胸部外科 64巻2号 (2011年2月発行)

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胸部外科の指針　他臓器重複癌を有する食道癌切除例小野　憲司 , 竹中　賢 , 横山　えりな , 岡　壮一 , 馬場　哲郎 , 宗　哲哉 , 宗　知子 , 浦本　秀隆 , 竹之山　光広 , 花桐　武志 , 安元　公正 64巻2号 , 2011年2月 , pp.93-98

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1992年4月～2008年12月に施行した食道癌切除例83例のうち、他臓器重複癌例24例の臨床的特徴を検討した。内訳は食道癌を含めた二重複癌21例、三重複癌2例、四重複癌1例で、同時性8例、異時性16例(食道癌先行6例、他癌先行10例)であり、重複癌の発生頻度は28.9%で、その50%は頭頸部癌や肺癌であった。重複癌例では喫煙指数、飲酒指数とも有意に高かったが、リンパ節転移のない症例や病理病期の低い症例が多い傾向にあり、食道癌先行例では病理病期の低い症例が多い傾向にあった。また、重複癌例の5年生存率は69.7%で非重複癌例(33.4%)よりも有意に高く、食道癌先行、他癌先行、同時性、非重複癌の順に予後不良であり、定期検査の関与が推測された。重複癌でも病理病期に応じた治療成績が得られており、慎重な経過観察による早期発見･早期治療が重要であると思われた。

Transforming growth factor-β receptor type 1遺伝子の変異を認めた非Marfan症候群の家族性大動脈解離鈴木　亮 , 美甘　章仁 , 藏澄　宏之 , 佐藤　正史 , 池田　宜孝 , 白澤　文吾 , 濱野　公一 64巻2号 , 2011年2月 , pp.99-104

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39歳男。腰部痛を主訴とした。心エコー所見、CT所見より偽腔開存型の急性大動脈解離(Stanford A型)および大動脈弁輪拡張症と診断し、胸骨正中切開でBentall手術+弓部大動脈全置換術を施行した。本例にMarfan症候群やLoeys-Dietz症候群を示唆する身体所見はなかったが、家族歴に大動脈解離、大動脈瘤、原因不明の突然死の症例が多く、遺伝的素因の関与を疑って遺伝子解析を行った結果、原因遺伝子は非一塩基多型でかつヘテロ接合性変異を有する遺伝子と考えられ、エキソン9のミスセンス変異を有するTransforming growth factor-β receptor type 1が本例の原因遺伝子と推察された。身体的特徴を持ち合わせない遺伝性大動脈疾患は少なからず存在するため、大動脈疾患例では家族歴にも注意して診療にあたるべきであると考えられた。

移植凍結保存同種大動脈の石灰化によって溶血性貧血をきたした大動脈炎症候群に対する再Bentall手術飛川　浩治 , 磯村　正 , 深田　靖久 , 星野　丈二 , 近藤　太一 , 片平　晋太郎 , 岩崎　倫明 64巻2号 , 2011年2月 , pp.105-108

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49歳男。労作性呼吸困難、溶血性貧血、黄疸を主訴とした。大動脈炎症候群により機械弁による大動脈弁置換術後、凍結保存同種大動脈弁(allograft)を用いて基部置換術が施行されていたが、15年経過後に高度大動脈弁狭窄、中等度の大動脈弁逆流を認め、CTおよび胸部X線像でallograft全層の石灰化および胸骨裏面との高度癒着、埋入が確認された。再大動脈弁基部置換術の際には、補助手段として体外循環確保後の冷却･循環停止による胸骨切開および選択的脳灌流を行い、左冠状動脈基部の石灰化を剥離して基部再建を完了した。本症例ではステロイド投与とallograft自体の抗感染性により人工弁脱落は免れたものの、比較的若年での移植や大動脈炎症候群の病態がallograftの石灰化を増強したと考えられ、全身の定期的かつ厳重な経過観察が必要であると思われた。

完全大血管転位症に対するAubert-Imai変法術後の急性冠症候群に対する再手術前川　慶之 , 坂本　貴彦 , 梅津　健太郎 , 大橋　伸朗 , 原田　順和 , 安河内　聰 , 瀧聞　浄宏 , 武井　黄太 , 中野　裕介 , 井上　奈緒 , 小田切　徹州 , 橋田　祐一郎 64巻2号 , 2011年2月 , pp.109-113

