総合リハビリテーション 46巻2号 (2018年2月)

特集 脳卒中のリハビリテーション処方

今月のハイライト
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 2000年に回復期リハビリテーション病棟の制度が創設され,脳卒中回復期における医学的リハビリテーションは少なくとも量的には整備されてきました.しかしその内容は千差万別であり,また急性期と生活期のリハビリテーションには課題が山積しています.

 本特集は,脳卒中のリハビリテーション処方に焦点を当て,リハビリテーション科専門医の立場から,処方箋(依頼箋)にどのようなことを記載して情報共有し,リハビリテーション計画を立案・推進すべきなのかを考えることを目的に企画しました.

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はじめに

 脳卒中発症直後からの急性期リハビリテーションの必要性は,古くから叫ばれていたものの,わが国における普及は遅れていた.しかし,「脳卒中治療ガイドライン2004」において「廃用症候群を予防し,早期の日常生活動作(activities of daily living;ADL)向上と社会復帰を図るために,十分なリスク管理のもとに急性期からの積極的なリハビリテーションを行うことが強く勧められる」と明記されたことを契機として,広く浸透するようになった.そして最新のガイドライン1)には,「廃用症候群の予防と早期からの運動学習によるセルフケアの早期自立を目標として,発症直後からベッドサイドでリハビリテーションを開始することが必要」と記載されており,急性期リハビリテーションの必要性は,脳卒中診療に専門的にかかわるほぼすべての医療者にとっての共通認識になったといえる.

 そのため,脳卒中急性期リハビリテーションにかかわるリハビリテーション科専門医の最も重要な役割が,安静臥床をとらせようとする医療者に対し,早期リハビリテーションの必要性を説得し離床させることであった時代は終わり,機能予後をさらに改善させるための新たな役割を模索しなければいけない段階に入ったと思われる.

 みやぎ県南中核病院(以下,当院)は,病床数310,平均在院日数10.4,年間400例以上の新規脳卒中患者が入院する急性期病院であるが,農村地の地域拠点病院で,あくまでも標準的急性期リハビリテーションを地域住民に提供することを使命としており,研究的,挑戦的なリハビリテーション科医師の新たな役割を模索するための施設ではない.本稿では,発症直後から開始することが当たり前(標準的)となった,脳卒中急性期リハビリテーションを標準レベルで公正に提供するための院内システムと地域連携,そしてスタッフの医療者としての誇りと向上心を維持拡大させる工夫について,当院の実際を紹介しながら概説する.

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はじめに

 リハビリテーションはあらゆる疾患や障害に対して行う.リハビリテーションの基本は活動性を改善することであり,たとえ急性期であっても同様である.急性期リハビリテーションは決して廃用を予防するために行うのではなく,患者をよくするために行うものである.全身に影響を及ぼし,心肺機能も高め,生命予後も改善させる.急性期リハビリテーションを行う際に重要なのは,リハビリテーション医が全身を診て,習熟した療法士がリハビリテーション治療を行うことである.本稿ではわれわれの理念を紹介し,脳卒中急性期患者に対するリハビリテーション計画立案・推進のためのシステムについて述べる.

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はじめに

 回復期リハビリテーションは,急性期と生活期をつなぐ重要な期間であり,多くの患者において入院生活はリハビリテーションを中心に進んでいくのが通例である.ただし,対象患者の多くは高齢であり,また,疾患ごとに多彩な臨床症状やさまざまな併存疾患の合併を認めることも多く,医学的にも注意を払わなければならないことが多い.

 回復期リハビリテーションは急性期を経て,病状がある程度安定した状態でリハビリテーションを主目的に来るという前提があるが,必ずしもそれは保証されているものではない.近年では急性期においても早期離床,早期リハビリテーションが図られることが多くなってはいるが,回復期リハビリテーションでは運動量の増大とともに循環動態の変動など医学的リスクの増大や生活環境の変化,患者の意識変容による活動性の向上に伴うリスクの増大が認められる.また,リハビリテーションの進捗に伴う身体的な変化や退院への過程における患者・家族の心情のなどにより,患者を取り巻く諸問題はめまぐるしく変化をする.そのため,医師や療法士,看護師,栄養士,薬剤師,義肢装具士,ケアスタッフなど多職種から構成されるリハビリテーションチームが共通の認識をもって,将来的な転帰を目指していく必要がある.その中にあって,リハビリテーション処方箋は,単純な訓練指示箋としての役割だけでなく,一つのコミュニケーションツールとして医療チームの共通認識を成り立たせる役割ももたせる必要がある.

 本稿では回復期におけるリハビリテーション処方のあり方や付随する項目について概説する.

