総合リハビリテーション 48巻9号 (2020年9月)

特集 病態に応じた腰痛のリハビリテーション診療

今月のハイライト
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 平成28(2016)年の国民生活基礎調査によると,腰痛の有訴率は人口千人に対し男性で91.8人,女性で115.5人であり,男性は第1位,女性は肩こりに次いで第2位となっています.腰痛の大部分は,検査をしても痛みの原因となる明らかな異常や病気が認められない「非特異性腰痛」であるとされていますが,リハビリテーション診療に携わる医療従事者はさまざまな病態の腰痛に対応する必要があり,「非特異性腰痛」に準じた対応が必ずしも当てはまるとは限りません.

 本特集では,リハビリテーション関係者が遭遇することの多い腰痛について,病態に応じたリハビリテーション診療を,個々の分野で活躍している専門家の方々に解説していただきました.

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はじめに

 超高齢社会となったわが国では,今なお超高齢者数の増加が続き,人生100年時代を迎えている.超高齢者の増加は疾患構造を急激に変化させ,脆弱性骨折においては患者数の増加とともに,骨折の「質」の変化をもたらしている.現在,多数の90歳を超える椎体骨折例が受診する.このような重度の骨粗鬆症性骨折例への対応では,これまで一般的と考えられてきた治療が適応できないことも多い.われわれは,今,これまで経験したことがない未知との遭遇をしているといえる.

 本稿では高齢者の腰痛の原因となる脊椎椎体骨折に対するリハビリテーション治療について,主に急性期例を対象にした最近の報告に基づいて解説する.

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はじめに

 高齢者では,骨粗鬆症患者における椎体骨折後の変形や,椎間板,靱帯の変性,筋力低下などを原因として,後弯などの脊柱変形を来す1).脊柱変形は加齢とともに進行し,腰背部痛,下肢痛,身体機能低下,肺機能や胃腸障害など腹部臓器障害を生じて健康関連QOL(health related quality of life;HRQOL)を悪化させるなどさまざまな健康障害を引き起こし,生存率にも影響する2).成人脊柱変形に関して2012年に報告されたScoliosis Research Society(SRS)-Schwab分類は,特に矢状面アライメントの悪化とHRQOLとの関連に基づいている.脊柱後弯に伴うQOLの低下には,さまざまな因子が関連し,なかでも脊柱可動性,脊柱アライメント,そして背筋力が重要である3,4).したがって,脊柱後弯に対するリハビリテーションでは,背筋力増強,脊柱可動性の獲得,そして腰椎前弯の維持をターゲットとした運動療法が有用と考えられる.本稿では高齢者の脊柱後弯を主体としたに脊柱変形の病態と,運動療法,そして手術療法について述べる.

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脊髄損傷後疼痛の定義と疫学

 脊髄損傷に起因する痛みは脊髄損傷後疼痛と呼ばれ,脊髄損傷者に高頻度に発生し,多くは慢性的な経過をたどる.脊髄損傷直後から起こる痛みと,ある程度時間を経てから起こる痛みがあり,その多くは治療抵抗性で鎮痛治療に難渋することが多い.

 Siddallら1)は,100人の脊髄損傷者のうち,受傷後6か月の時点で,筋骨格系疼痛を有したものが40%,損傷髄節の神経障害性疼痛は36%,損傷髄節以下の神経障害性疼痛は19%であったこと,全体の64%が何らかの疼痛を抱えており,55%が神経障害性疼痛と規定しうる疼痛であり,そのなかでも21%が厳しい痛みを抱えていたと報告している.

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はじめに

 日本人が生涯でがんに罹患する割合は,ほぼ2人に1人という時代になった.臨床的に問題となるがんの骨転移はがん全体の10%程度だが,多発のものを含めてその2/3〜3/4程度に脊椎への転移がみられる.がんの脊椎転移は直接的に生命予後を規定するものではないが,脊椎の不安定性や脊髄圧迫などによって疼痛や知覚・運動障害を来し,日常生活動作(activities of daily living;ADL)の障害や,生活の質(quality of life;QOL)の低下を招く.間接的には,動けなくなることによって肺炎や褥瘡,尿路感染などを起こし,生命予後も短くなる可能性が示唆されている.そのような脊椎転移による腰痛と,どう向き合うか.担がん患者であっても原因がはっきりしない腰痛は多く,骨粗鬆症や変性疾患,感染や炎症性疾患,筋筋膜性腰痛などとの鑑別も重要である.がん診療の進歩に伴い,脊椎転移を抱えて生活する患者は増加しつつある.がん診療を継続していい時間を長く過ごすため,あるいは人生の最期まで尊厳をもって動けるため,また,介護負担を軽減して社会的・経済的な改善につなげるためにも,がんの脊椎転移に対するマネジメントは不可欠な問題となる.

