産婦人科の実際 70巻8号 (2021年8月発行)

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特集　Rare tumorの最新知識

企画者のことば岡本　愛光 70巻8号 , 2021年8月

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Rare tumor，つまり希少がんとは人口10万人あたり6例未満の稀ながんであり，数が少ないがゆえに診療・治療上の課題がほかに比べて多いがんである。婦人科腫瘍は組織型が多様なため多くの希少がんがあり，その治療方針決定に難渋することがある。

Ⅰ．卵巣腫瘍

1．低異型度漿液性癌京　哲 70巻8号 , 2021年8月 , pp.805-813

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低異型度漿液性癌（LGSC）は，上皮性卵巣癌の2％，漿液性癌の4〜5％と稀で，比較的若年者に多い。高異型度漿液性癌（HGSC）に比して予後は良好である。手術や化学療法などの基本的な治療指針はHGSCと同様であるが，HGSCに比べ抗がん剤感受性が低く，術後補助療法や維持療法としてのホルモン療法が選択肢に入ってくる。検出される遺伝子異常としては，KRASやBRAFの変異が主体で，MAPK経路の異常が示唆されるが，これらをターゲットとした分子標的治療は十分な成果が得られていない。Rare tumorゆえに情報が不足しており，統合的ゲノム解析などによる発癌分子機構の解明と有効な分子標的治療薬の開発が期待される。

2．粘液性癌島田　宗昭 , 永井　智之 , 八重樫　伸生 70巻8号 , 2021年8月 , pp.815-819

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進行・再発卵巣粘液性癌の化学療法抵抗性が報告され，組織型に基づくがん薬物療法のレジメン開発の必要性が指摘されているものの，希少がんであることから国際協働においても第III相試験の完遂は容易ではない。進行粘液性癌の治療において，原発性・転移性の鑑別診断は極めて重要であり，治療戦略立案の第一歩となる。粘液性癌に対する殺細胞性抗がん剤を用いた化学療法の抗腫瘍効果の限界が示されつつあるなか，進行がん症例に対しては，手術療法による完全切除を目指す意義が改めて認識されている。また新たな治療選択として，近年，臨床実装された「がん遺伝子パネル検査」を含むゲノム診断に基づく分子標的治療薬の開発が期待されている。

3．カルチノイド腫瘍飯田　泰志 , 岡本　愛光 70巻8号 , 2021年8月 , pp.821-826

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卵巣カルチノイド腫瘍は卵巣に発生した低〜中グレードの神経内分泌腫瘍（NET）で，NETの1.2％，卵巣悪性腫瘍の0.1％を占める稀な腫瘍である。多くの症例がⅠ期で診断され，Ⅰ期症例の予後は極めて良好である。進行例の予後は不良であるが，これらの症例に対する治療に関するエビデンスはない。一方，膵・消化管NETの進行例に対してはソマトスタチンアナログ，マルチターゲット型受容体チロシンキナーゼ阻害薬，mTOR阻害薬などの有効性が示されており，今後進行卵巣カルチノイド腫瘍に対してこれらの薬剤の効果を検証する国際共同臨床試験が行われることが期待される。

4．小細胞癌福田　武史 , 角　俊幸 70巻8号 , 2021年8月 , pp.827-833

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卵巣小細胞癌は高カルシウム血症型小細胞癌と肺型小細胞癌に分類され，それぞれ発生の異なるまったく別の腫瘍と考えられている。高カルシウム血症型小細胞癌に関してはSMARCA4遺伝子の変異が同定され分子生物学的特性の解明の糸口となっているが，いずれも非常に稀な腫瘍であるため，まだまだ不明な点が多い腫瘍である。治療法としては手術に引き続き様々な化学療法が行われるが症例数が少ないために臨床試験を行うことは困難であり，シスプラチンやエトポシドを用いた化学療法が行われ有効なこともあるが，まだ有効性の高い治療法は確立されていない。

Ⅱ．子宮体部腫瘍

1．漿液性癌竹原　和宏 70巻8号 , 2021年8月 , pp.835-840

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子宮漿液性癌（USC）は早期に診断されることが多いが，手術，化学療法および/または放射線療法を行っても再発のリスクが高い。子宮内膜がんの約10％を占めるに過ぎないサブタイプだが，子宮内膜がん関連死の40％はUSCで，現行の治療では予後不良である。最近，HER2陽性のUSCの術後アジュバント治療として，TC療法にトラスズマブを併用することでPFSの延長が確認された。また，ペムブロリズマブとレンバチニブの併用療法が進行・再発のUSCに対して50％の奏効率を示し，今後有効な治療法と期待が高まっている。現在，予後改善に向けて様々な分子標的薬と免疫療法薬を組み合わせた新しい治療が検証され始めている。