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はじめに

 脳卒中診療・リハビリテーションにおいては,運動機能障害のみではなく,認知機能(高次脳機能)の評価とリハビリテーションは必須となる.運動機能障害を呈することなく,脳卒中の病巣によっては高次脳機能障害を主症状として呈することが少ないないために,その評価法としての標準的神経心理検査に習熟することと,さらに今日までに明らかにされ,支持されてきているリハビリテーションの方法論を導入していくことが求められる.回復期リハビリテーションの期間は決して冗長ではないことに留意して,的確な診断・評価と認知リハビリテーションの実施,さらに退院後の生活期リハビリテーションをどのように継続するかの提示が必要となる.本稿では,脳卒中により生じる頻度の高い高次脳機能障害に対するリハビリテーション処方のあり方について概説した.

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はじめに

 高齢者の場合,医療保険制度下では,急性期リハビリテーションもしくは回復期リハビリテーションが終わると,介護保険でのリハビリテーションを含めたさまざまなサービスを利用することが一般的である.しかし,介護保険ではカバーされない40歳未満の若年身体障害者や,介護保険2号被保険者(40〜65歳)の中でも機能回復はもとより,社会参加や復職等を目標とする場合に関しては,障害者福祉制度下での自立訓練(機能訓練)が利用可能である.この生活期リハビリテーションの1つである機能訓練の紹介とリハビリテーション処方について述べる.

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はじめに

 入院での機能回復訓練後,「維持期リハビリテーション」と呼ばれて外来通院を中心としていた脳卒中慢性期のリハビリテーションは,2000年の介護保険制度の導入を期に在宅や入所施設など生活場面での「生活期リハビリテーション」として捉えられるようになった.回復期リハビリテーション病棟の開設で入院期間の機能回復リハビリテーションが充実した一方,診療報酬によるリハビリテーション期間の限定と実施単位の制限などによって生活期リハビリテーションの実施は医療リハビリテーションから介護保険サービスによるリハビリテーションへの移行が促進された.さらに,2016年度の診療報酬改定で生活期リハビリテーションは逓減制による減算が導入されたため,脳卒中慢性期の外来リハビリテーションを実施しない医療機関もみられるようになっている.

 このような情勢の中で,脳卒中慢性期の患者の中には,回復期リハビリテーションで獲得した機能を維持できず徐々に機能低下してしまう例や,機能回復の可能性や能力向上の可能性があるにもかかわらず介護保険の枠の中に納められる形で日常生活動作(activities of daily living;ADL)の獲得だけがなされ,自宅生活はパターン化した活動にとどまっている例,比較的機能が良いもしくは若年であるために介護保険が適応にならず必要なリハビリテーションの機会が制限されている例なども散見するようになった.

 本稿では,患者の機能評価に基づく改善の可能性を見出し,生活向上や生活再建支援に必要な具体的行動変化につながる目標志向リハビリテーションとなるような外来リハビリテーション処方を検討してみたい.

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はじめに

 地域・在宅で生活している脳卒中患者は,ごく軽度の麻痺はあるものの公共交通機関の利用が可能な人から,自力のみでは立位・歩行が困難な人までさまざまである.また,運動麻痺はないが,失語症や高次脳機能障害のために家事や社会参加がうまくできないという場合もある.

 今回のテーマである地域・在宅リハビリテーションでは,障害が重度で通院が困難である,あるいは自宅や自宅周囲の環境と障害との兼ね合いに課題があり,何らかの工夫や整備,トレーニングが求められる人たちが主な対象となる.本稿では,横浜市の在宅リハビリテーション・システムを概説した後,3ケースの紹介を通してリハビリテーション処方について論じたい.なお,症例は実際のケースの年齢や状況の一部変更,経過の簡略化などをしてお示ししていることをお断りする.

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 「後遺障害で自由に動けなくなった患者に,その人らしい活動的な人間力を回復(人間回復)させ,維持していくためには何が必要なのか?」を考えて歩んでいると,いつしか街づくりがライフワークとなっていた.

 1987年,愛媛で医師になってから30年が経つ.前半の15年間は,常に脳病変(病気)を見つめ治療してきた.地域の脳卒中治療を中心とした脳外科医療に貢献できることが嬉しく,後遺障害なく笑顔の退院まで漕ぎ着けたときは胸を張れた.しかし,原因によらず,後遺障害が残ったときは無力感を感じ,リハビリテーション病院へ依頼した.しかし,1990年代に重症者を積極的に回復させるリハビリテーション病院やリハビリテーション医は見つからず,この国には重症者の人間回復を実践する医療文化(リハビリテーション病院)がないと実感した.人間回復の医療は脳外科医の使命だろうと感じた.

