臨床泌尿器科 42巻4号 (1988年4月)

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 1970年代後半より,経皮的腎結石摘出術1〜3)(percutaneous nephrolithotripsy or nephrolitho-tomy,PNL,PCN),硬性腎盂尿管鏡4〜7),体外衝撃波砕石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)8,9)が急速に普及し,上部尿路結石の手術療法はほとんど行われなくなった10,11)。泌尿器科領域だけではなく医学全体としても画期的な進歩である。しかし,このような画期的な諸器具にもそれぞれ欠点はある。これを補うべく,われわれは腎・尿管用ファイバースコープ(flexible nephro-ureteroscope)の開発を進めてきた12〜16)。以下に腎・尿管用ファイバースコープの現状と有用性について解説する。

手術手技

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 本邦における前立腺癌の治療は抗男性ホルモン療法が主力となっている。この理由として,1)受診時にすでに転移が認められる,2)ホルモン療法で寛解が得られる,3)手術が難しく術後の合併症が多い,ことが考えられる。これに対し1)特異的腫瘍マーカー(prostatic acid phosphatase,r-seminoprotein, prostatic specific antigen)の発見,2)経直腸式超音波断層法,computed tomographyなどの画像診断の進歩,3)前立腺癌に対する認識の高まりと老人検診システムの充実,など前立腺癌の診断の進歩は著しく,根治手術可能な患者が多く発見されはじめた。著者らの施設ではstage AからB,摘出可能なstage Cの前立腺癌に対して積極的に根治手術を行っている。癌手術の原則は根治性にあり,従来は癌組織の残存がないようにでき得る限り遠位側から一塊として病巣を摘出する方法がとられてきた。最近になり癌手術の際の機能保存が問題となってきている。ここではわれわれが主として行っている順行性恥骨後式前立腺全摘出術1)と勃起に関係のある海綿体神経を保存する術式2,3)(神経保存前立腺全摘出術)について説明する。

講座 手術・生検材料の取扱い法

Ⅳ.前 立 腺 坂本 穆彦
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はじめに

 前立腺疾患,とりわけ前立腺癌の頻度は年々増加の一途にあり,それに比例して前立腺の病理形態学的検査を必要とする症例も増大しつつある。 本稿では手術・生検材料の検体の摘出ないし採取後の扱い方について述べる。とりわけ生検は癌の有無の判定が主眼であることが多いが,前立腺では吸引生検細胞診も組織診と同等の臨床的意義を付与されているので,その点についてもふれる。摘出材料,細胞診については「泌尿器科・病理前立腺癌取扱い規約」1)が国内的に統一して用いられるべき規準として設定されているので,その記載に準拠する。

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 尿路結石疝痛を訴える48名,延べ54件の患者に対し,背部圧痛点(患側の第3腰椎側方で,腎兪・志室と称する2経穴と場所が一致)への穿刺と局麻を行った。局麻剤として,リドカイン単独を11件(1群)に,リドカイン+デキサメタゾンを11件(2群)に,リドカイン+アドレナリンを残る32件(3群)に用いた。全例に速効性の鎮痛を得たが,鎮痛の程度は治療前の圧痛の強さに有意に相関し,使用した薬剤とは無関係であった。ただし24時間以内の疼痛再発は,再受診した45件中の41.3%(1群;60%,2群;40%,3群;34.6%)に達したが,2件を除き治療前の疼痛レベル以下であった。

 

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 恥骨後式前立腺全摘除術の際の出血量の減少,術後尿失禁の防止に関して,二,三の工夫を行った。出血量の減少のためには,内腸骨動脈起始部にブルドック鉗子をかけ,また,陰茎根部をゴム紐で強く圧迫した。失禁防止の一助として前立腺の剥離を順行性に,前立腺と膀胱の間より始めた。両者の間を剥離するとき,膀胱頸部を保存するように行った。尿道と膀胱の吻合はVest法で行った。この方法で58〜79歳までの限局性と診断された前立腺癌患者6例の手術を行った。手術時間はリンパ節郭清,迅速病理を含めて平均4時間31分であった。出血量は平均620ml,輸血量は平均433mlであった。術後のコンチネンスは全例で保たれていた。

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 一期的形成術を行った近位型尿道下裂28例を膀胱瘻群(経皮的膀胱瘻+尿道留置)と尿道留置群(尿道留置のみ)に分けて尿のドレナージ法につき検討した。1)膀胱刺激症状は膀胱瘻群では全例にみられ,強度のものが多かった。2)少量の尿道留置カテーテル脇からの排尿は新尿道の閉塞がない限り問題にならないと思われたが,カテーテルの閉塞による大量のカテーテル脇からの排尿は新尿道を損傷する恐れがある。3)初回手術成功率は膀胱瘻群54.4%,尿道留置群64.7%であった。以上よりカテーテルの閉塞に注意をすれば近位型下裂でも尿道留置のみで十分と考えられた。