2．明細胞癌小笠原　仁子 , 長谷川　幸清 70巻8号 , 2021年8月 , pp.841-848

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子宮体部明細胞癌は子宮体癌全体の約2％と稀な組織型である。子宮体癌で最も多い組織型である類内膜癌のみならず，同じ特殊型として分類されている漿液性癌とも異なる分子病理学的特徴を示す。その一方で，卵巣明細胞癌との類似性も一部で示唆されている。臨床的には子宮外やリンパ節への転移が多く，予後は不良とされている。分子遺伝学的には均一な集団ではなく，最近の分子プロファイルでも類内膜癌同様に4つのサブタイプに分類される。治療に関しては，再発高リスク型の子宮体癌として治療が計画され，腫瘍切除およびステージング手術のうえ，症例に応じて術後療法を検討することが多い。前向き臨床試験では明細胞癌は含まれていてもわずかであり，エビデンスは限定的な場合がほとんどである。

3．子宮内膜間質肉腫中井　英勝 , 松村　謙臣 70巻8号 , 2021年8月 , pp.849-854

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子宮内膜間質肉腫は形態学的に多様性を認めるため，診断基準が曖昧であった。近年，様々な融合遺伝子が明らかとなり，2014年以降のWHO分類では病理形態診断や免疫組織染色で典型的でない例は，融合遺伝子をもとに確定診断を行うようになり，疾患概念が固まった。臨床上の特徴として大部分の症例が進行例であったり，再発したりするため予後不良の疾患群である。しかし稀な疾患であるため本疾患を対象にした臨床第Ⅲ相試験は行われておらず，有効な治療開発に難渋している。

4．腺肉腫進　伸幸 , 片岡　史夫 , 岡田　智志 , 河原井　麗正 , 木原　真紀 , 田中　宏一 70巻8号 , 2021年8月 , pp.855-859

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子宮腺肉腫は良性腺上皮と肉腫成分から構成される混合腫瘍で，葉状のポリープ様隆起性病変を形成する特徴がある。閉経後に発症する例が多いが，妊孕性温存希望の若年者に発症する場合もあり，頸管奥より腟内に突出するポリープ状腫瘍として認められることも多く，可及的により大きな組織片を子宮内腔から，かつポリープ様腫瘍部分から採取したうえでの病理診断が望ましく，MRI画像診断も治療方針決定に併用すべきである。悪性の診断に至らないまま短期間に再発を繰り返す場合は，その都度詳細な組織診を行う姿勢が必要である。

Ⅲ．子宮頸部腫瘍

1．HPV非依存性胃型腺癌西尾　真 70巻8号 , 2021年8月 , pp.861-866

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子宮頸部胃型腺癌（GAS）は，WHO2014分類で新たに設けられた分類である。さらにWHO2020分類において子宮頸部腫瘍は，ヒトパピローマウイルス（HPV）-associated（HPV関連性）とHPV-independent（HPV非依存性）の2つのカテゴリーに分けられ，GASは，Adenocarcinoma HPV-independent，gastric typeに分類された。これまでの臨床研究より従来の化学療法や放射線療法に対して，治療抵抗性であることが報告されており，分子生物学的メカニズムの解明が望まれていた。最近の研究で，GASに特徴的な遺伝子変異が次々と報告され，今後の遺伝子変異に基づいた治療戦略の道筋が開かれつつある。

2．神経内分泌腫瘍長又　哲史 , 寺井　義人 70巻8号 , 2021年8月 , pp.867-872

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子宮頸部に発生する神経内分泌腫瘍は非常に稀な疾患であり，頻度は子宮頸癌全体の1〜1.5％程度である。低異型度神経内分泌腫瘍と高異型度神経内分泌腫瘍の2つに分類され，前者にはカルチノイド腫瘍，非定型的カルチノイド腫瘍，後者には小細胞神経内分泌癌，大細胞神経内分泌癌が含まれる。肺における神経内分泌腫瘍に準じて治療を行われることが多いが，悪性度が高いため早期症例でも転移・再発をきたし，集学的な治療戦略が求められる。子宮頸部神経内分泌腫瘍に対する治療に関して，後方視的研究や過去の報告をもとに考察する。

3．明細胞癌鳥居　裕 , 藤井　多久磨 70巻8号 , 2021年8月 , pp.873-877

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子宮頸部明細胞癌は子宮頸部腺癌の4〜9％を占める特殊組織型であり，ジエチルスチルベストロールの母体への投与が出生児の発症に関与するとされる一方，薬剤と無関係な発症例が多く報告されている。発症時に不正性器出血をきたすことが多く，またHPVと関連性がなく，内頸部に腫瘍を形成することが多いため，通常の子宮頸癌検診はスクリーニング検査として不十分である可能性が否めない。治療方法は通常の子宮頸癌と同様，FIGO Ⅱ期以下は手術，Ⅲ期以上はCCRTが選択され，その予後に大きな相違はみられないが，術後再発中リスクおよび低リスク群に対する術後補助療法として，放射線治療または化学療法を行うことの意義は乏しいとの報告が多数みられる。

