産婦人科の実際 68巻3号 (2019年3月発行)

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特集　卵巣がん征圧へのマイルストーン

企画者のことば高橋　一彰 , 岡本　愛光 68巻3号 , 2019年3月

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がんの本態はゲノム・エピゲノム異常にあり，細胞学的および臨床的悪性度や治療の有効性などの臨床的に重要ながんの個性を規定していると考えられる。これらの体細胞遺伝子構造・発現異常や，生殖細胞系列のバリアントは，がんの予防・診断治療法開発の標的あるいは重要な基礎的情報になることが多く，がんの克服を目指すには必須の解析項目である。近年，婦人科がんの領域でも，がん細胞におけるがん遺伝子の活性化変異・がん抑制遺伝子の不活性化変異を利用した分子標的治療法が開発されている。

1．卵巣がん臨床試験についての変遷 -―JGOGの伝承から挑戦，そして飛躍へ向けた力の結集― 杉山　徹 , 高橋　誠一郎 , 田畑　務 , 中川　聡史 68巻3号 , 2019年3月 , pp.241-247

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婦人科悪性腫瘍研究機構（JGOG）は，1981年に子宮頸癌化学療法研究会として発足し，2002年にはNPO化され，多数の臨床試験を行いその成果を発表してきた。わが国では卵巣明細胞癌が多いのが特徴であり，明細胞癌に特化した独創的な臨床試験を行い国際的にも高い評価を受けた。また，パクリタキセルの投与方法を変えることにより，進行卵巣癌の生存率を改善させることができることを発表し，世界に衝撃を与えた。最近では，生体試料・ゲノム情報を扱うバイオバンクとの連携や，海外との共同研究も頻繁に行っている。今後は，さらにアジアとの連携を強化し，国際的なエビデンスを発信し，卵巣癌治療に貢献していく。

2．卵巣がん初回化学療法に関する臨床試験恩田　貴志 68巻3号 , 2019年3月 , pp.249-255

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卵巣癌に対する初回化学療法は，1980年代～1990年代に行われた臨床試験によりパクリタキセルとカルボプラチンの併用療法（TC療法）が標準となった。その後もTC療法に優る治療を求めて数多くの臨床試験が行われ，dose-dense TC療法，腹腔内化学療法などで有望な結果が得られており，これらの治療の有用性に関して検証が行われている。また，近年，種々の機序の分子標的治療薬が婦人科がんにも導入され，単剤あるいは多剤併用で，殺細胞性抗がん剤後の維持療法あるいは併用/維持療法として盛んに有用性が検証されている。一方，高齢化社会を反映して，高齢者に対する化学療法も近年注目されている。これらの注目の臨床試験について概説する。

3．卵巣がん二次化学療法に関する臨床試験のこれから -―分子標的薬を中心に― 関根　正幸 , 榎本　隆之 68巻3号 , 2019年3月 , pp.257-265

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再発卵巣がんに対する血管新生阻害薬，PARP阻害薬，免疫チェックポイント阻害薬のエビデンスをまとめ，併用療法を中心に今後の展望を解説する。ベバシズマブはBeyond PDの有効性，オラパリブはプラチナ感受性再発に対する患者選択とBRCA検査の位置づけ，ペンブロリズマブはマイクロサテライト不安定性検査の施行時期と陽性率の低さが，今後の議論のポイントである。3つの分子標的薬の併用療法は，各種試験が進行し相乗効果が大きく期待されているが，併用による有害事象プロファイルの変化にも注意が必要である。

4．JGOG-ToMMoバイオバンキング事業島田　宗昭 , 峯岸　直子 , 八重樫　伸生 , 山本　雅之 , 榎本　隆之 , 杉山　徹 68巻3号 , 2019年3月 , pp.267-271

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婦人科悪性腫瘍研究機構（JGOG）は，Gynecologic Cancer Intergroup（GCIG）やGynecologic Oncology Group（GOG）へ加入し，データ管理，臨床試験のコーディネートなどのインフラ整備を進め，国際共同第Ⅲ相試験も主導し，国際的評価に耐えうる臨床研究の成果を報告してきた。

近年の医療を取り巻く環境の変化に伴い，JGOGは東北メディカル・メガバンク機構（ToMMo）および臨床研究情報センター（TRI）との連携を進め，公的資金の獲得，Translational Research（TR）の推進，がんゲノム医療の実装化を目指す体制を強化した。JGOG-ToMMoバイオバンキング事業はJGOGの主たる事業であり，新設されたJGOG TR委員会主導のもと，より精密な個別化医療の実装を目指す臨床研究の遂行を可能にするとともに，GCIGなどとの国際連携も強化し，わが国から婦人科悪性腫瘍に対する新たな治療戦略の発信を目指す。