 

Urological Letter

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 1987年10月1日付の本レターにDr.Mark Vogelがこの問題について書いているが,筆者はDr.Vogelの意見に賛成である。しかし,この問題を議論することは馬鹿げていると思う。これらのことをまともに,侃侃諤諤と議論しているとは世の中はなんと泰平であることか。筆者は第二次大戦の終わり頃,Brook陸軍病院で南アフリカからの帰還兵の治療をしていた時のことを思い出す。長い間の蛸壼生活での非衛生的環境で苦しんだ挙句,多くの兵士達が環状切除を希望してきたのであった。

 筆者は1987年に"環状切除"という題で,CaliforniaPediatricianという雑誌に書いた内容をここに紹介する。筆者は本手術を受けた人とこの手術を受けないままでいたいという大勢の人達のことを知る機会を得て,この問題に非常な興味を持つに至った。後になって,筆者の用いてきた方法はCelsusによって記載されたもので,ローマ時代に行われていた術式の変法であることを知った。

文献抄録

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 著者らが最近7年間に入院治療した膀胱外傷者は117名で,うち97名が非開放性の損傷者である。損傷原因はオートバイ88名,落下事故7名,下腹部打撲2名である。62名は腹膜外破裂で,うち3名は骨盤骨折を,12名は骨盤骨折と後部尿道損傷を合併し,また5名は腹膜内破裂であった。診断は250m1の造影剤による2方向膀胱撮影を行い,骨盤骨折あるいは臨床所見から必要に応じて尿道造影を施行して尿道損傷を確認した。

 造影剤または尿の膀胱外溢流の方向は,単純溢流では膀胱周囲に流出するが,複雑な溢流では更に広範囲に拡散して,著者の例から部位別に頻度をみると,陰嚢部(25%),股間(8%),前腹部(8%),陰茎(6%),大腿部(3%),後腹膜腔(3%),その他(8%)となっており,全体の42%にみられた。泌尿生殖器隔膜の断裂では陰嚢への溢流が多く,89%にみられ,また股間,陰茎への流出もある。鼠径管を介して陰嚢への溢流は11%で,Colles' fas-cia損傷による流出は前腹壁から更に後腹膜上方へ広がる。骨盤骨折部より周囲への流出は35%にみられ,しばしば骨折部と反対方向への流出もある。62名中骨折片の膀胱内突出は1名もなかった。

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 症例は56歳男性,左側腹部痛を主訴として来院した。DIP,CTにて左腎腫瘍を認めた。二度の化学塞栓術の後,腫瘍は縮小し,疼痛も消失した。摘出腫瘍の病理組織は血管周囲細胞腫であった。腎発生血管周囲細胞腫は比較的稀であり,本症例が本邦6例目であった。血管周囲細胞腫は約半数が悪性であり,その治療は広汎な外科的摘除が重要であるが,化学塞栓術は術中出血量を減少させ,外科的治療の有力な補助手段と思われた。

 

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 57歳,女性。尿中浮遊物,左側腹部疝痛発作を繰り返すため受診。DIPでは左腎盂は不鮮明で,左逆行性腎盂撮影では腎盂に索状の皺襞像がみられた。腎盂腫瘍の併発の可能性も考えられ入院。経皮的腎瘻を作製し観察すると,内壁に白板がみられ摘除した。病理検査では腎盂白板症と診断された。悪性腫瘍との鑑別を要する症例では,経皮的生検術は患者への侵襲が少なく,容易に行いうる検査で意味あるものと思われた。

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 57歳,男性。発熱,左側腹部痛を主訴に当科を受診した。X線検査, CTなどより嚢胞腎の所見と,腎実質内および腎周囲にガス像が認められ,嚢胞腎に合併した気腫性腎盂腎炎と診断した。糖尿病の合併はなく,全身管理および化学療法を実施したが,肺化膿症を併発し,死亡した。

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 患者は62歳の女性で,子宮頸癌に対する放射線治療後膀胱出血を来した。種々の治療に抵抗したため尿路変更後4%ホルマリンを膀胱内に注入したところ急性腎不全を発生したが,血液透析で腎機能は回復した。わが国では本例のごとく,急性腎不全を惹起した症例の報告はないが,ホルマリン注入は重篤な合併症が少なくないので適応を限って慎重に行う必要がある。

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 患者は49歳男性,両側尿管腫瘍による閉塞性腎不全にて来院。左腎尿管全摘除術および右尿管摘除術および膀胱部分切除術を行った。右腎は腎瘻を造設し保存した。組織型は右尿管は高分化型扁平上皮癌,左尿管は移行上皮癌grade 2であった。術後,化学療法2コースと放射線療法を施行した。術後8ヵ月を経過したが再発の徴候は認められない。

