究大会が開催されました.“風薫る5月”という表現がぴたりとくる銀杏の若葉が快い「アイメッセ山梨」が会場で,参加者は約1,000名,演題数は168題が設定されていました.発表分野は「Activity」,「ADL」,「IADL」,「上肢機能」,「応用歩行」,「高次脳機能障害」,「環境適応」,「コミュニケーション」,「臨床研究」の多岐に分かれ,臨床場面で必要な知識・技術の習得が全般的に可能な印象でした.

 今年の大会テーマは「活動分析アプローチ」となっており,特別講演は活動分析研究会会長である山本伸一先生が務められました.講演は,研究会の27年間の振り返りからスタートし,その内容から研究会の知識・技術の層の厚さを実感致しました.折しも,今年は「生活行為向上マネジメント(MTDLP)」の導入により,生活行為についての分析能力と問題解決能力が社会からも求められています.そのような時代的背景の中,本研究会の取り組みの真髄はまさに生活行為の分析であり,発足当初からその点をターゲットとして一貫して取り組んできたという印象を,特別講演の中から感じられました.

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 2015年(平成27年)5月28〜30日の3日間,新潟市の朱鷺メッセにおいて,第52回日本リハビリテーション医学会学術集会が開催されました.メインテーマは,「今を紡ぎ,未来につなぐ」でした.これには,「リハビリテーション医学・医療に携わる者一人ひとりが,それぞれの置かれている環境や立場の中で,今できること,なすべきことを丁寧に紡ぎながら,学術集会という集いの場に成果を持ち寄り,それぞれの糸を1本の太い糸に束ね,力強く未来につなげていきたい」という願いがこもっていたそうです.

 プログラムは,特別講演8,教育講演14,シンポジウム8,パネルディスカッション3,共催シンポジウム1,ハンズオンセミナー/ワークショップ6,ランチョンセミナー17,市民講座3,レジデント企画,ハルビン—新潟交流プログラム等から構成され,一般演題795題,ポスター演題261題と充実した内容でした.中でも認知症の注目度は高く,認知症関連の演題やシンポジウムにはたくさんの方々が集まり,今後の認知症医療福祉について,さまざまな情報交換が行われていました.

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Abstract:統合失調症患者61名と健常者54名を対象として,色彩に対して抱く感情およびイメージの特徴について分析を行った.色彩に対する感情語の選択割合が5割を超えた項目は,統合失調症群は一つもなかったのに対し,健常者群では青に対する平静,黄に対する愉快,緑に対する平静の3色が5割を超え,統合失調症群に比べ有意に選択割合が高かった.両群に対して色彩に対するイメージ課題を行った結果,青と緑において健常者群は冷たいととらえている者が多いのに対し,統合失調症群は熱いととらえている者が多かった.統合失調症群の中で,REHABにおける問題行動がある者および全般的行動得点が低い者は,そうでない者に比べ感情の適合割合が低かったことから,これらの者は通常経験すべき社会体験を十分に積む機会がなかったことに加え,色彩に対して感情を選択する際に何らかの混乱を生じている可能性が示唆された.

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Abstract:近年,脳卒中後の上肢麻痺に対する治療の一つとして,経頭蓋直流電気刺激が効果を上げている.今回,3名の慢性期の脳卒中後片麻痺患者を対象に,両側の経頭蓋直流電気刺激(B-tDCS)と末梢神経筋電気刺激(PNMES)といった2種類のニューロモデュレーションと,エビデンスが確立された上肢麻痺の治療法であるCI療法とを併用したので報告する.事例は慢性期の対象者3名(年齢:55〜67歳,発症からの期間:10〜44カ月)であった.1日,午前・午後の各2時間のCI療法前に30分ずつニューロモデュレーションを10日間実施した.結果,麻痺手の機能を示すFugl-Meyer Assessment(FMA)は34〜45点→42〜52点,Motor Activity Logのamount of use 0.71〜2.63点→1.46〜3.00,quality of movement 0.64〜2.31点→1.46〜2.95点と麻痺手の機能と向上が認められた.今回の結果は,われわれが過去に示したCI療法単独の成果を上回る短期効果を得た.しかし,今回は事例報告のため,今後の効果の検討は引き続き比較試験等で検討していく.

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表紙のことば/今月の作品

編集室から

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 私は,臨床で不器用さが背景にあると思われるものの,年齢制限のために適切な検査を行いにくい事例を経験し,学齢期後半から青年期中期までが対象である,新しい簡易の協調運動評価が必要であると考えました.それには,検査として用いる項目の発達的変化の調査が必要です.そこで,このたびの研究助成を受け,調査を開始しました.

 現在,①発達障害の協調運動障害の評価として信頼性・妥当性が高い,②検査施行時の身体的リスクが低い,③実施方法が簡便である,の3点から選定した7検査(JPAN感覚処理・行為機能検査の「コインをゲット!」,「おっとっと」,「ぶたさんの顔」,「仲良くおひっこし」,「けがして大変」,Movement Assessment Battery for Children-2を参考にした立位バランス,Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency-2を参考にした両側協調運動を,通常の学級に在籍する12〜15歳の男女139名へ実施しました.各検査の粗点より年齢ごとにパーセンタイル値を求め,参照値として活用できるようにしました.

研究助成テーマ募集

学会・研修会案内

次号予告

編集後記 竹内 さをり
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 今回の特集は,地域包括ケアシステムの仕組みの中でOTが果たせる役割について,さまざまなヒントが得られる内容であった.

 「地域包括ケアシステム」の方針が示され,平成27年度介護保険制度の改定があった今,多くのOTが期待される役割をいかに実行するか,考えていることと思う.医療の現場から何ができるのか,地域により近い介護の現場であったとしても具体的に何ができるのか,どう取り組めばよいのか,簡単にできるという実感は湧いていないのではないだろうか.

基本情報

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作業療法ジャーナル
49巻10号 (2015年9月)
電子版ISSN: 印刷版ISSN:0915-1354 三輪書店

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