臨床雑誌外科 70巻4号 (2008年4月発行)

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センチネルノードナビゲーション手術(SNNS)の進歩と展望

SNNSの概念竹内　裕也 , 北島　政樹 , 北川　雄光 70巻4号 , 2008年4月 , pp.357-361

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センチネルリンパ節(SN)とは腫瘍から直接リンパ流を受けるリンパ節のことであり、SNが最初のリンパ節微小転移を生ずる場所とする考え方をSN理論と呼んでいる。この理論が正しければ、SNにリンパ節転移がなければその他のリンパ節転移は生じていないと判断することができる。センチネルノードナビゲーション手術(SNNS)とは、このSNの分布と生検による転移の有無を指標として、リンパ節郭清を個別的に縮小ないし省略し、それに伴って切除範囲を最小限とすることを目的とした手法である。悪性黒色腫、乳癌に端を発したSNNSは、消化器癌においてもその臨床応用が模索されている。

SNNSの歴史と進歩愛甲　孝 , 上之園　芳一 , 夏越　祥次 70巻4号 , 2008年4月 , pp.362-369

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センチネルリンパ節(SN)の概念の導入は、最近の外科臨床に大きなインパクトを与えたブレイク･スルーの一つである。わが国においても、乳癌の治療ではSNの概念はすでに外科治療の方針を大きくかえた。また、消化器癌においてもすでにかえつつある。しかし、SNの概念の臨床応用にあたってはいくつかの問題点があるのも事実である。国内外において、SNNSがいかに進歩してきたか歴史的背景を知り、その進歩の過程での問題点の理論的検証をすすめることはきわめて重要である。癌治療の臨床の現場でのさらなる展開に期待したい。

癌の外科治療におけるSNNSの今後の展望市倉　隆 , 菅澤　英一 , 坂本　直子 , 矢口　義久 , 望月　英隆 70巻4号 , 2008年4月 , pp.370-374

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テーラーメード癌治療としてセンチネルノードナビゲーション手術(SNNS)が期待され、SN生検陰性例に対し乳癌では腋窩郭清省略が、早期胃癌ではSN station郭清が行われている。縮小手術以外に、転移陽性例に対する郭清拡大、術前補助療法や化学放射線療法の指標としての意義もSN生検に期待できる。今後さらにSNNSをすすめるにはSN同定手技の確立、微小転移の術中診断、SN生検false negativeへの対応、SNの術前評価など解決すべき課題が残されている。

色素法とRI法の比較田嶋　勇介 , 山崎　公靖 , 加藤　正典 , 渡辺　誠 , 沢田　晃暢 , 草野　満夫 70巻4号 , 2008年4月 , pp.375-381

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センチネルリンパ節(SN)mappingの方法は大きく色素法とradioisotope(RI)法に分類される。色素法には、安価･簡便･視認可能などの利点、観察時間が制約される･深部観察が困難･技術的習熟が必要などの欠点があげられる。RI法には、長時間観察が可能･定量的･客観的･視野外や深部組織内でも観察可能などの利点、高価･煩雑･設備が必要･shine through effectなどの欠点があげられる。SN mappingを行う際には、トレーサーの特徴をよく理解したうえで、標的臓器や目的に応じた適切な方法を選択･実施することが重要と考えられる。

センチネルリンパ節の術中転移診断と微小転移藤原　義之 , 土岐　祐一郎 , 瀧口　修司 , 宮田　博志 , 山崎　誠 , 門田　守人 70巻4号 , 2008年4月 , pp.382-388

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センチネルリンパ節(SN)の概念が提唱され検証がはじまってから15年以上が経過し、乳癌、メラノーマなどの一部の疾患では大規模な臨床試験が行われるとともに、その臨床応用も開始されているのが現状である。わが国においては、SNの転移診断は欧米においての正確なstagingのためのSN診断とは異なり、主に術中診断により、縮小手術を選択できるかどうかを目的として行われることが多い。よって、正確な術中転移診断の開発は必須であり、さらに微小転移の取扱いの問題もあり、種々の診断法の検証が行われているのが現状である。本稿では、この現状について解説する。