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 無症候性肉眼的血尿を主訴として受診した限局性尿管アミロイドーシスの1例を報告した。症例は64歳の女性で,術前尿管腫瘍を否定できなかったが,手術中の迅速病理により悪性所見を認めず,尿管部分切除と尿管膀胱新吻合術を施行した。術後経過も良好である。

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 男性尿道にできた腺腫性ポリープの1例を報告する。症例は46歳男性で,主訴は無症候性肉眼的血尿で入院した。尿道膀胱鏡では前立腺尿道にポリープを認め,尿道撮影では,後部尿道に造影剤の陰影欠損を認めた。TURを施行し,免疫組織化学的に前立腺上皮性ポリープと診断した。男性尿道ポリープの臨床経過,治療,発生母地について検討する。

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 25歳の女性に見られた女性遠位部尿道狭窄の1例を報告した。通常時の尿道鏡では狭窄部を同定できなかったが,"排尿時"の尿道鏡にてリング状かつ弁状の狭窄部を確認し,内尿道切開とブジーによる尿道拡張で自他覚ともに著明に改善した。排尿時の内視鏡検査についてこれまで記載されていないが,本疾患の診断法のひとつとして有用と思われた。 

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 53歳男性のパイロニー病に対して硬結切除を行い,白膜欠損部をヒト脳硬膜(lyophilizedhuman dura)で補填した。術後,陰茎の勃起時における屈曲は消失し性交が可能となったが,勃起力と陰茎の知覚は術前の50%に減少した。パイロニー病の外科的治療法について考察,報告した。

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 症例は3歳男児。陰茎の肥大,陰毛の発育,右睾丸の無痛性腫大があり,当科受診。血中テストステロンは1,011ng/dlと異常高値を示した。ホルモン産生睾丸腫瘍の疑いで右高位除睾術を施行した。腫瘍は限局性で大きさは15×13mmであった。術後血中テストステロンは正常に戻ったが,術後7カ月現在,外性器の異常は変化を認めていない。

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 37歳の男性が陰嚢内無痛性腫瘤を主訴に来院した。外傷,異物注入などの既往はなかった。腫瘤は全体としてY字型をしており,増大傾向にあったため入院して摘出術を施行したところ,病理組織にて硬化性脂肪肉芽腫の診断を得た。術後9日目に再発が見られたが,その後増大傾向がないため退院して外来にて経過観察中である。本症例は,外的誘因のない男性性器領域発生の硬化性脂肪肉芽腫として本邦16例目の報告と思われる。

小さな工夫

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 尿管皮膚瘻は,チューブレスにて管理されることもあるが,ストーマの狭窄を来しやすいので,カテーテルを留置して管理されることが多い。カテーテルの固定は,カテーテルに直接かまたはディスクを用いて絆創膏にて皮膚に固定されるため皮膚炎を起こしやすく,また固定不良のためカテーテルが抜けることもある。皮膚の挿入部の定期的ガーゼ交換が必要であるし,受尿袋も適当なものがなく日常生活の制限が多い。今回,われわれは,カテーテルを回腸導管患者に用いるフランジに固定できる固定板を考案した。固定板は,シリコン製で45mm径フランジにしっかり固定される円盤の部分と,カテーテルを通す部分からなる(第1図)。第2図は患者に装着したところである。カテーテルの末端は図のように固定板から数cm出して切る。フランジにパウチを装着し回腸導管患者と同様に管理できる。1週間毎にフランジの交換、2週間毎にカテーテルの交換を行う。カテーテルが抜けることもなく入浴も可能で管理が楽になった。

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 上部〜中部尿管結石に対し経皮的腎尿管結石摘出術で砕石操作中,灌流不良のため視野が損われたり,破砕された結石片が遠位方向に逃げることがある。従来,閉塞用バルーンカテーテルを用いていたが,最近われわれは9Fr.尿管カテーテル(Medicon, Sheath dilator)を留置し,ここから加圧した(約700mmHg)生理食塩水を逆行性に灌流している(付図)。この方法により,軟性鏡で砕石中も尿管と結石の間隙から灌流液が噴出してくるので視野は良好であり,砕石片は順次近位方向に流れるので,摘出は容易となった。これまでに8例に行ったが,全例砕石に成功し,良好な成績を得た。また,閉塞用バルーンカテーテルを使用するより経済的であることも付記しておく。

