臨床雑誌整形外科 69巻11号 (2018年10月)

は じ め に

　骨粗鬆症患者数は，1,300万人と推測されている^1,2）．骨粗鬆症診断には二重エネルギーX線吸収法（dual energy X-ray absorptiometry：DXA）を用いて，腰椎と大腿骨近位部の両方の骨密度を測定することが望ましいとされている^1,3）．しかし，変形性脊椎症患者で骨密度が高く測定されるなど問題点もある．われわれは，腰椎，大腿骨近位部，前腕骨の3部位でのDXA測定値を比較・検討したので報告する．

　皆さんは，いつから手術で電気メスやバイポーラを使っておられるのだろうか？　私が研修医になった頃には，すでに当たり前のように使用されていたので，かなり以前から使われているのは間違いないようである．ではどのような経緯で，整形外科手術に電気メスやバイポーラが導入されるようになったのだろうか？　大変な苦労があったと想像するが，その経緯をご存知の先生がおられたら，ぜひ後学のためご教授いただければ幸いである．

は じ め に

　Crowned dens syndrome（CDS）の多くは高齢者に発症し，急性の頚部痛を主訴とする症候群である．その病態は歯突起周囲組織へのピロリン酸カルシウム（calcium pyrophosphate dihydrate：CPPD）結晶の沈着によるとされているが不明な点も多い．しかし，本疾患概念の普及に伴い近年報告例は増加してきている．本稿では，当院で経験した症例の特徴から局所型・全身型の2型に分類し臨床像，血液生化学検査，画像所見を検討したので報告する．

は じ め に

　腰椎分離症が後天性疾患であり，とくに成長期のスポーツ活動に伴う疲労骨折，もしくはその偽関節化した骨欠損であることは一般的に認められるところとなっている．今日では画像上で分離の初期段階から進展過程，骨癒合や偽関節化過程を詳細に把握することができる．

　当院でCTを用いて腰椎分離を診断するようになって以来40年近くになるが，偽関節型として判断した分離のなかに関節様の形態を呈する症例を複数経験してきた．今ではこれらの分離は先天性の可能性があると考えている．

　本研究の目的は，先天性を疑った腰椎分離症例群を提示し，現在否定的である先天性分離の存在を提唱することである．

は じ め に

　腰痛はわれわれ整形外科医が日常もっとも多く診療する機会の多い症状である．特に安静臥床時には痛みを感じないが，立位，歩行によって痛みが出現する患者から，「肘をついて台所仕事をすると痛みが楽になる」あるいは「老人車につかまると楽に歩ける」という訴えを聞くことが多い．このように前腕で身体を支持することが腰椎に及ぼす影響に関して調査した報告は，われわれが渉猟しえた限りではみられなかった．本研究の目的は，こうした肘や前腕で身体を支持することが腰椎に及ぼす影響について調査することである．

は じ め に

　腱板断裂患者に対する腱板修復術は，肩の疼痛除去や機能回復を目的として施行される．術後の患者側の満足度は，医師側の評価と比べて必ずしも高いとは限らないことが報告されている^1）．また，可動域（ROM）や筋力が同等であっても，中高年と高齢者とでは日常生活や仕事などで肩の使用頻度が異なるため，患者満足度に違いがある可能性を考えた．

　肩関節疾患における患者立脚型評価としてShoulder 36 Version 1.3（Shoulder 36）が開発され，信頼性，反応性とも十分であることが報告されている^2）．

　本研究の目的は，Shoulder 36を使用して腱板修復術後の患者側評価を年齢別に行うこと，医師側の評価で使用されている日本整形外科学会肩関節疾患治療成績判定基準（JOAスコア）との相関を調べることである．

