Hospitalist 11巻4号 (2024年10月発行)

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特集　STI/HIV

はじめに｜STI/HIVは，ある日突然，あなたを訪れる—より身近に感じるための1冊織田　錬太郎 11巻4号 , 2024年10月 , pp.817-819

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STI/HIVを身近に感じることができていますか？

とらえにくい実態，過小評価されている可能性

性感染症sexually transmitted infection（STI）は，性活動性のある集団においてはコモンディジーズであるにもかかわらず，その多様な疾患とそれぞれの臨床像の影響からか，コモンディジーズとして確実に拾い上げられているとはいいにくく，過小評価されている可能性があります。そこには，医師の「専門外だから自分の前には来ないであろう」という認識の低さも影響していると感じます。我々感染症医のもとに紹介されて来る症例のなかには，複数の病院や診療科を受診してからやっと診断されていたり，診断ができずに紹介されたのちに当科で診断される症例も少なくありません。

　日本でも近年では特に梅毒の増加が大きな問題になっており，年間届出数は2010年の621例から，2022年では13,258例と，10年ちょっとで何と約20倍の増加がみられています^1,2）。これらはあくまでも届出をされた数なので，実際には氷山の一角である可能性があります。ある日突然，自分の前に患者が訪れても不思議ではない状況となっています。

Part 1　STI：症状からのアプローチを中心に

1．STIの初期アプローチ—“Silent Pandemic”をもたらしている要素に注目する椎木　創一 11巻4号 , 2024年10月 , pp.821-834

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「性感染症（STI^＊1）にかかったかもしれない」「STIが心配です」と訴えてくるSTI患者ばかりではない。高リスク病歴や性器病変は伝えられず，限定的な情報しか医師に与えられない状況で診断をしなければいけなくなることもある。また，非専門家のもとに受診することも多く，いかに今ある情報からSTIを疑うことができるかが診断に重要となる。

2．梅毒—古くて新しい“The great imitator”最近の傾向と対策谷崎　隆太郎 11巻4号 , 2024年10月 , pp.835-846

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日本における梅毒の報告数は近年，増加傾向にあり，注目すべき性感染症（STI）といえる。患者数が増えると，神経梅毒などの合併症や妊婦の罹患・先天梅毒の増加などが懸念され，臨床医が遭遇する頻度も高くなる。

　本稿では，梅毒で知っておくべき臨床像・自然経過と診断のポイント，治療の実際についてまとめる。また，神経梅毒についても取り上げる。

【コラム①】風土病性トレポネーマ症—yaws（イチゴ腫），bejel（べジェル），pinta（ピンタ）篠原　浩 11巻4号 , 2024年10月 , pp.848-853

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梅毒の流行が問題となっているが，ヒトにおけるトレポネーマ症には梅毒以外にyaws（イチゴ腫），bejel（べジェル），pinta（ピンタ）があり，風土病性トレポネーマ症とよばれている。その呼称のとおり，特定の地域でのみ流行し，非性的接触で感染するとされ，主に小児期に罹患する。一方，皮膚における肉芽腫病変や潰瘍病変を呈し，未治療の患者では骨や軟骨などに破壊性の合併症を生じ得ることが梅毒と共通している。

　しかし近年，風土病性トレポネーマ症の1つであるbejelの原因となるTreponema pallidum subsp. endemicum（TEN）が，梅毒と診断された性的に活動性の高い男性から検出された事例が，流行地外から相次いで報告されている。

　本稿では，筆者が経験したTEN感染例を提示するとともに，風土病性トレポネーマ症，および近年報告されている流行地域外のTEN感染例について概説する。

3．淋菌，クラミジア—疫学，臨床像，診断と治療のポイント嶋崎　鉄兵 11巻4号 , 2024年10月 , pp.855-860

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淋菌，クラミジアは，性感染症（STI）の治療を行ううえで，梅毒と並び遭遇する頻度の高い疾患である。泌尿器科や婦人科，感染症科外来などへ受診することが一般的だが，一般内科外来を受診する可能性もあり，プライマリ・ケア医，ホスピタリストが対応する機会も十分考えられる。症候学的なアプローチは他稿^＊1に委ね，本稿では，微生物別の疫学，臨床像，診断と治療のポイントを概説する。

