INTENSIVIST 2巻1号 (2010年1月発行)

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特集　重症感染症

1.集中治療医のための感染症診療の原則青木　眞 2巻1号 , 2010年1月 , pp.1-6

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感染症診療の原則の重要性は，集中治療の（≒より重篤な病態を扱う）世界でもまったく変わらない。唯一，異なるとすれば原則の重要性が増すことだけである。病態が重篤になるほど原則を徹底させる必要があり，これをおろそかにすれば失敗は目に見えている。

　集中治療においても感染症診療のポイントは，表1にある4つの要素が検討されているかどうかが鍵となる。この4要素を有機的に関連させながらよい感染症診療を行うためには，微生物学的な知識に加えて，広範な鑑別診断を展開しながら臨床像を分析する総合診療科的な能力が必要とされる（メモ1）。この4要素とは，①正確な感染症の存在とその重症度の認知，②問題の臓器・解剖と原因微生物の整理，③①と②に基づく適切な抗菌薬の選択・変更，④適切な抗菌薬の効果（＝感染症の趨勢）判定，である。

2.意識障害と感染症―(1)総論平岡　栄治 , 宮本　宣友 2巻1号 , 2010年1月 , pp.7-13

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意識障害をきたして搬送されてくる救急患者に対応したり，重症患者が急性の意識障害をきたす場面に遭遇したりすることがある。意識障害の程度は，会話がかみあわず，意味不明なことを言ったり，医療側からの指示が理解できなかったり従わなかったりするレベルから，昏睡状態までさまざまである。その原因としては，頭部外傷や脳卒中，脳炎など，脳自体の問題で意識障害が生じる場合と，腎不全や肝不全に伴う意識障害など，脳以外の問題で生じる場合（急性中毒性・代謝性脳症acute toxic-metabolic encephalopathy^1））に分けることができる。また，感染症の関与の有無で分けることもできる。感染症によるものも，脳炎や髄膜炎などの中枢神経系感染症で意識障害が生じる場合もあれば，肺炎や尿路感染など中枢神経以外の感染症であっても，高齢者や重症患者であれば意識障害を呈することがしばしば経験される（敗血症性脳症septic encephalopathyまたはsepsis-related encephalopathyと呼ばれる）^2）。代表的な意識障害の原因を表1にまとめる。

　本稿では，感染症による実際の症例を中心に，そうでないものも交えて提示し，意識障害のマネジメントについて概説する。意識障害をきたす中枢神経系感染症，特に細菌性髄膜炎と脳炎については次章の「各論」で解説する。

2.意識障害と感染症―(2)細菌性髄膜炎とウイルス性脳炎平岡　栄治 , 宮本　宣友 2巻1号 , 2010年1月 , pp.15-35

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［細菌性髄膜炎］

中枢神経系の感染症には急性細菌性髄膜炎，結核性髄膜炎，真菌性髄膜炎，ウイルス性髄膜炎，脳炎，脳膿瘍，硬膜下膿瘍，感染性血栓性静脈炎などがある。ウイルス性髄膜炎のように，通常は自然軽快していく一方で，急性細菌性髄膜炎，結核性・真菌性髄膜炎はしばしば脳にまで炎症が及び，意識障害，痙攣，脳圧亢進など重篤な合併症を引き起こし，死に至る可能性がある，いわゆる内科エマージェンシーの1つであり，早期に疑い診断をつけ，適切な処置をしなければならない。市中感染症としても重要だが，脳外科手術後などの合併症として院内発症した細菌性髄膜炎も重要である。ここでは米国感染症学会Infectious Diseases Society of America（IDSA）^1）や欧州神経学会European Federation of Neurological Societies（EFNS）^2）のガイドラインを中心に，細菌性髄膜炎のマネジメントについて，筆者が日米で経験した症例を交えて概説する。

3.呼吸器症状と重症感染症八重樫　牧人 2巻1号 , 2010年1月 , pp.37-45

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日本の診療で最も軽視されている診断技術は何か。それは病歴聴取である。患者が軽症で話ができる状態であれば，その有用性は特に高く，56～82％の診断は病歴で判明し，身体所見（9～17％）や検査（9～23％）はそれを確認するのみであることを示した，複数の内科外来患者での研究^1～3）もある。本稿ではまず，呼吸器症状のうち，代表的な「呼吸困難」，「喀血」，「喘鳴」について述べる。「咳」は頻度が高い症状ではあるが，発熱や呼吸困難など，他の症状を伴わない場合は重症感染の可能性は高くないので割愛する。次に，重症呼吸器感染症のうち臨床的に重要なトピックである重症市中肺炎，レジオネラ肺炎，重症院内肺炎，市中型MRSA肺炎をピックアップして述べる。

