臨床雑誌外科 67巻9号 (2005年9月発行)

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【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　腹部急性疾患の初期対応池側　均 , 田中　裕 , 杉本　壽 67巻9号 , 2005年9月 , pp.993-998

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腹部急性疾患の初期対応では,生理学的徴候に基づき,緊急度を的確に判断することが重要となる.まず第一に,急性腹症の鑑別とショック状態か否かの判別である.蘇生術を施行しても,ショックから離脱できなければ緊急手術を考慮しなければならない.バイタルサインが安定していれば次のステップにすすむ.血液検査,血液ガス分析や画像診断(胸腹部単純X線,腹部超音波検査,腹部CT検査)を組み合せて診断にいたる.ただし,確定診断をくだすことに主眼を置くのではなく,手術を含めたなんらかの処置を行うまでの時間的猶予を考慮した判断を中心にすえる必要がある

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　腹膜炎佐藤　信博 , 若林　剛 , 遠藤　重厚 67巻9号 , 2005年9月 , pp.999-1004

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本稿では腹腔の解剖,生理について顧みることから始め,腹膜炎の診断と治療のながれについて概説を試みる.診断では病歴と理学的所見がもっとも重要である.腹膜刺激症状を認める場合は腹膜炎と診断し,画像診断により原因疾患を追求して治療方針を検討する.しかし,質的診断よりも常に呼吸循環動態の安定を優先し,迅速に診断から治療へとすすめることが求められる.腹膜炎手術では重症敗血症の治療,すなわち感染症と多臓器不全への対策が求められる

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　Abdominal compartment syndrome(ACS) 杉山　貢 , 森脇　義弘 , 鈴木　範行 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1005-1012

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Abdominal compartment syndrome(ACS)とは,腹腔内容積が増加し腹腔内圧が25～30mmHg以上に上昇し,門脈系の圧迫による腹腔内臓器の灌流障害,下大静脈系の圧迫による後腹膜臓器の灌流障害,横隔膜を介した胸腔内臓器の灌流障害や呼吸運動障害,さらに胸腔内圧を介した頭部の灌流障害をきたす病態である.診断には,膀胱内圧測定や胃内圧測定が推奨されており,治療は緊急の開腹減圧である

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　胃･小腸･大腸　胃･十二指腸潰瘍穿孔中条　哲浩 , 帆北　修一 , 石神　純也 , 柳田　茂寛 , 有上　貴明 , 上之園　芳一 , 有留　邦明 , 夏越　祥次 , 愛甲　孝 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1013-1016

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胃･十二指腸潰瘍穿孔症例では外科治療が主体であるが,症状の改善を認める場合は保存的加療も考慮される.保存療法を行う場合は経時的に血液生化学データや理学所見,画像所見をチェックし,所見の増悪を認めた場合は速やかに外科治療へ移行すべきである.外科治療の第一選択は穿孔部を問わず腹腔鏡下･開腹下の大網充填術と考える.ただし,広範なドレナージを要する場合や狭窄･多発潰瘍･術後の維持療法が期待できない症例に対しては,胃切除術を考慮しなければならない場合もある

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　胃･小腸･大腸　イレウス秋山　浩利 , 山岸　茂 , 田中　邦哉 , 遠藤　格 , 國崎　主税 , 渡會　伸治 , 嶋田　紘 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1017-1021

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イレウスは腹部救急疾患の中ではもっとも頻繁に遭遇する疾患である.イレウスの治療にあたって,外科的治療が早急に必要な絞扼性イレウスの診断と単純性イレウスにおける手術に踏み切るタイミングが重要である.外科的治療が必要な絞扼性イレウスは,身体所見や検査所見のみで手術適応を決めるのは困難で,患者の経時的な診察や超音波検査を行うことが大切である.当教室では絞扼性イレウスの診断を目的とした判別式を作成しこれを利用しているが,治療方針決定において有用である.単純性イレウスはイレウス管を挿入し腸管内の減圧を行い,イレウス管からの小腸造影像の閉塞･狭窄所見に基づいてその後の治療方針を決定している.イレウス管による減圧を4日間行い,排ガスがみられずにイレウス管からの排液が1日500ml以上の症例や臨床症状の増悪する症例を手術適応として良好な成績を得ている