4．STIを症状からアプローチする①　咽頭炎・扁桃炎・口腔内病変とSTI—耳鼻科医が診るSTI 余田　敬子 11巻4号 , 2024年10月 , pp.861-875

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口腔咽頭は，細菌，ウイルス，真菌などさまざまな微生物が常に侵入する部位である。咽頭炎・扁桃炎・口腔内病変を生じる微生物は多岐にわたり，性的接触によって伝搬する性感染症（STI）の原因微生物も例外ではない。近年の性行動の多様化を背景に，STIに口腔咽頭を介して感染することにより咽頭炎・扁桃炎・口腔内病変が生じる場合がある一方，口腔咽頭以外の経路からの感染でも，咽頭炎・扁桃炎・口腔内病変が生じ得る場合もある。

　本稿では実際の症例を呈示し，咽頭炎・扁桃炎・口腔内病変を生じるSTIを見逃さないためのポイントやピットフォール，診断に必要な検査について解説する。

5．STIを症状からアプローチする②　排尿時の違和感・痛みをみたら—尿道炎におけるSTIのマネジメント的野　多加志 11巻4号 , 2024年10月 , pp.877-884

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排尿困難，排尿時痛，粘液性/膿性分泌物は尿道炎を疑う症状であり，特に性活動性の高い男性に多くみられる。尿道炎の原因は主に性感染症（STI）であり，本稿では，排尿時のトラブルを主訴に来院した患者をマネジメントするうえで必要な知識とアプローチの仕方を，症例に沿って解説する。

6．STIを症状からアプローチする③　性器に潰瘍があったら—原因疾患ごとの特徴と診断方法長命　友梨 , 西村　翔 11巻4号 , 2024年10月 , pp.885-894

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陰部潰瘍の原因は感染症または非感染症に大きく分けられる。感染症であれば，代表的なものには単純ヘルペスウイルス（HSV^＊1），梅毒があり，そのほか鼠径リンパ肉芽腫症，軟性下疳，鼠径肉芽腫，エムポックス，ヒト免疫不全ウイルス（HIV），Epstein-Barrウイルス（EBV），Lipschütz潰瘍などが挙がる。非感染症であれば，外傷，Behçet病，Crohn病，悪性腫瘍，薬剤性といった鑑別が挙がる（表1）^1〜7）。

　本稿では，陰部潰瘍を鑑別していくうえで，それぞれの潰瘍病変の特徴や付随する症状，診断方法について述べる。

7．STIを症状からアプローチする④　腸炎から疑うSTI—感染部位の分類から整理する松尾　裕央 11巻4号 , 2024年10月 , pp.895-906

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腸管，直腸，肛門におけるSTIについては，男性同性愛者（MSM^＊1）における肛門近傍や直腸における異常を，1976年にKazalら^1）が“gay bowel syndrome”という用語で報告したなかで，感染症についても言及されている。のちにこの“gay bowel syndrome”という用語は，conditionであってsyndromeではないこと，gayに特異的な状況ではないことから現在は使用されなくなった^2,3）。

　本稿では，腸炎から疑うSTIについて整理し，そのなかでも特に重要な直腸炎（proctitis）を中心に概説する。

8．エムポックス（Mpox）—基礎知識と日本での対応状況の整理石金　正裕 11巻4号 , 2024年10月 , pp.907-913

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世界におけるエムポックス（Mpox）感染者の報告数の減少とは対照的に，日本では2023年1月以降，海外との接点のないエムポックス症例の発生報告が増加傾向を示している。また現時点で，コンゴ民主共和国で流行している系統の世界的な感染拡大の可能性もある。臨床症状・感染経路・治療などの基本的な事項について正しく理解し，感染拡大防止のために努めていくことが大切である。

　本稿では必要な知識とアプローチの仕方を，症例も交えて解説する。

9．女性における陰部のトラブル—帯下異常，腹痛，ならびに妊娠と性感染症柴田　綾子 11巻4号 , 2024年10月 , pp.915-925

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女性の陰部のトラブルは主に産婦人科を受診することが多いと思われるが，内科外来や救急外来でもしばしば遭遇し，どのような対応をすべきか悩むことがある。また，妊娠可能な成人の腹痛は時に診断が難しく，骨盤内炎症性疾患（PID）は特に見逃されやすい原因の1つで，診断が遅れて合併症を伴うと不妊につながる重大な疾患である。