は じ め に

　転位型大腿骨頚部骨折に対して人工骨頭置換術（BHA）が行われることが多いが，近年では術後の機能回復や生活の質（QOL）の改善がより高い人工股関節全置換術（THA）が推奨されている^1）．しかし，THAの合併症の一つとして術後脱臼があげられる^2）．本骨折は脱臼リスク群に位置づけられるが，Parkinson病や認知症などが併存していると，筋力や認知機能の低下，転倒などにより，脱臼リスクはさらに上がる^3）．そこで，われわれは軟部組織の温存可能な進入法とインプラント機種を工夫することで，高リスクの症例でも脱臼予防効果が期待できると仮説を立てた．本研究の目的は，脱臼高リスク例に対して軟部組織の温存可能な前方アプローチ（DAA）と脱臼予防に特化したデュアルモビリティカップ（dual mobility cup：DMC）を用いてTHAを行うことにより，術後脱臼を予防できるかを検討することである．

は じ め に

　透析患者の大腿骨頚部骨折に対する人工骨頭置換術の成績についてまとまった報告が少なく，術後の生命予後の良・不良についても異論があり^1,2），いまだ明らかとなっていない．透析患者の大腿骨頚部骨折に対する骨接合術は偽関節や大腿骨頭壊死が多く成績が不良であるため，人工骨頭置換術をすすめる報告がある^1,5）．また一方で，透析患者の人工股関節全置換術（THA）において，骨脆弱性，易感染性，アミロイドの沈着などによりインプラントの弛みがはやいことが報告されており^3,4），治療方針の選択に苦慮する場合がある．

　当院で大腿骨頚部骨折に対し人工骨頭置換術を施行した透析患者・非透析患者の術後成績を比較し，透析患者の大腿骨頚部骨折に対する人工骨頭置換術の有効性を検討した．

は じ め に

　がん治療の進歩により，骨転移の患者数は増加している．骨転移患者は骨折や麻痺が生じると日常生活動作（ADL）や生活の質（QOL）が急激に低下するため，骨折や麻痺が生じる前に診断や治療が必要である^1）．ところが，がん患者を担当する原発科担当医師の骨転移への意識は低く，病的骨折や脊髄麻痺を生じた後に整形外科へ紹介されることが多い^2）．一方，がん患者のADLやQOLを高めようとする動きとしてがんリハビリテーション（リハ）の早期介入がすすめられている^3）．しかし，骨転移に関しては現状では十分な対応ができているとはいえない．

　当院においても以前は骨転移患者のリハ依頼は脊髄麻痺後や退院・転院前の廃用予防訓練が中心であった．骨転移に関する紹介や相談は少なく，手術したほうがよいと考えられる症例に経過観察や放射線治療が行われていた．また，当院では整形外科がリハ科を兼務していることからリハスタッフや看護師から麻痺や骨折のリスク，安静度，介助方法の相談が多かった．このような現状を改善するためにリハを中心とした入院中の骨転移患者の管理を2014年から開始した．目的は病的骨折や麻痺を予防するだけでなく，緩和医療的にもリハの早期介入を行い，骨転移に関して気軽に相談できる環境整備を作ることであった．本稿では，その取り組み方法を紹介し，その前後での医師，メディカルスタッフの骨転移への意識変化について検討した．

　日常診療で患者への説明によく決まり文句を使用することがあります．特に私の専門分野は膝関節外科であるので，変形性膝関節症（膝OA）の方にはX線像を示しながら「あなたの膝は軟骨がすり減ってなくなっています．そのために痛みを感じるんです」とお話しします．正確にはこの表現は誤っていて，軟骨には神経も血管もないため，軟骨がすり減っただけでは痛みを感じることはありません．

　現在，わが国において，高齢化社会の到来とともに2人に1人ががんに罹患する時代となり，骨転移患者の数も急増している．骨はがんの好発転移臓器の一つであり，骨転移が進行すると疼痛，病的骨折，脊髄麻痺などを引き起こし，患者の生活の質（QOL）は著しく低下する．そのため，骨転移の発症や進行をいかに阻止し，がん患者のQOLを維持するかが重要な課題となっている．しかしながら，骨転移の分子機構は十分解明されておらず，溶骨型骨転移を形成するがんと，造骨型骨転移を形成するがんの生物学的特性の相違についてもよく分かっていない．

