呼吸と循環 62巻3号 (2014年3月)

特集 最新の心房細動治療戦略―長期持続性心房細動に対するアブレーション

序文 青沼 和隆
  • 文献概要を表示

 心房細動は最も一般的な不整脈であり,その有病率は近年増加傾向にあり,今後来るべき未曾有の超高齢化社会の到来によってますます増加すると考えられる.心房細動に対する治療の考え方として,抗凝固薬による脳血栓塞栓発症を予防する治療が必須の治療であるが,それに加えて症例に応じ,カテーテルアブレーションによる積極的洞調律維持治療が盛んに行われるようになった.この背景には超高齢化社会を迎えるにあたり,何人かの有名人・政治家が,心房細動に起因する脳血栓塞栓症による重度の麻痺を発症する様を見て,多くの日本人がその健康願望の高まりにより,最期まで自活できる健康な身体と共に老後を送りたいという願望が強く現れていることが背景にある.

 現在カテーテルアブレーションは,発作性心房細動を中心に施行されており,各術者の経験症例が増加するに付け,徐々に治療成績が良好となり,その長期洞調律維持効果は本邦からの報告においても良好である.本邦では,広範囲あるいは個別肺静脈隔離術が標準治療として確立された感があり,昨年度の治療症例数は,日本全国で25,000例を超えるまでに増加している.

  • 文献概要を表示

はじめに

 心房細動(atrial fibrillation;AF)は持続期間が7日以内の発作性(paroxysmal),7日を越える持続性(persistent),1年を越える長期持続性(longstanding persistent)に分類される(表1)1~3).臨床研究では便宜上,発作性AF,非発作性AF(持続性AFおよび長期持続性AF)に分けて検討されていることが多い.慢性(chronic)AFまたは永続性(permanent)AFは洞調律への復帰,維持は行わないと判断した場合の用語であるため,アブレーションによるリズムコントロールを前提としているAFには用いないことが推奨されている.発作性AF,持続性AF,長期持続性AFの病態生理を明確に区別することはできないが,この順に電気的リモデリング,基質的リモデリングは進行し,AF維持のメカニズムも変化していくと考えられている4).本邦のアブレーションに関するガイドラインでは長期持続性AFのアブレーションの適応には言及していないが3),欧米の2012 ESC Guideline Update5),2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement2)では長期持続性AFのCA適応を記載している.しかし,いずれもClass Ⅱb(エビデンスによる有用性/効果がしっかり確立されていない)適応であり,エビデンスレベルもB(少数のランダム化試験,非ランダム化試験,または観察研究による)またはC(専門家の一致した意見による)である(表2).本稿では非発作性AFのうち,長期持続性AFに対するアブレーションの現状を踏まえたうえでのリズムコントロールを考える.

  • 文献概要を表示

はじめに

 日本循環器学会2011年改訂版不整脈の非薬物治療ガイドライン1)では,心房細動を発症7日以内に自然に洞調律に復する発作性心房細動(paroxysmal),7日以上持続する持続性心房細動(persistent),1年以上持続する長期持続性心房細動(long standing persistent)に分類している.本項では後二者の持続性心房細動および長期持続性心房細動に対する心房細動カテーテルアブレーションの適応について述べる.

  • 文献概要を表示

はじめに

 過剰なアブレーションが行われてしまう理由は,患者ごとの心房細動のメカニズムが不明なためである.それを明らかにするためには,心房内膜,心房外膜,心房筋層内の電気的興奮状態を,同時に心房全体で観察する必要がある.しかし,現段階では,それが不可能なために,研究者は心房細動を治療する際に,ある手技が心房細動のメカニズムの重要な部分を治療しうるという仮説を立てて,アブレーションを実施している.しかし,実際には,その仮説そのものが誤っていたり,また,正しいものでもあっても,患者により心房細動のメカニズムは異なるために,その仮説が当てはまらない患者も存在する.そのような患者にとっては,その治療手技が過剰,もしくは的外れなものになってしまう.