4.腹痛と重症感染症―腹部感染症総論柳　秀高 2巻1号 , 2010年1月 , pp.47-56

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腹部の感染症は必ずしも急性腹症として出現するわけではないが，緊急で観血的インターベンションを必要とすることも多い。総論では感染性疾患に限らず，非感染性疾患も含めて急性腹症一般を広く取り上げることとする。いきなり画像検査に飛びつくというやり方ではなく，解剖，生理，病態生理を念頭に浮かべながら病歴，身体所見を取り，適切な血液検査，画像検査を加えるという通常の臨床推論のやり方が，ここでも推奨される^1）。

5.下痢と重症感染症成田　雅 2巻1号 , 2010年1月 , pp.57-70

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下痢はプライマリケア領域では，よくある臨床症候である。消化器感染症のみならず，全身性の重症感染症，例えば敗血症やレジオネラ肺炎の初期症状としての下痢を救急外来で経験することもある。感染症以外の原因も多彩であり，鑑別に気を配る必要がある。多忙な救急外来にて「急性胃腸炎」と診断された疾患のなかには，原因となる感染症，それ以外の疾患が隠れていることがある。また，病棟では，抗菌薬関連下痢症はよくみられる疾患である。

　本稿では，総論で下痢から考えうる疾患の鑑別について述べる。各論では市中の感染性下痢症の代表疾患であるカンピロバクター腸炎，腸管出血性大腸菌感染症，そして院内発症の下痢の代表であるClostridium difficile感染症（CDI）に関して言及する。

6.皮疹と重症感染症大野　博司 2巻1号 , 2010年1月 , pp.71-84

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皮疹を伴う発熱性疾患は重症感染症も含め非常に多い。しかし，皮疹が生命にかかわる重症感染症の初期徴候であることもある。したがって，集中治療にかかわる医師は皮疹を伴う発熱性疾患の鑑別を迅速に行い，適切な治療を開始しなければならない。ここでは皮疹をきたす重症感染症について，皮疹からの分類および皮疹による感染症，非感染症の鑑別を含め取り上げる。

　皮疹を診察する場合，「百聞は一見に如かず」であり，優れたアトラス^1）を手元に置いて，いつでも参照できるようにしておくことを勧める。

7.動物接触歴と感染症山口　征啓 2巻1号 , 2010年1月 , pp.85-90

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動物から感染する感染症を人獣共通感染症zoonosisと呼ぶが，原因微生物も，ライフサイクルも，感染経路も，非常に多種多様で，膨大な領域である^1）。ローカルファクターに大きく左右され，地域によって鑑別診断がまったく変わってしまうのも，このジャンルの特徴である。実際の診療では，まず診断が大きな壁となる。鑑別診断のリストが長くなるうえに，日頃見慣れない疾患や培養の難しい病原体を鑑別しなければならない。もう1つ重要な点は，人獣共通感染症の場合，市中感染敗血症でemptive治療として使われることの多い第3世代セフェム系薬物などのβラクタム系薬物が効かないものがあることである。人獣共通感染症かどうかでemptive治療の内容も変わってくる。

8.海外渡航歴と重症感染症―海外渡航関連感染症とは加藤　康幸 2巻1号 , 2010年1月 , pp.91-102

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パンデミックインフルエンザ（H1N1）が，2009年5月初旬，渡航者関連感染症（輸入感染症）の性格を帯びていたことは記憶に新しい。これは，発生地である北米のパンデミックインフルエンザ有病率と日本でのそれに大きな差があったことによる。その後，インフルエンザは短期間に世界に伝播し（パンデミック），渡航者関連感染症としての側面はすっかり失せてしまった。一方，感染症のなかには，媒介動物の生態などにより容易に拡散せず，常在地（endemic area）が限定される疾患も多い（古い表現を借りると風土病という）^1）。後述するマラリアなどの熱帯感染症は，その代表的なものである。これらの疾患は，常在地でないところでも問題となる。まれな疾患であるため，医師の鑑別診断にも挙げられず，診断や治療に遅れが生じることになりやすいからである^2，3）。本稿では，特に集中治療医にとって最も遭遇する可能性が高い熱帯熱マラリアに重点を置きながら，渡航者関連感染症を概説する。