乳癌　センチネルリンパ節生検導入による乳癌治療の変化中嶋　啓雄 , 藤原　郁也 , 阪口　晃一 , 水口　成彦 70巻4号 , 2008年4月 , pp.389-395

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乳癌の局所治療における、axillary staging法としてセンチネルリンパ節生検が広く行われるようになってきた。その手技･手法の標準化や保険収載などの問題は残されているが、臨床的腋窩リンパ節転移陰性の乳癌患者の治療はセンチネルリンパ節生検の導入によって大きく変化している。本法により腋窩リンパ節転移陰性と診断され、腋窩リンパ節郭清を省略された症例での予後は悪化しないことが予測されており、また患肢の浮腫や知覚異常などの合併症の頻度は少なく、確実に患者のQOLの向上が得られている。

乳癌　乳癌治療におけるSNNSの問題点井本　滋 , 伊東　大樹 , 伊美　建太郎 , 伊坂　泰嗣 , 中山　英里 , 酒村　智子 70巻4号 , 2008年4月 , pp.396-399

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乳癌治療におけるセンチネルノードナビゲーション手術(SNNS)は、臨床的にリンパ節転移陰性乳癌を対象として広く行われているが、SNNSの適応、トレーサーの投与部位、センチネルリンパ節の転移診断、微小転移症例におけるリンパ節郭清の是非など、SNNSの臨床応用に向けた課題も多い。課題を克服すべく行われている臨床研究と臨床試験を踏まえてSNNSの問題点を整理する。

消化器癌　食道癌青木　達哉 , 高木　融 , 逢坂　由昭 , 星野　澄人 , 篠原　玄夫 , 吉村　真奈 , 土田　明彦 70巻4号 , 2008年4月 , pp.400-404

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食道癌は頸部から腹部まで3領域に広範にリンパ節転移しやすく跳躍転移も多く、また手術侵襲も大きい。近年、乳癌などではセンチネルリンパ節理論を応用した縮小手術が行われている。食道癌においてセンチネルリンパ節理論はRI法でcT1N0、腫瘍径5cm以内と症例を限定すれば成立する可能性が示唆された。今後、センチネルリンパ節理論を応用した個別化治療により、食道癌治療後のQOL改善が期待される。

消化器癌　胃癌　SNNS導入による胃癌治療の変化二村　浩史 , 矢永　勝彦 70巻4号 , 2008年4月 , pp.405-409

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胃癌センチネルノードナビゲーション手術(SNNS)は本邦から発信された臨床研究であり、その有用性が報告されている。リンパ流域切除は郭清範囲を術中に個別に同定することで、郭清と同等の効果が期待できる。内視鏡的粘膜下層剥離術後にリンパ節転移の可能性が否定できない場合を含め、今後の早期胃癌治療はSNNSと腹腔鏡下手術の融合によってSN転移陰性例に対する腹腔鏡下手術による手術の低侵襲化や縮小手術の個別化などを可能にすると見込まれる。

消化器癌　胃癌　胃癌治療におけるSNNSの問題点角谷　慎一 , 山田　哲司 70巻4号 , 2008年4月 , pp.410-413

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消化器癌領域の中でセンチネルノードナビゲーション手術(SNNS)の臨床応用がもっとも期待されている対象が早期胃癌である。2000年以降、胃癌治療におけるSNNSが注目され、SN同定手技は向上してきてはいるが、いまだ臨床応用にいたってはいないのが現状である。今後の胃癌治療におけるSNNSの臨床応用へ向けての課題はSN理論(sentinel node concept)の妥当性の検証と標準的手法の確立(トレーサー粒子･投与法、SN同定･摘出法、術中迅速病理診断法)にある。現在進行中の多施設共同研究により、これらの課題が克服されれば、近年増加傾向にある早期胃癌に対して機能温存･縮小手術への個別化がさらに推進されることが期待される。

