臨床雑誌外科 70巻11号 (2008年11月発行)

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日常しばしば遭遇する非上皮性腫瘍

消化器系臓器原発の非上皮性腫瘍　Gastrointestinal stromal tumor(GIST)の診断と治療　ガイドラインをふまえて藤田　晃司 , 久保田　哲朗 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1155-1158

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2008年3月、日本癌治療学会･胃癌学会･GIST研究会より『GIST診療ガイドライン』が刊行された。胃癌検診の発達している日本においては、X線造影検査や内視鏡検査で胃に粘膜下腫瘍を指摘される頻度が高い。Gastrointestinal stromal tumor(GIST)の存在･病期診断については内視鏡およびCTが有用であり、GIST治療の中心は外科的切除である。再発･切除不能なGISTに対してはimatinibやsunitinibといった分子標的治療薬により良好な成績が得られている。

消化器系臓器原発の非上皮性腫瘍　悪性リンパ腫･MALTリンパ腫　概念の変遷と診断･治療　胃の悪性リンパ腫･MALTリンパ腫徳永　正則 , 比企　直樹 , 山口　俊晴 , 福永　哲 , 大山　繁和 , 山田　和彦 , 斉浦　明夫 , 佐野　武 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1159-1162

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胃悪性リンパ腫は、MALTリンパ腫、びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫(DLBCL)が大部分を占める。MALTリンパ腫に対してはHelicobacter pylori除菌が、DLBCLに対しては、R-CHOP、放射線療法を中心とした非外科的治療が標準治療となりつつあり、外科的切除が適応となる場面は激減した。しかし、化学療法中の穿孔症例など、胃切除が必要となる症例もあり、本稿ではそれらの胃悪性リンパ腫における外科的治療を中心に概説する。

消化器系臓器原発の非上皮性腫瘍　悪性リンパ腫･MALTリンパ腫　概念の変遷と診断･治療　小腸･大腸の悪性リンパ腫･MALTリンパ腫須並　英二 , 北山　丈二 , 名川　弘一 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1163-1167

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大腸･小腸の悪性リンパ腫はまれな疾患であり、その組織分類、病期判定は外科医にとって比較的なじみの薄いものである。治療法に関して、集学的治療が必要なことは間違いないが、手術の位置づけや術式に関する明確なエビデンスやガイドラインは存在しない。診断･治療にあたり病理医、内科医、外科医の緊密な連携が必要とされる。

消化器系臓器原発の非上皮性腫瘍　小児の仙尾部奇形腫林　豊 , 岡崎　任晴 , 山高　篤行 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1168-1173

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仙尾部奇形腫は、小児の胚細胞腫瘍のうちでもっとも頻度の高い腫瘍である。近年、出生前診断される例が増加しているが、その中には腫瘍が巨大なものが多く、胎児水腫、出血、高カリウム血症、凝固障害を合併する危険性が高い。画像診断としてはMRIが有用であり、AFPやβHCGが予後追跡の指標となる。手術は全身状態、大きさ、Altman分類などにより、適切な術式を選択する。周術期の全身管理が重要で、治療にあたっては関連科の緊密な連携が必要である。

消化器系臓器原発の非上皮性腫瘍　成人の仙骨部奇形腫前田　耕太郎 , 青山　浩幸 , 花井　恒一 , 佐藤　美信 , 小出　欽和 , 松岡　宏 , 勝野　秀稔 , 船橋　益夫 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1174-1178

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成人の仙骨部奇形腫はまれな疾患で、主に仙骨前面に存在し骨盤内臓器や神経の圧迫症状、他疾患の精査中に発見される。主に女性にみられ、新生児期の奇形腫と異なり悪性化はまれである。診断にはCT、MRIなどが有用であり、周囲との境界が明瞭な嚢胞性腫瘍で、平滑な隔壁や嚢胞壁を有し、軟骨･骨成分などが描出される。治療は主に経仙骨的な尾骨の合併切除を伴う腫瘍の全切除を行う。大きな腫瘍では経腹的切除が必要なこともある。

消化器系臓器原発の非上皮性腫瘍　肝血管腫　診断･治療進藤　潤一 , 國土　典宏 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1179-1185