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はじめに

 脳血流SPECT(single photon emission computed tomography)は磁気共鳴画像(magnetic resonance image;MRI)とともに,認知症診療における補助的画像診断法として,疾患の研究・診断に広く利用されている.本稿では,比較的頻度の高い変性性認知症や軽度認知障害を取り上げ,認知症診療における脳血流SPECTの有用性・実用性を中心に解説する.

実践講座 乳幼児健診・4

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はじめに

 これまで,乳児期,幼児期前半(1歳半,2歳,3歳)の健診におけるポイントを主に発達面からご紹介してきた.今回は,幼児期後期である4歳,5歳の健診に関するポイントを示す.5歳児健診を運用していない自治体もみられるが,義務教育の始まる就学前に子どもの発達を多角的にアセスメントし必要に応じてしかるべき支援につなげていくことは重要であるため,今回あえてテーマとして取り上げた.

実践講座 脳卒中患者の体力評価・2

筋持久力の評価 伊藤 倫之
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筋持久力とは

 筋力は,筋肉が1回の収縮で発揮できる最大の力であるのに対して,筋持久力はその筋力が持続できる能力,つまり,筋肉が繰り返し収縮し続けられる能力と定義されている.筋持久力は,つまり,ある一定の負荷強度でどれだけの回数,または,時間,筋肉が繰り返し運動し続けられるかを示している.また,英語では,(local)muscular enduranceまたは,strength enduranceとAmerican College of Sports Medicine(ACSM)のPosition Stand1)に表現されている.筋力と筋持久力は必ずしも相関せず,一定負荷における持続回数が2倍になっても筋力が2倍になっているわけではない.また,後述の筋疲労を筋持久力の指標として評価することもある.

 筋力は,筋線維でいうと速筋線維(type Ⅱb)が大きく関係しているのに対し,筋持久力は,遅筋線維(type Ⅰ)の関与割合が大きい.また,速筋線維のなかでtype Ⅱa線維は,fast-oxidative-glycolytic線維とも呼ばれ,コハク酸脱水素酵素を多く含み無酸素運動だけでなく,有酸素運動にも優れている.このtype Ⅱa線維が,筋持久力発揮時には動員される.また,筋への効率的なエネルギー供給が必要なため,筋への血流,すなわち毛細血管の発達なども大きく影響している.

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要旨 【目的・方法】本研究の目的は,浮き趾のある女子大学生12名を対象に,足趾把持機能を高めるインソールを装着した靴を1か月間履くことにより,彼女らの浮き趾が改善するか否かを検証することである.【結果】分析の結果,介入前に比べて介入後には,浮き趾本数が有意(p=0.002)に減少し,足趾の機能評価として実施した足趾把持力,足趾把持力体重比,足趾柔軟性の3項目とも有意(p<0.001)に向上した.また,それら有意差が認められた項目の効果量は,いずれも大きかった(Δ=0.92〜7.06).【結論】本研究では,特別なトレーニングを行うことなく浮き趾や足趾把持機能が改善したことから,容易に健康行動を継続しやすい足趾把持機能向上インソールの臨床応用の可能性が示された.

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要旨 【目的】重心動揺計を用いた座位バランスの評価指標として座位Index of Postural Stability(IPS)を考案し,脳卒中患者においてその信頼性と妥当性および日常生活動作(activities of daily living;ADL)との関連性を明らかにすることである.【方法】対象は脳卒中患者72名とし,信頼性の検討はそのうちの20名とした.信頼性は検者間および検者内での級内相関係数(intraclass correlation;ICC),検者内でのBland Altman分析による系統誤差および最小可検変化量(minimal detectable change;MDC)を検討した.妥当性はTrunk Impairment Scale(TIS)との相関,ADLとの関連性は機能的自立度評価表(Functional Independence Measure;FIM)運動項目との相関をSpearmanの順位相関係数(rS)にて検討した.【結果】座位IPSの信頼性は検者内,検者間ICCはそれぞれ0.95,0.93であり,また,Bland Altman分析の結果,系統誤差は認められず,MDCは0.30であった.座位IPSとTISの相関はrS=0.74,FIM運動項目との相関はrS=0.70と,ともに有意な正の相関を認めた.【結語】座位IPSには高い信頼性と妥当性およびADLとの関連性が示されたことから,脳卒中患者において有用な座位バランス評価指標であると考えられた.

