臨床雑誌内科 126巻1号 (2020年7月)

特集 便秘・下痢―医師必見のUp-to-Date 2020

特集のねらい

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 ヒトの体では,腸管内に流入する1日当たりの水分量は,飲食による水分と唾液,胃液,胆汁,膵液,腸液などの消化液を合わせた約9Lに及ぶとされている.このうち80%が小腸で吸収され,その残りのうち90%が大腸で吸収され便となって排出される.正常便は水分を70~80%含んでおり,水分量が70%未満になると便秘になり,80%以上になると下痢となる.便秘と下痢は,日常生活でよく経験するものであり,日常診療において遭遇する機会が多い.平成28年度の国民生活基礎調査では,便秘の有訴者率は男性2.5%,女性4.6%で,60歳未満では圧倒的に女性が多く,70歳以降は男性の比率が増え性差がなくなる傾向にある.一方,下痢の有訴者率は男性1.8%,女性1.5%で,男性では年代別でほとんど差がみられないが,女性では青壮年層と80歳以上の高齢者においてやや高い傾向にある.便秘と下痢といった便通異常は,消化器内科のみならずあらゆる診療科で診る機会があり,適切な対処が望まれる.そこで,内科だけでなくすべての診療科の医師にとって役に立つような内容を心がけ,本号では「便秘・下痢」の特集を企画した.

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Summary

▪「慢性便秘症診療ガイドライン2017」では,慢性便秘症は「本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態」と定義され,その分類は症状から排便回数減少型と排便困難型に分けられる.

▪治療においては,浸透圧性下剤や上皮機能変容薬が推奨され,刺激性下剤は短期ないしは頓用使用が提案されている.しかし,ガイドライン発刊後に定義をはじめさまざまな批判が起き,アルゴリズムの欠如,薬剤選択をどうするかなど,実臨床に即した指針の提示が喫緊の課題となっている.

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Summary

▪下剤の適応は,大腸の蠕動運動能が低下している大腸通過遅延型便秘症である.

▪非刺激性下剤を毎日内服して,排便回数を1回/2日~2回/日,便性状をブリストル便性状スケールでタイプ3~5になるように調節し,調節できるまでは刺激性下剤をレスキューとして頓用使用する.

▪大腸通過遅延型便秘症の重症度はさまざまなので,非刺激性下剤の第一選択は,微調節が可能な酸化マグネシウム,モビコール®,ラグノス®NFゼリーのいずれかを使用する.

▪非刺激性下剤は,保険局医療課長通知(保医発)に従って,薬価の低い酸化マグネシウムが第一選択である(小児ではモビコール®も可).それが無効か使用できない場合にのみ,新規便秘症治療薬を使用する.

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Summary

▪慢性便秘症とは「本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態」である.

▪原因による分類,臨床症状による分類,病態による分類など,さまざまな観点から分類が可能であるが,国際的には大腸通過遅延型,便排出障害など「病態」に基づいた分類が最もポピュラーである.

▪機能性便秘症の診断基準として全世界で広く用いられているRome-Ⅳ基準は,いきみ(怒責),便形状,残便感,閉塞感,便回数などを総合的に加味して作成されており,症状のみで診断できるという点で日常臨床において有用性が高い.

▪日常臨床では,診断基準を満たさなくても「本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態」で患者の日常生活が支障されるようであれば,慢性便秘症として適切に対処すべきである.

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Summary

▪便秘の診断は,病歴聴取,身体診察,通常検査,専門的機能検査の流れで進める.

▪便秘症は「本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できないためにおこる症状」と定義され,診断には問診が重要である.

▪診察前に問診票やブリストル便形状スケールを用いると診断に有用である.

▪身体診察では,腹部視診や触診だけでなく,肛門や会陰の視診,直腸肛門指診を行う.

▪血液検査,尿検査,糞便検査も行い,内分泌代謝疾患による二次性便秘の鑑別も考える.

▪腹部X線や注腸X線検査で器質的疾患が疑われた場合は,大腸内視鏡検査を施行する.

▪専門的機能検査を行うこともあるが,現時点では一部の検査は保険適用ではない.

