臨床雑誌外科 83巻8号 (2021年7月発行)

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特集　消化器ステント術のすべて

I. 総論

1．消化器ステント開発の歴史伊佐山　浩通 83巻8号 , 2021年7月 , pp.853-860

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消化管が閉塞したときに，再開通をめざしたステント留置は有効かつ低侵襲な治療である．胆管，食道，胃・十二指腸，大腸におけるステント留置の歴史を筆者の体験を中心に振り返った．これらの中では，胆管ステントが本邦への導入が最も早かった．また，本邦において世界で最初の胆管ステント留置がなされたことは特筆すべきである．手作りのステントから始まり，現在多く使用されている被覆型のステントも手作りから始まって市販にいたっており，世界をリードしている．一方，消化管領域では導入が他国に遅れてしまったが，本邦は多くのエビデンスをもとに世界をリードする存在となってきた．

2．消化器ステント留置の功罪前谷　容 83巻8号 , 2021年7月 , pp.861-866

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ステントは管腔臓器の通過障害に対する低侵襲性治療として広く普及した．迅速な効果発現が得られる反面，経時的に偶発症が発生しやすくなることが示されるようになった．切除可能例に対しても用いられる場合が多いが，偶発症発生リスクやoncologic outcomeへの影響などが議論されている．意義の高いステント治療であるが，その著しい普及と治療環境の変化により，さまざまな課題が明らかになりつつある．本稿では各臓器のステントの功罪について詳述する．

II. 臓器別各論　1. 食道

1）悪性食道狭窄や瘻孔に対するステント留置術―手技のコツ水本　吉則 , 遠藤　文司 , 渡邊　康博 , 平井　達基 , 山﨑　由希 , 黄　莉媛 , 村田　雅樹 , 村井　克行 , 下釜　翼 , 中野　佳子 , 太田　義之 , 江坂　直樹 , 岩本　諭 , 宮本　心一 83巻8号 , 2021年7月 , pp.867-874

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食道ステント留置術は一般的な手技であるが，抗癌治療の普及により留置例数は激減している．しかしその反面，多種多様なステントが使用できるようになった．適切なステントを選択し留置することで生活の質（QOL）は改善する．どのような症例にどのステントが適切であるかを示すエビデンスはないが，今までの経験から大まかな方向性は示せるようになった．上部食道狭窄には上部食道用HANAROSTENTを，中部食道狭窄には長めのfully covered stentを，下部食道狭窄にはNiti-Sロングカバータイプが効果的である．本稿では，留置のコツについて概説した．

2）食道癌のステント留置術―局所進行食道癌や術後合併症への対応速水　克 , 熊谷　厚志 , 井田　智 , 幕内　梨恵 , 金森　淳 , 岡村　明彦 , 今村　裕 , 大橋　学 , 布部　創也 , 渡邊　雅之 83巻8号 , 2021年7月 , pp.875-880

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進行食道癌と術後縫合不全に対する自己拡張型金属ステント（self-expandable metallic stent：SEMS）留置について概説した．SEMS留置は悪性狭窄による嚥下障害を伴う患者とって，生活の質（QOL）向上をめざした代表的な緩和的処置である．一方，術後縫合不全に対するSEMS留置は，経口摂取制限を余儀なくされている患者にとって有益な治療選択肢ではあるが，現行では本邦において保険適用とはなっていない．これら食道癌のSEMS留置について，スウェーデンの当施設の経験をもとに詳述した．

II. 臓器別各論　2. 胃・十二指腸

1）胃癌・十二指腸癌に対する金属ステント留置術の適応と成績竹内　弘久 , 小島　洋平 , 鶴見　賢直 , 橋本　佳和 , 大木　亜津子 , 長尾　玄 , 阪本　良弘 , 須並　英二 , 阿部　展次 83巻8号 , 2021年7月 , pp.881-886