 本稿では,脊椎転移による腰痛の成因から入り,脊椎転移の診断と治療,リハビリテーション治療の処方とリハビリテーション治療の実際について述べ,方向性を共有する取り組みについても触れたい.

職業性腰痛 伊藤 英明 , 佐伯 覚
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職業性腰痛とは

 職業性腰痛は各種の業務に起因して生じる腰痛であり,災害性腰痛と非災害性腰痛の2つに区分される.災害性腰痛は業務上の負傷に起因して突然発症した腰痛(急性腰痛)であり,重量物運搬中の腰部への過重な負荷などにより突然発症する場合を指す.一方で非災害性腰痛は腰部に過度の負担がかかる業務,たとえば重量物の運搬作業や中腰での作業などを継続して行うことによって発症する腰痛(慢性腰痛)が該当する(図1)1)

 しかし一般労働者が日常抱えている疲労性,慢性腰痛の大部分は業務上疾病と認定されていないことが多く,重量物取扱作業や腰部に過度の負担がかかる作業に従事していない労働者にも腰痛は発生している.すなわち業務上腰痛認定基準を満たさない一般労働者にも腰痛が多発しており,労災認定とは別に作業関連性腰痛として現場での対策を考える必要がある1).職業性腰痛などによる労働損失日数はきわめて多く,企業における生産性の低下につながるうえに腰痛治療に対する直接的費用として多大な医療費を要する.厚生労働省でも後述する「職場における腰痛予防対策指針及び解説」2)に基づき予防対策を進めている.リハビリテーションの観点からは,作業姿勢の評価や指導,筋力や柔軟性向上を中心とした運動指導などさまざまな予防的介入が実効性ある対策として考えられる3)

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 これまで経験したことのない事態をもたらした新型コロナウイルス感染症(COVID-19).医療・介護・福祉の各現場ではどう考え,どのように対応しているのか——.リハビリテーションに関連するさまざまな現場からレポートしていただきました.

 

・障害者入所施設における新型コロナウイルス感染症

・遠隔および直接介入の利点と欠点

・「COVID-19」—当施設での感染対策とリハビリテーションの課題

・クラスターの発生した精神科病院おけるデイケア活動

・自分を守り,相手を守る

・クリニックを中心とした生活期リハビリテーション施設群におけるCOVID-19の対応

・COVID-19患者に対するリハビリテーション治療の経験

・COVID-19への対策と通常業務の両立—訪問看護の現場から

・COVID-19—国際医療福祉大学成田病院リハビリテーションセンターからの現場レポート

・COVID-19流行下における当訪問リハビリテーションセンターの対応

・「Withコロナ」で求められること

・COVID-19のリハビリテーション体験談—当院での工夫

・COVID-19に堪えるなか実感するレジリエンス

・COVID-19への対応—パンデミック時のセラピストの視点から

巻頭言

適切な対応 坂井 一浩
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 巻頭言の機会をいただきありがとうございます.今,世界はCOVID-19感染拡大の最中にあり,ここ日本でも政府による緊急事態宣言が延長されたばかりです.

 私は大学で義肢装具士の養成教育に携わりながら,週に一度は臨床に従事し,また,社会活動としてさまざまな組織で仕事をしています.したがって,個人としてだけでなく,さまざまなレベルあるいは立場でCOVID-19感染拡大の影響を受け,これに対応しています.

入門講座 転倒リスクアセスメントと予防・3

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はじめに

 転倒は,環境による状況と,患者の行動および医療者の行動による相互作用のなかで発生するため,発生は多様な要因により影響される.つまり,段差や滑りやすい床,障害物,暗くて見えにくい状況,予期しない外力などの安全な活動が阻害される環境と,患者自身の安定した移動をするための能力不足やそれを補おうとする看護師などの医療者による移動・移乗援助の過程によって転倒は発生する.

 そのため,転倒を予防するための対策は,外的要因の調整と患者自身のもつ内的要因を把握したうえで行う日常生活援助の確実さが求められる.したがって,転倒予防のための看護ケアは,外的要因・内的要因の組み合わせにより多様になるため,看護師にとっては困難に感じられる.しかし,患者の療養生活のなかにあるニーズを充足するために安全な方法を選択するという原則に則った看護が基本であり,日常生活援助における適切なケア選択が重要になる.