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Summary

▪便秘症は,原因により原発性と続発性に分類される.

▪続発性便秘は器質性便秘,薬剤性便秘,症候性便秘に分類される.

▪症候性便秘では器質性便秘,薬剤性便秘の除外が基本である.

▪症候性便秘は全身疾患の部分症状として生じる.

▪症候性便秘では基礎疾患の治療とともに便秘の治療を行うが,基礎疾患の特徴的なメカニズムを考慮した便秘治療が大切である.

下痢症へのアプローチ

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Summary

▪急性下痢と慢性下痢について,疾患背景を考えながら問診を進める.

▪治療歴がある場合,歯科治療も含めた薬剤使用歴は大切である.抗菌薬使用があれば,Clostridioides difficile(CD)感染症も鑑別に加える.

▪便培養は,ウイルス性腸炎や積極的に細菌性腸炎を疑う既往がなければ必須ではない.

▪便培養の陽性率は決して高くない.

▪画像検査・内視鏡検査は,何を除外したいか,どのような所見を確認したいかを考えてから行う.

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Summary

▪慢性下痢症とは,下痢症の持続期間が4週間以上持続するものである.

▪急性下痢症と異なり,原因として感染症が占める割合は少ない.

▪慢性下痢症の原因はきわめて多岐にわたっている.全身疾患に合併して下痢をきたす場合もあり,その発症年齢や病歴,身体所見(随伴症状),便性状,内視鏡所見を参考に診断し,適切な治療を行う必要がある.

便通異常をきたす病態

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Summary

▪下痢をきたす薬剤として,olmesartan,プロトンポンプ阻害薬(PPI),抗悪性腫瘍薬,colchicine,misoprostol,選択的セロトニン再取込み阻害薬(SSRI),セロトニン・ノルアドレナリン再取込み阻害薬(SNRI),山梔子,マクロライド系抗菌薬,認知症治療薬(アセチルコリンエステラーゼ阻害薬)などがある.

▪便秘をきたす薬剤として,抗コリン薬,抗Parkinson病薬,オピオイド,抗悪性腫瘍薬,降圧薬,抗不整脈薬,認知症治療薬(N-メチル-D-アスパラギン酸受容体拮抗薬),利尿薬,イオン交換樹脂などがある.

高齢者の便通異常 高本 俊介
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Summary

▪高齢者の慢性便秘は,加齢による運動量の減少,食事量・水分摂取量の減少などが原因となっていることが多い.薬物療法のみではなく,食物繊維の摂取など食事内容の改善や,排便のサポートが重要である.

▪抗コリン薬や向精神薬,循環器作用薬など,便秘を誘発する薬剤を複数内服している患者では,ポリファーマシーの解消を試みる.

▪便秘の薬物療法では,刺激性下剤は極力用いず,マグネシウム製剤などの浸透圧性下剤やlubiprostoneなどの新規薬剤,大建中湯などの漢方薬を用いる.

▪65歳以上では男女とも下痢の有訴率が上昇する.感染性腸炎以外に薬剤性下痢,microscopic colitisなどに注意が必要である.

▪便失禁に悩んでいる高齢者も多く,薬剤の調節など改善可能な因子に対処する必要がある.

小児の便通異常 丘 逸宏 , 清水 俊明
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Summary

▪便通異常は小児科医にとって最も身近な疾患の一つであるにもかかわらず,最も適切な医療がなされていない疾患の一つでもある.

▪治療においては患児のライフステージに合わせて栄養療法や薬物療法を駆使するのが基本であるが,それと同時に家族のサポートが重要となってくる.

▪現在小児でも使用可能な新規薬剤が解禁された一方で,整腸薬や食事制限など,既存の治療に対するまとまった検討も報告され始めている.

▪今後はエビデンスに基づいた治療指針のプランニングが求められる.

妊婦の便通異常 星 真一
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Summary

▪妊婦は,胎盤から分泌される黄体ホルモンにより腸蠕動が抑制され,便秘になりやすい.

▪妊婦の便秘にはmagnesium oxideを第一選択として使用する.

