小児科 62巻10号 (2021年9月発行)

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特集　子どものコモンな微徴候・微症状

序文 62巻10号 , 2021年9月 , pp.989-989

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多くの既往歴や不定愁訴をもつことが多い成人と異なり，小児科を受診する患者は，明らかな症状や所見をもつことが多いです．しかし我々小児科医が子どもの患者を診察する時，「病気までのレベルではない」，「病気とまでは言えない所見や症状」のことも多々あります．昔，何かの折に，症状や所見がそろっている最後に診る医者の診断があたるのは当然で，それまでの微徴候の時に診た医者の診断を責めてはいけない，と教わったことがあります．微徴候のなかに重大な疾患が隠されていることもあれば，軽微な徴候や症状で終わることもあります．もし専門医に紹介しないで適切に処理できれば，「あそこの先生は頼りになる」という評価につながるかもしれません．また，逆に，微徴候から重大な疾患を疑って，専門医に紹介すれば，「あそこの先生は，重い病気をはやく見つけてくれた」と，これまた高い評価につながるかもしれません．微徴候，微症状の診断は，「微」であるが故に難しさを秘めていて，「微妙」でもあります．

眼

１．眼位のズレ（軽度の斜視・斜位）野田　英一郎 62巻10号 , 2021年9月 , pp.993-997

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斜視とは，一方の眼が目標に向いている時にもう一方の眼が別の方向に向いている状態をいう．斜位とは，通常は両眼ともに目標をみているものの，片眼を遮蔽すると隠したほうの眼が別の方向に向いてしまう（遮蔽を取ると再び目標へ向くようになる）状態である．

２．目やに野村　耕治 62巻10号 , 2021年9月 , pp.998-1001

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「目やに」は内眼部皮膚や眼瞼の縁，睫毛等に付着した分泌物を指し，医学的には眼脂と表記される．眼脂の本体は眼局所の炎症反応としての分泌物である場合と，涙液の排出障害または産生過剰により，涙液が瞼裂で貯留，濃縮されたもの，つまり，流涙症（なみだ目）が目やにの本質である場合がある．前者の代表的な原因疾患として，各種の結膜炎や眼瞼炎がある．後者の原因としては鼻涙管閉塞や狭窄が多いが，角膜障害や眼表面の刺激により涙液の分泌が促進されている病態（睫毛内反症，瞼板欠損等）にも注意が必要である．

耳・鼻

３．よく鼻血が出る橋本　亜矢子 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1002-1005

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鼻出血は外来でよく遭遇する疾患である．主に物理的刺激によって鼻粘膜が破綻することによって生じる．その多くがKiesselbach部位とされている．小児の場合はKiesselbach部位とその少し前方，鼻中隔の前下方皮膚粘膜移行部付近の怒張血管からの出血が多い^1）（図1）．

４．耳垢が多い・耳垢がべたつく白馬　伸洋 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1006-1009

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耳垢とは，外耳道皮膚の剥離上皮と耳垢腺・皮脂腺の分泌物が混じりあったものであり，耳垢が外耳道に充満して自然排出が困難になり完全に外耳道が閉塞された状態が耳垢栓塞である．本来，耳垢は外耳道の自浄作用により自然排出されるので，2〜3か月に1度ほど風呂上がりなどに外耳道の入り口を清潔な綿棒で拭うだけでよいが，耳掃除により綿棒で耳垢を外耳道奥に押し込んだり，プールや風呂で髪の毛を洗った時に外耳道に水が入ると，耳垢が急激に膨張して耳垢栓塞が生じることもある．とくに，小児の場合は骨部外耳道が未発達で軟部外耳道が相対的に長くなるため，弯曲の程度が激しい時には耳垢の処置に難渋する．

５．味やにおいがおかしい・よくわからない志賀　英明 , 三輪　高喜 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1010-1014

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味覚障害や嗅覚障害には量的障害と質的障害がある．前者は「味付けが薄く感じる」あるいは「弱いにおいはわからない」などの表現になる．後者は「普段と異なる味やにおいに感じる」，あるいは自発的に味やにおいの感覚が生じる現象を指す．本稿では量的障害と質的障害を合わせて味やにおいの異常とする．小児において味覚嗅覚障害の訴えは「おいしくない」「くさくない」といった簡潔な表現になるかもしれない．

口・歯

６．地図状舌齊藤　桂子 , 森川　和政 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1015-1018

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地図状舌（geographic tongue）は，舌背表層にさまざまな大きさの円形・半円形の淡赤色の斑が生じる萎縮性の変化のことであり，成人より小児に多く，成人では女性に多い傾向にある^1）．図1の模式図に示すように舌は，4種類の乳頭（糸状乳頭・茸状乳頭・有郭乳頭・葉状乳頭）に覆われている．糸状乳頭以外の乳頭は，味蕾をもち味覚（甘味・酸味・塩味・苦味・うま味）を感知することができる．地図状舌は，糸状乳頭の角化の状態が部位により異なるため地図状の模様として肉眼で確認することができる．