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 弘前大学泌尿器科学講座は1962年9月,舟生富寿教授を東北大学よりお迎えし25年経過,現在に至っています。昨年は開講25周年記念式典,講演会が盛大に行われました。われわれの教室の紹介をします。 まず研究面についてですが,各グループに分類しますと,1)高血圧,2)内分泌,3)神経因性膀胱,4)尿路性器癌,5)癌免疫,6)腎不全,移植免疫,7)電顕などです。高血圧グループはレニン・アンジオテンシン,アルドステロン系を中心に,プロスタグランジン,カリクレィンの動態を,内分泌グループは副腎皮質ホルモン,髄質ホルモンの代謝についての検討,神経因性膀胱に関しては,ミエログラフィーを用いた脊髄神経根,膀胱機能を対比する詳細な検討を主にsubclinicalneurogenic bladdrを目標にして進められており,尿路性器癌グループではBRMを用いての臨床研究,すなわち腎癌に対しての各種インターフェロン,TNF,その他,尿路性器癌に対しては化学療法,膀胱癌に対してはBCGの作用機序,さらにヒト膀胱癌に対するモノクローナル抗体の開発と臨床適用などが行われています。

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 患者 63歳,男性。

 主訴 無症候性肉眼的血尿。

 初診1983年6月21日。

 既往歴・家族歴 特記すべきことなし。

 経過1983年春頃から時々肉眼的血尿が出るのに気づき精査を受けたが異常なしとされた。排尿障害もないためその後放置していた。1987年10月27日,近医を受診し静脈性尿路造影で膀胱部の陰影欠損を指摘され(第1図),当科を紹介された。

 理学的所見 前立腺は鶏卵大,弾性硬。 膀胱鏡検査 血尿が高度のためと,大きな前 立腺によって膀胱鏡の可動性が制限されるため内腔の観察はできなかった。

 検査所見 初診時の血清酸性フォスファターゼ(EIA)6.3KAU(正常1.0〜4.0),前立腺性酸性フォスファターゼ(EIA)7.31μg/l (正常0〜0.8),前立腺特異抗原(EIA)5.2ng/ml(正常3.6以下),ガンマセミノプロテイン8.4ng/ml (正常4.0以下)と高値を示した。

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 膀胱摘出後の尿路変向術として体外集尿器を必要としない腸管を使った代用膀胱の手術が行われていますが,ほとんどの方法がストーマを腹壁に形成しています。しかし,多くの患者は尿道から自分の意志で排尿できることを望んでいます。この要望に応えるために種々の手術が行われていますが,その中の一つにGhoneimら(J.Urol.,138:1150-1154,1987)の方法があります。これはurethral Kock pouch (以下排尿式Kock回腸膀胱)と呼ばれ,膀胱摘出術後にKock回腸膀胱を形成して,pouchを尿道に吻合しています。私たちもGhoneimらの方法を参考にして1症例に排尿型Kock回腸膀胱を作成しました。この手術経験を基にして排尿式Kock回腸膀胱について私見を述べさせていただきます。

 症例は22歳の男性で,膀胱頂部に浸潤性腫瘍があり,根治的膀胱全摘出術,Kock回腸膀胱を薦めました。膀胱の摘出は納得しましたが,尿路変向術を拒否して,尿道より自己排尿ができること,勃起が完全であり,正常射精ができること,の二つの条件を出してきました。膀胱腫瘍の根治手術の概念からは不可能な条件でしたが,前立腺,精嚢,精管を残して膀胱を摘出,リンパ節郭清術は神経保存を第一にして行いました。排尿型Kock回腸膀胱造設術は,まず55 cmの回腸を曠置して,20cmの逆U字回腸(足方より見て)を作って中央縫合と切開を行いました。

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あとがき T.M,
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 「人生はドラマだ」とよく言われるが,科学の世界をみてもその通りである。私達が日常何気なしに理解している人体や病気についての知識,あるいは診療手段として使っている医療用具など,これらが成熟してきた背景には,興味がつきない足どりが集約されているものである。科学技術の新しい進展と開発は,きわめてロマンに満ちた知的な挑戦であり,それだけに歓喜,失望,興奮,苦悩といった人間的なドラマが展開されたに違いない。

 泌尿器科学を特徴づける診断・治療技術の一つに内視鏡があるが,この生体内をのぞきみる器具の歴史にも多くのドラマがあったはずである。17世紀に無学な服地屋のレーウェンフックがレンズから顕微鏡を作り上げたことに始まり,約100年前のニツチェの膀胱鏡,1969年以来のファイバースコープによる上部尿路内視鏡開発,それらには単なる知的好奇心を超えた冒険心がなかったら成功しなかったであろう。今日,腎尿管用ファイバースコープは,観察用から治療への応用が急速に広がっている。上部尿路内に体外より光をともすことを可能にした技術は,これからも一層多様な技術的改良が加えられ,臨床医学の上に大きなドラマが起こるにちがいない。今月の綜説「腎・尿管用ファイバースコープ」は世界で最初にこのスコープを試作した阿曽教授にご執筆戴いたが,内視鏡の今後の発展の方向を示唆する有意義な綜説である。

基本情報

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臨床泌尿器科
42巻4号 (1988年4月)
電子版ISSN:1882-1332 印刷版ISSN:0385-2393 医学書院

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