5．JCOG-バイオバンク・ジャパン連携バイオバンク辻　圭太 , 徳永　英樹 , 八重樫　伸生 68巻3号 , 2019年3月 , pp.273-276

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JCOG-バイオバンク・ジャパン連携バイオバンクは，JCOG試験の参加患者から採取した試料を適切にバンキングし，将来実施されるシークエンスやメタボローム解析などの解析研究に試料，およびJCOG試験を通じて得られた臨床情報を適切に提供することを目的としている。試料解析研究により予後因子や治療効果予測因子が新たに見出されれば，それに基づいた新たな臨床試験や治験が可能となる。JCOG婦人科腫瘍グループにおいても他グループ同様にすでにバンキングが開始されており，今後の継続的な集積とオミクス解析などにより精度の高い個別化医療の実現が期待される。

6．国立がん研究センター「TOP-GEARプロジェクト」の実際河野　隆志 68巻3号 , 2019年3月 , pp.277-282

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患者に生じたがんの遺伝子変異を理解し，最適な治療法を選択するがんゲノム医療が国の主導により推進されている。次世代シークエンサーを用いて数10～数100のがん関連遺伝子の変異を一度に調べる遺伝子パネル検査はがんゲノム医療の基盤となるものであり，日本では2018年末に2つの遺伝子パネル検査が薬事承認され，2019年春には保険収載されることが期待されている。国立がん研究センターではそのうちの1つである「NCCオンコパネル検査」を開発し，その臨床的な有用性を前向き臨床試験であるTOP-GEARプロジェクトで検証してきた。また現在，全国50病院からなる先進医療でその有用性を再検証している。

7．「PleSSision検査」の実際千代田　達幸 , 四十物　絵理子 , 早乙女　啓子 , 西原　広史 , 青木　大輔 68巻3号 , 2019年3月 , pp.283-288

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がん遺伝子パネル検査は日常診療への実装が進んでいる。PleSSision検査は病理医が精度管理を行うことに特徴があり，腫瘍細胞含有率の評価やトリミングの指示，DNA抽出法の選定，DNA品質の確認などを病理医が行うことによりがんの組織から採取した検体が少量の場合でも遺伝子解析が可能である。すべてのがん患者が初回診断時から遺伝子プロファイルを手にして，最適な治療法を選択する真の精密医療のためには低コストの遺伝子パネル検査が病理診断の一部となることが求められる。慶應義塾大学病院では臨床研究としてすべてのがん手術検体に対して160遺伝子を調べるクリニカルシークエンスを開始し，病理検査室レベルで日常的に実施できるシステムの開発を行っている。

8．がん関連多遺伝子パネル検査「東大オンコパネル」の開発と実施織田　克利 , 谷川　道洋 , 高阪　真路 , 辰野　健二 68巻3号 , 2019年3月 , pp.289-294

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東大オンコパネル（TOP）は，DNAパネルに加え，RNAパネルを搭載していることが最も大きな特徴であり，がん関連遺伝子の変異，遺伝子増幅（欠失）のみならず，融合遺伝子の検出も広く対象としている。2017年2月よりゲノム医療研究プロジェクトとしてTOPパネル解析を行い（2018年12月時点で婦人科悪性腫瘍55例を含む計238例），2018年8月からは16のがんゲノム医療連携病院とともに，先進医療Bとして臨床性能試験を実施している。先進医療BではDNAパネルで464遺伝子，RNAパネルで463遺伝子（重複を除き計769遺伝子）を対象とし，薬事承認を目指すとともに，TOPパネルのさらなるバージョンアップにも積極的に取り組んでいる。

診療

災害時における妊婦の適切なトリアージに関する研究伊藤　早紀 , 正岡　駿 , 助川　幸 , 西澤　しほり , 植木　典和 , 村瀬　佳子 , 矢田　昌太郎 , 田中　里美 , 金田　容秀 , 田中　利隆 , 三橋　直樹 68巻3号 , 2019年3月 , pp.295-300