７．口臭田中　英一 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1019-1023

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「うちの子，朝起きたとき口が臭うような気がするのですが」とは3歳男児の父親．「友達に口がにおうといわれて，朝学校に行く前に，リンスで口をゆすいでから行っています．歯みがきはよくするほうだし，なにが原因なのでしょう」とは小学校2年女児の母親．口の中をみても，大きなむし歯はなく，歯磨きもしっかりできている．

８．歯並びが悪い岩本　勉 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1024-1028

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「食べる」「話す」「呼吸する」「表情をつくる」といった口の動き（口腔機能）は，われわれの日常生活に深く直結する．小児期はこれらの機能を獲得，あるいは熟達させていく時期であり，正常な口腔機能を営むためには，正常な口腔形態，とくに上下の歯の「歯並び」（歯列）の果たす役割は大きい．

９．歯ぎしり山座　治義 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1029-1034

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小児への日常の歯科診療の場面で，しばしば保護者より子どもの歯ぎしりについて相談されることがあり，とくに睡眠時の歯ぎしりについて聞かれることがある．本稿では，歯ぎしりについて一般的な考え方を紹介するとともに，日常の診療における歯ぎしりへのアプローチについて解説する．

10．上唇小帯や舌小帯が短い小方　清和 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1035-1040

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口腔内の小帯には，上唇小帯，下唇小帯，舌小帯，頬小帯があり，小児患者において，上唇小帯と舌小帯は病的かどうか悩むことが多い小帯である．上唇小帯や舌小帯が短い場合でも，成長発達に伴い変化する可能性が高い部位であり，哺乳障害や摂食障害がなければ緊急度は低く，経過観察でよいことが多い．重要なことは，患者・家族に不安を与えないための説明のポイントを押さえることである．何かしらの臨床症状が生じている場合，外科手術が選択されることがあるものの，小児に対する外科手術は，患児の協力が得られにくく，ハードルが高い．外科手術への協力が得られるようになるまで経過観察するという説明では家族の納得は得られにくいだけでなく，早期の外科手術が必要であるケースもあり，紹介するタイミングが難しい．まずはそれぞれの疾患の病態，評価を十分に理解し，そのうえで外科手術^1）が適応であるがどうかを評価できれば，手術が可能である病院へ紹介することが可能となる．

11．よだれが多い渡部　茂 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1041-1044

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よだれは口腔に分泌されている唾液を規則的に飲み込むことができないことで起こる現象をいう．よだれは一般的に乳児期4〜5か月から，歯の萌出時期に合わせるかのように目立つようになり，1歳頃まで，場合によっては2歳頃まで続くこともあるが，それ以降においても，よだれ掛けが似合わなくなる年齢まで続く場合もまれにある．保護者から相談があった時に備えて，唾液分泌，口腔内唾液量，唾液を規則的に嚥下する仕組みなどについて整理しておくことが必要と思われる．

頭頸部

12．頭の形・大きさが気になる（頭が大きい・形が歪んでいる）藍原　康雄 , 千葉　謙太郎 , 川俣　貴一 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1045-1051

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頭の形と大きさの診断は，乳児健診において「頭蓋健診」として非常に重要なセット項目となる．原疾患の有無にかかわらず，一般的に大頭症を疑わなければならないのは各月年齢健診において頭囲が97％タイル以上の場合である．一方，頭蓋変形率の診断基準は国内学会において明確にまとめられた基準値は存在しないため，病的頭蓋変形症から寝癖誘因（位置的）頭蓋変形症の診断に至るまで，乳児健診をはじめとした小児医療現場では診断・早期治療の正しい選択に向けて混沌としているのが現状である．

13．頭を打った（頭部外傷）鉄原　健一 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1052-1055

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“「病的であり今すぐ治療すべきだ」とは必ずしも言い切れないレベルだが，小児科医がみてちょっと気になったり，保護者から相談されたりする程度の頭部外傷”は，「Glasgow Coma Scale（GCS）15点の頭部外傷」である．

14．首が曲がっている（斜頸）松原　光宏 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1056-1060

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乳児の“首が曲がっている（斜頸位）”“首にしこり（腫瘤）がある”といった場合，「筋性斜頸」が疑われる．筋性斜頸は，生後1〜2週頃から首が曲がり首に腫瘤を認める．腫瘤のサイズは次第に大きくなり生後1か月で最大となる．その後，腫瘤は徐々に縮小し，生後6か月で触れなくなる．自然治癒率は90％であるが，治療が必要な場合がある．

