臨床雑誌外科 73巻10号 (2011年10月発行)

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癌個別化医療はどこまですすんだのか

総論　消化器癌の個別化医療　分子標的治療薬を中心に高橋　孝夫 , 吉田　和弘 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1027-1032

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分子生物学の発展に伴いゲノム解析がすすみ、個人の遺伝子情報が解明できるようになった。そこで、個々の患者に最適な治療を行う個別化医療がすすみつつある。遺伝子多型の研究がすすみ、抗癌薬の有害事象に関してirinotecan(CPT-11)に対するUGT1A1遺伝子多型検査で判断がつくようになった。また個別化医療を創薬に応用した分子標的治療薬が登場してきた。癌細胞特異的な分子を標的として抗腫瘍効果を発揮する治療薬で、これに関連しバイオマーカーも同定されつつある。分子標的治療薬である抗上皮成長受容体(epidermal growth factor receptor:EGFR)抗体cetuximab/panitumumabはKRAS遺伝子がバイオマーカーとなることが判明し、KRAS野生型の患者にのみ使用し、抗HER2抗体trastuzumabはHER2陽性の患者に使用するというような個別化医療が実臨床に応用されている。

総論　個別化医療　癌緩和医療を中心に長島　誠 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1033-1038

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癌終末期の病態を正確に把握し、個々の患者に最適なテーラーメイド緩和医療を実践することは重要である。癌治療の初期段階から集学的治療と緩和ケアを連携させながら、総合的に治療を行うことが必要である。終末期の消化器症状に対しては、生命予後などを検討したうえで外科手術、ステント留置、腹水濾過濃縮再静注法(CART)などが有効となる症例は多い。遺伝子多型を解析することによってオピオイドに対する感受性の個人差を予測できる可能性が示唆されている。

各論　食道表在癌の個別化医療　センチネルリンパ節理論を中心に竹内　裕也 , 川久保　博文 , 才川　義朗 , 大森　泰 , 北川　雄光 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1039-1044

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食道癌のリンパ節転移は、頸部から腹部まで多方向性に分布する特徴を有しており、食道癌に対する個別化縮小治療への障壁となっている。近年食道癌においてもセンチネルリンパ節画像診断、生検手技が確立しつつあり、従来解剖学的に跳躍リンパ節転移と考えられていたものの多くが、センチネルリンパ節への転移であることを示す結果が得られている。これまでの検討で、cN0食道表在癌においてはセンチネルリンパ節部位を重点的リンパ節郭清領域とすれば局所制御しうる可能性が示唆されており、今後リンパ節郭清領域の個別化に加えて根治的化学放射線療法における照射野設定、内視鏡的粘膜切除術･内視鏡的粘膜下層剥離術(EMR/ESD)適応拡大などへの臨床応用が期待されている。

各論　胃癌の個別化医療　遺伝子異常を中心に沖　英次 , 安藤　幸滋 , 佐伯　浩司 , 徳永　えり子 , 久松　雄一 , 中西　良太 , 掛地　吉弘 , 前原　喜彦 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1045-1050

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胃は多段階のプロセスを経て発癌すると考えられており、その遺伝子異常は、染色体構造の異常、増殖因子の異常、細胞周期制御遺伝子の変異、DNAミスマッチ修復の異常、一塩基多型、プロモータのメチル化、家族性の遺伝子変異などきわめてヴァリエーションに富んでいる。また、分化型の違いにより生じる遺伝子異常も大きく異なる。さまざまな遺伝子異常が胃癌の個別化医療のために将来応用される可能性を秘めている。

各論　胃癌の個別化医療　臨床応用を中心に高橋　直人 , 二村　浩史 , 三森　教雄 , 柏木　秀幸 , 矢永　勝彦 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1051-1056

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胃癌における個別化医療は、乳癌、大腸癌と比較して欧米での頻度が低いため、新規抗癌薬、分子標的治療薬の開発などが遅れている。このため、胃癌多発国であるわが国の役割は重要であり、実際、発癌予防、スクリーニング検診法、ゲノム解析と予後予測因子などの個別化医療が研究開発されている。本稿では、ToGA試験を契機に臨床現場において治療効果が期待される分子標的治療薬、抗癌薬感受性試験、ならびにsentinel node navigation surgeryについて述べる。