▪妊婦の腹痛をみた場合,安易に便秘や下痢によるものと診断せず,妊娠合併症を念頭に置いた診察が必要である.

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Summary

▪過敏性腸症候群は,慢性もしくは再発性の腹痛とそれに関連した便通異常(排便頻度や便性状の変化など)を特徴とする機能性消化管障害である.

▪中枢神経系と腸管神経叢系が密接に関連する「脳腸相関」が病態形成に重要であるが,感染性腸炎を契機に発症する一群も存在する.

▪2016年にRome Ⅳ基準が提唱され,過敏性腸症候群の診断に有用である.またブリストル便形状スケールに基づいた便形状頻度により便秘型・下痢型・混合型・分類不能型の4型に分類される.

▪治療の基本は第1~3段階に大別されており,優勢症状に応じて食および生活習慣を改善したうえで,段階的な薬物療法を行っていく.

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Summary

▪直腸がんなどに対する直腸術後,および潰瘍性大腸炎などに対する結腸全摘や大腸全摘後には難治性の便失禁や便排出障害を生じることがある.

▪低位前方切除や括約筋間直腸切除術後に生ずる頻便,便失禁,排便困難,肛門周囲痛はlow anterior resection syndrome(LARS)と称され,近年その報告数は増えている.

▪便失禁に対してはpolycarbophil calciumを中心とした薬物療法,食事療法,バイオフィードバック療法,電気刺激療法,仙骨神経刺激療法が行われる.

▪便排出障害に対しては排出訓練,体幹筋トレーニングなどの理学療法が中心となる.

がん治療に伴う便通異常 割田 悦子
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Summary

▪がんの病態やがん治療に特有の便通異常があることに留意する.

▪がん治療に伴う便通異常の適切な評価や治療により,患者の利益の最大化,不利益の最小化に努める.

下痢をきたす疾患(各論)

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Summary

▪感染性下痢症は,臨床の場においては「急性胃腸炎」という診断で,症状が強い際には抗菌薬の投与が行われる場合が多い.しかし,そのなかにはウイルス性胃腸炎なども含まれていると考えられ,実際には抗菌薬が不要なケースもある.そのため,診断における詳細な問診は必須である.あわせて,バイタルサインなど全身状態の速やかな初期評価と,十分な補液などの初期治療も速やかに行っていく必要がある.

▪国際的な診療ガイドラインでも耐性菌の検出に関して触れられており,抗菌薬の使用は必要最小限に留めることが肝要と考えられる.

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Summary

Clostridioides difficile infection(CDI)は,抗菌薬投与をされるすべての患者で留意すべき医療関連感染の一つである.

▪院内発生下痢に占めるCDIの割合は10~20%である.

▪重症CDIの約半数には下痢が起きない.

▪重症度は,白血球上昇と腎機能障害をもとに分類される.

▪原因がわからない白血球上昇と腎機能障害がある場合には,CDIを考慮すべきである.

▪重症度に応じて治療薬を変更する.

▪診断の遅れが劇症型CDIにつながるため,早期に診断する.

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Summary

▪潰瘍性大腸炎(UC)とCrohn病(CD)は炎症性腸疾患(IBD)の代表的な疾患である.

▪両疾患とも本邦での患者数は急激に増加している.根本的な原因は解明されていないが,遺伝要因を背景に,さまざまな環境因子が発症や疾患経過に影響しているものと推測される.

▪UCは主として大腸にびらんや潰瘍を形成する原因不明のびまん性非特異性炎症である.CDでは小腸・大腸を中心に浮腫や潰瘍を認め,腸管狭窄や瘻孔,肛門病変など特徴的な病態を生じる.両疾患とも診断には内視鏡検査や組織学的検査,細菌学的検査などが必要で,感染性腸炎や他のIBDなどの鑑別が重要である.

▪治療の詳細は「潰瘍性大腸炎・クローン病 診断基準・治療指針」の最新版を参照されたい.薬物療法,栄養療法,血球成分除去療法,外科的治療など治療の選択肢は多岐にわたることから,多職種による連携が重要である.