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2ヵ月女児。哺乳不良、顔面蒼白を主訴とした。出直後の心エコーで完全大血管転位症と診断され、2本の冠状動脈口が同一のValsalva洞から起始し、その距離が2mm以下と近接していたため、Aubert-Imai変法が施行されていた。入院時所見より急性冠症候群が疑われ、緊急心臓カテーテル検査で異常組織増生による冠状動脈狭窄を認めたため、緊急手術を行った。病理所見より大動脈の口径差を合わせるために用いたウマ心膜パッチに線維組織が増生したことと、大動脈-肺動脈間の冠状動脈口直上に向かう切り込み(A-P window)が比較的浅かったことが冠状動脈口への干渉を招いたと考えられ、再手術時にはA-P windowを深く切り込み、冠状動脈口と人工物との干渉が起こらないように工夫した。再手術後1年経過現在、冠動脈イベントはないが、退院後も厳重な経過観察が必要である。

まい･てくにっく　新生児･乳児の静脈カニュレーションの工夫宮地　鑑 64巻2号 , 2011年2月 , pp.114

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まい･てくにっく　新生児･乳児の静脈カニュレーションの工夫渡辺　学 64巻2号 , 2011年2月 , pp.115

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胸壁と臀部に発生した多発性グロムス腫瘍内山　美佳 , 加藤　毅人 , 國谷　康平 , 桑原　恭子 64巻2号 , 2011年2月 , pp.116-119

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50歳男。右前胸部痛を主訴とした。10年前より主訴と右前胸部から右腋窩にかけての腫脹を自覚していたが、臀部にも触ると疼痛を伴う小結節が出現した。胸壁腫瘍生検にてグロムス腫瘍と診断され、入院時のCTで右第3肋間の腫瘤(径35mm大)と、右臀部の結節(径11mm大)を認めたため、これらを摘出した。胸壁腫瘍は深部に存在し、病理組織学的所見上、拡張した血管が豊富で被膜形成や骨への浸潤はなく、核分裂像や核異型などの悪性所見も認めなかった。また、免疫染色ではビメンチン、SMA染色陽性、デスミン陰性で、臀部腫瘍も同様な組織像であり、多発性グロムス腫瘍と診断した。術後、前胸部痛や臀部痛は消失したが、1年後に右上腕三頭筋内にもグロムス腫瘍を認めているため、今後も厳重な管理が必要である。

多発性骨髄腫を合併した僧帽弁置換術野口　亮 , 峰松　紀年 , 中山　義博 64巻2号 , 2011年2月 , pp.120-123

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71歳男。労作性呼吸困難を主訴とした。多発性骨髄腫(MM)stageIIaを合併した僧帽弁閉鎖不全(MR)例であり、化学療法開始前に開心術を行う方針となった。僧帽弁前尖の逸脱によるMRIII度と三尖弁閉鎖不全III度に対して僧帽弁置換術と三尖弁輪縫縮術を行い、退院後は特に合併症なく経過した。本症例では高カルシウム血症や骨病変を認めたが、病的骨折などの重篤な骨病変を認めなかったため、胸骨正中切開を選択し、周術期にはγグロブリン製剤の予防的投与、第1世代セフェム系抗生物質の投与と、脱水の予防、心房性ナトリウム利尿ペプチドの使用、カテコラミン投与によって感染症の回避と腎保護を図るとともに、出血傾向には血小板や新鮮凍結血漿などの輸血で対処した。

1枚のシェーマ　世界初のunifocalization 黒澤　博身 64巻2号 , 2011年2月 , pp.124

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経食道心エコーが迅速診断に役立った僧帽弁乳頭筋断裂山崎　武則 , 森脇　博夫 64巻2号 , 2011年2月 , pp.125-129

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79歳女。呼吸困難、四肢冷感を主訴とした。救急搬送時より急速にショック状態が進行し、CPK高値、心電図所見から急性心筋梗塞として対応したが、経食道心エコー(TEE)検査では心室の動きは良好でhyperkineticであったため、心筋梗塞により腱索もしくは乳頭筋断裂を発生したものと推測して手術室を準備した。再度のTEEでは高度僧帽弁逆流、前尖、後尖の逸脱と、心拍動に伴い左室左房を激しく出入りする断裂乳頭筋が確認され、術中に前外側乳頭筋の完全断裂を認めたため、僧帽弁置換術を行い救命しえた。なお、術後安定期の選択的冠状動脈造影では冠状動脈の器質的病変を認めなかった。