　本稿では，これらのトラブルに対してのアプローチを産婦人科の視点から解説し，妊婦に関連した問題，妊娠中の梅毒治療についても取り上げる。

【コラム②】STIガイドラインの国際比較—包括的ケア，経験的治療開始の扱いの差に注目三高　隼人 11巻4号 , 2024年10月 , pp.926-932

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性感染症（STI）は，感染症専門医だけではなく，ホスピタリストをはじめとする内科医やプライマリ・ケア医が診療する機会も多い。そんなときに信頼できる診療ガイドラインの存在があれば心強い。

　本稿では，欧米のSTIガイドラインを概観し，日本のものと比較する。①どんな診療ガイドラインがあるのか，②それらガイドラインのカバーする範囲および日本のガイドラインで扱われていない内容は何か，③ガイドラインごとの考え方の違いについて議論し，日本のガイドラインの特徴を明らかにしたい。

Part 2　HIV

10．HIV感染症の診断—早期診断・早期治療のためのポイントと診断後のケア福島　一彰 , 柳澤　如樹 11巻4号 , 2024年10月 , pp.933-942

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ヒト免疫不全ウイルス（HIV^＊1）感染症のマネジメントにおいては，感染後に生じる免疫機能不全によって後天性免疫不全症候群（AIDS^＊2）を発症する前に，早期診断・早期治療を行うことが重要である。

　本稿では「HIV感染症の診断」をテーマに，HIV感染症を疑って検査を出すタイミングや，診断に必要な検査，診断後の状態把握の方法，HIV感染者に対する多職種での支援について述べる。

【Special Article】私が経験してきたHIVの歴史青木　眞 11巻4号 , 2024年10月 , pp.943-944

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1980年代初頭，筆者は研修中の針刺し事故による非A非B型肝炎（現：C型肝炎）により，沖縄県立中部病院の前線から退き，時間を持て余す日々を送っていた。そのような筆者に，恩師の喜舎場朝和先生が「暇つぶしに読むとよい」と渡してくれたのが，当時，米国CDC^＊1が毎週世界中に「郵送」していた印刷物，Morbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）である。いわく，「生来健康な男性同性愛者間でカリニ肺炎（現：ニューモシスチス肺炎）が集団発生。消化管や肺，時に膀胱にまで発生するKaposi肉腫も同様の患者層に。原因は不明」^＊2。

　思えばこれが筆者とHIV感染症の出会いであった。

11．ART概論—「全例早期治療」「U＝U」「PrEP」の時代塚田　訓久 11巻4号 , 2024年10月 , pp.945-956

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抗HIV療法（ART^＊1）によるウイルス抑制は，患者本人の生命予後の改善のみならず，新たな感染の抑制にもつながることが実証されており，すべてのHIV陽性者に対してARTを行うことが推奨されている。

　ARTは多剤併用が原則であり，2024年現在，初回治療において推奨されている組み合わせは「第2世代インテグラーゼ阻害薬（1剤）＋核酸系逆転写酵素阻害薬（1〜2剤）」である。現在では，治療に必要なすべての成分が1錠中に含まれる1日1回1錠の配合錠（STR^＊2）が主流となっているほか，連日の内服を必要としない2か月ごとの筋肉注射によるARTも登場している。

　ARTの導入と管理は日本では専門家の役割であるが，ARTで安定しているHIV陽性者の合併症診療に非専門家がかかわる機会は今後さらに増加するものと予想される。ARTで安定している場合の鑑別診断や治療方針は，通常はHIV陰性の場合と同様であり，HIV感染症の主治医と連携しつつ普段どおりの診療を進めればよい。

12．AIDS総論：日和見感染症の初期評価—CD4数のモニタリングが重要なパラメータになる吉川　寛 , 谷口　俊文 11巻4号 , 2024年10月 , pp.957-964