消化器癌　肝胆膵領域癌遠藤　格 , 田辺　美樹子 , 松山　隆生 , 永野　靖彦 , 田中　邦哉 , 石川　孝 , 渡会　伸治 , 嶋田　紘 70巻4号 , 2008年4月 , pp.414-422

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胆膵領域癌のリンパ流は三次元的で複雑に錯綜すること、他の消化器癌と比較してリンパ節転移陽性率が高いこと、複数の所属リンパ節転移を有する症例が多いことから、センチネルリンパ節(SN)生検の信頼性が低いと考えられる。SNの候補となる単一リンパ節転移を有する症例を検討したところ、肝内胆管癌と肝門部胆管癌では肝十二指腸間膜内とNo.8,13aが多いため、センチネルノードナビゲーション手術(SNNS)による個別化よりも同部の画一的郭清が標準になると思われた。しかし、胆嚢癌のうちT2では転移の有無により胆管温存の適応判定に役立てることが可能と思われた。また中下部胆管癌･膵癌では、understagingを避ける目的ならばSNの検索は意義があると思われた。

消化器癌　直腸癌船橋　公彦 , 寺本　龍生 70巻4号 , 2008年4月 , pp.423-427

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直腸癌に対するセンチネルリンパ節(SN)の検索は、術後の排便障害や自律神経障害を回避する意味で、その臨床意義は大きいと考えられる。当教室の検討では、SNを指標としたリンパ節領域には転移陽性リンパ節が高率に存在しており、腫瘍から直接ドレナージを受けるリンパ節群(draining lymphatic basin)を同定できる可能性が示唆された。また、最近ではSNを指標とした大腸癌のstagingと予後の関係が明らかにされ、術後の化学療法の適応の決定にも有用と考えられる。しかし、結腸癌に比べて直腸癌でのsensitivityは低く、SN理論を応用した縮小手術の適応の決定が、直腸癌の根治性を保ちつつ術後のメリットにつながるかについては今後のさらなる検討が必要である。

内分泌領域癌津川　浩一郎 70巻4号 , 2008年4月 , pp.428-432

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甲状腺分化癌は予後のよい癌腫の一つであるが、その中でも甲状腺乳頭癌はリンパ節転移頻度の高い癌として知られている。そこで、術後のQOL(quality of life)を考慮した場合、頸部リンパ節郭清の適応および郭清範囲の決定は重要な問題といえる。最近の研究から甲状腺癌においてもセンチネルリンパ節の概念(sentinel node concept)が成立する可能性が示唆された。センチネルリンパ節生検の導入により、より正確なリンパ節転移診断(staging)が可能となり、リンパ節郭清の適応決定、また郭清する部位を特定することができる可能性がある。

生殖補助医療の進歩に伴う乳癌患者の妊孕能温存法佐貫　潤一 , 内田　惠博 , 渡邉　純一郎 , 辰巳　賢一 , 寺元　章吉 70巻4号 , 2008年4月 , pp.433-439

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AFP産生胃癌とCA19-9産生胃癌との腫瘍増殖能の比較･検討長見　晴彦 , 田中　恒夫 , 織田　禎二 , 平原　典幸 , 丸山　理瑠敬 , 原田　孝之 70巻4号 , 2008年4月 , pp.440-446

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α-fetoprotein(AFP)産生胃癌6例と、胃癌切除症例50例のうち免疫組織化学的にcarbohydrate antigen 19-9(CA19-9)を腫瘍細胞に認めた33例の腫瘍増殖能について検討した。その結果、AFP産生胃癌は早期に肝転移をきたし易く、非常に予後不良であった。CA19-9は胃癌組織中に高頻度に認めCA19-9が陽性の33例中高値を示した症例は4例であり、癌組織内発現形成と血中CA19-9値の相関は認めなかった。高値の4例中で長期生存した症例の染色形式は全てapical typeであり、強染色性の生存率はapical typeに比べて有意差はないが予後不良で、染色強度が予後規定因子であると判明した。また、細胞増殖能判定法である腫瘍細胞核内argyrophilic nucleolar organizer regions(Ag-NORs)数、Ag-NORs面積でAFP産生胃癌、CA19-9産生胃癌の腫瘍増殖能を検討した結果、CA19-9産生胃癌に比べAFP産生胃癌はAg-NORs数およびAg-NORs面積が有意に高値を示し、生物学的悪性度の高さが示唆された。

