小児科 62巻9号 (2021年9月発行)

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特集　小児の鎮静

１．小児の鎮静と医療安全久我　修二 62巻9号 , 2021年9月 , pp.883-889

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To err is human：人は誰でも間違える．小児の鎮静も例外ではない．海外ではJoint Commissionによる施設認証やprivilege（鎮静を行う権限）の導入など，小児の鎮静の質を担保する仕組みが整備されている．さらに大規模な小児鎮静のデータベースをもとにエビデンスを蓄積して，定期的なガイドラインの改訂に反映させている．一方，わが国では医師の裁量で，誰でもどこでも小児の鎮静を行うことができる．いわゆる無法地帯である．さらに有害事象の実態は闇のなかである．実際，小児の鎮静における重篤な合併症の発生頻度はまれ（約3万例に1件）である．果たしてわが国の小児の鎮静環境はこのままでよいのだろうか？　本稿では，小児の鎮静と医療安全に関して，海外の先駆的な取り組みを概観し，わが国における取り組みを中心に解説する．

２．救急外来での小児の鎮静萩原　佑亮 62巻9号 , 2021年9月 , pp.890-896

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救急外来における鎮静は「予定外」である．救急外来では，さまざまな制約によって不利な条件下で実施せざるを得ない点で，予定された鎮静とは根本的に違う．そのため，周到な準備と系統的アプローチが必須である．患者のリスク評価や薬剤の選択といった以前に，鎮静環境の整備や医療者の知識やスキルの習得があって初めて安全な鎮静が実施できる．実際に，救急外来における処置時の鎮静で最も使用される薬剤はケタミンである．ケタミンを中心に鎮静に関する知識，それに必要とされるスキルの獲得や環境整備を整えることが救急外来における鎮静を行ううえでの第一歩となる．

３．集中治療室での小児の鎮静小泉　沢 62巻9号 , 2021年9月 , pp.897-906

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集中治療における鎮静は不安緩和と快適性確保，安全管理，酸素消費量軽減，人工呼吸器同調性改善などの目的があり，必須の治療手段である．人工呼吸中の小児の鎮静は難しい．過少な鎮静は苦痛とストレス反応を惹起し危険行為の原因になる．過剰な鎮静は，人工呼吸日数の延長，ICU acquired weakness，せん妄，離脱症候群，集中治療後症候群との関連がある．適切な鎮静のためには目標鎮静深度を設定し，鎮静スケールによるモニタリングに基づき鎮静薬を調整する．鎮静関連有害事象の予防のためには過剰な鎮静を避けることが必要で，十分な鎮痛，人工呼吸器離脱評価，せん妄と離脱症候群の対策，早期離床の促進を含めた包括的な対応が望ましい．

４．心臓カテーテル検査室における小児の鎮静・麻酔正谷　憲宏 62巻9号 , 2021年9月 , pp.907-913

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小児の心臓カテーテルでは鎮静・麻酔管理を必要とする症例が多い．わが国ではその役割の多くを小児科医が担っている．鎮静・麻酔を担当する医師は，事前の情報収集をもとにリスク評価を行い，前投薬の必要性を判断する．そして，必要な鎮静度のレベルに応じて使用する薬剤を症例と目的をもとに決定する．鎮静度は心臓カテーテルの目的により深鎮静から全身麻酔までとなることが多いが，近年ではMACの概念があてはまることが多いように思われる．小児科医でも安全に管理できるように鎮静に関する知識・技術の教育だけでなく，麻酔科医に管理を依頼する症例との線引きと有害事象発生時の対策を定めておくことが重要である．

５．画像検査時の鎮静加久　翔太朗 62巻9号 , 2021年9月 , pp.914-919

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「MRI検査時の鎮静に関する共同提言」が2013年に発表されて以来，わが国における画像検査時の鎮静に対する小児科医の意識は高まってきていると思われる．画像検査時の鎮静において重要なことは，患者の評価・モニタリングを中心とした，医療安全確保のための体制整備であることが強調され，周知されてきているように思われる．一方で薬物選択を含む，実際的な撮像方法についての推奨がいまだ明確でない点は課題である．

