総合リハビリテーション 48巻8号 (2020年8月)

特集 社会参加の障壁となるもの

今月のハイライト
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 障害のある人々が社会参加を図るにあたっては,さまざまな場面で多くの障壁が存在しています.これらの障壁をひとつひとつ取り除いていく,あるいは乗り越えられるような工夫を患者や利用者の方たちとともに行っていくことがリハビリテーションにかかわるわれわれに求められる役割のひとつだと思います.

 その第一歩として,まずどのような障壁があるのかを認識することを目的として,さまざまな分野で障害にかかわる仕事をされている先生方に,現在課題となっている障壁とその解決のために行われていることや検討されていることを解説していただきました.

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障害者権利条約の特徴的な概念

 「障害者の権利に関する条約」(以下,障害者権利条約とする)が国連総会で2006年に採択されて以来,日本政府は国内法の整備を中心に行うことを進め,その結果,政府は障害者権利条約批准の基盤が整ったと判断し,2014年1月に国連で条約に批准し,2014年2月から国内で発効した.

 障害者権利条約の全体構成は,前文と本文50か条から構成されている.障害の考え方,「合理的配慮」などの用語の定義に障害者権利条約の特徴が強く示されていることから,ここでは,それに関連する条文(以下,条文は政府公定訳による)を取り上げる.

本人・家族の心理 緑川 晶
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はじめに

 本稿では,地域のリハビリテーションセンターで心理士として高次脳機能障害の方々とかかわる中での経験を通じて,社会参加あるいはその障壁となる本人や家族の心理的側面について,事例と論文のレビューを交えて紹介する.また,社会参加にはさまざまな程度や形態があるが,多くの研究が進められていることからも主に復職(return to work)に焦点を当てることにする.

 なお,事例は本論の趣旨に問題が生じない範囲で改変している.

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はじめに

 社会参加は,広義な捉え方では,さまざまな手段を尽くして社会とのやり取りが可能となることであり,狭義な捉え方では,「別の場所での活動」「所属社会における他人(家族以外)との主体的なかかわり合いのある生活への参加」と考えることができる.技術の進歩はさまざまなソーシャルネットワーキングサービスを普及させ,在宅生活をしながらも必要時に社会とつながる手段を確立させた.しかし,身体の移動を通した「人と人,顔と顔を合わせる」という社会参加を不要にしたわけではない.「外出した先に求められる役割・居場所」は,時には障害者の「生きがい」,「やりがい」につながるだけではなく,心身機能や健康の維持・増進の手段としても検討されるべきである.

 本稿では,横浜市における神奈川区移動情報センター(以下,当センター)の取り組みから,身体障害者を中心に移動を伴う社会参加支援とその障壁の改善について述べる.

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はじめに

 障害者が働く機会は増加している.

 厚生労働省が公表している障害者雇用状況の集計によると,民間企業に雇用される障害者の人数は年々増加している.また,民間企業に雇用されなくとも,福祉的就労という働き方を選択できる機会もあり,「就労」している障害者は多い.

 本稿では,法制度や障害者就労の現状を述べたのち,法制度,障害者,事業主,支援機関それぞれにおいて就労の「障壁」となっているものとそれに対する方策について考える.

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はじめに

 視覚を用いなくても磁気カードが識別できるように,電話・交通・買物用カードに付ける丸や三角など切欠の形状を国内標準『JIS X 6310』が規定した.また,残高をカード面に空けたパンチ穴で知らせるように同標準は推奨した.その後,integrated cicuit(IC)カードが利用される時代になり,残高1,000円未満になると改札通過時にピピピッと知らせる機能を鉄道会社は提供している.しかし,切欠はないからICカードの区別は難かしい.

 かつて,新聞を読み上げ録音して視覚障害者に郵送するボランティアがあった.今では,新聞サイトにアクセスすればよい.

 情報社会の進展とともに障害者を囲む環境は変化してきた.読み上げによって他の人々と同時にニュースが入手できる利便が得られた一方で,ICカードが識別できないという新たな障壁が生まれた.

 障害者などの多様な人々を情報社会に包摂するために社会は何をすべきなのだろうか.本稿では情報アクセシビリティについて,基礎から今後までを考える.

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 リハビリテーション(Rehabilitation)の語源を紐解くと,Re(再び),Habilis(適合,もとの状態に戻す),tion(すること)からなり,「更正」,「名誉回復」,「社会への帰還」などの「復権」という意味あいで使われていました.世界のリハビリテーションの理念・定義は世界保健機関(World Health Organization;WHO)の提唱に従って変遷してきたと思いますが,2001年の国際生活機能分類(International Classfication of Functioning, Disability and Health;ICF)の定義により,リハビリテーションの考え方も大きく変化したと思います.