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肝血管腫はもっとも頻度の高い肝の非上皮性腫瘍であり治療対象となることは少ないが、多彩な画像所見を呈し悪性疾患との鑑別が困難な例や圧迫症状、凝固障害などの臨床症状を伴う例では治療が考慮される。診断は超音波検査、CT,MRIなどの画像診断が主体であり、診断モダリティの進歩による診断能の向上が期待される。治療は外科的切除がもっとも確実であり、血管腫の特徴をふまえた手術手技によって出血量の減少と良好な成績が期待できる。

消化器系以外の臓器原発の非上皮性腫瘍　診断と最近の治療戦略　脂肪肉腫貝崎　亮二 , 天野　良亮 , 山田　靖哉 , 平川　弘聖 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1186-1190

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後腹膜原発の脂肪肉腫は、しばしば経験する非上皮性腫瘍である。診断はCTがもっとも有用であり、治療の第一選択は外科的切除であり、化学療法および放射線療法の有効性は確立されていない。切除後も再発･転移が多く、組織型によりその頻度は大きく異なり、予後に差を認める。現在のところ外科的切除以外に、根治を望める治療法がないため、取り残しのないように周辺臓器を含めた積極的な外科切除が重要であると考える。

消化器系以外の臓器原発の非上皮性腫瘍　診断と最近の治療戦略　デスモイド腫瘍佛坂　正幸 , 千々岩　一男 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1191-1194

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デスモイド腫瘍のうち、腹壁および腹腔内にみられるものは家族性大腸腺腫症に伴うことが多い。病理学的には良性であるが多発し再発するため、治療が困難であり、臨床的には悪性の経過をたどる。診断にはCT、MRIが有用であり、経過は自然消退や急激に増大するものまでさまざまである。治療として、非ステロイド抗炎症薬(NSAIDs)、抗エストロゲン薬、外科治療が行われるが、腸間膜にみられるものでは、大量小腸切除を要することがあり、慎重に適応を選択する必要がある。

消化器系以外の臓器原発の非上皮性腫瘍　診断と最近の治療戦略　悪性線維性組織球腫(MFH) 七戸　俊明 , 道免　寛充 , 加藤　健太郎 , 土川　貴裕 , 高橋　康宏 , 三浦　秀彦 , 樋田　泰浩 , 田中　栄一 , 加賀　基知三 , 平野　聡 , 近藤　哲 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1195-1198

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悪性線維性組織球腫(MFH)は骨軟部組織に発生する中高年に頻度の高い肉腫として知られているが、最近の免疫組織化学的染色などによる慎重な除外診断で、従来MFHと診断されていた腫瘍の多くがほかの肉腫であるとされる。また2002年に発表された新WHO分類においては、MFHの同義語としてundifferentiated pleomorphic sarcomaの名称が提唱され、病理学的な取り扱いが大きくかわりつつある疾患である。治療は十分なマージンをとった切除が基本であるが、MFHは筋膜や筋肉まで浸潤していることが多いため広範囲の欠損になりやすく、体幹の腫瘍では時に筋皮弁の再建など形成外科的な処置が必要となる。また、四肢の病変では患肢の温存が問題となる。

外科医のための臨床研究講座　Intention-to-treat解析とは大橋　靖雄 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1199-1205

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高齢者腹膜炎手術の検討　POSSUMスコアを用いた予後予測坂部　龍太郎 , 平林　直樹 , 多幾山　渉 , 小林　美恵 , 清水　誠一 , 日野　佑美 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1206-1211

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1998年4月～2007年3月までに著者らが経験した腹膜炎手術90例を80歳以上の高齢者群39例、60～79歳の対照群51例に分け、臨床的特徴とPOSSUMスコアを用いた予後予測について比較検討した。その結果、術前合併疾患は高齢者群で多く、特に肝腎機能障害と循環器疾患が多い傾向にあった。術前血液検査では高齢者群はWBCが4000/μl以下の減少例が有意に多く、CRPが有意に高く、PLTが有意に低かった。術式、手術時間、出血量については両群間で有意差はみられなかった。術後管理において人工呼吸管理、エンドトキシン吸着療法はともに高齢者群で多く施行されていた。術後合併症、在院死亡は高齢者群で有意に多く、術後在院日数は高齢者群で有意に長かった。POSSUMスコアによる予後予測では、predicted mortality rateと実際の死亡率は高齢者群でほぼ一致しており、更に対照群を含めても全体的に相関する傾向にあり、POSSUMスコアは腹膜手術の予後予測指標として有用と考えられた。