各論　大腸癌の個別化医療　化学療法を中心に丸山　聡 , 瀧井　康公 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1057-1061

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『大腸癌治療ガイドライン』には切除不能再発大腸癌の治療として、化学療法に分子標的治療薬を組み合わせた複数の標準治療が併記されている。このうち、個々の患者ごとに最良の治療法を選択すること自体が"個別化医療"といえるが、その選択基準は不明確である。現在、唯一のバイオマーカーはKRAS遺伝子であり、KRAS遺伝子変異は抗epidermal growth factor receptor(EGFR)抗体のnegativeな効果予測因子である。一次治療･二次治療の選択基準、分子標的治療薬の使い分け、conversion therapyなどは今後早急に解決すべき重要な課題である。

各論　肝癌の個別化医療　ワクチン･免疫療法を中心に中面　哲也 , 澤田　雄 , 水野　正一 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1062-1068

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進行肝細胞癌患者を対象にしたglypican-3(GPC3)ペプチドワクチンの臨床第I相試験の結果、ほぼ全例の血液中にペプチド特異的CD8陽性キラーT細胞(CTL)の頻度の増加が検出され、また、CTLがペプチドワクチン後の癌組織内に多数浸潤していることも複数の症例で証明できた。今回、末梢血中GPC3ペプチド特異的CTLの最大頻度と生命予後との関連についても報告し、個別化医療にまで踏み込んでみたい。

各論　胆道癌の個別化医療　化学療法を中心に倉持　英和 , 林　和彦 , 太田　岳洋 , 山本　雅一 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1069-1072

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胆道癌に対する化学療法は近年大規模な臨床試験の結果が発表されるようになり、徐々にエビデンスに基づいた治療体系が構築されつつある。胆道癌における現在のkey drugはgemcitabine、フッ化ピリミジン系薬剤(S-1など)、そしてプラチナ系薬剤(cisplatinなど)の3種類であり、今後は分子標的治療薬などの応用も期待される。本稿では現在の胆道癌の化学療法の総説と上記3剤のバイオマーカーを用いた個別化治療の可能性について概説する。

各論　膵癌の個別化医療　分子生物学的解析を中心に元井　冬彦 , 川口　桂 , 大峰　健 , 大槻　純男 , 大塚　英郎 , 力山　敏樹 , 片寄　友 , 江川　新一 , 寺崎　哲也 , 海野　倫明 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1073-1078

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膵癌は種々の治療に抵抗性な難治癌の代表であり、手術に加え化学療法、放射線治療を組み合わせた、集学的治療戦略の確立が急務である。一方、分子生物学的知見の蓄積で、発生･進展過程の分子機構や標準治療薬(gemcitabine)の抵抗性にかかわる因子が明らかになりつつある。膵癌特有な分子標的治療や薬剤感受性による治療法選択、drug delivery systemなどにより、個々の症例で治療の有効性を高める個別化医療の開発がすすめられている。

各論　膵癌の個別化医療　癌ペプチドワクチン療法を中心に柳本　泰明 , 權　雅憲 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1079-1082

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近年、大腸癌や乳癌、食道癌などほかの固形癌の予後は改善しているが、膵癌は癌死の上位を占めながら依然として予後不良である。癌ワクチン療法としては、すでに進行期にある癌患者に対する治療効果をもつものとして、樹状細胞(DC)ワクチン療法(Provenge:Dendreon社)が2010年4月に米国食品医薬品局(FDA)によって承認された。今後ますます癌ワクチン療法に対する期待が増すものと思われる。われわれが行ってきた切除不能膵癌に対する個別化治療としてのテーラーメイド癌ペプチドワクチン療法と化学療法を併用した新規免疫化学療法の臨床試験について紹介する。

各論　乳癌の個別化医療　治療の変遷･薬物療法を中心に相原　智彦 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1083-1087

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乳癌治療は個別化がすすんでいる。手術は、腫瘍径、乳管内進展の程度、患者の希望により、乳房温存術もしくは乳房切除術(場合により乳房再建術)が選択される。薬物療法は、予測因子[ホルモン受容体、human epidermal growth factor receptor-2(HER2)]、予後因子(腋窩リンパ節転移状況、腫瘍径、核異形度、遺伝子発現プロファイルなど)、患者因子を考慮して、内分泌療法、抗HER2療法、化学療法の個別化が行われている。