 日本において高齢社会への対応策として介護保険法が2000年4月から施行され,また近年の病期別分類では一般的に「急性期・回復期・維持期(生活期)」3段階に分類され,包括的リハビリテーションとして遂行されています.リハビリテーションの意味は冒頭で説明したように「再び元の状態に戻る」,あるいは各種の「復権」にあるとされており,現在分類されている病期分類別にある維持期や生活期のリハビリテーションは本来の意味から厳密には逸脱することになるのではないかと思っています.

入門講座 転倒リスクアセスメントと予防・2

運動療法 土井 剛彦
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はじめに

 転倒の発生リスクは多要因にわたり,身体機能,視覚,高血圧,服薬,環境,認知機能,うつ症候など,それぞれにおける機能低下や障害によって転倒リスクが上昇することが知られている1,2).転倒予防のためにさまざまな介入方法が検討されており,その内容は,リスクに応じて改善を目的とする介入,転倒の生じる場面により直接的にアプローチするためにステップ動作に特化した介入,身体機能を維持・向上することで転倒リスクを減らすことを目的とした介入など多岐にわたる.適切なリスク評価とその評価結果に応じた介入を実施することが重要である.

 特に身体機能低下は,バランス能力の低下だけでなく,筋力低下や歩行能力の低下などがみられた場合も転倒リスクが上昇するとされている3).これらのリスクに過去の転倒経験や転倒恐怖などを加味して,適切に転倒リスクの程度を評価することが重要である.

 米国のThe US Preventive Services Task Force(USPSTF)は,転倒予防のための推奨事項として,適切なリスク評価,そのリスクの程度や内容に合わせて介入を行うことを推奨した4).リスク評価においては,年齢に加えて過去の転倒経験,身体機能/移動能力の低下を評価することでハイリスク者をスクリーニングすること,身体機能についてはTimed Up and Go testのように歩行や移動能力を評価することが推奨された.本稿では,転倒に対するリスクアセスメントと対応について,既出のガイドラインの内容を含めた臨床的示唆が整理された報告を合わせて紹介する2)

実践講座 がんのリハビリテーション—診療ガイドラインをどう活用するか・6

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はじめに

 2013年に公開された「がんのリハビリテーションガイドライン」(以下,初版GL)は,がんのリハビリテーション診療における臨床,教育,研究の指針として,その実践や啓発に大きな役割を担ってきた.一方,近年では,がん患者の人生の質(quality of life;QOL)の向上を目指すサポーティブケアの一環として,後遺症や合併症の予防を目的としたがん治療開始前からのリハビリテーション治療(prehabilitation),がん治療中や治療後の就労支援,がん悪液質,がん誘発認知機能障害や骨関連事象などのマネジメント,緩和ケアにおける症状緩和や在宅療養支援,高齢がん患者,心不全や腎不全などの慢性疾患併存がん患者への対応など,がん治療のみならずがん患者にも影響を及ぼすさまざまな問題に対するリハビリテーション医療へのニーズが高まっている.そして,このような状況に対応すべく,2019年に「がんのリハビリテーション診療ガイドライン 第2版」(以下,改訂GL)1)が公開され,血液腫瘍・造血幹細胞移植の項目では,造血幹細胞移植後の認知機能障害に対する神経認知機能訓練や造血幹細胞移植予定の高齢がん患者に対する高齢者総合的機能評価(Comprehensive Geriatric Assessment;CGA)が新たな項目として追加された.

 そこで本稿では,血液腫瘍・造血幹細胞移植患者に対する診療ガイドラインに基づいたリハビリテーション治療の実践(ベストプラクティス)について解説する.

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要旨 【目的】嚥下造影検査(swallowing videofluorography;VF)で,pharyngeal delay time(PDT)やlaryngeal elevation delay time(LEDT)が嚥下機能評価として使用されているが,thin liquid摂取を前提としているため,thick liquidでも同様の機能評価となり得るか検討することを目的とした.【対象および方法】2017年1月〜2019年2月に,2%・1%トロミ水,水分5mLでVFを行った195名(男性107名,平均年齢74.1歳)を対象とした.PDT,LEDT計測は成書に従った.PDTとLEDTの特徴を疾患別,形態別にまとめ,それぞれの単相関も算出した.【結果】PDTは2%で0.596秒,1%0.459秒,水分0.401秒とthick liquidで延長し,LEDTはそれぞれ0.305秒,0.318秒,0.381秒で短縮した.相関係数はPDTの1%と水分が0.461,LEDTの2%,1%と水分がそれぞれ0.342,0.503で有意であった.形態別のPDTとLEDTもすべて有意な相関を認めた.【結論】Thick liquidを使用したPDTとLEDTは,経時的定量的評価として有効であると思われた.