呼吸器・胸部

15．咳が長引く高瀬　真人 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1061-1065

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「咳が出る」という訴えは，保護者が子どもを小児科に連れてくる理由としてきわめてありふれたものである．長引く咳については，日本呼吸器学会や日本小児呼吸器学会がガイドラインを出しているが，3〜8週未満を「遷延性咳嗽」，8週以上のものを「慢性咳嗽」とする区分が用いられている．一方，米国の胸部疾患学会（American College of Chest Physicians：ACCP）では小児の慢性咳嗽を4週間以上続く咳と定義しており，遷延性咳嗽という区分は用いていない．実際は，長いといっても10日程度で心配して受診させる保護者もいるし，1年中続いているという場合もある．本稿では子どもの咳が3週間以上に及んでいる場合，咳が長引いているとする．微徴候・微症状ということから，明らかな喘鳴や呼吸困難があるもの，発熱等の全身症状を伴う場合などは除外する．3週間というのは，頻度が高い感冒等ウイルス性気道感染症による咳のほとんどがその期間を超えないというデータに基づいた基準である．

16．くしゃみ・鼻水がよく出る増田　佐和子 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1066-1071

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「くしゃみ・鼻水がよく出る」とは，連続したくしゃみが日に何回も出る，鼻を頻繁にかみそのつど水性鼻汁が出る，よく鼻をすする，みずばなを垂らしている，といった症状が長期間続く状態を指す．このような状態をきたす疾患として，本稿ではアレルギー性鼻炎について述べる．アレルギー性鼻炎は鼻粘膜におけるⅠ型アレルギー性疾患であり，吸入アレルゲンに対するIgE抗体を介した炎症反応により生じる．ダニやハウスダストによる通年性アレルギー性鼻炎と，スギやヒノキなどの樹木花粉，カモガヤやブタクサなどの草本花粉による季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）に大別される^1）．

17．胸が痛い（胸痛）前田　潤 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1072-1078

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本稿では，胸痛を，自分で「胸が痛い」と訴える，あるいは「痛い」といって胸をさす状態と定義する．したがって，幼児期以降の小児に認められる訴えとなる．外傷が原因である胸痛は除外する．

18．胸がドキドキする豊原　啓子 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1079-1082

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心拍数が早い，または脈が不規則な状態を表現する言葉である．

19．乳房が大きい・しこり（幼児）伊藤　純子 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1083-1086

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思春期になると女児では乳房発育がみられ，視診上の腫大や乳腺組織の触知を認める．日本人健常女児の乳房発育開始時期は平均10歳であり^1），7歳6か月未満で乳房発育がみられた場合は早発^2）とされている．乳房発育の段階はTanner分類（表1）で評価されるが，乳幼児期にみられるものは大部分が2〜3度である．

20．乳房のしこり（学童期以降）有阪　治 , 市川　剛 , 小山　さとみ 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1087-1091

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子どもや親にとって乳房の異常は心配事である．乳房に関する訴えは，乳房の外見，しこり，乳房痛，乳頭分泌などであるが，学童期の女子に最も多くみられる乳房の異常はしこり，すなわち腫瘤である．腫瘤は良性の経過をとるものがほとんどであり，不要な検査や外科的処置は回避しなければならない．しかし，一部の腫瘤には増大するものや，内分泌疾患などを原因とするものがある^1）2）．

皮膚・爪

21．肌の乾燥・かゆみ（アレルギー予防の観点を含む）堀向　健太 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1092-1096

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皮膚が乾燥し“かゆみ”があるという訴えは，少なからず見受けられる．乾燥した皮膚を“ドライスキン”と称し，本稿ではドライスキンを，「発汗や湿気などから与えられた水分を角層に保持する能力（保湿能）が減弱したために皮膚が乾燥した状態」と定義する^1）．そして皮膚のバリア機能の大きな部分を占める角層の機能が低下すると，皮膚のかゆみ（瘙痒）が惹起されやすくなる．かゆみは，「掻きたい衝動を引き起こす不快な皮膚の感覚」と定義され，小児では自制が不十分で掻き壊しまで達することも少なからずある．そして小児に多いアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis：AD）は，皮膚バリア機能の低下と関連しかゆみをきたす最も一般的な原因の一つである^2）．

22．にきび西岡　和恵 , 小泉　明子 , 瀧田　祐子 , 高旗　博昭 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1097-1101

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にきび（痤瘡）は，皮脂腺の慢性炎症性疾患であり，ステロイド痤瘡などの薬剤性痤瘡，新生児痤瘡，夏季痤瘡，化粧品痤瘡などもあるが^1），ここで扱うにきびは，成長に伴い思春期のホルモン分泌の変化により生じる思春期痤瘡である．谷崎ら^2）のアンケートによる疫学的調査では罹患経験者の割合は小学6年生では36.2％，中学生で82.0％であり，発症年齢は最も低いもので7歳，平均発症年齢は男性13.3歳，女性で12.7歳であった．以前は成長の過程で生じる生理的な変化として治療を求めて来院することは少なかったが，近年では初期症状の段階で診断や治療を求めて来院する患児が増加している．洗顔指導などの生活指導で軽快する初期の段階であれば経過をみることも可能だが，にきびに対する治療は近年大きく変化し病状に応じた治療の選択肢が多数となり，早期に治療しにきび痕で悩むことを避けるのを目標とする時代となっている．

23．黒子が多い小松　広彦 , 田中　勝 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1102-1107