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　胃･小腸･大腸　急性虫垂炎冲永　功太 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1022-1025

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急性虫垂炎の診断のすすめ方を中心に,手術適応と手術までの過程を述べた.典型的な症例では,症状と身体所見,および炎症を示す血液検査所見からは容易に診断できる.しかし,近年普及した超音波検査とCT検査は診断に有用な情報を与えるようになり,診断精度は向上した.治療は早期に虫垂切除術を施行することであるが,診断に迷うような症例では入院させ,再度検査のうえ手術適応を判断する

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　胃･小腸･大腸　潰瘍性大腸炎河野　透 , 海老澤　良昭 , 千里　直之 , 富田　一郎 , 山本　康弘 , 間宮　規章 , 葛西　眞一 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1026-1032

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潰瘍性大腸炎は患者数が増加し,緊急手術症例が多くなっている.緊急手術の適応は,症状の急性増悪および重篤な急性合併症(大腸穿孔･急性腹膜炎,中毒性巨大結腸症,大量出血)である.時期を逸することなく正しい術式選択がポイントとなる.そのため時間軸を正しくおさえた臨床経過の情報が診断にきわめて有用である.また,術式では大腸全摘が基本となるが,非専門施設での術式選択では回腸嚢肛門管機械吻合は十分考慮に値する術式であると考えられる.術後管理では早期の血液浄化療法の併用が有用である

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　胃･小腸･大腸　膿瘍合併Crohn病板橋　道朗 , 亀岡　信悟 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1033-1037

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Crohn病膿瘍合併例ではしばしば治療に難渋する.当科でのCrohn病手術181回のうち膿瘍が手術適応であったものは13例(7.2%)であった.膿瘍の診断には造影CTがもっとも有効であり,待機可能であるか否かの判断が重要である.右側結腸までが原因腸管の場合,保存的治療に対する反応は良好であったが,腸腰筋内膿瘍と骨盤内膿瘍症例では保存的治療が無効であった.治療は,早期に膿瘍のドレナージを行い,病変腸管の切除を行うことを原則とする.状況によっては早期に手術を施行して1期的にドレナージおよび原因腸管の切除を施行する

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　肝･胆･膵･門脈　肝外傷星名　聖剛 , 箕輪　良行 , 平　泰彦 , 明石　勝也 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1038-1042

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近年,シートベルトやエアバッグなどの装着義務および飲酒運転などの厳しい罰則などにより,交通事故による重症外傷が減少しつつある.しかし,腹部外傷における重症肝損傷はいまだに死亡率も高く,外傷初期診療がきわめて重要になってくる.その初期診療の研修コースであるJapan Advanced Trauma Evaluation and Care(JATEC)に準拠して,それに引き続くdefinitive care(根本治療)を含めて,肝外傷の診断と治療を述べる

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　肝･胆･膵･門脈　肝細胞癌破裂森根　裕二 , 藤井　正彦 , 副島　雄二 , 居村　暁 , 池本　哲也 , 島田　光生 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1043-1049

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肝細胞癌破裂は予後不良疾患であり,腹腔内出血と急性肝不全に対する初期治療とともに腫瘍に対する治療が必要である.初期治療においては救急疾患としての迅速な診断とともに全身管理が必要となる.止血法は,interventional radiologyの進歩した現在,肝動脈塞栓術が第一選択となる.止血成功例においては,適切な腫瘍の進展度診断とともに肝予備能を考慮した2期的根治手術を施行することによって非破裂肝細胞癌と同等の予後の改善が見込まれる

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　肝･胆･膵･門脈　急性胆嚢炎･急性胆管炎杉山　政則 , 阿部　展次 , 森　俊幸 , 跡見　裕 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1051-1055