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Malignant gastric outlet obstruction（malignant GOO）を認める胃・十二指腸癌非切除例に対する内視鏡的自己拡張型金属ステント（self-expandable metal stent：SEMS）留置術（内視鏡的SEMS留置術）は，生命予後2ヵ月以内と推測できる，全身状態が不良な患者に対する有用な緩和治療として広く行われている．しかし，術後再建腸管領域の癌再発による狭窄・閉塞病態に対する内視鏡的SEMS留置術では，手技の難易度が一気に上がり，その内容も確立されていない．本稿では，術後再建腸管の輸入脚領域の癌再発による狭窄・閉塞に対して，われわれが行っている2-step法による内視鏡的SEMS留置術（輸入脚にイレウス管留置・減圧→二期的に内視鏡的SEMS留置）の実際を中心に概説した．

2）胃癌薬物療法中の悪性狭窄に対するステントの位置づけ佐々木　隆 , 由雄　敏之 , 笹平　直樹 83巻8号 , 2021年7月 , pp.887-891

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切除不能進行・再発胃癌に対する薬物療法は年々進歩しており，予後延長も得られてきている．またさまざまな種類の薬剤が使用されるようになった．それに伴い内視鏡的消化管ステントの位置づけも変化してきている．特に血管新生阻害薬とステントの併用に伴う消化管穿孔のリスクが危惧されることで，その適応は大きくかわった．病状がより進行したタイミングでのステント治療が増えてきており，より安全で低侵襲の処置が求められている．

3）胃癌幽門狭窄―バイパスかステントか松本　祐介 83巻8号 , 2021年7月 , pp.892-896

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切除不能進行胃癌の代表的症状である幽門狭窄に対しては，主に胃空腸バイパス術とステント留置術が行われている．予後が短いと予想される症例にはステントが，比較的長期生存が期待できる症例にはバイパス術が適応されてきたが，本邦から出された傾向スコアマッチング（propensity score matching：PSM）解析の結果からは，状態のよい症例にもステントが適応できる可能性も出てきた．各症例の病態に応じたきめ細かなマネジメントが必要とされる．

II. 臓器別各論　3. 大腸

1）悪性大腸狭窄に対するステント治療の現状五十畑　則之 , 遠藤　俊吾 , 松井田　元 , 髙栁　大輔 , 根本　鉄太郎 , 根本　大樹 , 愛澤　正人 , 歌野　健一 , 冨樫　一智 83巻8号 , 2021年7月 , pp.897-900

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大腸ステントが保険収載となり，緩和治療（palliative therapy）だけでなく，切除可能な閉塞性大腸癌に対する腸管減圧目的にステント留置する施設が多くなった．これまでの報告で，ステントによる術前減圧の良好な短期成績は確立されたといえる．長期予後については明確な結論がないが，近年は緊急手術とステント留置後の待機的根治術の予後に差がないという報告が増えている．本稿では，悪性大腸狭窄の評価，留置法，短期・長期成績，緩和治療について述べる．

2）大腸ステント留置の偶発症とトラブルシューティング桑井　寿雄 , 楠　龍策 , 田丸　弓弦 , 濵田　拓郎 , 和田　薫 , 森内　里歩 , 小西　宏奈 , 峠　香苗 , 山口　厚 , 河野　博孝 , 高野　弘嗣 83巻8号 , 2021年7月 , pp.901-906

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大腸ステント留置は低侵襲で有用性も高いが，一定の割合で偶発症が発生してしまう．主な偶発症として，穿孔，再閉塞，逸脱などがあげられるが，事前に学習することでその発生率や重篤化率を下げることは可能である．その対策として，まず適応を見極めて予防的な挿入は避け，安全な手技に精通しておく必要がある．そして穿孔のリスク因子を可能な限り避け，再閉塞に対してはstent-in-stentで早急に対応することが大切である．

