BeyondER 2巻2号 (2023年9月発行)

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巻頭対談　歴史に学び，他者に学び，先を読む

決断する力を身につける【前編】寺澤　秀一 , 佐藤　信宏 2巻2号 , 2023年9月 , pp.192-199

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救急医療は常に逼迫しており，近年は特に新型コロナウイルス感染症がその状況に拍車をかけた。

現場の医師の多くは日々の臨床業務をこなすことに忙殺され，教育や臨床研究，組織運営の健全化などに目を向ける余裕に乏しい。

今回は，本誌編集委員の佐藤の師でもある寺澤秀一氏に，独特のいささか破天荒な医師人生で培われた医療に対する考えを伺いつつ，救急医療の現場で“若手医師がきっと遭遇するに違いない課題”を乗り越えるためのヒントを探っていく。

特集1　救急医療のリベラルアーツ　救急医ルートの多様性と現実解【前編】

扉佐藤　信宏 2巻2号 , 2023年9月 , pp.201

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歳をとったら救急医なんて続けられないのでは？

救急医なんて臨床だけやっていて疲れないのか？

　いずれも答えはNoである。救急医には，実に多様なキャリアパスがある。それぞれの働き方で，救急医を続けることができる。

　本特集では大学院や，開業，国際貢献など，バラエティーに富んだキャリアの選択肢と，それを実際に叶えるための効果的な手段を紹介する。なかでも今回は「前編」として，種類の異なる大学院を選んだ4名の方に執筆いただいた。

　救急医だからこそのキャリアパスがある。本特集が，皆さまの将来を照らす灯台となれますように。

1．2年間も費やしてMPHってとる意味あるの！？宮本　雄気 2巻2号 , 2023年9月 , pp.202-210

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一般的に，博士号（Ph.D.）を取得するためには，修士課程の卒業を必須としている大学院がほとんどである。一方で医学部医学科を卒業した場合，本来であれば修士課程に進学せずとも博士課程に進学可能である。にもかかわらず，あえて2年（あるいは1年・3年）を費やして修士課程に進学するメリットは何であろうか？　何を得ることができて，何を失うのだろうか？

　本稿ではこの疑問を足がかりにして，救急医が公衆衛生学修士（MPH）^＊1を取得するメリットを，自身の体験・経験をもとに（エビデンスに満ちた本誌でn＝1の話をするのは恐縮だが…）検討していく。そしてここでは，キラキラした内容ばかりではなく，自身のコンプレックスや失敗談も含めて記すことにしよう。

　なお，筆者は国内の公衆衛生大学院（SPH）^＊1出身であり，本稿では主に国内SPHについて解説する。

2．救急医がMBAホルダーになって見えてきたもの安藤　裕貴 2巻2号 , 2023年9月 , pp.212-219

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“8年目のジレンマ”をご存じだろうか。これは筆者が勝手に作り出した造語だから，当然，知る人は少ない。しかし，理解を示してくださる方もあるかもしれない。

　医師7〜8年目になると，専門医を取得して「資格を活かして活躍を！」と意気込むのだが，目の前に壁のように立っていたモノが姿を消すと，「あれ？　これいいのだろうか？」と自問自答する精神的余裕も生まれてきて，キャリアパスやライフプランに悩む時期が訪れるのである。そういったとき多くの救急医は，サブスペシャルティを身につけ始めたり，他稿^＊1で取り上げられている大学院での博士（Ph.D.）課程や公衆衛生学修士（MPH）課程を考えたり，渡米や国内留学を検討してみたり，家族の顔を見て開業や転職を試みようとする人もある。

　そういったなかから筆者は，経営学修士（Master of Business Administration：MBA）という選択肢を拾い上げ，挑戦した。まだ比較的珍しい「ER型救急医×MBA」という組み合わせなのだが，読者の皆さんに多少なりとも驚きをもって迎え入れていただければ幸甚である。

3．実践的な教育力を磨きたければMHPE！吉田　暁 2巻2号 , 2023年9月 , pp.220-224

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現在，筆者は救急医として臨床現場で研修医や専攻医の教育に携わっている。思い起こせば，大学進学を考えた際に，医師の道か，教師の道かで大いに悩み，当時の筆者は医学の道を選んだ。

　救急医となり，やがて研修医教育に携わる立場となった。しかし，あるきっかけから，我流で行っていた現場教育に疑念を抱くことになり，教育の力を磨きたいと医療者教育学修士（MHPE）を目指すことにした。