 また,臨床的有用性という観点から,ある治療手技が本当に過剰であったかどうかを判断するためには,長期間の経過観察を要するものもあり,現段階で評価を下すのは極めて困難である.

 本稿では,心房細動アブレーション手技の内,肺静脈隔離術を基本手技とし,それ以外に追加的に行われる,complex fractionated atrial electrogram(CFAE)アブレーション,自律神経節アブレーション,線状アブレーションを取り上げ,それぞれの現段階で評価可能な利益と不利益を指摘し,追加的アブレーションを行うことの諸問題を論じてみたい.

  • 文献概要を表示

はじめに

 2001年,Chungらにより血中high-sensitive C-reactive protein(hs-CRP)が心房細動患者にて上昇していることが報告されて以降(図1),心房細動と炎症の関係を示す研究結果が散見されるようになった1).最近では,hs-CRP以外にも,tumor necrosis factor(TNF-α),interleukin-6(IL-6),IL-8などの炎症性サイトカインや,炎症細胞遊走因子として知られるmonocyte chemoattractant protein-1(MCP-1)の血中濃度が心房細動患者にて上昇していることが報告されている(表1)2).Yamashitaらは,心臓弁膜症の手術中に得られた心房組織において,心房細動合併患者では,炎症細胞,特にマクロファージの浸潤を伴う線維化が多く認められることを報告した(図2)3).これらの知見は,炎症性サイトカインの上昇のみならず,心房への炎症細胞浸潤が心房細動と関連していることを示唆するものである.また,近年,心房細動の根治術として,カテーテルアブレーションによる肺静脈隔離(pulmonary vein isolation;PVI)が普及しているが,Linらによりhs-CRPがアブレーション後の心房細動再発の予測因子であることが発表され,心房細動アブレーション後の再発にも炎症が関連していることが示唆されている4).本稿では,基礎的研究の報告を中心に,心房細動における炎症の役割について概説したい.

  • 文献概要を表示

心房細動に対するアブレーション

 1998年,Haïssaguerreらは,肺静脈内の異所性興奮から発作性心房細動は発生し,高周波通電による異所性興奮部位の焼灼により心房細動を治療しうると報告した1).現在肺静脈隔離術は,発作性心房細動に対するアブレーション治療の礎となっている2,3).一方,持続性および慢性心房細動に対するアブレーションは,有効な治療法が確立しておらず,複数回のセッションを必要とすることが多い4).非発作性心房細動アブレーションの治療戦略として,複雑心房電位(CFAE)を標的としたものや,左心房天蓋部や僧房弁峡部,あるいは後壁への線状焼灼法(linear ablation)が提唱されているが5),いずれも左心房広範囲の通電を要し,左房心筋もしくは心臓周囲の構造物(横隔神経・食道など)への過剰なダメージが懸念されている.心房細動を長期間持続させる病態基質は,未だ完全に理解されていない.よって,最適な通電の標的がわからぬまま,術者の経験に伴ったempiricalなアプローチが臨床現場で用いられているのが現況である.

  • 文献概要を表示

はじめに

 1998年にHaïssaguerreが心房細動発生の起源が肺静脈にあることを発見し1),左房と肺静脈をカテーテルアブレーションで電気的隔離する心房細動の治療法を最初に報告した.以来,心房細動治療の新時代の幕開けとなり,様々な新しいアブレーション治療法が開発され,心房細動のマネージメントは大きく変わった.特に高周波によるアブレーション治療は薬物療法より洞調律維持効果が高いことを多くの大規模臨床試験が証明している.しかし,従来の高周波によるアブレーションは,肺静脈と左房を電気的隔離するために一点一点の多くの焼灼を必要とし,連続した円周上のブロックラインを作成するには,経験を必要とする.手技の複雑性のため,アブレーション治療成績は,個々のオペレーターの技術に大きく依存し,経験豊富な施設でも一定の割合で合併症が発生する.その問題を打開すべく,“手技がシンプルで,安全かつ治療効果が高い”をキーフレーズに開発された,バルーンアブレーション治療について概説する.

