臨牀消化器内科 40巻1号 (2024年12月発行)

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特集　上部消化管内視鏡を見直す ―基本から応用まで

巻頭言角嶋　直美 40巻1号 , 2024年12月 , pp.5-6

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本邦におけるがん死亡数の2023年推計値は，約39万6千人で死因の第1位であり，最近では総死亡の約3割を占める．予測がん罹患数は約103万4千人で，部位別では胃癌約13万人，食道癌約2万7千人，口腔・咽喉頭癌約2万9千人と，上部消化管がんだけで18％を占める．また，NDB （National Database）オープンデータによれば2022年度に早期悪性腫瘍粘膜下層剝離術（ESD）の算定件数は胃で約4万9千件，食道で約1万3千件であり，本邦で普及している検診やサーベイランス上部消化管内視鏡検査により多くの早期がんが発見されており，ますますその重要性は増している．

1．上部消化管内視鏡のquality indicatorとは？魚住　健志 , 関口　正宇 , 楠原　光謹 , 水口　康彦 , 野中　哲 , 阿部　清一郎 , 斎藤　豊 40巻1号 , 2024年12月 , pp.7-13

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Quality indicator （QI）とは医療の質を評価する指標であり，目標とするべき医療を提供できた割合や，ある医療行為によりあらかじめ設定された目標をどの程度達成できたかといった数値などを含む．上部消化管内視鏡検査（EGD）はスクリーニングおよびサーベイランスに広く用いられているが，一定の頻度で病変の見落としが生じる．EGDは検査者依存の検査という側面があり，検査者の技術的因子が病変の早期発見割合や被検者の検査後の経過に影響を及ぼす可能性がある．EGDにおける技術的因子に関わるQIについては“検査時間”“生検採取割合”“photo documentation”などが報告されているが確立されたものはない．本稿では本邦の実情を考慮したうえで，EGDの質を管理する際に重要と思われる指標について既報を踏まえて概説する．

2．咽・喉頭領域における腫瘍性病変の拾い上げから質的診断まで石山　晃世志 40巻1号 , 2024年12月 , pp.15-21

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咽頭や喉頭，口腔は，飲み込みや発声，呼吸や味覚など生活に必須な機能が集中した部位である．そのため，治療においては生活の質（QOL）の保持も治療の根治性とともに大切なポイントである．また，この領域は解剖学的特徴により内視鏡観察には限界が存在する．すなわち，咽頭反射の存在，下咽頭輪状後部や梨状陥凹の死角，送水洗浄での観察不可，ヨード染色は誤嚥の危険性を考慮し使用しづらい，などである．本稿では，咽・喉頭腫瘍性病変高危険群の把握，咽・喉頭領域の観察法，病変の拾い上げ，および質的診断について概説する．

3．食道腫瘍性病変の拾い上げ診断—非拡大観察において飯塚　敏郎 40巻1号 , 2024年12月 , pp.22-28

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スクリーニング時の食道観察は，挿入時と抜去時で白色光観察とIEE観察を使い分けて行う．食道入口部では，挿入時・抜去時両方のタイミングで観察を行う．壁外性圧排部の肛門側や前壁の接線方向になる部分は見逃されやすい部位である．食道胃接合部では深吸気を行った状態で観察を行うことが望まれ，RDIなどを用いるとより効果的な観察が可能となる．色素散布はNBIと比較して感度は同等であるが，特異度で劣るため，サーベイランス時の散布の必要性は高くない．腫瘍と遭遇した場合は，病変の広がりとともに脱気や蠕動での変化を通して壁深達度の評価を行う．ドット状の異型血管の増生は早期癌の診断に役に立ち，角化や白苔などで表面が覆われている場合は，生検を施行し確定診断をつける．

4．食道腫瘍性病変の質的診断谷　泰弘 , 石原　立 40巻1号 , 2024年12月 , pp.29-33

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Narrow Banding Imaging （NBI）/Blue LASER Imaging （BLI）をはじめとした画像強調内視鏡が普及し，食道扁平上皮癌（ESCC）を早期発見する機会が増えている．NBI/BLI観察で表在型のESCCを疑うようなbrownish areaを認めれば，癌/非癌の鑑別診断あるいは癌と診断した病変における深達度診断といった質的診断を行い，治療方針を決定する必要がある．われわれ消化器内視鏡医は，通常観察，NBI/BLI観察，NBI/BLI併用拡大内視鏡観察，超音波内視鏡といった各モダリティの特徴と限界を十分に理解したうえで，ESCCの質的診断を行う必要がある．