　救急医のサブスペシャルティとしてのMHPE資格取得について，筆者の体験をベースに概説する。

4．Ph.D.への挑戦が，ゼロからイチを生み出す力を向上させる小倉　崇以 2巻2号 , 2023年9月 , pp.226-231

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医師は博士号（Ph.D.）を取得すべきなのか。これは古くて新しい問題である。昔から，医師に限らず博士号は「足の裏についた米粒」であると言われてきた。その心は，「とっても食べられないが，とらないと気持ち悪い」という例の謎かけであるが，本当にそうなのだろうか。

　後述するとおり，筆者はいわゆる論文博士（論博），つまり救急現場で働きながら論文を書いてPh.D.を取得した者のひとりだ。一般的な博士号の取得方法とは言いがたいが，「答えのない課題を発見し，解決するために研究を行うこと」自体は，博士号取得において重要な共通項だと考えている。

　本稿ではPh.D.の意味や取得方法を整理し，その本質にも迫ることで，医師として活躍の幅を広げ，これからの時代をクリエイティブに生きていくためのヒントとしていただけたらと思う。

特集2　ERスタンダード　心不全—「っぽい」の核心をとらえて，しっかり対応する！

扉舩越　拓 , 佐藤　信宏 , 香坂　俊 2巻2号 , 2023年9月 , pp.233

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超高齢社会となり，心不全の患者数は年々増加している。心不全を診ないERはないといっても過言ではないほど，我々は心不全患者に出会う。救急外来のプロフェッショナルとして，“心不全っぽい→循環器科医に丸投げする”初期診療を脱却し，救急外来の心不全では，循環器科医にも劣らないレベルを目指したいという思いで，本特集を企画した。

【Part 1】「心不全っぽい」を見極めよう

1．ERで呼吸困難の患者をみたら—ABCDEアプローチからみる診療手順渡邉　紀博 2巻2号 , 2023年9月 , pp.234-245

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心不全患者は当然ながら，最初から「心不全」と診断がついた状態で来院するわけではない。呼吸困難といった典型的な症状から，食思不振や倦怠感といった非特異的症状まで，さまざまな症状を訴えて救急外来を受診する。救急医，救急担当医は多様な訴えに対して鑑別を挙げ，適切に心不全の診断にたどり着かねばならない。本稿では呼吸困難を訴える患者を念頭に，その対応について解説する。

【コラム1】呼吸困難で来ない心不全患者—非典型例に対応するための転ばぬ先の杖井桁　龍平 2巻2号 , 2023年9月 , pp.246-249

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“典型的”な心不全患者と聞くと，どのようなイメージを抱くであろうか。体重増加，下腿浮腫の病歴があり呼吸困難，起坐呼吸などを主訴としてERを受診する患者であれば，誰もが心不全を鑑別上位にして診療するだろう。実際に「呼吸困難」は心不全の主たる症状であり，89％の患者で認めると報告されている^1）。しかし，言うまでもなく心不全は全身疾患であるため，呼吸困難以外にさまざまな症状を呈することがあり，時として非典型例を診察することもある。

　本稿では，「呼吸困難」以外の症状を訴え，一見して心不全を想起しにくい症状について解説する。

【コラム2】原則，入院前提でいいのか？—急性心不全における転帰の判断指標，循環器内科との連携の鍵坂上　達也 2巻2号 , 2023年9月 , pp.250-253

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心不全と診断した際に，帰宅可能かの判断をすることは救急外来の重要な役割である。欧米からは，帰宅可能かを予測するモデルが発表され，これを用いて体系化したアプローチも存在するが，日本にもこれを適応することはできるのか。本稿では，転帰判断の基本的な考え方を整理したうえで，参考となる指標について考察し，さらに循環器内科医との協働に欠かせない重要なポイントについて私見を交えながら解説する。

【Part 2】「心不全」としてやってみよう

2．循環生理：臨床医にとってホントに大事な視点とは？—スラスラわかる心不全の病態との関係，心不全分類の本質米村　拓 , 中村　謙介 2巻2号 , 2023年9月 , pp.254-265

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一口に心不全といっても患者ごとにその表現型はさまざまであり，心不全の管理のためにはその病態を把握し評価することが不可欠です。病態把握のために臨床から得られるパラメーターをどのように活用するかには，循環生理学の知識が必要となってきます。本稿では循環生理と心不全の病態との関係，心不全の分類について解説します。

3．急性心不全とわかれば原因検索！—疑うべき病態，とるべきアクションの要所とは後藤　縁 2巻2号 , 2023年9月 , pp.266-275

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救急外来で目の前の患者を「急性心不全」と診断したら，次にどんなアクションを起こすか？