実践講座 がんのリハビリテーション—診療ガイドラインをどう活用するか・7

前立腺がん・婦人科がん 村岡 香織
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はじめに

 本稿で扱う「前立腺がん」,「婦人科がん」は,これまでは「がんのリハビリテーション料」の算定が可能ながん種に入っていなかったため,がんのリハビリテーションを積極的に行ってきた施設であっても,あまりリハビリテーションの実施経験がないかもしれない.ただし令和2年度(2020年度)診療報酬改定で,がん種によらず,入院中に手術や化学療法などの加療が行われた時にはがんのリハビリテーションの算定が可能となり,今後は実施機会も増えてくると考えられる.また,前立腺がん,婦人科がんは,術後に排泄管理が必要になることもあり,「排尿自立指導料」算定に関連する排尿ケアチームとしてかかわることも多いと考えられる.

 今回は,前立腺がん患者と婦人科がん患者に対する運動療法および,それぞれに対する尿失禁管理(骨盤底筋群筋力訓練)について「がんのリハビリテーション診療ガイドライン(以下,改訂GL)」に沿って解説する.なお,前立腺がん・婦人科がんにおいてはリンパ浮腫も重要な問題となるが,改訂GLではリンパ浮腫に関しては予防介入のみ検討しており,治療に関しては「日本リンパ浮腫治療学会」などのガイドラインに依っている.前立腺がんや婦人科がんでは,乳がんのような予防介入の報告がないため,リンパ浮腫に関しては改訂GLでも,本稿でも扱っていない.

実践講座 運動器外傷の画像診断・1【新連載】

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はじめに

 本邦では超高齢社会を迎え,高齢者における脊椎外傷の割合が増加傾向にある.高齢者の脊椎外傷は,転落や転倒など比較的軽微な外傷による骨折や脊髄損傷が生じやすいこと,また骨粗鬆症,加齢変性や靱帯骨化などの特有の病態を伴った損傷が多くみられることなどがその特徴である.さらに,変性に伴う椎間可動性の低下や脊柱管狭窄が背景にあるため,軽微な外傷でも高度の脊椎脊髄損傷を認め,その診断の遅れは機能障害や生命予後に影響を及ぼす.よって,高齢者に生じやすい脊椎外傷の特徴を理解して的確に診断を行うことは,日常生活動作(activities of daily living;ADL)の維持やリハビリテーション治療を進めていくうえで重要である.本稿では,高齢者に頻度の高い脊椎外傷を中心に,その画像診断について概説する.

集中講座 評価法の使い方 シリーズ1 総論⑧・第9回

ADL・IADL 園田 茂
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 リハビリテーション医療において,日常生活活動(activities of daily living;ADL)は必要不可欠な要素である.世界保健機関(World Health Organization;WHO)の国際障害分類では機能障害と社会的不利の間に位置する能力低下の主要部分を占めている.ADLはリハビリテーション医療の治療対象そのものであると同時に,治療効果判定のツールとしてもよく用いられる.

 手段的ADL(instrumental ADL;IADL)はADLの拡張された概念で,自らに関することのみならず,周囲の人とかかわりのある活動のことである.IADLは大切であるものの,ほとんどの評価法が庭や交通機関といった現場で試さないと採点困難となる項目を含んでおり,結果的に評価法としては活用しにくい.

連載 ユニバーサルデザイン・第5回

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高度情報技術が進化・深化する「軽薄短小な」未来都市へ

 世の中は第3次人工知能(Artificial Intelligence;AI)ブームとなっている.Internet of Things(IoT)とともに生活シーンに高度情報技術が日々入りつつある.ユニバーサルデザインは誰もが安全で安心,快適に過ごせるようにすることが大切な目的であるが,AIやIoTなどをベースとした高度情報技術はその実現に向けて必要不可欠である.筆者は,今日のスマートフォン隆盛社会を予測して,ウェアラブルコンピューティングの実現を前提に多様な生活者の支援の可能性を追究してきた.その研究の蓄積と経験から導き出されたことは,高度情報技術を用いれば重厚長大で老朽化するインフラストラクチャーを可能な限り減らせ,コンピューティングシステムの導入で効率的で効果的な「軽薄短小な」公共空間を創り上げることができるという点である.

 例えば,最近の鉄道駅では,JRのみどりの窓口のような有人の乗車券販売所が大きく減っている.遠方に行くための乗車券も,高度な券売機で買えるようになっている.高度な券売機ではソフトウェアも充実し,希望の座席位置の指定や乗継候補の選択肢提示なども可能である.人件費抑制も達成でき,経営効率上昇にも繋がる.

連載 クラウド・IT時代のリハビリテーション診療・第2回

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 総務省公開資料によると,2018年における世帯の情報通信機器の保有状況は「モバイル端末全体」で95.7%であり,そのうち「スマートフォン」は79.2%,個人のモバイル端末の保有状況をみると,「スマートフォン」の保有者の割合が64.7%である.端末情報の一部についてはクラウド上で管理されている場合が多くを占めている.われわれの日常生活は常にクラウドとともに生きている時代といってもいいだろう.