粘膜下腫瘍の形態をした乳癌胃転移の1例長山　裕之 , 中尾　健太郎 , 草野　満夫 70巻4号 , 2008年4月 , pp.447-451

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48歳女。1992年に右乳癌に対し胸筋合併右乳房切除術の既往があり、病理所見は2.5×2cmの充実腺管癌、T2N2M0、StageIIIAであった。11年後に胸部不快感を自覚し、上部消化管内視鏡検査で胃角部に粘膜下腫瘍を認めた。腫瘍マーカーはNCC-ST-439が高値を示した。CTでは、右肺中葉と左肺上葉に斑状陰影、左肺最上部に1cm大のスリガラス状陰影と数個の肺結節陰影を認め、転移性腫瘍を疑った。上部消化管内視鏡検査では、正常粘膜に覆われた径3cm大の粘膜下腫瘍を認め、ボーリングバイオプシーにより病理学的には中分化腺癌で組織像は乳癌に似ていた。Tc-HMDPシンチグラフィーにより、胸骨、腰椎の4番と5番、左肩関節、左第11肋骨に転移性腫瘍を疑う集積像を認めた。また、通院中の左眼の飛蚊症の主訴に対する眼底検査で脈絡膜隆起性病変を認め、蛍光眼底造影検査では隆起性病変に一致して過蛍光像を認めた。以上の結果から、右乳癌術後胃転移、多発肺転移、多発骨転移、左脈絡膜転移と診断した。goserelinとtomaxifenによる内分泌療法を開始すると、自覚症状は軽快しNCC-ST-439も低下傾向を示したが、1年後に再上昇したためtomaxifenをanastrozoleに変更した。その後、NCC-ST-439は低下し2年間無増悪であった。

重積を発症した小腸憩室の1例中山　隆盛 , 佐野　真規 , 小林　成司 , 大塚　証一 , 笠原　正男 70巻4号 , 2008年4月 , pp.452-455

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15歳男。1歳時に腸重積の診断で浣腸整復された既往があった。突然の腹痛が出現し、発症1時間半後の検査では異常は認めず、腹部CTにて急性胃腸炎を疑ったが、発症31時間後に腹痛の増強と下血が出現した。採血にて炎症反応の増悪およびX線像で小腸ガスを認めたため、絞扼性イレウスを疑い緊急手術を行った。小腸の重積を認め、Hutchinson手技で小腸を整復、整復後の所見はTreitz靱帯より肛門側105cm、Bauhin弁より口側125cmの部位に長さ9.3cm･径1cmの棍棒状の隆起性病変と漿膜の引きつれを認めた。重積腸管は虚血性壊死状態と判断し、小腸を部分切除(長さ60cm)した。病理所見にて棍棒状隆起は憩室病変と診断した。絞扼された小腸は出血性壊死と融解傾向を認め、部分的に固有筋層の変性･浮腫および漿膜の線維性炎症を認めた。慢性的な炎症所見は認めず急性腹膜炎状態であったと判断した。術後経過は良好であった。

病原性大腸菌による腸炎にて門脈ガス血症を呈した1例番場　竹生 , 植木　匡 , 若桑　隆二 , 石塚　大 , 多々　孝 , 小林　和明 70巻4号 , 2008年4月 , pp.456-460