II. 臓器別各論　4. 胆・膵

1）胆道・膵管狭窄に対するさまざまな内視鏡的ステント留置術佐藤　達也 , 中井　陽介 , 小池　和彦 83巻8号 , 2021年7月 , pp.907-916

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さまざまな胆道閉塞，膵管狭窄に対して内視鏡的ステント留置術が第一選択治療となっている．病態（良性，悪性）や狭窄部位に応じてドレナージ戦略が異なり，プラスチックステントや金属ステントを使い分けて治療を行う．従来の内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）に加えてバルーン内視鏡下ERCPや超音波内視鏡ガイド下ドレナージなどの新しい治療法が登場し，内視鏡治療の適応範囲が拡大している．各治療手技の長所・短所を理解した治療選択が必要である．

2）術前胆道ドレナージにおけるステント留置―適応と臨床成績桒谷　将城 , 永井　孝輔 , 平田　甫 , 瀧新　悠之介 , 古川　龍太郎 , 川久保　和道 , 坂本　直哉 , 平野　聡 83巻8号 , 2021年7月 , pp.917-927

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肝門部領域胆道癌：術式は一様ではなく，肝右葉/肝右三区域切除には肝左葉/肝外側区の，肝左葉/肝左三区域切除には肝右葉/肝後区域枝の内視鏡ドレナージが必要となる．遠位胆道癌：胆管炎や高度黄疸の場合，長期開存性の内視鏡的金属胆管ステント留置術が推奨される．膵癌：メタアナリシスにより，術前胆道ドレナージ未施行が良好な結果（術後合併症率の低下）につながることが示されたことから，遠位胆道癌と同様の対応となる．

臨床経験

急性胆囊炎に対する緊急胆囊摘出術の治療成績―新ガイドラインからみた検討藤田　純 , 宮田　隆司 , 中村　直彦 , 藤田　秀人 , 上田　順彦 , 高村　博之 83巻8号 , 2021年7月 , pp.929-932

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急性胆囊炎は一般診療で遭遇する急性腹症の一つであり，標準的な診断と治療を適切に行うことが要求される．急性胆囊炎に対する標準治療は，軽症例，中等症例の一部には早期の胆囊摘出術を第一選択とすることが推奨されてきた1）．しかし近年，急速な高齢化に伴い，多くの併存疾患をもつ患者が増加しており，急性胆囊炎においても年齢や全身状態を考慮した治療方針の決定が重要となっている．Tokyo Guidelines 2018（TG18）では治療フローチャートが一部改訂され，Charlson comorbidity index（CCI）とAmerican Society of Anesthesiologists physical status classification（ASA-PS）を用い，手術高リスク群の判別と治療方針が明記された2）．今回，当院で急性胆囊炎に対し緊急手術加療を施行した症例を後方視的に調査し，TG18におけるリスク別に術前臨床学的特徴と治療成績を明らかにすることによりTG18の有用性を検討することを目的とした．

症例

鼠径部膀胱ヘルニアに対して高位腹膜切開アプローチによる単孔式腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を行った4例河野　修三 , 田上　和夫 , 松田　博光 , 金澤　昌満 , 上野　毅一郎 83巻8号 , 2021年7月 , pp.933-937

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はじめに　鼠径部膀胱ヘルニアは本邦においては比較的まれであり，膀胱壁の一部またはすべてが骨盤壁の正常部分もしくは異所性開口部分から脱出したものである．近年，鼠径部膀胱ヘルニアに対する腹腔鏡下手術が増加している．筆者らは，2010年5月～2020年6月に当院で成人鼠径部ヘルニアに対して高位腹膜切開アプローチによる単孔式腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（transabdominal pre-peritoneal repair：TAPP）を施行した384例の中で，鼠径部膀胱ヘルニア4例（1.0％）を経験したので報告する．この手術手技は腹膜切開を上前腸骨棘の高さから開始することにより広い術野で安全に手術を行うことができ，メッシュの展開も容易である．さらに術中の診断が容易であるうえ，対側の観察も可能であり，また，腹膜閉鎖に対してはタッキングを併用することで手術時間の短縮や縫合によるストレスを減らすことができる手技と考える．