  • 文献概要を表示

はじめに

 カテーテルアブレーションは,様々な不整脈に対して確立された治療法である.近年は,手技が複雑な心房細動に対するアブレーションが増加しており,患者および治療に携わる医療従事者の放射線被ばくのさらなる軽減が求められている.本稿では,アブレーションに伴う放射線被ばくの現状および放射線被ばくの軽減に寄与すると期待される新たな治療補助機器に関して概説する.

  • 文献概要を表示

はじめに

 心房細動(atrial fibrillation;AF)はありふれた不整脈で,高齢化に伴って増えつつある疾患の一つである.治療の主軸は,①心不全治療,②アブレーションや抗不整脈薬などによるリズムコントロール,③レートコントロール,④塞栓症予防であり,AFの性質,自覚症状の有無,心不全合併の有無,心機能や左房の形態,腎機能や年齢をはじめとする全身状態,日常生活動作(activities of daily living;ADL)レベル,服薬アドヒアランスなどを踏まえて個々の患者に応じた治療を選択する.AFにおける脳卒中の発症率は洞調律の5~7倍とされ,塞栓症予防は,心不全やリズムコントロール,レートコントロールからは独立した,重要なストラテジーである1,2).心原性脳梗塞は他の脳梗塞の病型と比べて重篤化しやすく,高い致死率ばかりでなく,発症によって著しいADL障害を来すため,患者QOLの低下は免れない3).医療コストの面からも,脳卒中は要介護となる主たる原因疾患のトップであり,心原性塞栓症とりわけ脳卒中の予防は社会的にも大きな課題である.

巻頭言

  • 文献概要を表示

 私の医師としての原点は東洋一長い病院として有名だった当時大阪中之島にあった阪大病院,私の循環器内科医としての原点は歓楽街北新地ほど近くにあった桜橋渡辺病院である.桜橋渡辺病院は100床強の個人病院ながら,今考えると驚くような人材の坩堝であったと思う.心カテの師匠は藤井謙司先生と東野順彦先生,今もなお現役のカテ師である.私の隣では伊藤浩 岡山大学循環器内科教授が外来をしておられたし,非常勤の病理担当医は大阪市立大学病理学 上田真喜子教授であった.諸先輩方はまだ30代の知力も体力もあふれる年代であり,私の同期には綿田裕孝 順天堂大学代謝内分泌学教授,王英正 岡山大学病院再生医療部門教授がいてお互いに切磋琢磨をしていた.このような環境でいつも言われてきたことが「物事を丹念に観察して根本から考える」ことの大切さだった.心電図はアクションポテンシャル,冠動脈造影は解剖学,心不全は生理学,動脈硬化・心筋梗塞は病理学から考えることが当たり前のように教えられてきた.一方私の母教室はレニン・アンジオテンシン(RA)系研究のメッカだったので,自然と「RA系とヒト動脈硬化」がライフワークとなった.

 RA系を勉強すればするほど生き物の仕組みのおもしろさに出くわす.太古の昔,海に住む魚類が陸上生活を営むために必要な海水ボンベとして造られたものがRA系である.この海水ボンベは実に多機能を備えている.海水内では傷がすぐに食塩水で消毒できるが,陸上ではそうとはいかずに細菌感染を引き起こす.したがって傷口を早くふさぐ必要があるが,RA系の生理活性物質であるアンジオテンシンⅡは非常に強力な細胞増殖作用を有しており,創傷治癒に有利に働くことは明白である.また,アンジオテンシンⅡは強力な血管収縮作用を有するだけでなく,副腎に働いてアルドステロンを分泌させて体液・塩分貯留をさせることで出血時の対応に非常に有利に働く.また,アンジオテンシンⅡは腎臓でのエリスロポエチン産生を刺激することが知られている.まさに,マンモスがいた頃に狩りをしている人間達を想像する.RA系は狩りをするための仕組みでもあるのだ.アングロサクソンは狩りをするのでRA系が亢進しており,RA系阻害薬の降圧効果が高く,日本人は海の魚を相手にしていたのでRA系亢進が十分でなく,腎臓での食塩感受性が亢進していると考えると何となく納得できる.