遠位弓部大動脈瘤と腕頭動脈瘤破裂による気道狭窄内田　孝之 , 安藤　廣美 , 安恒　亨 , 出雲　明彦 , 福村　文雄 , 田中　二郎 64巻2号 , 2011年2月 , pp.130-133

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80歳女。呼吸困難を主訴とした。1週間程続く咳、痰に対して投薬加療を受けていたが、症状は徐々に増悪し、胸部X線、CTにて胸部大動脈瘤と診断された。来院後、急速に呼吸状態が増悪したため緊急気管内挿管を行い、その後のCTにて遠位弓部大動脈瘤(最大径7cm)と腕頭動脈瘤の破裂(仮性動脈瘤)、および二つの瘤の圧排による気管の閉塞を認めた。以前から存在した弓部の真性動脈瘤に加え、無名動脈の仮性動脈瘤が急速に増大して気道の急性閉塞を来したと考えられ、気道狭窄の改善と動脈瘤の再破裂回避のために緊急手術を行った。大体動脈送血下に超低体温、循環停止、逆行性脳灌流法を行い、arch first法による弓部大動脈人工血管置換術を施行したところ、呼吸障害は消失し、気道狭窄は改善した。緊急気管内挿管を要する気道閉塞を訴える弓部動脈瘤はきわめてまれと思われた。

成人男性に発生した肋骨原発Langerhans細胞組織球症下山　武彦 , 木村　文平 , 中村　恭一 , 山田　哲夫 , 河内　洋 64巻2号 , 2011年2月 , pp.135-138

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57歳男。胸部異常影を主訴とした。血液検査所見では血算、生化学、腫瘍マーカーともに正常範囲内であったが、胸部CTにて右第8肋骨に胸腔内へ突出し、骨破壊を伴う辺縁整で造影効果の乏しい腫瘍が描出された。また、骨シンチグラム、FDG-PETでは肋骨腫瘍部位に集積を認め、画像所見より肋骨原発悪性腫瘍が疑われたため、胸腔鏡下に第8肋骨および第7、第8肋間筋を切除した。病変の病理組織像では好酸球浸潤と中小血管増生とを著明に交えた線維性組織球(S-100蛋白陽性、CD1a抗原陽性)の腫瘍状増殖を認め、Langerhans細胞組織球症と診断した。術後経過は良好で術後10ヵ月目の時点で再発は認めていない。本疾患の診断には生検や切除による病理組織学的検索が必要と思われる。

画像的に結節影を呈した肺胞蛋白症野坂　誠士 , 村山　正毅 , 森田　克彦 , 勝田　浩 64巻2号 , 2011年2月 , pp.139-141

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74歳女。胸部異常陰影を主訴とした。肺癌検診にて右下肺野の異常陰影を指摘され、胸部高分解能CTで右下葉(S9)の結節影(約15mm大)とその末梢、胸膜直下のスリガラス状陰影を認めたが、入院時検査所見に特記すべき異常はみられなかった。右B9b、B8a、B8bで擦過細胞診、経気管支肺生検および気管支肺胞洗浄を行うも悪性細胞は認めず、洗浄液もコメのとぎ汁様ではなかった。CTおよび気管支鏡検査では確定診断に至らなかったため、診断目的を兼ねて腫瘍存在部分を器械的に部分切除し、切除標本の病理組織検査で肺胞蛋白症(PAP)と診断された。結節影周囲のスリガラス状陰影はPAPに特徴的なものではないが、PAPの画像的な変化を考察するうえで有用と考えられた。

膿胸を合併した降下性壊死性縦隔炎大島　正寛 , 斉藤　裕 , 木内　竜太 , 西村　俊郎 , 廣田　幸次郎 , 堀地　悌 , 北川　清秀 64巻2号 , 2011年2月 , pp.142-145