　脊椎脊髄手術において，術後低髄圧症候群に続発する非常にまれな合併症として頭蓋内出血の報告がなされている^1,2）．発症すると重篤な後遺症を残す可能性が高く，場合によっては死にいたることもある．われわれは，腰椎術後低髄圧症候群から小脳出血を発症し，保存的治療で良好な経過をたどった1例と，脳ヘルニアを発症し，手術的治療を施行するも救命しえなかった1例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

　近年，スポーツ外傷に対する多血小板血漿（platelet-rich plasma：PRP）療法が注目されている．手術加療よりも早期にスポーツ復帰でき，手術加療を必要としないことから多くのプロスポーツ選手に用いられている．われわれは，本方法で改善した上腕骨内側上顆炎について報告する．

　傍骨性骨軟骨異形増生（bizarre parosteal osteochondromatous proliferation：BPOP）は，Noraらにより1983年に提唱された傍骨性腫瘤で，手足の短管骨に好発する比較的まれな腫瘤である^1）．今回，右環指基節骨屈筋腱腱鞘内に発生したBPOPにより指屈曲障害を呈した症例を経験したので報告する．

　われわれは，脳原性の痙性四肢麻痺児の股関節亜脱臼に対する股関節周囲筋解離術後に著明な異所性骨化を生じた1例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

　Sweep imaging with Fourier transform（SWIFT）は磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging：MRI）の撮像法の一つである．SWIFTではエコー時間（echo time：TE）をきわめて短く設定することが可能であり，結合水からの信号を描出することができる特徴をもつ．

は じ め に

　膝内側半月板（MM）後角断裂は，日常診療で比較的多く経験する疾患である．受傷後早期の断裂に伴う疼痛だけでなく，hoop機能の破綻が生じることで内側コンパートメント圧の上昇を誘起し，OAの進行や大腿骨内側顆骨壊死（SON）の発生などのリスクを上昇させると報告されている^1,2）．さらに，MM後角断裂に髄内信号変化（bone marrow signal change：BMC）やSONが続発することが認識されるようになってきた．つまり，今まではX線で所見を認めないSON腰野分類stage 1はMM後角断裂の症例が含まれていて，後角断裂に軟骨下骨骨折が続発して，BMCやSONが生じていると考えられる^3,4）．

　YamamotoらはSONは軟骨下骨骨折に起因していると報告している^5）が，明らかな骨折を呈する症例は少なく，いまだ議論される点である．本稿では，MM後角断裂後に脛骨内側顆に明らかな軟骨下骨骨折を呈した3例を経験したので報告する．

は じ め に

　手根管症候群の原因として，アミロイド沈着がある．また，アミロイド沈着をきたす疾患として多発性骨髄腫がある．過去に手根管症候群を初発症状とした多発性骨髄腫の報告はいくつかあるが，その数は多くない^1～6）．

は じ め に

　上腕骨遠位骨幹部骨折は，比較的少ない骨折型で遠位骨片にスクリューが挿入できる部分が限られるため，内固定材の選択に迷うことがある．通常，内固定材としてLocking Compression Plate（LCP）（DePuy Synthes社，Oberdorf）が選択され，narrow-LCPが用いられることが多い．遠位骨片を2本以上のbicortical locking screwで固定することが好ましいとされるが，上腕骨遠位骨幹部は高い負荷が加わる部位であることから2本のbicortical locking screwで固定性が十分とはいえない．新しいLCPはいまだ開発されていないため，われわれも上腕骨遠位骨幹部骨折に対してnarrow-LCPと2本以上のbicortical locking screwでの固定を行ってきた（表1）．本稿では，われわれは遠位骨片が短い（肘頭窩近位縁から骨折までの距離が50mm以下）上腕骨遠位骨幹部骨折に対して遠位骨片の固定性を高めるため上腕骨近位部骨折・骨幹部骨折用に開発されたPHILOS Long（DePuy Synthes社）を反転使用して内固定術を行ったので，術後成績について報告する．