 クラウド型電子カルテも普及しているなか,病病連携や病診連携では電話・ファクシミリ(FAX)・郵送物といったツールが今も主流で利用されている.なぜ日常生活でsocial networking service(SNS)やメールといったツールを用いて情報のやり取りを行うのに,院内・院外連携の現場は紙を中心としたやり取りが主流なのか?

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 1947年に発表されたカミュの『ペスト』(宮崎嶺雄訳,新潮社)は,アルジェリアの港町オランがペストに襲われたという設定の話(総合リハ31:686, 2003)だが,そこには,この災厄を神の罰と見なすパヌルー神父と,結局は敗北に終わる戦いと知りながらペストに立ち向かうリウー医師という対照的な二人の人物が描かれている.

 ペストの流行が始まって1か月,パヌルー神父はオランの人々に対して,「すべての歴史の初めから,神の災禍は心おごれる者どもと盲いたる者どもをその足下に跪かせた」と,神による罰としての病という考えを述べる.パヌルー神父は,「長い間,この町の人々の上にそのあわれみの御顔を臨ませたもうていられた神も,待つことに倦み,永劫の期待を裏切られて,今やその目をそむけたもうた」と,今こそ反省する時が来たと諭した.

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 佐藤忠男の論考によれば,歌舞伎の絵看板の1枚目に位置するのは,男らしさの美徳を体現した者であり,恋愛をしない.恋愛は,男らしくない男がするものであり,その担い手は,絵看板の2枚目に位置する甘い美男子,いわゆる「二枚目」1).ここには,<恋愛は病気である>という思考が内包されている.恋愛は忠や孝など本来の義務を放棄させるからだ.このような恋愛観が廃れて久しい現代は,恋愛至上主義に覆われている.時に,恋愛依存など<病としての恋愛>も観察できる.フェスティバル・スリラーを謳う「ミッドサマー ディレクターズカット版」(監督/アリ・アスター)から捕捉してみよう.

 開巻一番,ダニーは,両親と一緒に死ぬという双極性障害のある妹からのメールに不安を隠せないでいる.恋人のクリスチャンは,妹を甘やかしてきたからだ,姉の気を引こうとしているだけだと気休め的な対応に終始.ところが,ダニーの不安は的中し,家族のすべてを失う.家族の喪失から始まる本作は,「家族」の「再生」の物語でもある.

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 国連の障害者権利条約は,障害のある人を保護の対象としてではなく,権利を行使する主体であると位置づけている.では,この理念を実現するためには,どのような取組が必要なのか.障害に対する社会全体の正しい理解は当然だが,同時に,障害のある人自身が行使すべき権利についてよく知り,そのための手段をもつことが肝要である.

 それを支える重要な要素が社会生活力である.そして社会生活力の獲得は,社会リハビリテーションの本質である.国際リハビリテーション協会(Rehabilitation International;RI,1986年)は,「社会リハビリテーションとは,社会生活力(Social Functioning Ability)を高めることを目的としたプロセスである.社会生活力とは,さまざまな社会的な状況の中で,自分のニーズを満たし,一人ひとりに可能な最も豊かな社会参加を実現する権利を行使する力を意味する」と説明する.

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 本書は,2015年,41歳のときに右脳の脳梗塞を発症し,高次脳機能障害が残った著者が,人に支えられ,そして人を支え,ともに進化しているそのありさまを描いている.著者は自らの体験をリアルに描きながら,「脳がコワ」れ,高次脳機能障害のダメージが残った当事者たちの思いと切なる願いを代弁し,彼らにかかわるすべての支援者に向けて大切なメッセージを投げかけている.

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目次

次号予告

編集後記
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 今月は「緊急特別企画」として,「新型コロナウイルス感染症 現場レポート」を掲載いたしました.COVID-19の感染拡大というこれまで経験したことのない状況に対して,医療・介護・福祉のリハビリテーションに関連する現場ではどう考え,どのように対応しているのか,対応のポイントなど現場の声をレポートしていただくことで,それぞれの現場で得たものを共有することができればと考え企画をいたしました.今回,急なお願いにもかかわらず,14もの貴重なレポートをいただくことができました.COVID-19への対応でお忙しいなか,ご協力いただきました施設,先生方には心よりお礼を申し上げます.

 編集後記を執筆している8月下旬時点でのCOVID-19の流行状況は「第2波」と言われており,そのピークは7月末であったとみられています.しかし,重症者数は増えていて,「引き続き警戒が必要な状況」ともされています.また,秋以降の再燃が懸念されてもいます.本号の「現場レポート」がリハビリテーションの現場における今後のCOVID-19対策の一助となれば幸いです.

基本情報

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総合リハビリテーション
48巻9号 (2020年9月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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