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黒子は一般には数mm〜1cm程度の扁平ないし半球状に隆起する褐色斑または褐色丘疹をさす．通常，成人では医学的には色素細胞母斑（母斑細胞性母斑，色素性母斑）を意味するが，特殊な黒子としての青色母斑やSpitz母斑，扁平母斑（欧米ではカフェオレ斑と同義），脂漏性角化症，基底細胞癌など種々のものが包括されている．小児には脂漏性角化症はほぼみられないため，本稿ではまず小児によく生じる色素細胞母斑や扁平母斑（カフェオレ斑）について述べ，次に鑑別疾患として問題となるものを挙げて解説する．

24．シミ・あざ定平　知江子 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1108-1112

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通常の皮膚の色調とは異なる色素斑や，ある一定の期間，または終生変わらずみられる皮疹を，「シミ・あざがある」という主訴でご家族が児を連れて来院する．このなかには，見た目はシミやあざのようにみえても，皮膚科学的には色素異常症や母斑，腫瘍ではない疾患も含まれている場合がある（実際に経験した例では，「白あざ」との主訴であったが，皮疹は顔面の単純性粃糠疹という事例があった．また，ご家族が「赤いあざが増える」とお話しされていたのが，実は結節性紅斑だったということもある）．したがって，ご家族の「シミ・あざ」という言葉に惑わされずに皮疹をみることが大切である．

25．皮膚が黄色い田川　学 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1113-1119

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本稿では，皮膚色の変化，そのなかには赤，青，白，黄色，など，いろいろな意味をもつ変化があるなかで，微徴候・微症状といってよいかどうかはさておき，黄色い，ということに焦点をあてる（表1）．ビリルビンが皮膚や眼球結膜（強膜）に沈着する「黄疸」を中心に，その診察方法，鑑別に必要な血液・画像検査，鑑別疾患，対応について記述する．病的ではないが，一般家庭でも話題になることがある柑橘類の食べ過ぎによる柑皮症についても簡潔に記述した．本稿では一般小児科医や保護者がちょっと気になる，という状況を想定しているため，小児科医が緊急事態として認識している，胆道閉鎖症を鑑別すべき新生児・乳児期の黄疸については深く言及しない．断っておくが，黄疸は，程度が「微」であっても病気の軽症を意味するものではなく，未診断のまま経過をみる病態ではないことに留意していただきたい．

26．虫さされ夏秋　優 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1120-1123

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「虫さされ」は一般用語であり，疾患名としては虫刺症（または刺虫症）あるいは虫刺性皮膚炎と表現される．広義の概念としては，カ，ブユ，ノミ，トコジラミ，ダニなどによる吸血，ハチ，ムカデ，クモなどによる刺咬，有毒毛を有するガの幼虫との接触など，有害節足動物の吸血・刺咬・接触によって生じる皮膚炎をすべて含めて虫刺症とよぶ．一方，狭義の概念としては，吸血性節足動物による皮膚炎を虫刺症とよび，それ以外はハチ刺症，ムカデ咬症，クモ咬症，毛虫皮膚炎などのように，個々の虫の名称によって分けて表現する．本稿では狭義の虫刺症を「虫さされ」として扱う．

27．いぼ・水いぼ江川　清文 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1124-1128

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“いぼ”は，“ものの表面から小さく盛り上がったもの”を意味する俗語である．皮膚では，丘疹や結節がこれにあたる．したがって“いぼ”が主訴の場合，丘疹や結節をきたすさまざまな疾患が含まれることになるが，実際にはヒトパピローマウイルス（human papillomavirus：HPV）が皮膚・粘膜上皮角化細胞に感染して生じる良性腫瘍性疾患であるウイルス性疣贅（疣贅）がほとんどで，ほぼ同義に使用されている^1）．HPVには現在，200以上の遺伝子型が確認され，従来知られている尋常性疣贅，ミルメシア，扁平疣贅や尖圭コンジローマ等の疣贅の臨床病型が，順にHPV2/27/57型，HPV1型，HPV3/10/28型やHPV6/11型等，異なるHPV型を原因とすることがわかっている^2）．

28．蕁麻疹高増　哲也 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1129-1133

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蕁麻疹は，「膨疹，すなわち紅斑を伴う一過性，限局性の浮腫が病的に出没する疾患であり，多くはかゆみをともなう」と定義されている^1）．蕁麻疹の病態は，皮膚のマスト細胞が何らかの機序により脱顆粒し，皮膚の組織内に放出されたヒスタミンなどの化学伝達物質が皮膚微小血管と神経に作用して血管拡張（紅斑），血漿成分の漏出（膨疹），およびかゆみを生じる．

29．脱毛と白髪福山　雅大 , 大山　学 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1135-1141