5．食道非腫瘍性疾患の拾い上げ診断から質的診断まで—逆流性食道炎・好酸球性食道炎・Barrett食道・薬剤性/腐食性食道炎・食道カンジダ症・食道静脈瘤北村　陽子 , 澤　貴幸 , 岡本　直樹 , 岸埜　高明 , 奥田　隆史 , 金政　和之 40巻1号 , 2024年12月 , pp.34-42

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上部消化管内視鏡検査は，癌診療のみではなく非腫瘍性疾患の拾い上げから診断においても非常に重要な役割を担っている．本稿では，われわれがよく遭遇する食道非腫瘍性疾患のなかで，逆流性食道炎，好酸球性食道炎，Barrett食道，薬剤性食道炎・腐食性食道炎，食道カンジダ症，食道静脈瘤について取り上げ，ガイドライン・取扱い規約などをもとに解説する．

6．食道胃接合部領域における腫瘍性病変の拾い上げから質的診断まで栗林　志行 , 田中　寛人 , 都丸　翔太 , 佐藤　圭吾 , 竹内　洋司 , 浦岡　俊夫 40巻1号 , 2024年12月 , pp.43-49

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食道胃接合部は呼吸や蠕動に伴い位置が変動してしまい，観察が困難であることも少なくない．食道胃接合部の腫瘍性病変の拾い上げには，深吸気を行って十分に食道胃接合部を広げて観察することが重要である．逆流性食道炎に伴う粘膜傷害や，炎症性ポリープと腫瘍性病変との鑑別が重要であり，通常観察だけでなく，画像強調観察を併用した表面構造や血管構造の不整の有無を評価することが有用であるが，実際にはびらんや粘液付着があり，詳細な評価が困難で，病理学的評価に頼らざるをえない症例も少なくない．Barrett食道癌の範囲診断には画像強調観察や酢酸散布が有用である．Barrett食道癌の深達度診断には通常観察による肉眼型評価が有用であるが，超音波内視鏡検査の成績は十分ではなく，正確な深達度診断が困難なケースもある．

7．胃腫瘍性病変の拾い上げ診断—非拡大観察について濱本　英剛 , 都甲　大地 , 鈴木　隆太 , 名和田　義高 , 五十嵐　公洋 , 松田　知己 40巻1号 , 2024年12月 , pp.50-56

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上部消化管内視鏡検査の観察のコツと最新技術について述べる．スクリーニングとサーベイランスの違いを明確にし，検査対象のH. pylori感染状態に応じた所見の拾い上げと観察すべきポイントを押さえて検査に臨むことが重要である．検査時間と被検者の苦痛に配慮しながら，見落としやすい部位に注意し，効率的な検査を心がけることが望ましい．最新の画像強調内視鏡技術（IEE）であるNBI/BLI，TXI，LCIは胃癌の早期発見や視認性向上に寄与することが期待されている．

8．胃腫瘍性病変の質的診断三角　宜嗣 , 野中　康一 40巻1号 , 2024年12月 , pp.57-64

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胃腫瘍の質的診断において腫瘍それぞれの典型像を十分に理解しておくことが重要である．典型像を想起したうえで通常光観察によるおおよその診断をし，IEEや拡大内視鏡などを併用した精査をすることで精度の高い質的診断に繫げる．拡大観察ではMESDA-Gを十分に理解することが重要であるが，WOSなど，その他特徴的な所見も診断の一助となる場合がある．またEUS像が特徴的な腫瘍の存在も知っておく必要がある．

9．胃非腫瘍性疾患の拾い上げ診断から質的診断まで長尾　宗一郎 , 森田　周子 , 籔内　洋平 , 山下　大祐 , 原　重雄 40巻1号 , 2024年12月 , pp.65-75

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胃非腫瘍性疾患は，その存在を認識し，適切に経過観察・治療することが不可欠である．自己免疫性胃炎の頻度は比較的高く，とくにH. pylori除菌失敗後の萎縮性胃炎としてフォローアップされていることもあり，注意が必要である．非腫瘍性ポリープの多くは経過観察可能だが，まれに慎重な経過観察・治療を要することを認識しておくべきである．毛細血管拡張症では，背景疾患に対する治療が有効なこともある．好酸球性胃腸炎は症状・内視鏡所見が多岐にわたるため，常に鑑別に挙げ，必要に応じて生検することが重要である．