大腸癌卵巣転移10例の臨床病理学的特徴と手術療法の検討柴崎　晋 , 篠原　敏樹 , 前田　好章 , 濱田　朋倫 , 内藤　春彦 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1212-1216

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著者らが経験した大腸癌卵巣転移10例の臨床学的特徴、予後について検討した。その結果、1)同時性は6例、異時性は4例であった。また、原発巣部位は盲腸、上行結腸など様々で、組織型は中分化型が6例と最も多かった。2)深達度は不明1例を除き、すべてse以深の進行癌であった。3)同時性ではすべて腹膜転移を認めた。卵巣転移時の平均年齢は60.3歳で、閉経前は2例のみであった。4)発見契機では、同時性の場合は4例(66%)に卵巣腫瘍による症状がみられたが、異時性の場合は症状が契機で発見されることが少なく、初回術後平均29.2年で発見された。5)治療は全例に卵巣切除を含む外科治療、抗癌薬治療が行なわれた。卵巣切除は両側が4例、片側が6例であった。6)予後は同時性症例では初回治療開始後のMSTは12.0ヵ月、異時性では初回治療後のMSTは62.4ヵ月、卵巣転移治療後のMSTは31.9ヵ月であった。7)腹膜転移を伴っていてもOCRができた症例ではMSTが31.9ヵ月であり、非治癒切除例のMSTが12ヵ月と比較して良好であった。

穿孔性腹膜炎術後に遷延する急性呼吸窮迫症候群(ARDS)に対する低用量持続ステロイド投与の有用性和田　大樹 , 松田　宙 , 岩瀬　和裕 , 藤井　眞 , 西川　和宏 , 田中　康博 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1217-1221

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59歳女性。患者は胃癌術後の癒着性イレウスに対しイレウス管を挿入し保存的に加療されたが、症状の改善がなく外科へ紹介となった。腹部CTにて穿孔性腹膜炎と診断され、小腸部分切除および人工肛門造設術が行なわれたが、術後、DICを発症し、gabexate mesilate、抗生剤、γグロブリン製剤投与を開始した。その結果、DICは改善したものの、ARDSを発症し、胸腔ドレナージや抗菌薬の選択変更が行なわれたが、ARDSの遷延がみられた。そこで、ARDS発症後7日目よりmethylprednisoloneの少量持続投与を開始したところ、以後、酸素化の改善、胸部X線上の肺浸潤影の改善が得られ、人工呼吸器も離脱でき、在宅療法が可能となった。

高精度放射線治療が奏効した再発胃癌の1例山口　智仁 , 西上　耕平 , 河崎　任利 , 山口　聖隆 , 川見　弘之 , 小田　京太 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1222-1225

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69歳男性。患者は体重減少、食欲低下を主訴とした。精査の結果、胃癌と診断され、幽門側胃切除術、D2リンパ節郭清、Billroth法再建が行なわれ、病理組織学的には中分化腺癌、pStage IIIAであった。術後、UFTによる化学療法を開始したが、本人の希望により1ヵ月で中止した。以後、1年経過でリンパ節の再発が認められ、TS-1による化学療法を5クール行なわれたが腫瘍は増大し続け、Tomo Therapyによる放射線単独治療が行なわれた。その結果、治療後6ヵ月でPRが得られた。目下、治療後1年4ヵ月経過で再発や転移はみられず、経過は良好である。

十二指腸憩室穿孔の1例吉村　文博 , 桧垣　賢作 , 下西　智徳 , 松山　悟 , 那須　賢司 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1226-1229

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58歳女性。患者は肺炎にて著者らの施設にある呼吸器内科へ入院加療中、突然の右下腹部痛が出現し、外科へ紹介となった。腹部単純X線では小腸ガスが認められたが、腸管拡張、遊離ガスは認めず、右腸腰筋陰影の消失を認めた。腹部CTでは右腎前部、十二指腸下降脚、上行結腸に囲まれる部位に気腫と液体貯留がみられ、上行結腸には多発性の憩室症が確認された。以上より、本症例は上行結腸憩室穿孔と診断され、同日手術が行なわれた。その結果、術中所見では十二指腸下降脚に憩室穿孔が確認され、憩室切除、縫合閉鎖、ドレナージが施行された。以後、手術より7病日目にドレーンよる少量の腸液が排泄され、ドレーン造影でminor leakageが認められたが、絶食のみで保存的に改善し、術後45病日目に軽快退院となった。