６．小児の鎮静と新しいモニタリング荻原　重俊 62巻9号 , 2021年9月 , pp.920-929

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小児の鎮静には呼吸関連有害事象や心停止といった重篤な有害事象の危険性が少なからず存在する．これらの有害事象をいち早くみつけること，さらにはその前段階で発見し有害事象に至らせないことを目的に多様なモニタリング機器が開発されている．パルスオキシメーターは換気の評価には適しておらず，カプノメーターは有効な換気モニターであるがわが国での普及は不十分である．新しい酸素化モニターと換気モニターの利点，欠点を知ることで，より安全な鎮静管理が可能となるかもしれない．まだ研究段階のモニターにも興味深い報告があり，医療工学や情報技術の発展に伴って今後臨床現場に広がる可能性がある．

目で見る小児科

自然経腟分娩で発症した帽状腱膜下血腫岩崎　茜 , 竹田　義克 , 池野　郁 , 和田　英男 62巻9号 , 2021年9月 , pp.881-882

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経過：在胎39週6日に3,342g，自然経腟分娩で仮死なく出生した．出生2時間後に頭部の軟らかい腫瘤に気づいた．活気良好で，バイタルサインに異常はなかった．診察上頭頂部から右後頭部にかけて波動のある軟らかい腫瘤があったが（図1），顔面や体幹，四肢に出血斑はなかった．血液検査でHb 18.4g/dL，Plt 24.3万/μLと貧血や血小板減少はなく，凝固系検査はPT 15.3秒，APTT 44.6秒と異常はなかった．頭部単純X線写真側面像で後頭部と頭頂部の頭蓋骨にずれがあり（図2），頭部CTで帽状腱膜下血腫，左頭頂部硬膜外血腫，左小脳テント部硬膜下血腫と診断した（図3）．新生児黄疸に対して5日間の光線療法を行ったが，けいれんや貧血の進行はなく，画像上硬膜外血腫や硬膜下血腫の増悪はなかった．日齢9に退院し，1か月健診時には帽状腱膜下血腫は消退した．生後10か月時点で発育や発達に異常はない．

綜説

「小児の咳嗽診療ガイドライン2020」の解説吉原　重美 62巻9号 , 2021年9月 , pp.931-938

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改訂の要点は以下の通りである．① 長引く咳嗽の治療法を中心にクリニカルクエスチョン（CQ）とエビデンスレベルに基づく推奨グレードを作成した．② 長引く咳嗽に対して診断的治療を行う際の参考になるよう，CQとエビデンスレベルに基づく推奨グレードを決定した．③ 小児の咳嗽疾患の鑑別のために，新たに年齢別，咳嗽持続期間別からみた咳嗽の鑑別疾患と頻度の表を作成した．④ 本ガイドライン作成にかかわっていない咳嗽診療の関連学会を代表する専門家，日本外来小児科学会，日本呼吸器学会，日本小児耳鼻咽喉科学会に依頼し外部評価を行った．

けいれん重積型（二相性）急性脳症（AESD）の病態・診断・治療髙梨　潤一 62巻9号 , 2021年9月 , pp.939-948

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けいれん重積型（二相性）急性脳症（AESD）は最も頻度が高い脳症症候群（脳症全体の34％）であり，二相性の臨床経過と遅発性の拡散能低下（BTA）が特徴である．先行する感染病原体としてヒトヘルペスウイルス6，7型（32％），インフルエンザウイルス（7％）の頻度が高い．死亡例は2％と低いが，神経学的後遺症を61％に認める．脳病理の検討から，BTAは肥胖型星状細胞の増生に伴う拡散能低下を反映していると考えられる．エビデンスのある治療は確立していないが，脳平温療法（TTM）は今後期待し得る治療法である．

血友病と移行期医療長江　千愛 62巻9号 , 2021年9月 , pp.949-955

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血友病は先天性血液凝固異常症のなかで最多のX連鎖劣性遺伝の出血性疾患であり，幼少期より重度の出血症状を反復する．乳幼児期に診断され，治療が継続して行われるために小児科医と患者，家族との間に強い信頼関係が構築されていることが多く，成人年齢に達した際の内科への移行に難渋することは少なくない．患者の詳細な診療情報や社会的な問題点などを確実に申し送り，治療方針が変わることのないように心がけ，患者の不安を軽減する必要がある．日本血栓止血学会は2018年に血友病診療連携委員会を立ち上げ，日本の各ブロックに1か所以上血友病専門医が常勤しかつ包括的ケアを提供できる血友病診療拠点病院を認定した．今後スムーズな移行期医療のためにうまく活用していきたい．