  • 文献概要を表示

心不全

 心不全とは,心臓の血液拍出が不十分となり,需要と供給のバランスが崩れ,全身が必要とするだけの循環血液量を保てなくなった病態を指す.そのバランスシートによって,低心拍出量性と高心拍出量性の心不全に大別される.

 高心拍出量性の心不全は,心拍出量はむしろ増加しているが,末梢組織の血液需要が多いこと,あるいは短絡によって全身への血液供給が相対的に不足していることによって起きる病態であり,その原因疾患としては,貧血,甲状腺機能亢進症,敗血症,動静脈瘻,脚気,多発性骨髄腫などがある.原因が末梢にあり,組織の血流に対する需要が大きいこと,あるいは,全身血管抵抗の低下が特徴とされる.

Bedside Teaching

ネーザルハイフロー 横山 俊樹
  • 文献概要を表示

はじめに

 近年,呼吸管理の手技・手法の発展は目覚ましく,呼吸不全に対する管理は多種多様な治療法を駆使されるようになってきている.さらに新たな概念として,ネーザルハイフローシステムという酸素療法が登場した.ネーザルハイフローシステムは特殊な鼻カニューレから最大60l/minまでの高流量の混合酸素を供給する酸素療法である.回路には通常の挿管人工呼吸管理と同様のものを用い,途中に加温加湿器を備えることで,経鼻カニューレからの最大60l/minという超高流量であっても患者の快適感を損なわない酸素療法として紹介されている.酸素濃度の正確な設定や十分な加湿ができることから軽症から中等症の低酸素患者に有用性が考えられ,従来の酸素療法と非侵襲的人工呼吸療法(noninvasive ventilation;NIV)の中間に位置する新たな呼吸管理方法として注目されている.本邦では2011年より臨床使用が可能となっているが,実際の臨床使用経験・エビデンスも少なく,適正流量の設定方法や各種使用方法が十分に確立されてはいない.本稿ではこの新規酸素療法である,ネーザルハイフローシステムについて現時点での適応・有効性と限界について論じる.

  • 文献概要を表示

はじめに

 循環器領域では,移植医療や人工心臓をはじめとする補助循環の導入で,これまで致命的であった症例が救命可能となり,今後も治療抵抗性難治性循環器疾患に対しては,新しい治療開発の努力を継続していくことが求められている.最近では,植え込み型の補助人工心臓が使用可能となり,移植適応症例が植え込み後に在宅で待期できるようになった.その装置を移植適応でない末期心不全例に使用するdestination治療が欧米で実施され1),今後わが国でも対応が求められている2,3).また,高齢化に伴い大動脈弁狭窄が増加し,手術リスクが高いため手術不能例が多く,そのような症例に経カテーテル大動脈弁植え込み術が実施されている4,5).そのような新しい治療法の適用を検討していくなかで,適応や中断条件などについて,超高齢化時代に即した治療体系の確立が必要とされている.そこには,癌を中心とした終末期医療対策と異なった医学的また社会的なコンセンサスの確立が必要と考えられる.そのなかで,循環器医療における末期的な状況に対する治療的介入について,緩和ケアも含めた統合的な取り組みが必要である.

Current Opinion

耐性菌 大曲 貴夫
  • 文献概要を表示

耐性菌に関する最近の動向

 MRSAによる医療関連感染症が社会問題として認識されたのは今から30年ほど前のことである.これ以降MRSAをはじめとした多剤耐性菌が日本でも問題となった.その後も本邦では大学病院などの大病院を中心とした多剤耐性緑膿菌感染症の院内アウトブレイク,その後は多剤耐性アシネトバクター感染症の院内アウトブレイクなど,多剤耐性グラム陰性桿菌が大きな問題となってきている.