術前CTにて異物を確認できたpress through package誤飲による空腸穿孔性腹膜炎の1例御供　真吾 , 目黒　英二 , 早川　善郎 , 小林　慎 , 高金　明典 , 若林　剛 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1230-1233

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81歳女性。患者は腹痛および腹部膨満感を主訴に、汎発性腹膜炎の診断にて著者らの施設へ入院となった。血液検査では高度な炎症反応が認められ、腹部単純X線では小腸ガスを認めたが、free airやニボー像はみられなかった。一方、腹部CTを施行したところ、腸管内にhigh densityの異物が確認され、異物による腹膜炎を疑い、同日緊急手術が行なわれた。手術所見では空腸に約2mmの穿孔部位を認め、その近傍に固い異物が触知された。そこで穿孔部位を含む空腸を切除し、端々吻合した結果、摘出標本では穿孔部周囲にはびらん、潰瘍、膿瘍が認められ、異物は16×13mmのpress through package(PTP)であることが確認された。以上より、本症例はPTP誤飲による空腸穿孔性腹膜炎と診断、術は後経過良好で第21病日目に退院となった。

腸閉塞をきたした回腸子宮内膜症の1例前田　敏樹 , 田中　明 , 小河　靖昌 , 武田　亮二 , 片岡　正人 , 向原　純雄 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1234-1237

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48歳女性。患者は悪心、嘔吐、食欲不振、体重減少、間欠的腹痛を主訴に、はじめ著者らの施設にある内科を受診、腹部単純X線にて腸閉塞を指摘され、精査加療目的で外科へ救急入院となった。立位単純X線では多発する鏡面像と小腸の著明な拡張が認められ、更に腹部造影CTでは小腸の著明な拡張、管腔内の液体貯留、左卵巣の嚢胞がみられた。一方、イレウスチューブ造影では小腸に多発する狭窄を認め、狭窄部ではチューブ先端が翻転し、先進しなかった。保存的治療では限界があったため、イレウス解除術を施行する方針とし、これを行なった結果、手術所見では腸管子宮内膜症による腸閉塞が確認され、狭窄の強い部分のみ切除し、凍結骨盤となっていた子宮内膜症に対しては手術操作を加えなかった。

腹腔鏡下虫垂切除術を施行した憩室合併虫垂粘液嚢腫の1例宮川　乃理子 , 中川　国利 , 薮内　伸一 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1238-1241

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58歳男性。患者は右下腹部痛、嘔吐を主訴に近医を受診、急性虫垂炎を疑われ、著者らの施設へ紹介となった。腹部CTにて虫垂粘液嚢腫と診断され、腹腔鏡下手術が行なわれた。腹腔鏡所見では虫垂間膜対側に憩室が認められ、超音波凝固装置を用いて虫垂を切除した。病理組織学的に憩室を合併した虫垂粘液嚢腫と診断され、術後経過は良好で、術後6日目に退院となった。

食道癌術後に胆汁うっ滞性の高度黄疸をきたしステロイド療法･ursodeoxycholic acidの内服が奏効した1例久保　秀文 , 北原　正博 , 兼清　信介 , 多田　耕輔 , 新開　泰司 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1242-1246

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66歳男性。患者は既往歴に慢性C型肝炎があった。今回、嚥下困難を主訴とし食道･胃透視、上部消化管内視鏡で、門歯列より21cmの胸部上部食道に約1/3を占める径2cmの1型腫瘤が認められた。病理組織学的に扁平上皮癌で、食道癌と診断し、全身状態が良好であったため、右開胸開腹食道亜全摘出術が行なわれた。その結果、術後、非胆道閉塞性の胆汁うっ滞性の高度黄疸を来したが、ステロイド療法とursodeoxycholic acidの内服にて奏効が得られた。

腹腔鏡下に手術しえた胆嚢十二指腸瘻の2例中山　俊二 , 河村　史朗 , 小松　昇平 , 島田　悦司 , 奥村　修一 , 藤田　昌幸 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1247-1252