10．十二指腸病変の拾い上げ診断から質的診断まで赤澤　陽一 , 上山　浩也 , 八尾　隆史 , 永原　章仁 40巻1号 , 2024年12月 , pp.77-86

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十二指腸病変の内視鏡診断体系ついては不明な点が多かったが，近年，診断する機会は増加傾向であり，十二指腸病変のなかでも十二指腸上皮性腫瘍の臨床病理学的・内視鏡的特徴が明らかとなってきている．非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍（NADET）は，粘液形質別に好発部位や肉眼型，悪性度などが異なることが報告されており，胃型NADETは球部に好発し，発赤調の0-Ⅰ様病変が多く，表面構造は分葉状・顆粒状構造を示し，NBI併用拡大観察（M-NBI）では上皮（構造）内に血管が視認されるパターン，腸型NADETは下行部～水平部に好発し，同色～白色調の0-ⅡaないしⅡc様病変が多く，M-NBIでは血管内に上皮（構造）が視認されるパターンを示し，white opaque substanceあるいはmilk white mucosaが観察されることが報告されている．NADETと鑑別を要する非腫瘍性病変として異所性胃粘膜/胃上皮化生，Brunner腺過形成，Peutz-Jeghers型ポリープなどが挙げられ，NADETとの内視鏡的鑑別は可能と考えられるが，一部には鑑別に苦慮する病変も存在する．十二指腸病変のスクリーニングにおいては，各病変の好発部位や内視鏡的特徴を理解したうえで，拾い上げ診断および質的診断に当たる必要がある．

11．上部消化管内視鏡スクリーニングにおけるAIの役割松村　倫明 , 沖元　謙一郎 , 加藤　順 , 加藤　直也 40巻1号 , 2024年12月 , pp.87-96

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消化管内視鏡スクリーニングにおいて癌の見落としは依然として存在し，医師の経験値などに影響を受ける．その解決のためAIを用いた病変検出支援機能（CADe）の開発が世界中で進んでおり，いくつかのシステムはすでに臨床現場で使用可能となっている．CADeの消化器内視鏡検査における有用性は徐々に明らかになってきており，その診断能は多くの検討で非専門医より優れ，専門医レベルと同等か一部の検討では優れていることが報告されている．今後CADeは病変の見落としリスクを低減し，内視鏡医の診断能力を標準化させるために有用なツールになりうると考えられる．

12．上部消化管腫瘍の質的診断におけるAIの役割貝瀬　満 , 樋口　和寿 , 後藤　修 , 岩切　勝彦 40巻1号 , 2024年12月 , pp.97-104

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通常白色光内視鏡では早期胃癌の20～40％が見逃され，その対策としてAIの活用が期待されている．臨床使用可能な胃上皮性腫瘍のAIであるgastroAI^TM model-Gは，内視鏡医が拾い上げた病変の白色光静止画像を解析し，腫瘍・非腫瘍鑑別のため生検を考慮すべきか否かを表示する．撮影距離や角度によって異なる解析結果となりうるため，複数画像でのAI支援が推奨され，内視鏡医が最終診断を下す．生検候補部位には矩形が表示され，複数画像で同一部位に矩形が表示されれば腫瘍の可能性が高い一方，異なる場合は吟味が必要である．上部消化管腫瘍の質的診断AIは発展途上であり，地図状発赤などを要生検としてしまう特異度の課題の解消とともに，AIの有効活用には内視鏡医自身の診断能の向上も不可欠である．

13．内視鏡で消化管運動機能を診る—内視鏡的内圧測定統合システム（EPSIS）について西川　洋平 , 井上　晴洋 , 牛久保　慧 , 山本　和輝 , 田中　一平 , 田邊　万葉 40巻1号 , 2024年12月 , pp.105-111

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内視鏡的内圧測定統合システム（EPSIS）とは，下部食道括約筋（LES）の機能を評価する新しい機能内視鏡検査法である．上部消化管内視鏡検査中に胃内反転下でCO₂を送気した際に，LESは活性化され，その動きを観察することができる．この点に注目し，LESが弛緩するまでの胃内圧波形を専用の圧測定器で連続的に測定し，LES機能を評価する．これまでの研究で，胃食道逆流症（GERD）や食道アカラシアの診断に対する有用性が報告されている．EPSISは，圧測定器による胃内圧波形の客観的評価に加えて，LESを主とする食道胃接合部の逆流防止機能に対して内視鏡による「動的」観察を可能にし，「機能内視鏡」という新たな分野の第一歩となった．