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小児における脱毛・白髪など毛髪疾患の頻度は決して高くはないが，男性型脱毛症などいくつかの疾患を除く成人でみられる後天性の疾患に加えて，遺伝性疾患も鑑別として考慮する必要があり，診療の対象となる疾患の種類は成人よりもむしろ多いともいえる^1）2）．これらの多くは生命予後を左右するものではない^2）．しかし，患者の外観に大きく影響し，患者とその家族の精神衛生・社会生活に多大な影響を与え得る．結果的に患者の不登校や引きこもりの原因となることもある^3）4）．先天性疾患や全身・他臓器疾患に関連する症状として脱毛や白髪を呈することもあり，毛髪の異常が全身疾患の診断や病勢把握に寄与する可能性もある^5）6）．本稿では，まず毛を作り出す毛包の解剖学的・生理学的特徴を概説する．次いで小児科医が知っておきたい代表的な脱毛症，白髪を呈する疾患を紹介しつつ，鑑別のポイントや皮膚科医への紹介の時期について解説する．

30．爪の形（巻き爪など）・色が気になる高山　かおる 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1142-1147

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爪は爪母からつくられ，遠位に向かって成長する．爪の根元は爪上皮でシールドされ，両側縁は側爪溝にくるまれるように配置し，溝と爪は密着している（図1）．爪は爪床の皮膚の上に歯車が絡むような形で密着しながら遠位に運ばれ，爪床皮膚が切れるところで遊離端となる^1）．正常な爪は透明な角質で，爪床皮膚の毛細血管の色を反映してピンク色をしており，遊離端になると爪床とはなれ，水分の供給がとだえるため乾燥して白くなる．側爪溝と密着していれば通常は指の先端を覆うような形をしておりアクリル板のように四角い．伸びる速度の目安は手で0.1mm/日，足で0.05mm/日といわれる^2）．全体の形はやや弯曲しており，巻き爪の一つの指標とされる遠位爪幅狭小化率は80％以上が正常と定義されている^3）（図2）．

消化器

31．よく嘔吐する（嘔吐しやすい）疋田　敏之 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1148-1152

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筆者が，日常診療をしていて母親から「よく嘔吐します」といわれる場面は乳児健診である．病的である場合は少なく，多くが溢乳である．しかし，溢乳であっても口からミルクが出てくれば母親は気にしている．病的に嘔吐する疾患として一番多く診療するのは急性胃腸炎である．しかし，嘔吐のエピソードは単発的なことが多く「よく嘔吐します」といわれることはあまりない．繰り返し嘔吐する疾患としては周期性嘔吐症候群がある．同じような嘔吐発作を繰り返すため母親から「よく嘔吐します」といわれる．本稿では溢乳，ウイルス性胃腸炎，周期性嘔吐症候群を中心に嘔吐する疾患について解説する．

32．腹部腫瘤がみられない腹部膨満木村　俊郎 , 渕本　康史 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1153-1156

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腹部膨満を呈し得る疾患や病態は多岐にわたる^1）．とくに，乳幼児にとっては腹筋が発達しておらず生理的に腹部が膨れているため，ちょっとした変化で腹部膨満をきたしやすい．また，新生児などでは経口哺乳の頻度が高く，仰臥位でいることが多いため腸管内に空気が入りやすいことから，正常でも腹部膨満をきたすことがある．「不機嫌」や「嘔吐」といった随伴症状がない症例，もしくは診察時の第一印象として「グッタリ感」がない症例であれば，急いで専門施設を受診する必要性は低いと考えられるが，時間経過に伴って病態が変化していき，さまざまな症状が出現してきた場合には，緊急を要する疾患が隠れている可能性も出てくるため注意が必要である．本稿では，必ずしも高次医療機関の小児科および小児外科での治療が必要とはならないレベルの“腹部腫瘤を伴わない腹部膨満”をどのように評価し，対応していくべきかを概説する．

33．便秘気味・下痢しやすい（便の硬さ・回数の問題）奥田　真珠美 , 佐浦　龍太郎 , 藤野　哲朗 , 齋藤　碧 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1157-1162

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本稿における便秘気味，下痢しやすいとは，“その症状のためにクリニックを受診するのではなく，ついでに相談する”程度，あるいは“明らかに異常ではないが，保護者が心配している”といった状況とした．

34．しゃっくりが多い池端　綾音 , 山本　陽子 , 永田　智 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1163-1167

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しゃっくりは吃逆ともよばれ，英語ではhiccup，hiccough，singultusと表現される．そのメカニズムは「横隔膜のけいれん」といわれてきたが，研究自体が少数に留まり，詳細なメカニズムや生理的意義は不明な点も多い．解明されてきているメカニズムとして，求心性の横隔神経や迷走神経，交感神経（Th6〜12）が延髄や脳幹網様体，横隔膜神経核，視床下部といった中枢神経系を介し，遠心性の横隔神経が横隔膜，肋間筋，前斜角筋などの呼吸筋，声門閉鎖筋群への刺激となりしゃっくりが起こり^1）〜3），左側横隔膜が原因のことが多いとされている^1）．ネコの鼻咽頭後壁に機械刺激を与えた実験でしゃっくり様の運動が認められ，この報告においては反射の刺激受容体が鼻咽頭後壁に存在し，舌咽神経から延髄への経路も求心路であるとされている^4）．しゃっくりはこうした神経経路への刺激や神経経路に存在する病変により誘発されると考えられる．しゃっくりの反射における抑制のメカニズムとして，脳内のガンマアミノ酪酸（GABA）が関与し，幼児がしゃっくりを頻繁に起こす要因として，このGABAによる抑制系が未発達であるためと考えられており，年齢とともにGABAによる抑制系が発達を遂げると，しゃっくりの頻度は大幅に低下する^5）6）．