外科学の古典を読む[第10回]　Gambee吻合の原典荒武　寿樹 , 亀岡　信悟 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1088-1092

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連載"外科学の古典を読む"｢第1回Appleby手術の原典｣(小誌73巻1号65-67頁)について國土　典宏 , 尾形　佳郎 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1093

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胃全摘術での結腸前Roux-en-Y再建の検討中島　芳道 , 平山　克 , 齊藤　研 , 塚本　茂樹 , 平宇　健治 , 佐々木　健吾 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1094-1097

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胃全摘術158例を対象に、結腸前経路の劣勢の有無についてretrospectiveに検討した。対象の大部分はRoux-en-Y再建で、再建経路別に結腸前経路再建50例(男31例、女19例、平均年齢64.8±11.5歳:A群)、結腸後経路再建108例(男86例、女22例、平均年齢22.4±2.90歳:B群)に分け、症例の背景、胃癌の進行度、手術、合併症および術後経過を比較した。その結果、A群はB群と比較して、男性が有意に少なく、BMIが有意に低値であった。胃癌の長径は有意に大きく、腹膜転移陽性または腹水洗浄細胞診陽性例が有意に多かった。手術による治癒が期待できるstage IまたはII例数は有意に少なかった。術中出血量が有意に多く、術中に輸血を行った症例数が有意に多かった。郭清リンパ節個数が有意に少なかったが、転移陽性リンパ節の個数が有意に多かった。術後合併症や術後経過に関しては、両群間に有意差はなかった。以上より結腸前経路Roux-en-Y再建は有用な術式と考えられた。

膿皮症を合併した複雑痔瘻にcoring out法とseton法が有用であった2例徳永　行彦 , 佐々木　宏和 , 斎藤　徹 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1099-1102

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症例1は32歳男性で、排膿を主訴とした。肛門周囲や両側臀部皮下に多発膿瘍を認め、複数の二次口を認めた。CTで肛門周囲や両側臀部皮膚に広範な肥厚と皮下に多発膿瘍を認めた。膿瘍の一部は肛門管前壁からの痔瘻と交通していた。症例2は50歳男性で、排膿を主訴とした。肛門周囲や左側臀部皮下に多発膿瘍を認め、複数の二次口を認めた。CTで左側臀部に膿皮症の皮膚膿瘍を認め、痔瘻と交通していた。2例とも膿皮症を合併した複雑痔瘻と診断し、膿皮症に対し切開排膿とcoring out法を施行し、複雑痔瘻に対しseton法を行った。2例とも術後経過は良好で、術後4日に退院となった。約8ヵ月でゴムは自然脱落して痔瘻は治癒した。膿皮症も皮下組織と皮膚が再生して治癒した。1年以上経過したが、合併症や再発は認めなかった。

若年健常者に発症した降下性壊死性縦隔炎に対して胸腔鏡下切開排膿ドレナージおよびエンドトキシン吸着療法が有用であった1例児玉　雅彦 , 野中　誠 , 臼田　亮介 , 鈴木　隆 , 嶋根　俊和 , 三邉　武幸 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1103-1107

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30歳代男。咽頭部痛があり抗菌薬を投与するも改善しないため、当科入院となった。CTで深頸部膿瘍と扁桃から連なる膿瘍の縦隔内進展が疑われ、経頸部膿瘍掻爬、経頸部縦隔ドレナージ、気管切開を施行し、術後も抗菌薬を投与した。炎症反応は改善傾向を示したが、X線およびCTで縦隔膿瘍の拡大が指摘された。縦隔膿瘍に対して緊急手術を行った。頸部より気管周囲膿瘍を掻爬し、さらに胸腔鏡下で切開で排膿し、縦隔膿瘍を掻爬し、経頸部縦隔ドレナージ、洗浄、経胸腔縦隔ドレナージを施行した。炎症反応は改善したが、抗菌薬投与中にも関わらず菌血症を認めたため、エンドトキシン吸着療法を1回施行したところ、著明に改善がみられた。術後1年で明らかな再燃を認めていない。