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症例1(65歳男性)。発熱を主訴に、総胆管結石症、慢性胆嚢炎と診断された。症例2(75歳女性)。心窩部不快感を主訴に、胆嚢結石症、総胆管結石症と診断された。いずれも著者らの施設にある内科にて総胆管結石症に対して内視鏡的乳頭切開術後、胆嚢摘出を目的に外科へ紹介となった。腹腔鏡下所見では胆嚢十二指腸瘻が確認されたため、瘻孔と十二指腸の一部を切除後、鏡視下で胆嚢を摘出した。両症例とも術後経過は良好で、合併症もみられず、術後12日目、10日目に退院となった。

鈍的外傷による腸骨動脈閉塞の1例内田　智夫 , 岡田　健一 , 佐久間　正祥 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1253-1256

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37歳男性。患者は階段の手摺に左鼠径部を打撲後、徐々に皮下血腫が出現し、受傷2日目に著者らの施設へ受診となった。所見ではエコーで左鼠径部の皮下に少量のfluid collectionが認められ、左足背動脈の拍動を触診したところ確認できず、足関節部上腕動脈圧比(ABPI)は0.6程度に低下していることが判明した。一方、CTアンギオグラフィでは左総腸骨動脈から大腿深動脈分岐部のすぐ中枢側まで途絶がみられた。以上より、本症例は鈍的外傷による左腸骨動脈閉塞と診断され、受傷6日目に待機的手術が行なわれた。術中所見では大腿深動脈分岐部より中枢側約3cmが全周性に坐滅していたためこの部位を切除し、Fogartyカテーテルにより腸骨動脈の血栓除去術を行ったところ、良好な拍動性血流が得られた。更に坐滅部位に人工血管による大腿動脈置換術が行なわれ、術後、ABPIは1.0に改善し、皮下血腫も徐々に消失した。

CA19-9の著しい上昇を認めたtailgut cystの1例山田　幸美 , 柳橋　健 , 加納　正人 , 洲崎　聡 , 塩田　昌明 , 岸本　光夫 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1257-1261

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50歳女性。患者は自転車のサドルで臀部を打撲後、下腹部～肛門部痛が増強し、腹部骨盤部造影CTにて直腸周囲血腫の疑いで入院となった。所見では骨盤部造影CTにて仙骨前面やや右寄りに直腸を左前方に強く圧排する嚢胞性病変が認められ、嚢胞内部にはhigh density areaがみられた。一方、骨盤部MRIでは嚢胞内はT1強調画像でhigh intensity、T2強調画像でlow intensityを呈していた。また、腫瘍マーカーではCA19-9の著明な上昇がみられた。以上より、本症例はtailgut cystの外傷性破裂と診断され、嚢胞全摘術が行なわれた。術中迅速病理検査では悪性所見を認めず、術後病理組織所見にてtailgut cystと確定診断された。以後、肛門部～下腹部痛は消失し、血清CA19-9値も術後48日目に正常化した。術後8ヵ月現在、再発はみられていない。

股関節屈曲位でのマルチスライスCTにてグラフト屈曲によるグラフト閉塞が確認できた1例内海　方嗣 , 石田　敦久 , 杭ノ瀬　昌彦 , 都津川　敏範 , 玉木　隆彦 70巻11号 , 2008年11月 , pp.1262-1266

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63歳男性。患者は左下肢人工血管バイパス術後6ヵ月、16ヵ月、27ヵ月にグラフト閉塞を生じ、いずれも3D-CT上は左下肢人工血管近位部での閉塞で、血栓除去術が施行された。今回、術後28ヵ月目に左下肢の違和感、蒼白、間欠跛行が出現し、3D-CTで前回同様に左下肢近位部の人工血管グラフト閉塞を認め、繰り返すグラフト閉塞の精査目的で入院となった。入院当日に血栓除去術を施行したが、術後、臥位で触知できる足背動脈の拍動が股関節屈曲位で触知できないことに気づき、屈曲位で64列マルチスライスCTを撮影した。その結果、左股関節屈曲によるグラフト閉塞が確認され、手術が行なわれた。今回の手術では人工血管中枢側吻合部を大動脈-左大腿動脈人工血管に施行したが、癒着が著明であり、またF-Fバイパスの人工血管がその部位の前面を通過していたため、人工血管を鼠径靱帯に沿って外側から内側に留置することで屈曲時の人工血管の狭窄を防ぐことができた。

基本情報

臨床雑誌外科
70巻11号
(2008年11月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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