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急性胆嚢炎は,まず抗生物質を含む保存的治療を行い,早期胆摘術施行を考慮する.High riskや施設の事情などで早期手術が行えない場合は経皮経肝胆嚢ドレナージを施行する.急性胆管炎は保存的治療を行いつつ早期の胆道ドレナージ施行[内視鏡的あるいは経皮経肝的胆道ドレナージ(PTBD)]を考慮する.重症胆管炎を緊急ドレナージが必要である.内視鏡的ドレナージ(経鼻ドレナージあるいはステント留置)は低侵襲で安全で有効な方法である

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　肝･胆･膵･門脈　重症急性膵炎平田　公一 , 真弓　俊彦 , 吉田　雅博 , 木村　康利 , 大槻　眞 , 松野　正紀 , 高田　忠敬 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1056-1062

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重症急性膵炎の治療成績は,近年,向上してはいるもののなお不良である.1996年日本腹部救急医学会がガイドライン作成の対象疾患として急性膵炎を選択し,2003年7月に同学会とともに日本膵臓学会,厚生労働省特定疾患対策事業難治性膵疾患に関する調査研究班とともにガイドラインを公表した.当ガイドラインにおいて特筆できることは,｢エビデンスに基づいて推奨を示したこと,重症度分類を指定しその判定を要するとしたこと,重症度が一定条件以上にある場合には専門系医療施設へ搬送すべきこと｣などを提案している点にある

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　肝･胆･膵･門脈　膵外傷木村　理 , 渡邊　利広 , 矢野　充泰 , 布施　明 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1063-1068

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膵の外傷は交通事故によるシートベルト･ハンドル外傷が大部分である.膵外傷では膵が単独で損傷を受ける場合は少なく,多くは合併損傷を伴っている.臨床症状や重症度は膵の損傷だけでなく合併損傷の程度によってさまざまである.診断には理学的所見,腹部単純X線像,血液検査,腹部超音波検査,腹部CT検査,内視鏡的逆行性膵管造影(ERCP),MRI,核磁気共鳴胆管膵管造影(MRCP)などによって総合的に行う.しかし合併損傷により開腹が必要となり術中に膵外傷の程度を判断しなくてはならない症例も多い.治療は膵浮腫に対しては保存的に経過を観察する.また,膵挫傷でも明らかな膵管損傷がなければ保存的治療が可能である.膵管分枝の損傷や高度の挫滅が明らかな場合にはドレナージ術が基本となる.体尾部で主膵管が断裂している場合には膵尾側切除術が行われる.膵頭部では膵頭十二指腸切除術のような侵襲の強い手術より,2期的手術を念頭に置いたドレナージ手術を考慮する必要がある

【腹部救急疾患　診断と治療のながれ】　肝･胆･膵･門脈　門脈血栓症吉本　次郎 , 川崎　誠治 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1069-1076

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門脈血栓症はさまざまな基礎疾患を背景に起る.血栓の発達が急速で上腸間膜静脈まで血栓が拡大した場合には,腸管のうっ血や壊死をきたすことより緊急手術を要することもあるが,反対に血栓の発育が緩徐である場合には数ヵ月以内に側副血行路が形成され肝外門脈閉塞症(EHO)となる.門脈血栓に対する治療としてはurokinaseやt-PAを用いる血栓溶解療法,heparinやwarfarinを用いる抗凝固療法の投与が投与経路に関係なく有用であるが,腸管の循環障害をきたす場合,血栓摘除術が行われることもある.EHOによる門脈圧亢進症に対しては食道静脈瘤を制御することが治療の主体となる.生体肝移植においては,術前に門脈の血栓の有無を評価することが重要である

外科医のための輸血医学講座　輸血副作用　溶血性副作用星　順隆 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1077-1082

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大腸癌手術症例における閉鎖式持続吸引ドレーンの経験保田　尚邦 , 田中　成岳 , 大中　徹 , 柴田　英克 , 中島　修 , 神坂　幸次 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1083-1087