良性病変とまぎらわしい乳癌solid papillary carcinomaの1例鯵坂　秀之 , 谷屋　隆雄 , 水上　勇治 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1108-1111

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48歳女。検診マンモグラフィーでCategory3の腫瘤像を指摘された。乳房超音波では、左3時Pに一部乳腺から突出する8×8mmの円形な低エコー腫瘤を認めた。境界明瞭粗そう、内部エコー不均一、後方エコー増強から充実腺管癌を疑い、Category4と診断した。針生検にて乳管内乳頭腫が疑われたが、免疫組織染色ではNSEのみ陽性であった。しかし細胞診において、同様の細胞ながら核小体形成や核優勢像が散見されたことからclassIVと診断した。後日、Bp+SNが施行され、最終病理診断は微小浸潤を伴うsolid papillary carcinomaと診断された。

術後14年目に再発をきたした左腋窩アポクリン腺癌の1例山崎　政治 , 永田　好香 , 下川　秀彦 , 浦本　秀隆 , 山田　壮亮 , 花桐　武志 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1112-1115

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81歳男。14年前に左腋窩腫瘤摘出術を受け、アポクリン腺癌と診断されていた。今回、同部に腫瘤を自覚したため受診し、超音波検査、CTにて左腋窩に腫瘤影が認められた。また、骨シンチグラフィ所見で骨転移が疑われた。左腋窩腫瘍摘出術を行い、さらに胸腔鏡下胸膜生検を施行したところ、胸腔内に胸水貯留を認め、アポクリン腺癌からの転移と診断した。術後経過良好であったが、胸膜、肺などに転移し術後2年目に原病死した。

胃全摘術後に腹腔内留置ドレーンが抜去困難となった1例田澤　賢一 , 土屋　康紀 , 新保　雅宏 , 山岸　文範 , 嶋田　裕 , 塚田　一博 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1116-1120

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73歳男。11年前に胃潰瘍で広範囲胃切除を行っていた。今回、嚥下困難で受診し、上部消化管内視鏡検査(GIF)で下部胸部食道に2型腫瘍性病変を認め、同部位生検で扁平上皮癌(SCC)と診断された。また、肝外側区域に転移性病変を認め、低用量FP療法を施行した。食道病変、肝転移巣は不明瞭化したが、腹部CTやGIF、さらに生検で残胃小彎部にSCCの腫瘍細胞が検出されたため、サルベージ手術目的に開腹手術となった。残胃全摘術およびRoux-en-Y吻合術、ドレーンを食道空腸吻合部右側、同吻合部左側に挿入した。第10病日にドレーンの抜去を試みるも困難であったため、皮膚のドレーン固定糸をはずし、シルキーテックスで低圧牽引をかけた状態で皮膚に固定したところ、第14病日に左側は抵抗なく抜去でき、右側も繰り返しの牽引で抜去可能になった。その後、低用量FP療法を追加施行したが、リンパ節の再発を認め、残胃全摘術後7ヵ月で原病死した。

鳥骨誤飲により胃穿孔をきたした1例木村　憲央 , 柴崎　至 , 小笠原　紘志 , 坂本　義之 , 橋爪　正 , 遠藤　正章 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1121-1123

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34歳女。心窩部痛で近医を受診し、制酸剤、整腸剤を処方されたが改善せず、さらに痛みが増強したため再受診した。胃内視鏡で胃前庭部小彎側に胃壁外に貫通する細長い異物を認め、腹部CTでは先端が総肝動脈に近接していた。問診で鳥骨を誤飲した可能性があることがわかり、胃穿孔の診断で緊急開腹手術となった。手術所見で、胃前庭部小彎から小網にかけて発赤、浮腫状変化、膿苔の付着を認め、胃体部前壁を長軸方向に切開し、異物を除去し短軸方向に縫合した。また、胃穿孔部分も縫合閉鎖した。異物は約4cmの先端が鋭利な鳥骨であった。術後経過は良好である。

腹腔鏡下経皮内視鏡的胃瘻造設術の5例加藤　一哉 , 永瀬　厚 , 松田　年 , 小野寺　一彦 , 谷口　雅彦 , 古川　博之 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1124-1127