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83歳女。増強する腹痛と嘔吐を主訴に救急外来受診し入院となった。腹痛を訴えるが腹膜刺激症状はなく、血液検査ではWBCが高値であった。腹部X線所見にて腸管内ガスによる小腸と大腸の著明な拡張と肝内に樹枝状のガス像を認め、腹部CTにて肝左葉を中心に門脈ガス像と盲腸背側に造影効果良好な小構造を認めた。以上の所見から、門脈ガス血症を伴った急性虫垂炎と診断し、緊急手術で開腹したが、炎症所見を認めず虫垂切除のみ施行した。術後、biapenem(BIPM)投与で門脈ガスは消失し、levofloxacin(LVFX)に変更したところ下痢が頻回し、flomoxef(FMOX)に薬剤を変更すると症状は改善し退院した。便培養検査で病原性大腸菌O-25を検出し、minimum inhibitory concentration値はFMOXとIPMは感受性であったが、LVFXは抵抗性であった。退院後34日目に上腹部痛が出現、Panipenem(PAPM)投与で改善したが軽度の腹痛を繰り返した。上部消化管内視鏡検査で上十二指腸角の膵臓側に活動期(A2)潰瘍を認め、プロトンポンプ阻害薬投与で腹痛は消失した。

仮性腸間膜嚢胞の1例　本邦報告例の集計と考察佐々木　省三 , 鎌田　徹 , 能登　正浩 , 尾山　勝信 , 吉本　勝博 , 神野　正博 70巻4号 , 2008年4月 , pp.461-464

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74歳女。高血圧で近医通院中に左側腹部に腫瘤を触知し、精査加療目的で紹介受診した。右側腹部に可動性良好で表面平滑な腫瘤を触知した。腹部超音波検査、腹部造影CT、腹部MRIにより小腸間膜由来の長径約8cmの辺縁明瞭な多房性嚢胞性腫瘤を認めた。これらの所見から、多房性腸間膜嚢胞と判断し、診断と加療目的で手術を施行した。開腹すると腫瘤は左上腹部にあり、Treitz靱帯から肛門側60cmの空腸間膜から発生する軟らかい乳白色の腫瘤であった。周囲との癒着はなかったが、空腸に接していたため腫瘤の核出は困難で、小腸の部分切除により摘出した。乳白色、表面平滑な腫瘤で、内容物は膿汁もしくは乳び由来と考えられた。壁の内腔は平滑で小腸内腔に異常は認めなかった。病理組織所見にて嚢胞壁に上皮細胞は認めず、その外側に線維性結合織による皮膜形成を認めた。内容が乳びである腸間膜仮性嚢胞と診断し、細胞診の内容物はマクロファージのみであった。術後経過良好で現在経過観察中である。

Mesodiverticular bandを伴ったMeckel憩室によるイレウスの1例林　正修 , 山本　秀樹 , 田畑　昌夫 , 斉藤　孝仁 , 竹内　鉄郎 70巻4号 , 2008年4月 , pp.465-468

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22歳男。腹痛および嘔吐が出現し、症状が増悪したため急性腹症で入院となった。臍左側に圧痛を認めるが筋防御はなく、血液検査でWBCは高値を示した。鎮痛薬･鎮痙薬投与も一時的効果であった。入院翌日の腹部CTで小腸拡張と内溶液が貯留うっ帯、ニボー形成、腹水の出現を認め、イレウスと診断した。イレウス管を留置しての保存的治療を行うも症状改善がなく、腹部X線像で大腸ガスは存在するが小腸拡張と造影剤停滞を認めたため、開腹手術を施行した。回盲部から約50cm口側回腸にみられたMeckel憩室の先端部に索状物があり、近接腸間膜に接着してループを形成し、そこへ口側腸管が陥入して絞扼されていた。腸管整復後に索状物を腸間膜から切離すると腸管が回復したためMeckel憩室のみ切除した。病理組織所見にて、Meckel憩室は真性憩室で異所性粘膜は認めず、索状物中に明瞭な動脈･静脈管を認めmesodiverticular bandと判断した。術後は経過良好であった。

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臨床雑誌外科
70巻4号
(2008年4月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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