Bilayer patch法術後6日目に重篤な後出血をきたした鼠径ヘルニアの1例関　裕介 , 秀村　晃生 , 坂田　宏樹 , 田嶋　勇介 , 鈴木　宏幸 , 石丸　正寛 83巻8号 , 2021年7月 , pp.938-941

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はじめに　近年，鼠径ヘルニアに対する術式において腹腔鏡下ヘルニア修復術（TAPP）を第一選択とする施設が増えている．一方，bilayer patch法は全身麻酔を要しない低侵襲の前方到達法の中で，myopectineal orificeをおおうことができる鼠径ヘルニア根治術の術式である．今回，われわれはbilayer patch法施行後6日目に発生した，致死性出血となりうる内腸骨動脈系の重篤な後出血を経験したため報告する．

無麻酔での皮下異物摘出術の1例中野　明夫 83巻8号 , 2021年7月 , pp.942-944

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はじめに　皮下異物を摘出するためには切開しなければならないと思いがちであるが，異物の存在する直上の皮膚を薄く削っていくと組織内外の圧較差で異物が体外へ飛び出してくることが多い．無麻酔でできる処置であり，切開する前に試してみるべき手技として報告する．

胃癌術後吻合部通過障害の原因としてRoux stasis 症候群との鑑別が困難であった横行結腸間膜脂肪織炎の1例谷　孝文 , 太田　恭介 , 木許　健生 , 川口　勝徳 83巻8号 , 2021年7月 , pp.945-950

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はじめに　胃癌幽門側胃切除後の吻合部通過障害は通常術後1～2週目に出現するが，一過性であることがほとんどである．その原因として，器質的なものと機能的なものがあるが，機能的胃切除後通過障害の原因の一つにRoux stasis 症候群がある．今回われわれは，胃癌に対して施行した幽門側胃切除Roux-en Y再建後，器質的吻合部狭窄を認めないにもかかわらず1ヵ月以上にわたり通過障害をきたし，Roux stasis 症候群として保存的加療を行うも奏効せず，再手術を施行した症例を経験した．手術所見から，横行結腸間膜脂肪織炎が通過障害の原因と考えられた．本例はRoux-en Y再建後吻合部通過障害の原因の一つに腸間膜脂肪織炎が関与したと考えられる興味深い症例と思われるので，文献的考察を加え報告する．

書評

目指せ　院内感染ゼロへ！　国立国際医療研究センター（NCGM）新型コロナウイルス感染症（COVID-19）対応マニュアル土岐　祐一郎 83巻8号 , 2021年7月 , pp.928

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医療は逼迫しているのか崩壊しているのか，そんなことを議論する余裕はなく，私たちは今，病院をあげて目の前の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の重症患者を一人でも多く救うという役割に集中している．頑張りすぎて医者の不養生で倒れそうな職員も心配であるが，もっとおそろしいのは院内クラスターが発生して病院機能全体が停止してしまうことである．感染力の強い変異株が蔓延している現在の状況では院内クラスターが発生しても誰も責めることはできないが，できるだけの対策をしておきたいというのは，すべての病院の共通した思いであろう．

基本情報

臨床雑誌外科
83巻8号
(2021年7月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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第10位 15. 外科感染症と局所陰圧閉鎖療法金子奉暁,船橋公彦,牛込充則,鏡哲,三浦康之,栗原聰元臨床雑誌外科 85巻 5号 pp. 495-501 (2023年4月25日) 南江堂

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特集 消化器ステント術のすべて

I. 総論

II. 臓器別各論 1. 食道

II. 臓器別各論 2. 胃・十二指腸

II. 臓器別各論 3. 大腸

II. 臓器別各論 4. 胆・膵