 また,世界的にも多剤耐性菌は大きな問題となっている.その象徴的な出来事として,2011年の世界保健機関(WHO)の年次総会(World Health Assembly)にて,Antimicrobial resistance(AMR)が主たる議題として取り上げられた.世界的に多剤耐性の菌の問題は顕在化し,一方でこうした多剤耐性菌に対抗できる新規抗菌薬の開発は鈍っている.製薬企業も,その戦略上の理由から新規抗菌薬の開発には腰が重く,抗菌薬事業から撤退している企業も多く存在する.このような状況で政・官・産・学が共同して対策を練るべきとの狙いから,AMRを世界的な健康危機と認識して対策を打つための活動が,WHOを中心として展開されている.

  • 文献概要を表示

最近1年間の主な話題

 虚血性心疾患の治療方法は,薬物治療をベースとして冠動脈の血行再建を図ることが本質となる.この冠血行再建法は,循環器内科医が行う経皮的冠動脈インターベンション治療(PCI)と,心臓血管外科医が行う冠動脈バイパス術(CABG)の2つがある.

 従来から,左主幹部疾患と3枝疾患においては,CABGが標準的治療として推奨されてきた.これは,PCIには再狭窄という大きな問題があったからである.バルーンのみで血管を拡張する方法では,50%近い高い再狭窄率と施行直後の急性冠閉塞の発生があった.BMS(bare-metal stent)を用いてのPCIは,急性冠閉塞を激減させ,再狭窄率も半分程度に減少させた.BMSは再狭窄の頻度を低下させたが,一部の患者では再狭窄が難治性となり短期間に再治療を繰り返す場合もあった.この問題を克服するために薬物溶出性ステント(DES:drug-eluting stent)が開発され,現在は中心的に用いられている.

--------------------

購読申し込み書

欧文目次

次号予告

投稿規定

あとがき 福田 恵一
  • 文献概要を表示

 私が大学を卒業した1983年頃の不整脈診療は心電図の読影が中心であった.標準12誘導心電図を頼りに不整脈の心電図を読影する作業は難解であることもあり,苦手とする者が多かった.この30年の間に不整脈診療を巡る環境は著しく進化した.大手製薬メーカーによる各種抗不整脈薬の相次いだ開発競走,プログラム電気刺激法による不整脈の誘発と電位マッピングが発展し,不整脈診療は抗不整脈薬の使用方法が話題の中心となった.さらに,各種イオンチャネルの遺伝子クローニングにより,抗不整脈薬も新たな分類(シシリアン・ガンビット)が提起されるようになった.ブルガダ症候群をはじめとした新たな遺伝性不整脈の発見,ICDとCRT-Dの開発,遺伝性不整脈と原因イオンチャネル異常の発見など様々な研究の発展があった.しかし,最も大きな変化は不整脈に対するカテーテルアブレーション法の開発であろう.アブレーションの発達と適応拡大により,循環器領域のなかで不整脈診療を志す若手医師の数がこのところ鰻登りに増えている.特に心房細動のアブレーションが登場してからは,対象症例数が一気に増えたこともあり,この傾向は顕著になりつつある.このことは日本の不整脈診療の向上に繋がるものであり,慶ぶべきことではある.本誌の特集にあるように,カテーテルアブレーションは日進月歩に発展している.しかし,ここで立ち止まって再考しなければならないのは厳密な適応と,合併症の予防と対処法への習熟であろう.本誌を編集しながら,初学者にはアブレーションが合併症を起こしうる手技であることを忘れず,研鑽を積んで欲しいと思った次第である.

基本情報

04523458.62.3.jpg
呼吸と循環
62巻3号 (2014年3月)
電子版ISSN:1882-1200 印刷版ISSN:0452-3458 医学書院

文献閲覧数ランキング(
11月23日~11月29日
)