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大腸癌手術症例における閉鎖式持続吸引ドレーンの有用性を検討した.対象は,初回手術後に閉鎖式持続吸引ドレーンを挿入した結腸癌62例(男女比1:1,平均年齢65.1歳)と直腸癌25例(男女比2:1,平均年齢62.8歳)で,術後レザーバー内排液とドレーン先端を培養に提出し,第8病日ドレーン抜去とした.手術部位感染(SSI)は結腸癌11例(17.8%),直腸癌8例(32%),縫合不全は各々3例(4.8%),1例(4%)に認めた.第5病日までのレザーバー内排液の培養陽性は結腸癌14例(22.6%),直腸癌8例(32%)で,うちSSIや縫合不全は各々8例(57.1%),5例(62.5%)であり,ドレーン先端では結腸癌6例(9.7%:SSI 2例,縫合不全3例),直腸癌1例(4%:縫合不全)が陽性であった.術後の閉鎖式非吸引ドレーンと閉鎖式持続吸引ドレーンのドレッシング回数は,前者が平均15回,後者が平均3回と有意に少なく,閉鎖式持続吸引ドレーンは医療マネジメントの面からも有用と考えられた

急性虫垂炎の検討中山　隆盛 , 白石　好 , 西海　孝男 , 森　俊治 , 磯部　潔 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1089-1094

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過去5年間に病理組織学的に虫垂炎と診断された184例(男性104例,女性80例･平均年齢33歳)を対象に,その臨床病理学的因子について検討した.主訴は嘔気34例,上腹部痛86例,右下腹部痛157例であった.虫垂炎は年々減少し,月別では6～9月で84例(45%)を占め,年齢別では10～39歳で124例(67%)を占めていた.麻酔方法は全身麻酔56例(30%),腰椎麻酔128例(70%),術式は虫垂切除のみ180例(98%),回盲部切除4例(2%)であった.病理組織学的診断はカタル性虫垂炎43例(23%),蜂窩織炎性虫垂炎102例(56%),壊疽性虫垂炎39例(21%)であった.穿孔は全体では8例(4%),糞石を伴う虫垂炎では4例(13%:4/29)と高率であった.合併症は創感染18例(10%),腹腔内膿瘍4例(2%)に認めた.発症から手術まで平均1.9日,手術から退院まで平均8.4日,術後6日未満の早期退院が58例(31%)で,年々増加していた

乳腺乳頭部腺腫の1例重川　崇 , 佐藤　一彦 , 津田　均 , 安齋　幹雄 , 平出　星夫 , 望月　英隆 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1095-1098

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72歳女性.患者は左乳頭直下の腫瘤と左乳汁分泌で受診となった.所見では,左乳頭直下に径3cm大,弾性硬,表面平滑,境界明瞭,可動性良好な腫瘤が触知でき,マンモグラフィでは左乳頭の内側下方に3cm大の内部均一な高濃度腫瘤を認め,超音波では左乳頭直下に内部に形状不整,辺縁粗雑,内部エコーが不均一な充実性腫瘤を伴う嚢胞を認めた.穿刺吸引細胞診では嚢胞部は検体適性,良性と判断し,乳管内乳頭腫が考えられ,腫瘤部は検体適正,識別困難と判定された.針生検でも確定診断が得られず,腫瘤摘出術を施行したところ,病理組織所見では嚢胞状成分と充実性成分が混在し,充実性成分に腺管構造を呈する乳管上皮を認め,間質は高度の硝子化を伴って増生し,一部偽浸潤像を呈していた.上皮の2層性は保たれ,アポクリン化生を伴っており,異型を伴う乳頭部腺腫と診断された

成人鼠径ヘルニアに対するメッシュプラグ法後再発の2例岡崎　誠 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1099-1102

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症例1(66歳男性).2年前,他院でメッシュプラグ法による左鼠径ヘルニア手術を受けたが,手術前と同じ腫脹,痛みが持続し,ヘルニア再発と診断され紹介受診となった.CTで左鼠径ヘルニアと診断し,手術を施行,完全に扁平化したプラグを除去し,内鼠径輪よりヘルニア嚢を剥離･切除したが,前回手術でヘルニア嚢を剥離･切除した形跡はなかった.術後は違和感,痛みは消失し,3日目に退院となった.症例2(75歳男性).10年前に右鼠径ヘルニア手術を受け,1年前に再発でメッシュプラグ法による修復術を行ったが,癒着が強く精索の同定ができなかった.しかし,鼠径管後壁より突出したヘルニア嚢を認め,内鼠径ヘルニアの再発としてヘルニア嚢を切除せず腹腔内に反転し,メッシュプラグで補強した.今回の再々発では精索を確認･剥離し,内鼠径輪より突出したヘルニア嚢を根部で切除し,メッシュプラグで補強した