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要旨 【はじめに】送り込み障害を呈したくも膜下出血症例に完全側臥位法による直接訓練を施行し,3食経口摂取可能となり良好な結果を得たため報告する.【症例】80歳台女性で,頸部痛が出現した翌日に前医を外来受診した.くも膜下出血と診断され,つるみ脳神経病院転送後,緊急でコイル塞栓術を施行し入院加療した.言語聴覚士初回評価では,会話は可能で,Mini Mental State Examination 22点,レーヴン色彩マトリックス検査29点であった.【臨床経過】4病日に脳血管攣縮により両側前頭葉梗塞を発症した.38病日に脳室-腹腔シャント術を施行した.42病日のリクライニング位での嚥下造影検査では,すべての検査食で奥舌付近に食塊が貯留し舌運動が停滞した.頭頸部の筋緊張は亢進し,前屈,回旋などは困難であった.81病日に完全側臥位姿勢で直接訓練を開始した.91病日の完全側臥位姿勢での嚥下造影検査では,全粥,刻み食に対する送り込みに改善を認めた.102病日に3食経口摂取を開始し,第110病日に転院した.【考察】口腔期障害の直接訓練では,体幹角度調整を用いることが一般的であるが,今回の症例は,リクライニング位で頸部や身体全体の緊張が高まり送り込み障害を助長したと考えられた.完全側臥位法による直接訓練は,送り込み障害を呈し筋緊張が亢進している症例に有効である可能性が示唆された.

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要旨 【目的】脳卒中片麻痺患者に対し,バクロフェン髄腔内投与療法(intrathecal baclofen therapy;ITB療法)後,リハビリテーションの経過を含めた報告は少ない.今回,重度痙縮を呈した脳卒中片麻痺患者に対しITB療法施行後,リハビリテーションの併用により,歩行能力および日常生活動作(activities of daily living;ADL)が向上し介護負担軽減を認めた症例を経験したため報告する.【症例】68歳女性.診断名は右被殻出血,左片麻痺.生活期に痙縮が増悪し,歩行能力およびADL低下より家族の介護負担増加を来した.痙縮治療目的で山形済生病院に入院し発症627日目にITB療法が施行された.【臨床経過】術後,体幹・非麻痺側肢への影響なく痙縮軽減を認め,随意運動改善,関節可動域拡大,疼痛軽減を認めた.また,継続的なリハビリテーションにより歩行能力およびADL向上を認め,家族の介護負担軽減も得られた.【結語】脳卒中片麻痺症例に対するITB療法は,体幹・非麻痺側肢に影響なく痙縮軽減に有効であり,リハビリテーションの併用による運動機能改善が示され,介護負担軽減も望めることが示唆された.

集中講座 評価法の使い方 シリーズ1 総論⑦・第8回

脳卒中後の上肢機能評価 竹林 崇
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 リハビリテーション領域において,多くの評価法が開発され,使用されている.ただし,評価は玉石混交の状態であり,どんな評価でも利用してよいとは限らない.したがって,評価を使用する前には,その評価が作られた目的や背景,そして妥当性や正確性についても深く理解をすることが重要となる.

 実際,Santistebanら1)は,脳卒中後の上肢麻痺にかかわる研究を調査し,48の異なる評価を抽出した.評価ごとの使用頻度は,大きく異なったという結果を示している(図1).これらの結果からも,どういった状況や現象,そして病態に対し,どのような評価を用いるかということは非常に重要である.

連載 ユニバーサルデザイン・第4回

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MaaSの進展とユニバーサルデザイン

 ユニバーサルデザインは,空間・製品・サービスを誰もが使いやすいようにするためのデザイン哲学であるが,特に議論が活発な分野に「交通」がある.生活者の三大欲求である「物」,「情報」,「場」を得るうえで移動が不可欠だからである.日本ではモータリゼーションが進み,鉄道やバスなどの従来型公共交通機関の経営悪化が問題になっている.鉄道路線が相次いで廃止となり,何とか代替の小型路線バスで最小の便数を確保する地域が,国内で非常に増えている.ところが,近年はバス運転手の人手不足が最近深刻化しており,さらなる減便や廃止となるケースも増えている.本傾向が大都市圏でも増えていることは大きな問題である.まさに,移動のサービスそのものを誰もが使いやすいように自動運転も視野に入れて担保することが,わが国の重要課題になっている.