腎・泌尿器

35．包茎ぎみ中村　繁 , 田辺　和也 , 久保　太郎 , 日向　泰樹 , 中井　秀郎 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1168-1173

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包茎とは「包皮が翻転できず陰茎先端が包皮に包まれた状態」であり，生下時には亀頭と包皮内板との間がほぼ癒着しているため正常では100％が包茎である（先天性異常の尿道下裂では包皮にも形成異常があるため生下時に亀頭が露出している）．乳児期〜幼児期に亀頭表面と包皮内板の間に表皮の落屑が生じることにより次第に両者の癒着が剥がれていく．この時期には，部分的に落屑表皮が堆積して白色の小塊を形成し包皮下に透視できることがある．これを「恥垢」とよび，ときに「陰茎腫瘤・腫瘍の疑い」で紹介されることがあるが，無治療・経過観察でよい（図1）．3〜4歳頃には陰茎の成長とともに大部分の癒着が消失し，間欠的に起こる勃起によって徐々に包皮の先端（包皮口）が開大し，亀頭の一部が自然に露出してくる．しかしながら，小児期の包皮口の伸展性には個人差があるため伸展性がなく硬く狭い場合は，自然の状態でも，用手的に翻転を試みても亀頭露出は困難なことがある．Kayabaら^1）の0〜15歳の日本人男児603名における包茎の頻度を調べた報告では，完全に包皮が翻転できるのは6か月では0％だが11〜15歳では62.9％，一方，まったく翻転できないのは6か月で84.3％だが11〜15歳では8.6％となっており，完全に包皮が翻転できないのは新生児や乳児では普通であり，包皮は思春期に向けて自然に翻転できるようになっていく．本稿における“包茎ぎみ”とは「包皮を用手的に翻転すると亀頭の一部が確認できるが，完全に包皮が翻転できない成長期にみられる生理的な状態」と定義する（図2）．包茎の自然史は明らかにされており，95％以上の男児で思春期以降では亀頭露出が可能になるので，無症状の小児包茎にむやみに治療介入すべきではないことを知っておく必要がある．

36．精巣を陰嚢内に触れない久松　英治 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1174-1177

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精巣の下降不良を健診で指摘された，あるいは保護者が気づいたため，外来を受診することは，しばしばある．経過観察でよい遊走精巣（移動性精巣）の場合が多いが，ときに手術が必要な停留精巣のこともあり，注意が必要である．本稿では，経過観察でよい遊走精巣と手術が必要な停留精巣を見分けるための診療のポイントを概説する．

37．陰茎が小さい林　祐太郎 , 西尾　英紀 , 水野　健太郎 , 青山　幸平 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1178-1186

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男児の陰茎のサイズの小ささを心配して相談するのは母親のことが多い．母親どうしでの情報交換のために，過度に心配している傾向がある．乳幼児の診療を行う小児科の先生方に，少しでも効率的に外陰部とくに男児の陰茎を診察していただくためのポイントを示し，陰茎が小さいとされる場合に考えられる疾患を紹介する．

38．尿に血のようなものが混じる・泡立つ柳原　剛 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1187-1190

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日々の臨床で「血尿が出た」といって来院される保護者は少なくない．また，尿の泡立ちについて気にされる人は小児科では少ないかもしれないが，ときにネフローゼ症候群の患者が尿の泡立ちを訴えることを経験するし，成人では尿の泡立ちを気にされる人も少なくない．

整形外科

39．軽度の漏斗胸古橋　七海 , 山口　隆介 , 末吉　亮 , 世川　修 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1191-1196

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漏斗胸とは，前胸部が陥凹している胸郭変形である．胸郭変形とは胸郭の形態異常であり，その原因は解明されていないが，肋軟骨の発達障害が要因と考えられている．前胸壁が陥凹したものを漏斗胸，逆に突出したものを鳩胸というが，漏斗胸の発生頻度は800名に1名と比較的頻度の高い疾患であり，鳩胸はそれより少ない．男女比は3対1で男児に多い^1）．漏斗胸を合併する疾患として，心臓手術や開胸手術（先天性食道閉鎖症，先天性横隔膜ヘルニア，先天性肺気道奇形など）後，神経筋疾患，Marfan症候群やPoland症候群といった先天異常疾患などがある．家族歴があることも多く，遺伝的要因が発症に関与しているとも考えられているが，詳細は不明である．漏斗胸はそれ自体で生命予後に大きな影響を与えることはまれであるが，胸部陥凹の程度によっては胸部症状（前胸部痛，息苦しさ，動機，息切れなど），呼吸・循環障害を認めることは広く知られている．治療が必要になる漏斗胸は，前述のように胸部症状や呼吸・循環障害をきたしている場合や，前胸部の陥凹により整容的に問題を抱えている場合などである．実際は，呼吸・循環障害を認めることはまれであり，手術適応の多くは整容性の改善を目的としている．