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大規模災害での妊産婦のトリアージは通常のトリアージと異なっている。産科救急母体搬送症例は大規模災害時に類似しているため，これらの母児の予後検討を行うことにより，災害時の適切なトリアージを構築することを目的とした。方法は2011年1月～2017年12月の当院での産科救急母体搬送症例821例を対象とした。結果として，現状のトリアージは有効であった。今後，災害時の小児・周産期医療に対応するため，行政やDMATと周産期医療システムを連携していくことが大切である。

妊婦への漢方薬の投与 -―自験例を含めて― 飯岡　秀晃 68巻3号 , 2019年3月 , pp.301-307

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妊娠中の漢方薬の有効性について自験例を中心に概説した。投与頻度の多かった自験例漢方薬は柴苓湯（浮腫），麦門冬湯（咳），苓甘姜味辛夏仁（鼻炎），当帰芍薬散（動悸），桂枝加芍薬湯（便秘），半夏厚朴湯，六君子湯（重症妊娠悪阻），呉茱萸湯（頭痛）などであった。今回，柴苓湯の浮腫軽減効果，麦門冬湯の咳軽減効果，苓甘姜味辛夏仁の鼻炎軽減効果，半夏厚朴湯および六君子湯の重症妊娠悪阻軽減効果，大建中湯および桂枝加芍薬湯の便秘軽減効果など，妊婦に対して漢方薬は有効であった。そのほか，妊娠中の胃腸炎，下痢，痔疾，膀胱炎，胃痛，精神症状などにも漢方薬は効果が期待できる。

海外文献から

妊孕性温存の対象となる乳癌患者に対してBRCA1/2遺伝子変異はin vitroにおいての卵母細胞の成熟能に影響を及ぼさない関西医科大学産科学婦人科学講座 68巻3号 , 2019年3月 , pp.308-308

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子宮筋腫を対象としたvilaprisanのASTEROID 1第2b相試験関西医科大学産科学婦人科学講座 68巻3号 , 2019年3月 , pp.308-308

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臨床経験

当院胎児診療外来を受診した330例の検討今村　裕子 , 森下　紀 , 上林　翔太 , 中島　文香 , 安田　美樹 , 種田　健司 , 佐藤　浩 , 田口　奈緒 , 廣瀬　雅哉 68巻3号 , 2019年3月 , pp.309-314

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2011年6月～2017年12月に当院胎児診療外来を受診した330例について受診時の妊娠週数，受診理由，胎児診断，分娩転機について検討した。242例が他院からの紹介患者であり，受診した妊娠週数は妊娠26週～33週が175例と，過半数であった。受診理由は胎児発育不全（FGR）の疑いが一番多く101例であり，次に心疾患の疑い34例，脳室拡大の疑いが29例であった。受診した330例中有意所見がないと判断された症例が124例あり，胎児診断がついた症例は206例であった。そのなかでFGRが一番多く61例であり，続いて心疾患が33例であった。分娩転機が判明した297例のなかで胎児診断と大きな相違があった症例はなかったが，妊娠管理について課題の残る胎児死亡の症例が2例あった。

当院でBRCA1/2変異陽性者に対してリスク低減卵管卵巣摘出術を施行した61例の臨床病理学的検討野村　秀高 , 吉田　玲子 , 高澤　豊 , 竹島　信宏 68巻3号 , 2019年3月 , pp.315-321

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遺伝性乳癌卵巣癌（HBOC）に対するリスク低減卵管卵巣摘出術（RRSO）は，HBOCの予後を改善する最も確実な手段である。当院でRRSOを施行した症例の臨床背景，摘出標本の病理組織学的検討を行った。対象は61例で，そのうちBRCA1変異陽性者が39例，BRCA2変異陽性者が22例であった。RRSOを施行した症例の半数以上で近親者に卵巣癌の既往歴があった。術後の病理学的検索により卵管采にp53の過剰発現を認めた症例が6例，卵管采の上皮内癌が1例，浸潤癌が2例に認められた。これら9例はいずれもNCCNガイドラインに示されるRRSOの推奨年齢を超えた症例であった。

症例

赤血球増多症を呈したエリスロポエチン産生子宮平滑筋腫の1例 -―免疫染色の有用性― 村田　強志 , 西山　浩 , 磯上　弘貴 , 三瓶　稔 , 赤津　賢彦 , 浅野　重之 , 本多　つよし 68巻3号 , 2019年3月 , pp.323-326