連載　〔学会だより〕

JDDW2024　第22回　日本消化器外科学会大会瀧口　修司 , 齊藤　健太 40巻1号 , 2024年12月 , pp.76-76

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2024年10月31日から11月3日までの4日間にわたり，JDDW2024が神戸国際会議場，神戸国際展示場，神戸ポートピアホテルにて開催されました．JDDWは日本消化器病学会，日本消化器内視鏡学会，日本肝臓学会，日本消化器がん検診学会とともに，日本消化器外科学会が協力して開催する，消化器病学に関連した学会のなかでは最大規模の学会であります．このなかで第22回日本消化器外科学会大会は，藤田医科大学ばんたね病院の堀口明彦教授が会長を務められました．JDDWの特徴である，内科と外科のクロストークを中心に，活発な議論が展開されました．以下にその概要を報告いたします．

連載　◆ 新連載　見落とし症例から学ぶ胃癌内視鏡検査

連載を始めるにあたって山本　頼正 40巻1号 , 2024年12月 , pp.112-115

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2022年度の厚生労働省の人口動態統計では，胃癌は部位別がん死亡数において肺癌，大腸癌に次いで3位であり，いまだ年間約4.1万人が死亡する本邦における主要な癌腫の一つである．胃癌の5年生存率は進行癌では62.6％であるが，早期癌では98.7％と高く，年代的な推移をみても早期癌は1950年代から診断され，その当時から5年生存率は82.4％で，1960年代には90％を超えている．このことから胃癌死を減少させるには胃癌を早期に診断し，治療を行うことが最も重要であることは周知の事実である．

連載　消化器内科医が知っておくべき低侵襲手術

第4回　結腸・直腸癌に対する低侵襲手術金光　幸秀 , 加藤　岳晴 , 永田　洋士 , 高見澤　康之 , 森谷　弘乃介 , 塚本　俊輔 40巻1号 , 2024年12月 , pp.116-120

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近年，大腸癌に対する低侵襲手術（minimally invasive surgery；MIS）は目覚しい進歩を遂げている．腹腔鏡手術（laparoscopic surgery；LAP）では，洗練された最新の器具と体内に収まる極小カメラのおかげで，外科医は小さな切開創で手術を行うことができ，手術部位を拡大して見ることができるようになった．さらに進歩したロボット手術（ROB）により，3D画面で手術部位を見ながら1本のロボットアームで複数の手術器具を操作できるようになった（図1）．しかし大腸癌に対するMISが，従来からのスタンダード手術である開腹手術（OP）と比べて長期予後が向上したというランダム化比較試験（RCT）の報告は一つもない．直腸癌に対するLAPでも，短期的には良好な術後成績を示したが，最近のRCTでは腫瘍学的安全性に関してOPに対する非劣性を証明することはできていない．直腸癌におけるメタアナリシスの結果では，個々の直腸癌切除術には長所と短所があり，ある術式を他の術式よりも選択するための決定的な要因はないことが示唆されている．本稿では，結腸・直腸癌に対するMIS治療について，世界的に行われてきた代表的な臨床研究を概観しながら解説する．

連載　内視鏡の読み方

Cronkhite-Canada症候群と消化管ポリポーシスの鑑別正谷　一石 , 大隅　瞬 , 深川　一史 , 保坂　祥介 , 新井　冨生 , 小野　敏嗣 40巻1号 , 2024年12月 , pp.121-126

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消化管ポリポーシスとは，ポリープが通常100個以上消化管に多発する疾患群の総称であり，ポリープの病理組織像と遺伝性の有無により分類され，その予後・治療方針が大きく異なってくる．非遺伝性ポリポーシスであるCronkhite-Canada症候群（CCS）は全世界的にまれではあるものの本邦では報告も多く，また治療法もその他の遺伝性ポリポーシスが外科的もしくは内視鏡的なポリープ切除が選択されるのに対し，CCSではステロイドが奏効し寛解にもち込まれることもある．

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目次 40巻1号 , 2024年12月 , pp.2-2

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英文目次 40巻1号 , 2024年12月 , pp.3-3

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前号ご案内 40巻1号 , 2024年12月 , pp.126-126

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次号予告 40巻1号 , 2024年12月 , pp.127-127

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編集後記 40巻1号 , 2024年12月 , pp.128-128

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基本情報

臨牀消化器内科
40巻1号
(2024年12月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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連載 〔学会だより〕

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