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Summary

▪好酸球性胃腸症(EGE)は消化管に好酸球が異常集積することで引き起こされる炎症性疾患で,組織学的には消化管壁への好酸球浸潤と血管炎を伴わない浮腫を特徴とする.下痢や腹痛,嘔吐を主訴とし,ステロイド投与が有効であるが,再発例も多い.

▪microscopic colitis(MC)は,collagenous colitis(CC)とlymphocytic colitis(LC)の総称であり,慢性の水様性下痢を主な症状とし,内視鏡的には大腸はほぼ正常であることを特徴とする.診断には生検組織での顕微鏡的な炎症所見の証明が必須である.本邦ではプロトンポンプ阻害薬(PPI)に関連した症例が多くみられる.原因薬剤の中止のみで軽快する例も多いが,ステロイド投与が必要な難治例も存在する.

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▪慢性便秘症の非薬物治療の常識は変わりつつある.

▪スクワット型の排便姿勢が排便時間短縮,残便感の改善に有効である.

▪身体を冷やさず,おいしくご飯を食べ,腹部症状に対しては楽天的に考え,呼吸を整えることが大事である.

▪不溶性食物繊維不足による大腸通過正常型便秘への食物繊維推奨は有効であるが,便秘型過敏性腸症候群に消化されにくい成分(FODMAP)は有害かもしれない.

▪プロバイオティクス(ビフィズス菌,乳酸菌)には整腸作用があるが,プレバイオティクス(オリゴ糖,不溶性食物繊維など)は便秘型過敏性腸症候群には有害かもしれない.

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▪下剤乱用は,頑固な慢性便秘症の改善や美容目的,痩身願望により下剤を大量または長期間服用してしまう状態で,比較的若い女性に多く認められる病態である.最初は常用量の下剤服用から始まり,「明日排便がなかったらどうしよう」「食べすぎているので排出させないと体重が増加してしまう」などの不安感から次第に服用量が増加し,時には常用量の数十倍の量を服用する場合がある1,2)

▪高齢者の場合,下剤乱用というよりは下剤依存症といえる病態である.これは,医師の判断で下剤服用量が増加し,減量できなくなっている病態である.

▪どちらも,アントラキノン系下剤に関しては注意を要する.

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Summary

▪慢性腎臓病(CKD)患者,とくに透析患者では便秘の有病率が高い.

▪CKDでの便秘の原因としては食事の制限,薬剤の影響,腸管血流障害,神経障害などが関与する.

▪CKD患者へのmagnesium oxideの使用は高マグネシウム血症のリスクがあるため注意が必要である.刺激性下剤で管理不十分なCKD患者の排便管理には,lubiprostoneなどの上皮機能変容薬をはじめとした非刺激性下剤の使用・併用が望まれる.

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▪大腸の蠕動運動には “大蠕動” と “局所の蠕動運動” があり,大蠕動の消失によって結腸運動機能障害が生じる.

▪結腸運動機能障害の臨床症状が “慢性便秘” や “腹部膨満” であり,その治療として一般的に下剤が用いられている.

▪下剤の量を増加しても十分な排便がみられない場合には,“結腸運動機能不全” を疑って経時的に腹部CT検査を行う.

▪常に拡張した結腸が観察され,大量の便の停滞がみられた場合が “拡張型結腸運動機能不全” である.

▪4~6cm大のコロコロした便塊が数珠状に結腸全体を満たし,便の移送がみられない場合が “痙攣性便秘型結腸運動機能不全” である.

▪結腸運動機能不全に対しては,結腸全摘術+回腸直腸吻合術が標準術式であるが,直腸排便機能障害を伴う場合には,結腸全摘術+回腸人工肛門造設術を行うべきである.

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▪便移植療法(FMT)は難治性Clostridioides difficile感染症(CDI)に対して高い治療効果を示し,欧米ではすでに実用化されている.

▪潰瘍性大腸炎(UC)に対するFMTについては四つのRCTが報告され,その治療効果は証明された.

▪FMTはさまざまな疾患を対象に臨床研究が進んでおり,本邦においてもCDIに対するFMTが先進医療として開始され,またUCへの新しい治療選択肢としても期待が高まっている.