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子宮平滑筋腫はエリスロポエチン産生腫瘍となることがあり，赤血球増多症を惹起することがある。赤血球増多症は血栓症のリスクが非常に高い。今回，周術期に赤血球増多症の管理を行いながら子宮全摘術を施行し，免疫組織染色で平滑筋腫細胞にエリスロポエチン活性を証明した子宮平滑筋腫の1例を経験した。症例は54歳，経産婦。閉経後にもかかわらず子宮筋腫が増大し，MRI検査で25cmの子宮筋腫とヘモグロビン21.9g/dlの著明な赤血球増多症を認めた。血中エリスロポエチン活性23.2mIU/ml（基準値4.2～23.7mIU/ml）と比較的高値であり，JAK2遺伝子変異を認めず，エリスロポエチン産生子宮平滑筋腫を疑った。術前に麻酔科を紹介し，瀉血・自己血貯血を施行後，腹式単純子宮全摘術および両側付属器切除術を施行した。病理組織診断は子宮平滑筋腫であり，摘出標本の免疫組織染色でエリスロポエチン活性を証明した。術後1年間にわたり赤血球増多症再発や血栓症の所見を認めていない。赤血球増多症を呈する子宮平滑筋腫症例では，赤血球増多症に対する周術期管理をしながら単純子宮全摘術を施行し，血栓症を予防する必要がある。エリスロポエチン産生腫瘍を証明するために免疫染色は有用であり，積極的に施行すべきである。

放射線療法開始直後に腸閉塞となり，腸管ステント留置した高齢進行子宮頸癌の1例藤井　剛 , 高　一弘 , 前田　万里紗 , 水津　愛 , 村上　寛子 68巻3号 , 2019年3月 , pp.327-331

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進行した子宮頸癌の浸潤により腸管の閉塞が生じた場合，臨床医は人工肛門の造設についての判断を迫られることがある。今回われわれは，進行子宮頸癌の放射線治療開始直後に腸管閉塞となったが，腸管ステント留置により人工肛門増設を回避し，放射線治療を延期することなく施行しえた症例を経験した。高齢者の場合，人工肛門の造設は原疾患の治療を遅延・中止させるだけでなく，QOLを大きく低下させる懸念があり，腸管ステント留置はこのような問題を回避できる可能性があると考えられた。

巨大卵巣腫瘍を契機に発見された早期虫垂癌の1例と大腸癌卵巣転移の1例富家　真理 , 森山　明宏 , 立山　彩子 , 小笹　勝巳 , 田中　博子 , 久保田　哲 68巻3号 , 2019年3月 , pp.333-337

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症例1は腹部の巨大腫瘤と右腸骨窩の囊胞を指摘され，PET-CTにて巨大腫瘤の淡い集積と回盲部から虫垂にかけて強い集積を認めた。虫垂および両側付属器摘出を行い，早期虫垂癌と左卵巣の粘液性囊胞腺腫を認めた。症例2は多発肺・肝転移，腹部の巨大腫瘤と盲腸から上行結腸の壁肥厚を指摘され，PET-CTでは肺・肝，巨大腫瘤と回盲部腫瘤に強い集積を認めた。回腸-横行結腸バイパス術と子宮両側付属器摘出を行い，大腸癌の卵巣転移を認めた。卵巣腫瘍を認めた際には転移性卵巣腫瘍の可能性を疑い，消化管の精査や全身の画像検索が必要である。

自閉スペクトラム症合併妊娠で包括的支援を要した2症例横山　美奈子 , 大石　舞香 , 田村　良介 , 山谷　文乃 , 重藤　龍比古 , 高橋　秀身 , 佐藤　靖 68巻3号 , 2019年3月 , pp.339-345

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自閉スペクトラム症（ASD）は社会的コミュニケーションおよび対人相互性反応の障害，興味の限局と常同的・反復的行動を主徴とし，乳幼児期に発現する精神発達の障害であり，心理的・環境的ストレスによって際立ちやすい。当院では，問題を抱える妊婦に関して，産婦人科医，小児科医，精神科医，助産師，市町村の保健師などで構成される「妊婦やこどもの支援委員会」（以下，支援委員会）を立ち上げ，包括的支援を行っている。今回われわれは，包括的支援の結果，主体的育児が可能となったASD合併妊娠2症例を経験したため報告する。

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目次 68巻3号 , 2019年3月

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投稿規定 68巻3号 , 2019年3月 , pp.347-347

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次号予告 68巻3号 , 2019年3月 , pp.348-348

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産婦人科の実際
68巻3号
(2019年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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