40．子どもの足の変形岡田　慶太 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1197-1201

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本稿における足の変形とは，普段見慣れている子どもの足とは少し異なる足，例えば指が曲がっていたり，可動域が少し制限されていたり「なんとなく気になる足の変形」と定義する．生まれたての新生児は母体内の肢位によりさまざまな足の形をして生まれてくる．また，歩き始めた子どもは扁平足だったり，第5趾が曲がっていたりと気になることは無数にある．子どもの足は千差万別であり，「普通」や「正常」と言い切ることは専門家であっても非常に難しい．

41．足の痛み（成長痛と診断する前に考えてほしい足関節・足部の疾患）軽辺　朋子 , 仁木　久照 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1202-1206

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日常の診療の場において，明らかな外傷起点がなく小児が下肢痛を訴えた場合，保護者や家族，医療者側も成長痛と考え経過をみることは少なくない．

42．姿勢が悪い柳田　晴久 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1207-1212

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小児の「姿勢が悪い」というのは比較的よくある訴えである．ほとんどが保護者からの訴えであり，本人の自覚は乏しい．姿勢が悪い原因のほとんどは脊柱変形である．脊柱は本来前後方からみれば真っすぐであり，側方からみれば生理的アライメント（頸椎前弯・胸椎後弯・腰椎前弯）をもつが，これらに変化を生じると脊柱変形とよばれ，結果として姿勢異常を呈するようになる．代表的な脊柱変形として円背と側弯症が挙げられる．円背はいわゆる猫背（胸椎の後弯増強）であり，程度の強いものは胸椎椎体の成長障害により生じるものでScheuermann病（ショイエルマン病，図1）とよばれるが本邦での発症率は低い．臨床で圧倒的に多く遭遇するのは思春期特発性側弯症に代表される脊柱側弯症である．脊柱側弯症では進行の程度には個人差があり，まったく治療を要さないものから高度に進行し手術を要するものまである．側弯症は初期には自覚症状に乏しいが進行すると姿勢の問題以外にも背部痛・呼吸機能障害・消化管機能障害などの原因となるため，早期発見・早期治療が大切である．このため学校健診（運動器検診）で側弯症のチェックもなされているが，小児科医は日常診療においても胸部や腹部の単純X線で偶然側弯症に遭遇する機会も多いであろう．本稿では小児科医が姿勢異常をみる場合のポイントについて概説する．

43．子どもの歩き方の異常（よく転ぶ・つま先で歩く）及川　泰宏 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1213-1218

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子どもの歩行異常を主訴として外来を受診することは多く，年齢や症状によって考えるべき疾患は多岐にわたる．本稿では子どもの診察で遭遇する，もしくはよく聞かれる症状のうち“よく転ぶ”と“つま先で歩く”について解説する．

婦人科

44．月経（開始時期の異常・周期の異常・月経痛・月経前症候群）甲村　弘子 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1219-1225

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性ステロイドホルモンの分泌により，乳房腫大や陰毛発生，月経発来など，第二次性徴が標準より早く出現した状態が思春期早発症である．その定義は7歳6か月未満の乳房発育，8歳未満の陰毛発生，10歳6か月未満の初経である^1）．

発達・心身の問題

45．ことばの遅れ大澤　麻記 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1226-1229

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「ことばの遅れ」には明確な診断基準はない．一般的にはその生活年齢から期待されるレベルに達していない状態をいう．乳幼児期の言語発達の状況を表に示す^1）．

46．自傷行為松本　俊彦 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1230-1234

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筆者がまだ駆け出しの精神科研修医だった四半世紀前，リストカットした患者の傷を手当てしたり，その傷を仔細に観察したりすることは，ほぼ禁忌といってよかった．実際，筆者は，指導医から，「リストカットの傷の手当てをするな．患者の傷に関心をもつと，リストカットが癖になる．傷の手当ては外科医か看護師に任せろ」と厳しく注意されたものだった．当時，自傷行為は操作的・演技行動として見なされており，治療ではなく，禁止・叱責の対象だったのである．

47．不登校気味柳夲　嘉時 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1235-1240

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①　基本的に毎日登校しているが，遅刻・早退や欠席が目立つ

睡眠

48．朝起きられない水谷　翠 , 田中　英高 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1241-1247

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朝の起床困難の相談を受けた時，それは保護者の「困り感」なのか，子ども自身の「困り感」なのかをまずは考慮しないといけない．保護者にとっては「朝，起きられない」という問題であっても，子ども本人にとっては「朝，起きたくない」という問題のこともある．保護者のみの「困り感」である場合は，本人自身にも睡眠関連や，身体症状などで困っていることはないか確認を行う．例えば，朝の起床困難で小児に多い疾患である起立性調節障害では，起きようとすると頭が痛くなるといった何らかの身体症状を伴っていることが多い．もし体重減少・食欲不振・微熱などの全身症状を伴っている場合には，身体疾患の除外を含めた対応が必要である．