Ⅳ．外陰腫瘍

1．外陰癌・悪性黒色腫中川　慧 , 上田　豊 , 木村　正 70巻8号 , 2021年8月 , pp.879-885

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近年外陰がんは増加しており，HPV感染に関連するタイプと硬化性苔癬から発生するタイプに大別される。治療は手術療法が基本で，部位や浸潤度，性機能の温存の必要性などによってそれぞれの患者にあった術式を選択する。進行・再発がんに対しては，放射線や薬物療法が組み合わせて選択されるが，特に放射線治療後の再発については定まった治療がないのが現状である。近年悪性黒色腫に対しては，化学療法に加えて免疫チェックポイント阻害薬や分子標的薬などの新しい治療が保険承認されている。婦人科医にとって馴染みの薄いirAEや特徴的な副作用についても理解し，他科との連携体制を構築して治療にあたることが重要である。

診療

子宮頸癌に対する術後補助放射線治療による水腎症の検討矢野　紘子 , 長尾　昌二 , 山口　聡 70巻8号 , 2021年8月 , pp.887-891

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当院で子宮頸癌に対する広汎子宮全摘術後に補助放射線治療を行った81例において，放射線治療が要因と思われる水腎症を8例（約10％）に認めた。半数は一過性の水腎症で自然軽快したものの，残りの半数は進行性持続性となっている。広汎子宮全摘術後早期に水腎症を認めなくてもその後の放射線治療により水腎症を発症し，腎機能を保持するために侵襲的な処置を要する場合があり，放射線治療中や治療後の注意深い腎臓評価が必要である。

海外文献から

組織学的絨毛膜羊膜炎と在胎28週未満の超早産児の生後10年の神経発達障害東京女子医科大学 70巻8号 , 2021年8月 , pp.892-892

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子宮内膜着床能検査（ERA）について東京女子医科大学 70巻8号 , 2021年8月 , pp.892-892

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臨床経験

胚培養期間と胚凍結融解が母体周産期合併症と出生児に及ぼす影響 -—3,379単胎出産周期の解析— 高橋　瑞穂 , 熱海　夕子 , 青野　展也 , 中條　友紀子 , 服部　裕充 , 小泉　雅江 , 戸屋　真由美 , 五十嵐　秀樹 , 京野　廣一 70巻8号 , 2021年8月 , pp.893-900

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生殖補助医療により出生した児3,379人を対象に，胚培養期間および胚凍結・融解が母体周産期合併症と出生児に及ぼす影響について検討した。胚培養期間では，初期胚（培養期間2〜3日間）のほうが胚盤胞（培養期間4〜6日間）移植よりも妊娠高血圧症候群が有意に増加した（3.1％ vs 0.0％：p＜0.05）。胚凍結・融解の有無では，新鮮胚盤胞よりも凍結胚盤胞での移植において妊娠高血圧症候群が有意に増加した（0.0％ vs 6.5％：p＜0.05）。出生児体重では，新鮮胚盤胞より凍結胚盤胞移植で有意に増加したが（2.974±0.467kg vs 3.077±0.467kg：p＜0.05），生後3カ月で有意差が認められなくなったことから，出生後の児の発育には影響しないと考えられる。

症例

特徴的な下部消化管内視鏡検査像から診断し，早期に治療開始できたクラミジア直腸炎の2例三枝　資枝 , 藤村　宜憲 , 吉村　恵美子 , 大村　由紀子 , 林　裕治 , 伊賀　美穂 , 木村　吉宏 , 江口　勝人 , 金重　恵美子 70巻8号 , 2021年8月 , pp.901-906

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産婦人科医がクラミジア直腸炎を経験することは比較的少ない。今回，クラミジア子宮頸管炎に合併したクラミジア直腸炎の2例を経験したので報告する。症例1は腹痛精査で消化管悪性腫瘍の検索中に，症例2は内科で便潜血の精査中にクラミジア直腸炎と診断された。2症例とも，下部消化管内視鏡検査でクラミジア直腸炎の特徴である「イクラ状粘膜」を認めた。クラミジア頸管炎患者の53.3〜72.9％に直腸炎が合併しているとの報告があり，下血や便潜血陽性などの症状を認めた場合，クラミジア直腸炎も考慮に入れることが必要である。

茎捻転により切断されダグラス窩に生着したと考えられる異所性卵巣腫瘍の1例清水　拓哉 , 大谷　清香 , 苅部　瑞穂 , 美濃部　奈美子 , 木林　潤一郎 70巻8号 , 2021年8月 , pp.907-910

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卵巣組織が通常の卵巣と異なった場所に同定されることがあり，異所性卵巣とよばれている。われわれは異所性卵巣成熟囊胞性奇形腫と診断した1例を経験した。症例は50歳，2妊2産。健康診断で卵巣腫瘍を指摘され当院へ紹介受診した。MRI検査で75mm大の卵巣腫瘍を認め，腹腔鏡下手術を施行した。腫瘍は子宮・付属器との連続性を認めず，ダグラス窩に生着していた。病理診断は成熟囊胞性奇形腫であった。本症例では急性腹症の既往があったことから，茎捻転により切断された異所性卵巣腫瘍の可能性が考えられた。

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目次 70巻8号 , 2021年8月

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投稿規定 70巻8号 , 2021年8月 , pp.886-886

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バックナンバーご案内 70巻8号 , 2021年8月 , pp.911-911

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次号予告 70巻8号 , 2021年8月 , pp.912-912

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基本情報

産婦人科の実際
70巻8号
(2021年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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