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61歳男。頸部腫脹、頻脈を主訴とした。抜歯後、頸部膿瘍に続いて左胸水の貯留を来し、胸水培養で頸部膿瘍の起因菌と同じ細菌が検出されたため、胸腔ドレナージと胸腔内持続洗浄を行ったが、効果は乏しかった。胸部CTにて前縦隔、後縦隔に膿が貯留し、胸水貯留も著しいため、手術を行ったところ、胸腔内と左舌区、左下葉を中心に白色の線維性被膜を認め、縦隔胸膜に明らかな穿孔部位は確認できなかったことから、膿胸における滲出期から線維膿性期へと移行した無瘻性膿胸と診断した。可及的に胸腔内掻爬洗浄を行い、術後は頸部および胸部からのドレナージに加えて24時間の持続的灌流による洗浄と間欠的な胸腔内注入洗浄を施行しところ、炎症反応は軽減し、術後80日目に独歩退院した。本症例は短期間に降下性壊死性縦隔炎が進展して左膿胸を合併したが、適切なドレナージと胸腔内洗により治癒できた。

画像診断Q&A 高野　環 , 天野　純 64巻2号 , 2011年2月 , pp.146-149

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外傷性仮性腕頭動脈瘤の1例滝口　信 , 芝入　正雄 , 宇津見　和郎 , 三井　富士夫 , 細田　進 64巻2号 , 2011年2月 , pp.151-153

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49歳女。交通事故によりプレショック状態で救急搬送され、胸部X線にて多発骨折と上縦隔の拡大を認めた。胸部造影CT、3D-CT、血管造影にて腕頭動脈末梢寄りの左背側部に径約20mmの瘤を認めたが、血管外漏出は認めず、外傷による腕頭動脈瘤と診断して手術を行った。本例は腕頭動脈瘤の中枢側に十分な距離があり、大動脈弓部から右総頸動脈までの視野が良好で血管の性状も良いことから、より確実な脳血流循環維持を目的に大動脈弓部と右総頸動脈遠位側の間に外シャントを置き、また、動脈瘤が背側に位置していたため、パッチ閉鎖や直接閉鎖ではなく、人工血管置換術を選択した。病理組織学的な診断は外傷性仮性動脈瘤であり、術後経過は良好で神経学的合併症･後遺症はなく、頭部CTでも脳梗塞所見を認めなかった。

特発性血小板減少性紫斑病を合併した大動脈四尖弁に対する大動脈弁置換術の1例関根　裕司 , 楠原　隆義 , 安　健太 , 中塚　大介 , 岩倉　篤 , 山中　一朗 64巻2号 , 2011年2月 , pp.154-157

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83歳女。労作時呼吸困難、胸痛を主訴とした。特発性血小板減少性紫斑病(ITP)を合併した大動脈弁閉鎖不全症兼狭窄症例であり、保存的に治療されていたが、心不全症状、胸痛、心機能低下の進行を認めたため、大動脈弁人工弁置換術を行った。周術期の感染リスクを懸念して内服ステロイドの減量･中止、免疫グロブリン大量療法を行い、血小板の改善を図るとともに、術中は慎重な操作と止血を行った。また、術中に大動脈四尖弁と診断されたため、余剰弁尖に相当する弁輪に運針する際には刺激伝導系の損傷に注意するなど、きわめて基本的な事柄を一つずつ確実に行うことで良好な結果が得られた。

意識障害で発症したStanford A型急性大動脈解離の1例福永　直人 , 橋本　孝司 , 小津　泰久 , 小森　茂 , 庄村　遊 , 藤原　洋 , 那須　通寛 , 岡田　行功 64巻2号 , 2011年2月 , pp.158-161

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88歳男。ショック、意識消失を主訴とした。搬送時にはショック状態であり、CTにてStanford A型急性大動脈解離(DeBakey分類II型)と心嚢液貯留を認めた。心嚢ドレナージを行うも改善なく、年齢や基礎疾患不明のまま緊急手術を行い、超低体温循環停止、逆行性脳灌流、逆行性心筋保護下に上行大動脈を切開したところ、Sinotubular(ST) junction直上10mm程度の小彎側にintimal tearを認め、解離はSTレベル、末梢側は大動脈弓部の石灰化の手前で止まっていた。上行大動脈置換術を行い、術後は神経学的障害なく独歩退院した。本例では発生から手術開始まで約2時間で経過したことが良好な予後に関係したと考えられた。