　心不全に限らず，重症の患者に対しては，蘇生・初期治療と原因検索を同時進行していくことが必要である。本稿では主に心不全の原因検索について，なかでも救急外来での迅速な管理がモノを言う緊急度の高い原因を中心に解説していく。

4．心エコー：救急医の最低限＋αを目指す！—あとちょっと背伸びして“扱える共通言語”を増やそう八幡　えり佳 2巻2号 , 2023年9月 , pp.276-286

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心エコーは，超音波診断装置の高性能化，小型化により広く医療現場に普及している。もはや心臓専門医，心エコー専門技師のものではなく，非専門医でも手軽にベッドサイドでも施行可能な診断ツールになった。我々救急医の世界では，今やどこの施設でも「超音波診断装置は聴診器のように使いこなせ」と教わっていることだろう。

　本稿では，心不全の初期診療において，心臓の非専門医である救急医（救急担当医）が具体的なアクションに反映させるための武器としての心エコーについて，お馴染みのPOCUSに加え，少しアドバンスな技術まで解説する。

5．初期治療①：薬剤の勘所—利尿薬，血管拡張薬，カテコラミンの使い方竹内　真介 , 河野　隆志 2巻2号 , 2023年9月 , pp.288-294

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急性心不全で用いる薬剤は，病態に応じた選択・調整がなされなければ，満足のいく治療効果は得られない。救急の現場では，十分なデバイスがない状況下で初期治療を選択せざるを得ないことも多く，限られた所見をふまえて短時間での判断が求められる。

　本稿では，急性心不全に用いる薬剤を，病態（急性肺水腫，全身的な体液貯留，組織低灌流）に応じてどのように選択・調整するかについて，副作用などの注意点を含めて解説する。

6．初期治療②：NPPV，HFNCを導入するとき—開始の判断，切り替えのタイミングを会得するには野間口　一輝 , 加藤　陽一 2巻2号 , 2023年9月 , pp.296-303

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急性心不全の治療では，利尿薬や血管拡張薬といった薬物療法^＊1だけでなく，各種呼吸療法も大変重要な役割を果たしている。特にCS1と呼ばれる病態における呼吸不全＝急性の肺水腫では，軽症には鼻カニューレやマスクでの低流量の酸素投与が，重症度が増すとNPPV（非侵襲的陽圧換気）やHFNC（高流量鼻カニューレ），そして気管挿管＋人工呼吸器という呼吸療法が治療の選択肢に挙がってくる。しかし実際に患者を目の前にすると，何を根拠にどの呼吸療法を選択すべきなのか，またどのように導入し調整すべきなのか，迷うこともあるだろう。

　本稿では，急性の心原性肺水腫による呼吸不全を念頭に，各呼吸療法の特徴と使い分けを概説し，各呼吸療法から気管挿管＋人工呼吸器に踏み切るタイミングについても論じる。さらにNPPVおよびHFNCについては，その有効性や注意点，具体的な使い方を掘り下げていく。

【コラム3】救急医が知っておきたい心不全治療のミライ—キードラッグの注意点から急性期に関わる予測まで蟹江　崇芳 , 水野　篤 2巻2号 , 2023年9月 , pp.304-307

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心不全の慢性期治療にはいくつかの重要な予後改善薬が存在し，各国のガイドライン^1〜4）でも，まずはこれらを漏れなく導入することが推奨されている。また，近年ではARNIやSGLT2阻害薬，Ifチャネル阻害薬などの新規薬剤が続々と開発され，数多くの臨床試験で有効性が検証されている。

　本稿では，これらの心不全の薬物治療について最新の知見をふまえて解説するとともに，今後の心不全治療の展望についても触れたい。

【コラム4】コロナ禍の救急外来で，非侵襲的管理は安全に行えるのか—新しい感染制御の考え方とNPPV・HFNC使用戦略吉田　英樹 2巻2号 , 2023年9月 , pp.308-311

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心不全診療において，コロナ禍の救急外来で非侵襲的管理は安全に行えるのか？　答えは「“空気感染対策として適切な感染制御”ができるのであれば，安全に行える」である。

　この回答を理解するには，先の問いを大きく2つに分けて考えるとわかりやすい。つまり，❶「感染制御」の点からみて，救急外来で“COVID-19またはその可能性がある（否定できていない）”患者にNPPV・HFNCを使用してよいのか，❷COVID-19患者（COVID-19という疾患）の「治療」としてNPPV・HFNCを使用してよいのか（患者予後への影響があるのか），である。本稿では上記2つの疑問，主には❶に重きをおいて解説する。

【コラム5】メカニカルサポートの話—IABP，IMPELLA^®，ECMOの要否見極めの鍵と注意点安積　佑太 , 小船井　光太郎 2巻2号 , 2023年9月 , pp.312-317