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はじめに

 重症心身障害児(以下,重症児)は,摂食嚥下機能の獲得に困難を伴うことが多く,小児期に獲得したとしても筋緊張の亢進や側彎の進行などで摂食嚥下機能低下を来し,栄養状態の悪化や誤嚥性肺炎を来す症例も少なくない.誤嚥性肺炎を含む呼吸器感染症は重症児の死因で最も多く,嚥下機能および呼吸機能は生命予後に大きく影響する.筆者らは,誤嚥が疑われる重症児に対して在宅または学校・施設において安全に経口摂取を継続していくために,栄養サポートチーム(nutrition support team;NST)が中心となり嚥下造影検査(swallowing videofluorography;VF)を行い,摂食嚥下評価の結果をもとに,食形態の変更や摂食姿勢,介助方法を支援している.摂食嚥下評価から指導まで一貫してチームアプローチすることで,良好な結果が得られているので報告する.

連載 職業リハビリテーション関連機関の知識

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はじめに

 2013年障害者雇用促進法改正により,障害者に対する差別禁止・合理的配慮の提供が義務付けられ,2018年には,障害者雇用率制度による算定基礎の対象に精神障害者を追加する改正や法定雇用率の引き上げ等の施行も迫っている.障害者雇用に向けた基盤整備が進み,障害者自身の就労意欲の高まりと相まって障害者雇用は今後も増加していくと考える(図1).

 本稿では,障害者雇用の1つの形態である特例子会社を概説し,障害者雇用に関連する施策への理解を深めるとともに,特例子会社の活用について紹介する.

連載 患者会・支援団体の活動

一般社団法人日本ALS協会 真下 貴久
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会の概要

 日本ALS協会は1986年に「筋萎縮性側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis;ALS)と共に闘い,歩む」非営利団体として設立しました.その後,2012年に一般社団法人となり,2016年に設立30周年を迎えました.

 組織は啓発広報・療養支援・研究助成・企画調査・組織渉外の5部会で構成されています.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 昭和27年に坂口安吾が発表した『夜長姫と耳男』(『坂口安吾全集12』,筑摩書房)は,身体的な障害を負わされた名匠が,その怨念ゆえに優れた作品を彫り上げるという,手塚治虫の『火の鳥』に影響を与えたと思われる作品である.

 この物語の主人公・耳男は,夜長長者の依頼を受け,他の匠たちと競う形で,夜長姫の持仏を作ることになる.しかし,彼の耳を見た夜長長者が,「なるほど,大きな耳だ」,「大耳は下へ垂れがちなものだが,この耳は上へ立ち,頭よりも高くのびている.兎の耳のようだ.しかし,顔相は,馬だな」と言ったため,耳男の頭には血が逆巻き,すべての血が上体に上って,汗がしたたった.「オレは人々に耳のことを言われた時ほど逆上し,混乱することはない.いかな勇気も決心も,この混乱をふせぐことができないのだ」.

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

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 「泥棒役者」(監督/西田征史)は,優しい気持ちにさせてくれる.見終わった若者たちが交わす言葉も明るさにおいて一段上のグレードで弾み,1951年生まれの筆者にしても,世の中まだまだ捨てたものではない,と心中ちょっぴり呟くことになる.

 それはさておき,筆者がやや驚いたのは,発達障害とその周辺群の量的増大という意味での<発達障害化する社会>の反映が見て取れたことだ.たとえば,ドキュメンタリー作品「夜間もやってる保育園」(監督/大宮浩一:2017)は,夜間にまつわる諸事情を入口にしつつ,中盤から,園長たちが口にする<気になる子>たちの増加に対応する療育部門の拡充がテーマとして浮上する.映画の世界において,発達障害化社会は,<既成事実>なのだ.

私の3冊

私の3冊 仲地 宗幸

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文献抄録

次号予告

編集後記
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 今年は「ムーミン」が大いに話題になっております.果たして不適切な問題なのか,はたまた良問なのかはさておき,今年もセンター試験を皮切りに,受験シーズンの到来です.そこで僭越ながら,自身の受験における失敗から学んだことを,ささやかながらアドバイスさせていただきます.

 ① 食欲がない時は無理に朝食を食べない.「食べないと頭が回らない」なんて言葉に惑わされてはいけません.1食ぐらい抜いたって大丈夫!無理して食べると体調不良と緊張が相まって気持ち悪くなりますよ.② 滑らない靴を履いていきましょう.途中で滑って転んだりしたら怪我もするし,縁起も悪いです.そして,③ 験担ぎに惑わされるな!「敵に勝つやで!」とステーキと豚カツを出されても,箸をつけてはいけません.食いつけないものを食べると食あたりしますよ.とつらつら書きましたが,敗因は勉強不足だったことはちゃんと自覚しています.

基本情報

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総合リハビリテーション
46巻2号 (2018年2月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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