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経皮内視鏡的胃瘻造設(PEG)対象例のうち、通常のPEGが施行困難である5例(男)を対象として、腹腔鏡下外科手術手技を用いて安全に腹腔鏡下経皮内視鏡的胃瘻造設術(L-PEG)を施行した。対象群は、平均年齢85.4歳で、全例嚥下障害に伴う老人性肺炎で、低栄養例であった。手術はまず臍下に5mmの第一トロカールを挿入し、さらに左前腋窩線上で臍部のやや下方に5mmの第二トロカールを挿入した。次に第二トロカールから挿入した鉗子で胃前壁を露出させて、穿刺可能な位置に誘導した。胃内視鏡を施行してPEGを行い、腹壁より胃前壁を穿刺した後ガイドワイヤーを挿入し、胃瘻用チューブを接続してガイドワイヤーとともにチューブを体外へ誘導して胃瘻造設を終了した。全例で術後合併症もなく、24時間後より経腸栄養を開始した。

腹腔鏡補助下に切除した小腸muco-submucosal elongated polypの1例森　友彦 , 伊東　大輔 , 古元　克好 , 小切　匡史 , 笠井　孝彦 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1128-1130

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81歳女。右下腹部痛、腰痛を自覚し、腹部CTなどで回腸と思われる小腸内に有茎性の腫瘤を認めた。腹腔鏡補助下小腸部分切除術を行ったところ、回腸末端より約40cmの部位に可動性のある腫瘍を確認した。切除摘出した標本は有茎性腫瘤で、頂部は腫大し、びらんを認めた。ポリープ表面の粘膜下層に腫瘍は認めず、静脈とリンパ管の拡張を伴った疎性結合織を認めた。また、線維性組織の増生を認めず、ポリープ内に筋層は含まれていないことなどから、Muco-submucosal elongated polypと診断した。

胆管ステントを核とした巨大なstent-stone complexの1例伊藤　貴明 , 平松　聖史 , 加藤　健司 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1131-1134

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78歳女。急性胆管炎で意識障害･ショック状態であり、急性閉塞性化膿性胆管炎と診断された。内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)を施行したところ、乳頭からの膿の流出と総胆管結石を認め、内視鏡的逆行性胆管ドレナージ(ERBD)チューブを挿入した。全身状態が改善し14病日に再度ERCPを施行したが、乳頭が憩室内開口で切石できず、再度ERBDチューブ留置のみとなった。その後、ステント留置とし経過観察となったが、約10ヵ月後に胆管炎が再燃し、胆管ステントの逸脱、総胆管結石を認めた。また、腹部造影CTやERCPで胆嚢結石を認め、結石およびステント除去目的で胆嚢摘出、総胆管切開切石手術を施行した。術後経過は順調で合併症もなかった。

腹腔鏡下に切除した尿膜管遺残症の2例植木　智之 , 園尾　広志 , 出村　公一 , 川崎　誠康 , 藤尾　長久 , 亀山　雅男 73巻10号 , 2011年10月 , pp.1135-1138

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症例1は26歳男性、症例2は28歳男性であった。両例とも臍部痛を主訴とし、CTで臍直下に膿瘍腔を認め、症例2では膀胱まで至る索状構造物を認めた。尿膜管遺残症に伴う膿瘍と診断し、局所麻酔下に切開排膿と腹腔鏡下切除術を施行した。症例1は膀胱内に生理食塩水を注入し、正中臍靱帯と膀胱頂部の境界を確認した。その後、左右内側臍靱帯の間で腹膜を切開し、正中臍靱帯を膀胱との境界で超音波凝固切開装置で切離した。正中臍靱帯の剥離を臍へ向かって進めて臍直下まで剥離した後、臍下に皮膚切開をおいて遺残尿膜管を摘出した。臍形成･腹膜の修復は施行しなかった。症例2も症例1とほぼ同様に手術を施行し、正中臍靱帯の膀胱側は吸収糸を用いて結紮･切離し、臍形成を行った。2例とも摘出標本所見で膿瘍腔に連続する炎症性に肥厚した索状物を認めた。術後経過は良好で、症例1は術後5日、症例2は術後9日に軽快退院となった。

基本情報

臨床雑誌外科
73巻10号
(2011年10月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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