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救急外来では，時に劇症の心不全・心原性ショックに遭遇する。原疾患としては重症急性心筋梗塞が最も頻度が高く，そのほか慢性心不全の急性増悪，弁膜症，不整脈，急性心筋炎などと多種多様である。予後は個々の症例で異なるものの全般的に悪く，30日死亡率はおおむね50％程度と知られている^1〜3）。

　初期診療ではバイタルサインの安定化を図りつつ，原因検索を行い，可能なかぎり早期に治療を開始する。ただ，薬物療法では循環を維持できず，メカニカルサポートによる循環補助，肺機能の代行が必要となることがある。日本で多く使われているこの機械的循環補助はIABP，IMPELLA^®，VA ECMOであり，それぞれに特徴と使用に適した病態がある。では，薬物療法の限界点，メカニカルサポートの要否はどのように決定しているのだろうか？　各種デバイスはどのように選択しているのだろうか？　本稿では，心原性ショックに対するMCSの現状と，各デバイスについて特徴と適応を解説する。

【コラム6】早期外科的介入が必要なケースを見逃さない！—診断のコツ，コンサルトのタイミングも押さえよう吉野　邦彦 , 伊藤　丈二 2巻2号 , 2023年9月 , pp.318-321

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「急性心不全」患者の初期診療では，適切な診断，呼吸管理や降圧薬・利尿薬の開始など，救急医と循環器内科医が連携して治療を開始することがほとんどであろう。しかし一部の病態では，早期の「外科的介入」が必要になることがある。本稿ではそのような病態について解説する。いずれの病態も，外科的介入の要否を判断するうえで超音波検査による診断が必須であるが，経胸壁心エコーでの正確な診断は経験を要する。そのため，まず常に疑う意識（high index of suspicion）をもち，聴診で心雑音の特徴を認識し，“特定の疾患を疑って”エコーを行うというスタンスが重要である。

【コラム7】増悪を繰り返す末期心不全に救急医ができること—救急外来で患者の価値観に沿った治療方針を導く秘訣石上　雄一郎 2巻2号 , 2023年9月 , pp.322-327

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若年の外傷などでは，救命を第一に考えればほぼ間違いない。しかし，急性増悪を繰り返す心不全患者を前に，「どこまでやるのが患者のためなのか」というモヤモヤを感じる医師も多いのではないだろうか。本稿では，救急外来でこうした心不全患者・家族と話すための考え方や，現実をふまえたうえでの秘訣，予後予測に関する注意点まで解説する。

連載　いつだってストラテジックにゆこう・第3回

問題浮上チームとしてどう解決する？渡瀬　剛人 2巻2号 , 2023年9月 , pp.328-331

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若手医師「先生，勤務中に○×の薬剤が届くのが遅くて困りました。どうにかなりません？」

上司医師「わかった。今度，状況を調べてもう少し早く届くようにこちらで動いてみるよ」

連載　中毒事件簿・File 3

ダイエット薬で中毒？千葉　拓世 2巻2号 , 2023年9月 , pp.332-334

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皆さんはダイエットに興味がありますか？　芸能人を見てもインフルエンサーを見ても，すっとした体型でかっこよく見える方が多いですよね。そのためか社会全体として，痩せているほうがよい，という痩せ礼賛主義がみられるように感じます。

　でも，人間は「みんな違ってみんないい」はずですし，プラスサイズモデルも受け入れられるようになっているし，健康であれば特に無理して痩せる必要はなく，体型に特段のコンプレックスを感じる必要はないはずです。

連載　裏庭でソロキャンプ・第3回

‘Tout comprendre, c'est tout pardonner.' 東　秀律 2巻2号 , 2023年9月 , pp.335-337

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「アル中の患者なんて、やってられないですよ…」

　深夜3時の救急搬送を受けた後、2年目研修医のＭ君は僕に聞こえるようつぶやいた。飲酒後の意識障害の主訴で、20代男性の救急搬送の連絡が入った。断らない救急を掲げるうちの病院では、研修医に救急患者応需の決定権はない。

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目次 2巻2号 , 2023年9月

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次号予告 2巻2号 , 2023年9月 , pp.339

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編集部だより 2巻2号 , 2023年9月 , pp.340

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基本情報

BeyondER
2巻2号
(2023年9月発行)

電子版ISSN：2758-7053 印刷版ISSN：2758-3597 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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特集1 救急医療のリベラルアーツ 救急医ルートの多様性と現実解【前編】

特集2 ERスタンダード 心不全—「っぽい」の核心をとらえて，しっかり対応する！