嚢胞内に進展した肺腺癌の1例井坂　珠子 , 神崎　正人 , 吉川　拓磨 , 前田　英之 , 大貫　恭正 64巻2号 , 2011年2月 , pp.162-164

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56歳男。胸部X線上異常陰影を主訴とした。以前より巨大肺嚢胞を指摘されていたが、他疾患加療中に胸部X線上異常陰影を認め、血液生化学的検査では腫瘍マーカーCEAの上昇を、また肺機能検査では軽度低酸素血症、閉塞性障害を呈した。胸部X線、CTでは左上肺野に巨大嚢胞と嚢胞内の腫瘍性病変を認め、胸腔鏡下に手術を行ったところ、嚢胞壁に約20mmの腫瘤性病変を確認、腫瘍生検にて腺癌と診断された。左S1+2区域切除、リンパ節郭清術を行い、病理組織学的な診断は低分化型腺癌pT1N0M0P0D0PM0E0、病理病期IA期であり、術後肺機能は改善した。

砂時計型経胸壁型脂肪腫の1例松岡　隆久 , 深光　岳 , 小野田　雅彦 , 上杉　尚正 , 河野　和明 , 加藤　智栄 64巻2号 , 2011年2月 , pp.165-168

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52歳男。胸部X線像上異常陰影を主訴とした。約3年前より自覚していた右前胸部腫瘤が増大傾向を示し、胸部X線で右中肺野に約3cm大の結節影を認めた。胸部CTでは右前胸壁筋層深部より胸壁(第2肋間)を貫通し、胸腔内に膨隆･突出する低吸収性砂時計型腫瘤(径60×40×50mm大)を認め、MRIではT1、T2強調画像とも高信号を呈した。右胸壁脂肪腫(疑)の診断で胸腔鏡補助下に胸腔内外より観察しながら手術を行ったところ、腫瘍径が大きく、第2、第3肋骨との高度癒着を認めたため、腫瘍との十分なマージンを保ちつつ肋骨合併切除を行った。病理組織学的に線維性被膜を有する腫瘍は主に成熟脂肪細胞で構成されており、肋骨浸潤や悪性像は認めず、脂肪腫と診断した。胸腔内外に進展のみられる腫瘍に対し、胸腔鏡併用アプローチは有用と思われた。

上縦隔海綿状血管腫の1例片山　芳彦 , 草川　均 , 駒田　拓也 , 庄村　心 64巻2号 , 2011年2月 , pp.169-171

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44歳女。無症状であったが、検診で胸部異常陰影を指摘され、上縦隔腫瘍の診断で紹介受診した。胸部CTでは上縦隔左側に境界明瞭で内部が造影されない辺縁平滑な腫瘤を認め、MRIでは大動脈弓の左頭側にT1強調画像で筋肉と等信号、T2強調画像で高信号を示す22×20×42mmの腫瘤を認めた。嚢胞性腫瘍を疑い胸腔鏡下摘出術を行ったところ、腫瘍は多房性嚢胞状病変で、病理組織学的検査ではCD34陽性、サイトケラチン陰性、カルレチニン陰性、D2-40陰性であり、海綿状血管腫と診断された。

縦隔内甲状腺腫の1例法華　大助 , 良河　光一 , 森本　真人 , 上村　亮介 , 三宅　淳子 , 星田　義彦 64巻2号 , 2011年2月 , pp.173-175

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76歳女。胸部異常陰影を主訴とした。入院時には腫大した甲状腺を触知し、血液検査所見に異常はなかったが、胸部X線で左上縦隔の腫瘤陰影と気管の右方偏位を認めた。また、胸部CTにて甲状腺両葉は著明に腫大しており、左葉から連続して縦隔に伸展し、左主気管支直上に達する腫瘤陰影を認めたほか、胸部MRIにて気管や大血管の圧排像も確認されたため、縦隔内甲状腺腫と診断して摘出術を行った。襟状切開アプローチで開始したが、縦隔内に腫瘍が深く下垂して頸部での反回神経の同定が困難であったため、胸骨縦切開を加えて腫瘍を摘出した。病理組織学的所見から腺腫様甲状腺腫と診断され、術後は良好に経過して気管の偏位も改善した。本例は胸骨下甲状腺腫に分類され、縦隔への伸展形式は、胸腔内の陰圧と重力及び下方の抵抗性の低さによるものと考えられた。

基本情報

胸部外科
64巻2号
(2011年2月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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