 こうしたなかでmobility as a service(MaaS)という概念が注目されている.MaaSは公共交通か否か,また運営主体にかかわらず,マイカー以外のすべての交通手段による移動を1つのサービスとして捉え,スマートフォンで最適な移動手段の組み合わせを瞬時に提示して,予約や決済もその場で可能にする革新的なビジネスである.重要なのは,従来の公共交通手段とカーシェアリング,ライドシェアなどの新しいサービスを最適に組み合わせてユーザーに推奨し,好みの移動メニューを使用してもらう世界観である.

連載 クラウド・IT時代のリハビリテーション診療・第1回【新連載】

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 クラウドサービスの普及により,ネットワークを利用した医療サービスを支援するシステムの開発,導入が盛んに行われるようになった.すでに多様な製品やサービスが利用可能であり,総務省や厚生労働省を中心に,いくつかの実証事業も行われてきている.また,蓄積された診療データを収集,二次利用するための法整備も含めたクラウドシステムの検討も行われており,昨今の人工知能(artificial intelligence;AI)技術の普及に対し,研究目的での診療データの流通も進展してきている.本稿では,このような状況のなか,いくつかの代表的なクラウドネットワークシステムの施策を概説する.今後のクラウドサービス利用検討のための参考とされたい.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 1912年にジャック・ロンドン(1876〜1916)が発表した『赤死病』(辻井栄滋訳,新樹社)は,およそ100年後の西暦2013年に赤死病という疫病の世界的大流行によって人類が滅亡の危機に瀕するという設定のSF未来小説である.

 2013年の夏,「わけのわからない病気がニューヨークに起こった」というニュースが流れた.当初は誰もそんなニュースは気にとめなかったが,その病気の特徴は,「最初の徴候の一つとして顔と体全体が赤色に変わる」というものだった.

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 NHKの「チコちゃんに叱られる!」のレギュラー出演者である某芸能人が,ラジオの深夜番組で,リスナーの「コロナで風俗に行けない」という声に対して,「コロナ明けたら美人さんがお嬢やります.なぜかといえば,短期間でお金を稼がないと苦しいですから」とやらかし,社会的な責めを受けている.件の芸能人は,「わたしは,ダニエル・ブレイク」(2017)で,貧困ゆえ体を売るシングル・マザーのケイティのエピソードから学ぶべきだ.映画は人間性を磨く自己教育のツールでもある.直近では,「子どもたちをよろしく」(監督/隅田靖)に登場するデリヘル嬢・赤沢優樹菜(鎌滝えり).大人や社会が抱える矛盾の犠牲者であり,本作のキーパーソン.鎌滝は実生活における不登校経験者ゆえ生涯学習の体現者でもある.

 本作には,三つの特徴がある.

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 本書は2010年に発刊され多くのファンを生んだ『栄養塾—症例で学ぶクリニカルパール』の著者である大村健二先生が,その発展版として濵田康弘先生と共に執筆された名著である.大村先生は外科医,濵田先生は内科医で,かつ栄養サポートの第一人者であり,評者も先生方の講演や著書から多くを学ばせていただいた.

 本書は「Ⅰ.栄養管理に必要な基礎知識」「Ⅱ.臨床栄養 実践編」「Ⅲ.臨床栄養 病態編」「Ⅳ.栄養管理のスキルアップ」の4章から構成されている.「栄養塾」の名のとおり,両先生から直接講義を聴いているかのような気分になる筆致である.教科書的な記載にとどまらず,随所に先生方の実体験から得られたTipsがちりばめられている.

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 「医療者のためのExcel入門」とタイトルにあり,サブタイトルには「超・基礎から医療データ分析まで」とある.そのため,「Step 1 Excelに慣れよう 基本操作編」から始まる.

 読者が少しでもパソコンやExcelの操作に慣れていれば,Step 1には見向きもしないで他のステップへ進んでしまうかもしれない.

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目次

文献抄録

次号予告

編集後記
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 「人に迷惑をかけないというルール—それが君たちを縛っている……君たちは,普通の人が守っているルールは,自分たちも守るというかもしれない.しかし私はそうじゃないと思う.君たちが街へ出て,電車に乗ったり,階段を上がったり,映画館へ入ったり,そんなことを自由にできないルールはおかしいんだ.いちいち後ろめたい気持ちになったりするのはおかしい.私はむしろ堂々と,胸を張って,迷惑をかける決心をすべきだと思った」

 山田太一のドラマ「男たちの旅路 車輪の一歩」の最も有名なセリフです.ドラマから40年,障害者権利条約では合理的配慮の否定は差別であるとされました.「君たち(車椅子の障害者)が街へ出て,電車に乗ったり,階段を上がったり,映画館へ入ったり,そんなことを自由にできないルールはおかしい」ことが明記されたのです.本特集があらゆる人の「社会参加の障壁となるもの」を取り除いていくための第一歩となればと思います.

基本情報

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総合リハビリテーション
48巻8号 (2020年8月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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