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日和見感染症（OI^＊1）は免疫抑制のために頻繁に発症する感染症，または重篤に発症する感染症として定義される^1）。抗レトロウイルス療法（ART^＊2）の出現と発展により，HIV患者の予後は劇的に改善した。日本における新規発症者は減少傾向ではあり^＊4，2021年における新規HIV感染者は742件，AIDS^＊4患者315件^2）となっている。ここでいうAIDS患者とは，初回報告時にOIも伴いAIDSと診断されたもので（いわゆる「いきなりエイズ」），約3割を占める。よって今後もホスピタリストがOIに遭遇することは想定され，OIの初期評価ならびに予防法について理解しておく必要がある。

13．おさえておきたい日和見感染症（臓器別）①　呼吸器疾患（ニューモシスチス肺炎）—日本のHIV感染者の日和見感染症の半数近くを占める黒田　浩一 11巻4号 , 2024年10月 , pp.965-975

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強力な抗レトロウイルス療法（ART^＊1）と，ニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumonia（PCP）予防の導入後，先進国ではPCPや結核などのAIDS^＊2関連日和見感染症の発症率は劇的に減少したが，依然として肺感染症はHIV感染者が罹患し，入院・死亡の主な原因となる病態である^1〜5）。先進国では，細菌性肺炎が最多で，PCP，結核と続くが，頻度は高くないものの，非結核性抗酸菌（NTM），サイトメガロウイルス（CMV），Cryptococcus属真菌などもHIV感染者の重篤な肺感染症の原因となる^1,6）。

　本稿では，まずAIDS指標疾患で最も頻度が高い感染症であるPCPの診断・治療・予防について解説する。

13．おさえておきたい日和見感染症（臓器別）①　呼吸器疾患（ニューモシスチス肺炎以外）—細菌性肺炎・クリプトコッカス症・CMV肺炎を中心に黒田　浩一 11巻4号 , 2024年10月 , pp.977-992

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AIDS関連日和見感染症の発症率は劇的に減少したが，依然として肺感染症は，HIV感染者が罹患し，入院・死亡する主な原因となっている^1〜5）。本稿では，HIV感染者における重要な呼吸器疾患のうち，細菌性肺炎・クリプトコッカス症・サイトメガロウイルス（CMV）肺炎を中心に，診断・治療などの概要を解説する^＊1。また，これらをふまえて，最後にHIV感染者の呼吸器症状・肺病変へのアプローチについてまとめる。

14．おさえておきたい日和見感染症（臓器別）②　中枢神経疾患—臨床症状/経過，CD4数，画像的特徴の3つの軸で鑑別を絞り込む北浦　慧 , 岡本　耕 11巻4号 , 2024年10月 , pp.993-1002

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抗HIV療法が普及する以前は，ヒト免疫不全ウイルス感染症患者（以下HIV患者）における中枢神経感染症をはじめとする神経学的合併症の頻度は高く，30〜40％のAIDS^＊1患者で神経学的徴候を伴っていた^1）。その後，抗HIV療法が普及するに従って，AIDS患者は減少し，中枢神経疾患の罹患率も減少傾向である^2）。ただ，日本を含む多くの国で抗HIV療法へのアクセスが容易になった現在でも，AIDSの状態でHIV感染症と新たに診断される患者の割合は一定程度あり（日本では約3割），中枢神経疾患は重要な問題であることに変わりはない^3）。

　HIV患者における中枢神経疾患の鑑別は，感染症をはじめ多岐にわたり，免疫不全の程度〔≒CD4陽性Tリンパ球数（以下CD4数）〕に応じて異なる。病変の部位・サイズ，および病勢によっては，緊急の評価や介入が必要となることもある。

　本稿では，HIV/AIDS患者における中枢神経疾患を疑った際のアプローチと，重要かつ代表的な鑑別疾患について概説する。

15．おさえておきたい日和見感染症（臓器別）③　消化管疾患—CD4数が低いからといって，慌ててすべての検索をする必要はない村上　義郎 , 大路　剛 11巻4号 , 2024年10月 , pp.1003-1015

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HIV/AIDS患者は消化器症状を訴えることが多く，特に下痢症状は発展途上国では90％近く，欧米の先進国でも30〜50％のHIV/AIDS患者に生じる^1）。また，嚥下時痛や嚥下困難感といった食道由来の症状も，10〜30％のHIV/AIDS患者で生じる^2,3）。