Question

　症　例．70歳，女．

　主　訴：右膝痛．

　家族歴・既往歴：特記すべきことはない．

　現病歴：数年前から歩行開始時に右膝の痛みがあったが歩行に支障はなかった．2週間前自宅の段差でつまずいた瞬間から右膝痛が増悪し，外用剤で経過をみていたが痛みが続くため受診となった．

　身体所見：右膝関節に軽度の腫脹，熱感があり，膝蓋大腿関節内側に圧痛を認めた．可動域（ROM）は−5°～130°と制限を認めた．歩行は可能だが荷重時に右膝の痛みが強かった．受傷直後より痛みは強くなっていた．

　X線所見：図1に初診時右膝X線立位正面像および臥位側面像を示す．

は じ め に

　整形外科領域における感染症，特に術後合併症としての感染症は大きな問題であり，予防・診断・治療のいずれにおいても解決すべき問題点が多い．特に人工関節全置換術の施行数増加に伴い，人工関節周囲感染（periprosthetic joint infection：PJI）の問題がクローズアップされている．本稿では主に感染診断の基本，関節外科における感染性疾患として化膿性股関節炎の診断と治療，術後合併症としてのPJIの診断と治療，そして手術部位感染（surgical site infection：SSI）予防の基本について各種ガイドラインをもとに概説する．

　症　例．70歳台，男．

　主　訴：両手のしびれ感および使いにくさ，歩行のふらつき．

　現病歴：10年前より両手のしびれ感が出現し，2年前より増悪した．最近になって両手の使いにくさも自覚し，歩行時のふらつきも出現したため，当院を紹介され受診となった．

　初診時所見：痙性歩行が著明であった．徒手筋力テスト（MMT）は上肢，下肢ともにすべて5であった．箸の所作，書字はぎこちなく，ボタンかけはなんとかできていた．10秒テストは両側12回，上腕二頭筋腱反射は両側で正常であり，腕橈骨筋腱反射，上腕三頭筋腱反射，膝蓋腱反射，アキレス腱反射は両側で亢進していた．Hoffman反射は両側で陽性であり，膀胱・直腸障害はなかった．

　画像所見：X線像，MRI，CTを図1～3に示す．

　症　例．24歳，女．

　主　訴：腰背部痛，殿部痛．

　既往歴：10年前より両手掌部，足底部に皮膚炎があった．

　現病歴：約7年前から徐々に腰痛，殿部痛が出現した．時折痛みが悪化し歩行困難となるが，安静で改善しないため，近医整形外科を受診した．単純X線像で異常所見はなく，腰痛症の診断のもと消炎鎮痛薬，トラマドール塩酸塩・アセトアミノフェン配合錠による投薬治療を受けていた．服薬で痛みは一旦軽減するものの，数週間で再燃するという経過を繰り返していた．

　4年前に再び同部位の痛みが増悪し，近医疼痛緩和内科を受診した．単純X線像で仙腸関節症との診断となり，上記薬剤に加えミルタザピンを追加処方され，また関節ブロック注射も数回受けたが効果が持続しなかった．

　2年前に痛みが再燃した．日中の日常生活は可能ではあるが，朝方の痛みが強く，また経過により痛みは年々増悪しているため当院を紹介され受診となった．

　身体所見：腰殿部，前胸部に圧痛を認めたが発赤腫脹は認めなかった．体幹伸展は制限されていた．上下肢深部腱反射は正常範囲であり，病的反射はなかった．また知覚障害はなく，徒手筋力テスト（MMT）ではすべて5であった．