▪疾患に応じた安全で有効,かつ効率的なFMTプロトコールの早期確立が望まれている.

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Summary

▪免疫チェックポイント阻害薬(ICI)は腫瘍細胞に対する免疫反応を活性化することにより抗腫瘍効果を発揮するものであるが,さまざまな免疫関連有害事象(irAE)を誘発することが知られている.

▪速やかな鑑別診断に加えて,ステロイド導入を適切に行うことやステロイド抵抗例に対するinfliximab投与が重要である.内視鏡の意義も大きい.

連載 こんなとき,漢方薬が味方になります! ~漢方医が伝授する実践的な処方のノウハウ~

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総合内科からのコンサルト

 ・COVID-19の予防,軽症・中等症・回復期への漢方薬の選択肢はありますか?

 ・医療関係者に対する,予防に有効な漢方薬はありますか?

連載 悩むケースに立ち向かう! 臨床推論のススメ方 ~全国GIMカンファレンスより~

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連載のねらい

 GIMカンファレンスは,臨床推論の技術を向上させることを目的とした内科全般の症例を扱う検討会であり,全国各地で組織され開催されています.本連載では,全国のGIMカンファレンスにおいて検討された症例をご紹介いただき,診断過程を時系列に沿って解説いただきます.

連載 プライマリーケア医のがんの診かた ~かかりつけ患者さんのがんと共にたたかうために~

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 近年,「がんの緩和ケア=終末期のケア」というイメージはずいぶんと変化してきたと思います.「早期からの緩和ケア」という考え方が生まれてきたように,がん自体の症状やがん治療に関連するさまざまな症状の緩和をがんの診断を受けた時点から行うという考え方が広まってきています.患者さんのpatient journeyの段階や状況に合わせて適切に緩和ケアを提供していくことが大切であり,緩和ケアの専門医のみならず,がん診療医やプライマリーケア医も広く関わっていくことが必要になってきています.

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 新型コロナウイルス感染症が世界を覆っている今,多くの重症者が肺炎で命を奪われている.その診断は,胸部X線写真および胸部CT画像,重症度はパルスオキシメーターによる酸素飽和度(SpO2)や動脈血酸素分圧(PaO2)および吸入気酸素濃度(FIO2)との比(P/F ratio)によっている.肺聴診はどうだろうか.

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 このたび,南江堂から出版された三村俊英先生ご編集の「むかしの頭で診ていませんか?」シリーズ第7弾,「膠原病診療をスッキリまとめました―リウマチ,アレルギーも載ってます!」を読ませていただいた.三村先生とは勤務先の関係でご縁があり,このたびの書評を書かせていただく大役をお引き受けした次第である.

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 『現場で使える輸液・栄養クイックブック』が『輸液・栄養療法 もち歩きBOOK』と改題されリニューアルされた.

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症 例 60歳代,男性.

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 は じ め に carcinoembryonic antigen(CEA)は腫瘍マーカーとして日常診療で汎用されているが,間質性肺炎や肺クリプトコッカス症,肺胞蛋白症,喫煙や糖尿病などでも上昇することが知られている1).とくに気管支内粘液栓を伴う気管支喘息(以下,喘息)症例では血清および気管支肺胞洗浄液中のCEAが高値を示した症例が報告されており1,2),CEAと喘息の疾患活動性には関連性が指摘されている.今回われわれは,喘息加療中にアレルギー性気管支肺アスペルギルス症(allergic bronchopulmonary aspergillosis:ABPA)を合併し,ステロイドならびにアゾール系抗真菌薬の投与によりCEAが著減した1例を経験したので報告する.

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 は じ め に 細菌性肺炎による呼吸不全と診断され死亡した症例を病理解剖した際に解剖に関わったメディカルスタッフに結核感染症を生じた症例を経験した.結核感染を積極的に疑わない場合でも,病理解剖など侵襲性の高い処置を行う場合は,標準予防策に加え,空気予防策が必要であると考えられた.

基本情報

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臨床雑誌内科
126巻1号 (2020年7月)
電子版ISSN:2432-9452 印刷版ISSN:0022-1961 南江堂

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