　HIV/AIDS患者は，血中のCD4陽性T細胞リンパ球数に応じて日和見感染症の頻度や想定する感染症が変化するが，消化管疾患における日和見感染症も同様に，CD4数に応じてその疫学は変化する。そして抗レトロウイルス療法（ART^＊1）が普及するなかで，日和見感染症による消化管疾患は減少傾向にあり，相対的に一般的な消化管疾患の割合が増加してきている^4）。

　STIとしての消化器感染症は他稿^＊2で述べているため，本稿ではAIDS指標疾患に含まれる日和見感染症のなかの消化管感染症を主に述べる。なお，治療についてはガイドラインをもとにまとめた章末の資料（1011ページ）を参考にしてもらいたい。内視鏡所見に興味がある場合は，引用文献を参照するか，内視鏡関連の医学雑誌を参照していただくのがよいだろう。

16．おさえておきたい日和見感染症④　抗酸菌感染症（結核・非結核性抗酸菌症）—残存免疫の応答性の違いにより，非HIV症例とは異なる非典型的な症状となる照屋　勝治 11巻4号 , 2024年10月 , pp.1017-1028

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HIV感染症の病態は，「HIVが感染宿主のCD4細胞を破壊することにより体内のCD4数を進行性に枯渇させ，細胞性免疫を破綻させるもの」と表現できる。

　細胞性免疫は抗酸菌に対する感染防御機構において最も重要な役割を果たしているため，HIV患者では免疫不全の進行に伴い，結核菌および非結核性抗酸菌（NTM^＊1）による感染症を合併するリスクが高くなる。正常な細胞性免疫応答が破綻していることから，残存免疫の応答性の違いにより，症状も非HIV症例とは異なる非典型的なものとなる。

　本稿では，HIV合併抗酸菌感染症の診断および治療において，留意しなければならないポイントについて概説する。

17．おさえておきたい日和見感染症⑤　ヘルペスウイルス関連疾患—CMV，EBV，HHV-8を中心に村松　崇 11巻4号 , 2024年10月 , pp.1029-1037

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HIV感染症にはさまざまな日和見感染症が知られているが，ヘルペスウイルス関連疾患は代表的な日和見感染症の1つのグループである（表1）。

　本稿では，サイトメガロウイルスcytomegalovirus（CMV），Epstein-Barrウイルス（EBV），ヒトヘルペスウイルスhuman herpesvirus（HHV）-8の病態や検査について説明する。

18．HIV陽性者と悪性腫瘍・悪性リンパ腫—ART時代にクローズアップされる重要なトピック田中　勝 11巻4号 , 2024年10月 , pp.1039-1044

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HIV感染症の治療は，抗HIV薬の多剤併用療法（ART^＊1）によって大きな変化を遂げた。日和見感染症の発症頻度と死亡率は低下し，HIV陽性者の予後も大きく改善した^1）。一方で，心血管疾患，慢性腎臓病，糖・脂質・骨代謝異常，認知機能障害などに代表される長期合併症や，悪性腫瘍がクローズアップされるようになってきた。なかでも悪性腫瘍は，HIV陽性者の診療において重要な課題の1つになりつつある。

　本稿では，HIV陽性者と悪性腫瘍・悪性リンパ腫について，臨床上のポイントを中心に解説する。

19．HIV感染者の外来診療・ワクチン—非AIDS関連疾患のマネジメントがフォーカスされてきている三輪　俊貴 , 高松　茜 , 本田　仁 11巻4号 , 2024年10月 , pp.1047-1057

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コントロールが良好なHIV陽性者を外来で長期マネジメントしていく機会が増えてきている。年齢に応じた一般的なヘルスメンテナンスに加え，ワクチン接種などのマネジメントがホスピタリストにも必要となってきている。

　本稿では，外来診療のポイントをガイドラインおよび経験をふまえて解説する。

【コラム③】米国におけるHIV研修の実際—感染症フェローシップのなかでHIV研修は中心的な役割を果たしている松尾　貴公 11巻4号 , 2024年10月 , pp.1058-1063