小児リウマチ領域の専門性と海外フェローシップについて赤峰　敬治 62巻9号 , 2021年9月 , pp.957-963

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小児リウマチ性疾患は自己免疫性疾患から自己炎症性疾患など多岐にわたる．しかし，希少疾患のため認知度が低いことに加えて患者の症状や経過は画一的ではないことから，診断がついていない患者は潜在的に多いことが予想される．そのため小児リウマチ科医は診断力や判断力を養う必要があり，多くの症例を「経験」することが重要である．米国フェローシップでは短期間で集中的に，また系統的にトレーニングを受けることができる．臨床留学はそれにたどり着くまでに労力や時間は必要であるが，それ以上に経験やコネクションなど得られるものは大きい．

トピックス

日本に滞在する外国人へのプライマリケアにおける問題点の考察有井　みのる , 有井　直人 62巻9号 , 2021年9月 , pp.965-970

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日本に滞在する外国人によりよい医療を提供するため，プライマリケアでクリニックを受診する際，彼らが医療機関に最も期待することについて質問紙法で調査した．国籍は多種多様であったが約7割はアジア圏であり，主なコミュニケーション言語は英語か日本語であった．彼らの多くは受診時に症状を説明できるかについて不安があり，医療者には疾患についての詳しい説明を最も希望していた．医療機関への希望としては自国の言葉が通じるようになってほしいという意見が多数みられ，言語の壁を感じていると思われた．医療通訳や翻訳機を使用しての診療も一般的にはなってきたが，それに伴う問題についても考察した．

ネブライザー吸入療法の工夫に関する研究河上　千尋 , 児玉　摂子 , 小川　哲 , 芦田　明 62巻9号 , 2021年9月 , pp.971-977

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ネブライザー吸入療法（吸入）実施時の工夫の効果を調べた．呼吸器疾患で入院し吸入を受けた1～3歳児82例について，児の受容時間（開始～顔をそむける）と保護者の評価（5～0）点を，吸入器全体を覆う擬装と吸入後のシール授与という工夫のあり，なしで比較した．工夫あり（40例）は工夫なし（42例）にくらべ受容時間が入院2日目に53秒延長した（p＝0.09）．工夫あり対工夫なしで評価点が「満足側」になるオッズ比は，入院日0.9［95％信頼区間（CI）：0.2-3.7，p＝1.00］，退院日6.3（95％CI：1.2-32.8，p＝0.05）であった．両群の差は統計学的に有意ではなかったが，工夫の効果を定量的に比較できる可能性があることが示された．

［連載］　最近の外国業績より

アレルギー日本医科大学小児科学教室 62巻9号 , 2021年9月 , pp.979-982

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背　景　食物アレルギー（FA）や気管支喘息（BA）等の罹患率は世界的に高水準で，とくにFAは急増している．いまだにFA診断への精度の高いバイオマーカーは存在せず，効果的な治療法も確立されていないため食物除去が主となっている．アレルギー疾患は免疫学的機序のみならず，遺伝的要因，エピジェネティックな要因，環境的要因の相互作用で成り立つ複雑な病態で，疾患のなかでも不均一性が生じる．ノータゲットメタボロミクスプロファイリング（UMP）はこのような複雑な病態を代謝産物から関連する代謝経路で分けて解析することができる有用な手法で，病態の解明と治療法の開発に用いられている．この方法を用いた解析はBAでの報告はあるがFAでの報告はほとんどない．本研究では，FAの病態に関連する代謝産物を同定するためUMPを試みその特徴を分析した．

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目次 62巻9号 , 2021年9月 , pp.878-879

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著者プロフィール 62巻9号 , 2021年9月 , pp.880-880

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お知らせ 62巻9号 , 2021年9月 , pp.930-930

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投稿規定 62巻9号 , 2021年9月 , pp.984-985

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バックナンバー 62巻9号 , 2021年9月 , pp.986-986

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次号予告 62巻9号 , 2021年9月 , pp.987-987

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編集後記 62巻9号 , 2021年9月 , pp.988-988

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基本情報

小児科
62巻9号
(2021年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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