　血液検査所見：白血球数6,970/μl，赤血球数4.42×10⁶/μl，C反応性蛋白（CRP）1.04mg/dl，赤沈57mm/時，IgG型リウマトイド因子0.5，MMP-3 20.8ng/mlであった．

　画像所見：単純X線正面像，側面像（図1），MRI矢状断像（図2）を示す．

【要　旨】

　目　的：人工膝関節全置換術（TKA）における脛骨骨切り面が脛骨近位前後軸に与える影響を，三次元骨モデルを用いて評価した．

　対象および方法：日本人内反変形膝93膝の術前CTから三次元骨モデルを作製した．三次元座標軸上で脛骨前後軸を脛骨内側顆と外側顆の中心点の垂直二等分線と定義し，脛骨後傾を機能軸に対して0°，3°，7°で骨切りを行い，骨切り前後における前後軸の変化を比較・検討した．

　結　果：骨切り前の前後軸は膝蓋腱脛骨付着部の内側1/6（約16％）周辺を通過していた．骨切り後の前後軸は骨切り前と比べすべての後傾において有意に内旋しており，後傾0°で4.1°，後傾3°で3.0°，後傾7°で2.1°内旋であった．また，3°/5°以上内旋した症例は，後傾0°で66.7％/34.4％，後傾3°で53.8％/24.7％，後傾7°で38.3％/11.8％であった．

　結　論：脛骨近位前後軸は骨切りに伴い内旋する可能性があり，術者は骨切り面の変化が前後軸に与える変化を認識すべきである．

【要　旨】

　目　的：頚椎手術前後の転倒による自覚症状悪化の発生率と，これが機能回復に与える影響を明らかにすることである．

　対象および方法：2012年1月～2013年12月に全国12の協力施設で圧迫性頚髄症に対する手術を行い，術後1年以上の経過観察ができた患者を対象とした．データ収集は診療録の調査に加え，経過観察時にアンケート調査を行い，術前と術後1年間の転倒数，転倒時の状況，転倒時に自覚症状の変化があったかについて後ろ向きに調査した．

　結　果：360例の頚髄症術後患者が調査対象となった．術前1年間では177例（49％）が，術後1年間では105例（29％）が1回以上転倒していた．術前の転倒で40例が転倒による手足のしびれの悪化を，65例（18％）が手足の動きの悪化を自覚していた．転倒による手足のしびれの悪化と動きの悪化は，術後にそれぞれ22例（6％）と5例（1％）と大きく減少した．術前に転倒による手足の動きの悪化を自覚した患者は，悪化がなかった患者に比較して術後1年時の日本整形外科学会頚髄症治療成績判定基準（JOAスコア）が有意に低値であった．

　結　論：圧迫性頚髄症患者における転倒に伴う自覚症状の悪化はまれではなく，転倒による自覚症状の悪化は機能回復不良につながっていた．手術的治療は転倒の頻度だけではなく，転倒による症状悪化の頻度を有意に減少させた．

　Ernest Amory Codmanは1869年12月30日，ボストンに生まれ，1899年11月16日にKatherine Bowditchと結婚し，1940年11月23日にメラノーマで亡くなっている．「墓には金をかけるな」と遺言を残したので，遺骨はKatherineの実家のBowditch家の墓（図1，2）に埋葬された．そのため，Codmanの墓は長い間，不明であった．

1．は じ め に

　2018年の第62回日本リウマチ学会（JCR2018）は，齋藤知行教授（横浜市立大学）が会長を務め，東京国際フォーラム（東京都）において，4月26日（木）～28日（土）の3日間にわたり開催された．現実を「素の心」で再認識し，基礎から臨床を含めたさまざまな，研究の一層の発展を目指し，成果を日本から世界に発信する決意を込めて「素心探求」が学会テーマとされた（図1）．

　都心中の都心で，ゴールデンウィーク前の爽やかな天気の中，7,000名を超える多くの参加者があり，盛会のうちに幕を閉じた．本学会に参加して，整形外科リウマチ医として考えたことを述べてみたい．