49．いびき加藤　久美 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1249-1252

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いびきとは，睡眠中，吸気時に上気道から音が鳴る現象であり，小児での発生率は10〜12％であると2014年に出版された睡眠障害国際分類第3版（International Classification of Sleep Disorders, 3^rd ed.：ICSD-3）^1）に記載されている．小児のいびきは決してまれな現象ではない．「いびき」と診断されるのは，いびきをかくだけで，日中の眠気などのいびき以外の症状がない場合である．アデノイド・口蓋扁桃肥大（図1），アレルギー性鼻炎，副鼻腔炎，上気道感染はいびきの原因となり得る．この他に小さな顎，肥満も咽頭部が狭くなるためにいびきをかきやすくなる．

50．睡眠時の異常行動（寝ぼける・寝相が悪い）野﨑　真紀 , 星野　恭子 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1253-1258

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子どもは，よく寝ぼける．夜中に急に起き上がり，寝言を言ってまた寝てしまった，といったエピソードは珍しくない．また，子どもの寝相は激しい．布団を蹴ってはぐ，上下一回転する，といった動きも日常的にみられる．

51．悪夢加藤　隆郎 , 小曽根　基裕 , 内村　直尚 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1259-1264

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1953年にAserinsky，Kleitmanらによって睡眠中のある時期に急速眼球運動（rapid eye movement：REM）が出現することが発見^1）されて以来，それまで主観報告を頼りとした精神分析学的検討が中心だった夢研究において，夢の科学的検討が行われるようになった．

生活・育児

52．かぜをひきやすい西村　龍夫 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1265-1268

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“かぜ”という病名はなく，発熱，咳嗽，鼻汁などの軽症の上気道炎症状全般を示す用語である．ほとんどはウイルス感染症によって起こり，数日〜数週間の経過で自然に治癒する．かぜの原因となるウイルスはライノウイルス，コロナウイルス，RSウイルス，インフルエンザウイルス，メタニューモウイルスなど多種類にわたる．

53．微熱稲毛　康司 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1269-1272

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医療者と患者・家族とで思い浮かべる微熱のイメージに齟齬はないのだろうか．まずは，確認をしておきたい．手元の辞典から微熱を引いてみると，『岩波国語辞典第八版』（平熱より少し高い）わずかの発熱，『新明解国語辞典第八版』（三十七度二，三分程度の）平熱よりも少し高い体温．「—が続く」，とある．患者・家族にとっての微熱とは，一時的な発熱ではなく，他の症状を伴わず，一定期間にわたって平熱よりも少し高い体温が続くことと解釈できる．

54．乗り物酔いしやすい吉田　友英 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1273-1277

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乗り物酔いとは，動揺病（motion sickness）のことである．動揺病は加速度病ともよばれ，体が複雑な動揺刺激（加速度）を受けた時に引き起こされやすい．代表的なものは船酔いであるが，その他，車酔い，電車酔い，飛行機酔い，遊園地の遊具などで起こる乗り物酔いがある．さらには，宇宙酔いや映像酔い，地震酔いなどが挙げられる．いろいろな種類の映像が多くなるにつれ，乗り物酔いとよく似た症状がみられるゲーム酔いや3D酔いは，映像酔いの一つでもある．映像酔いは，基本的には身体が静止している状態で発生するという点が，一般の動揺病と異なる点である^1）．3Dなどのゲームの技術が進歩し，画面がよりリアルで精巧になるほどに増加している．

55．食が細い・偏食大山　牧子 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1278-1282

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小児摂食障害の定義にはこれまでコンセンサスがなかったが，2019年に国際摂食障害カンファレンスで表1の定義が提案され，国際疾病分類（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems：ICD）-11版からこの定義が適応されることになった^1）．

56．肥満気味・やせ気味井ノ口　美香子 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1283-1287

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「肥満気味」および「やせ気味」について論じる前に，肥満およびやせの概念について確認する必要がある．肥満およびやせについての議論は，それぞれ別個に行われることが多く，必ずしも同様の概念で論じられていない．肥満は体に脂肪が過剰に蓄積した状態と定義されるが，一般的には「身長に対して体重が著しく多い状態」を示す．一方，やせの定義は明確ではないが，通常は体の脂肪のみならず筋肉や骨量も相対的に少ない状態を示す．また一般的に（とくに小児においては）①「身長に対して体重が著しく少ない状態」，あるいは②「体重が減少あるいは増加不良である状態」を示す^1）．なお，やせの定義②は，とくに予防的観点において重要であるが，肥満においてこれに相当する「体重が増加過多である状態」については，これまであまり議論されてこなかった^2）．

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目次 62巻10号 , 2021年9月 , pp.990-991

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バックナンバー 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1289-1289

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投稿規定 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1290-1291

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編集後記 62巻10号 , 2021年9月 , pp.1292-1292

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基本情報

小児科
62巻10号
(2021年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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