腸重積をきたした回腸末端悪性リンパ腫の1例竹本　大樹 , 宇奈手　一司 , 的野　智光 , 満田　朱理 , 山本　敏雄 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1103-1106

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70歳男性.患者は腹痛および腹満感で近医を受診,結腸閉塞を認め,大腸癌疑いで紹介入院となった.大腸造影では内腔に突出する腫瘤性病変により結腸肝彎曲部で閉塞し,口側への造影剤流入は認めず,内視鏡では閉塞部に表面不整,暗褐色の一部汚い白苔で覆われた隆起性病変を認め,生検で壊死,滲出物の一部に大型リンパ球の集簇を認めた.更にCTでは上行結腸壁は全周性に肥厚し,腸管内腔の狭窄を認めた.上行結腸腫瘍による腸閉塞と診断し開腹手術を行ったところ,回腸末端が上行結腸へ重積し,用手的整復で回腸末端に大きな腫瘤を触知した.回盲部からTreitz靱帯までの小腸内腔にも扁平,平坦な腫瘤性病変を多数触知し,回盲部から上腸間膜動脈根部付近にかけて腫大したリンパ節を認め,右半結腸切除術を行った.尚,病理診断はdiffuse large B-cell lymphomaであった

大量下血をきたした空腸原発gastrointestinal stromal tumorの2例内山　周一郎 , 瀬口　浩司 , 豊永　健二 , 安藤　好久 , 東　秀史 , 千々岩　一男 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1107-1110

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症例1(80歳男性).タール便で出血シンチにて小腸内出血を認め,小腸造影ではTreitz靱帯から60cm肛側空腸に潰瘍性病変を認めた.更に上腸間膜動脈造影では第3,4空腸動脈末梢に3cm大の腫瘍濃染像を認め,小腸原発腫瘍と診断し手術を行った.主病変部の空腸部分切除術を行なったところ,病理診断は免疫染色でc-kitおよびCD34陽性のgastrointestinal stromal tumor(GIST)であった.症例2(79歳女性).大量のタール便で入院となった.高度貧血を認め,大腸内視鏡･CTで出血源は同定できず,MAP8単位輸血で貧血は改善したが,翌日に再度大量下血でプレショック状態となり,緊急試験開腹術を行った.Treitz靱帯から50cm肛側空腸に鶏卵大の腫瘍を認め,空腸部分切除術を行った.病理診断は免疫染色でc-kitおよびCD34陽性のGISTであった

開腹歴のない妊娠26週の妊婦に発症した絞扼性イレウスの1例土川　貴裕 , 市村　龍之助 , 阿部島　滋樹 , 小西　和哉 , 長谷川　直人 , 川端　真 67巻9号 , 2005年9月 , pp.1111-1114

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30歳女性.患者は初回妊娠,妊娠22週5日で経過順調であったが,心窩部痛の増悪で嘔気,嘔吐を伴い救急外来受診となり,入院となった.入院3日目に炎症反応および心窩部痛のピークを認め,鎮痛薬筋注で腹痛および炎症反応とも軽快し,7日目より経口摂取も開始した.しかし,入院3週より再度心窩部痛が増悪し,排便･排ガスを認めず,X線で完全なイレウス状態を認めイレウス管を挿入したが腹部症状は軽快せず,MRIで著明に拡張した小腸を認め,開腹手術を行った.肝円策より尾側に太さ1cmの索状物が回盲部方向に延び,回腸末端部より20cm口側回腸に癒着し,索状物で形成されたループに小腸が絞扼されていた.索状物を切離し,壊死した回腸を30cm切除したところ,経過良好で術後21日目には退院となった.尚,術中は胎児モニタリングを併用し,妊娠39週4日に自然分娩で女児を出産した

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臨床雑誌外科
67巻9号
(2005年9月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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