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日本におけるHIV研修のニーズは増加している。ここ数年で新規HIV感染者は減少傾向をみせているものの，抗レトロウイルス療法（ART^＊1）の開発が進み，1日1回のレジメン（STR^＊2）や長期作用型注射製剤，多剤耐性HIV感染に対する治療薬など，さまざまな新規HIV治療薬が登場してきている^1,2）。治療の進歩に伴ってHIVが適切に管理されるようになり，患者の高齢化が進んでいる。このような背景から，総合内科医やプライマリ・ケア医，感染症科医など多くの医師が，今後の日常診療でHIV関連の症例に遭遇する可能性が高まっている^3）。そのため，HIVの正確な診断や適切な治療を行うための知識やスキルの習得は，この先ますます重要となることが予想される。

　本稿では，米国におけるHIV研修の現状やその内容，さらには学習のリソースや取り組みについて紹介する。これからの日本のHIV研修の質をさらに向上させる一助となることを期待している。

連載　Clinician Update

ホスピタリストが押さえておくべき20論文をセレクト官澤　洋平 , 石丸　直人 11巻4号 , 2024年10月 , pp.1064-1071

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1．Patisiran treatment in patients with transthyretin cardiac amyloidosis. N Engl J Med 2023；389：1553-65.　PMID：37888916

研究デザイン│第Ⅲ相国際多施設二重盲検プラセボ対照RCT

背景・目的│ATTR心アミロイドーシスともよばれるトランスサイレチンアミロイドーシスは，心臓内のATTRアミロイド沈着の蓄積に関連し，進行性の心筋症を呈することが多い。RNA干渉治療薬であるpatisiranは，肝臓のトランスサイレチンの生成を阻害する。ATTR心アミロイドーシス患者における，patisiranのプラセボと比較した有効性について検証する。

対象│次の①〜③を満たす18〜85歳の患者［①ATTR心アミロイドーシスの診断（組織生検標本の解析でトランスサイレチンアミロイド沈着物が存在する，または外的妥当性のあるATTR心アミロイドーシスの非生検診断基準を満たす，と定義），②拡張末期心室中隔壁厚が12mmを超える心病変の証明（心エコーで確認），③心不全の既往］（21か国の69施設，2019年10月〜2021年5月）

介入・方法│それぞれpatisiran（体重1kg当たり0.3mg，最大用量30mg）またはプラセボを3週間に1回，12か月間静脈内投与するpatisiran群とプラセボ群に1：1に無作為に割り付けた（隠蔽化あり，患者-治療者盲検）。ベースライン時のタファミジスの使用の有無，遺伝子型（変異型・野生型ATTR），ベースライン時のNYHAクラス（Ⅰ，Ⅱ），年齢（＜75歳，≧75歳）により層別化。

プライマリアウトカム│無作為割付から12か月後の6分間歩行試験の歩行距離で測定する機能的能力の変化（ITT解析）

結果│合計360例の患者がpatisiran群（181例）とプラセボ群（179例）に無作為に割り付けられた。12か月後の6分間歩行距離の低下は，プラセボ群よりもpatisiran群が低かった（差の中央値のHodges-Lehman推定量14.69m，95％CI 0.69〜28.69，p＝0.02）。KCCQ-OSスコアは，patisiran群でわずかに上昇し，プラセボ群で低下した（最小二乗平均差3.7点，同0.2〜7.2，p＝0.04）。2番目の副次的エンドポイント（全死亡，心血管イベント，12か月後の6分間歩行のベースラインからの変化の複合エンドポイント）では有意な効果は観察されなかった。インフュージョンリアクション，関節痛，筋けいれんは，プラセボ群よりもpatisiran群でより多く発生した。

結論│ATTR心アミロイドーシス患者において，patisiranの12か月間投与は，プラセボと比較して12か月後の機能的能力を維持した。

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目次 11巻4号 , 2024年10月

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基本情報

Hospitalist
11巻4号
(2024年10月発行)

電子版ISSN：2433-510X 印刷版ISSN：2188-0409 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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特集 STI/HIV

Part 1 STI：症状からのアプローチを中心に

Part 2 HIV

連載 Clinician Update