9.フォーカス不明な重症発熱性疾患に対するアプローチ岩田　健太郎 2巻1号 , 2010年1月 , pp.103-109

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本稿では熱の原因がわからない場合のアプローチについて述べる。

　集中治療室（ICU）入室患者の診察は難しい。病歴は取りにくい。ものを言わず，ひっくり返すことも容易でない患者の限定された診察で，「この患者には肺炎はない」とか「尿路感染はない」と断定するのは困難である。筆者は医療における「ルーチン」を積極的に支持はしないが，ICUの発熱患者において（最低）血液培養2セット，喀痰培養とグラム染色，胸部X線撮影，尿検査，尿培養はほぼ全例に必須であると考えている。それは，「ルーチンであるから」というよりも，そうせざるを得ない「必然」が背後にあるからである。

　某大学病院では，ICUの発熱患者であっても喀痰や尿のワークアップが行われていないケースが目立つ。血液培養の重要性がようやく認識され始め，発熱患者に対する血液培養の普及率は高まってきたのだが，「なぜ血液培養を採るのか」といった，深化したレベルで必要性が理解されていないからである。「熱が出たらとりあえず血培を採っておけ」というパターン認識に基づいているだけなのである。だから，血液培養だけを採る。尿路感染症というアセスメントがあるにもかかわらず採尿をしていないという，あり得ない（と筆者には感じられる）ケースも目立つ。

　逆に，毎週定期的に喀痰や尿の培養検査を全患者に行っている病棟もある。無症状の患者の気道や尿から菌が検出されたとしても，それは治療の対象にはならない。ICUであっても検査の際には「理にかなった」方法論を採ることが望まれる。米国集中治療学会 American College of Critical Care Medicineと米国感染症学会 Infectious Diseases Society of Americaによる『ICU患者の発熱ガイドライン』^1）でも，病歴と診察による患者の見積もりを行ってから各種検査をオーダーするよう推奨している^＊1。たとえICUであっても，絨毯爆撃のような検査の嵐を無秩序に行うと，そこに待っているのは混乱だけなのである。熱の原因を探るときは，検査のオーダーを出す前によくよく考えることから始めたい。

【コラム】SCCMとIDSAの発熱評価ガイドライン林　淑朗 2巻1号 , 2010年1月 , pp.110-112

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2008年に米国集中治療学会（SCCM）と米国感染症学会（IDSA）が共同で，“Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients”^1）を発表した。これは，1998年に両学会が発表した“Practice parameters for evaluating new fever in critically ill adult patients”^2）の改訂版と位置づけられ，作成にあたったメンバーもほぼ共通している。

　このガイドラインでは，発熱の定義・評価方法，血液培養の重要性・採取方法，鑑別診断（感染症および非感染症）について明確に記載されている。また，SCCMの基準に基づき，エビデンスの強さは4段階に分けられ，推奨度はLevel 1～3の3段階に分けられている（表1）。

　ガイドラインの要旨は以下のとおりである。全体像をわかりやすく伝えるために，ガイドライン特有のお役所表現を避け，真意を曲げない範囲で意訳および簡易化がなされているので，全体像を捉えた後で，必ずオリジナルに目を通していただきたい。

10.小児重症感染症に対するアプローチ―成人との違い齋藤　昭彦 2巻1号 , 2010年1月 , pp.113-120

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我が国では，小児集中治療専門医の絶対数が少ない。小児の集中治療を行っている多くの施設では，成人の集中治療専門医が小児科医と一緒になって，あるいは，一般の小児科医が日常の小児科業務と併任しながら，その診療にあたっているのが現状である。小児の重症感染症は，成人のそれと比べて進行が速く，症状，徴候に乏しく，また，検査によって得られる客観的情報に限りがある。したがって，早期に重症感染症の評価をすることが極めて重要である。患児の見かけの印象（general appearance），バイタルサイン，問診，身体所見，限られた検査結果などの客観的データから総合的に判断して，その評価を行わなくてはならない。

　重症感染症の治療は，成人と同様，患者が重症であることから，empiricな広域の抗菌薬が使われる。ただし小児では，年齢によって，重症感染症をきたす起因菌が異なるので，その選択には，十分な注意が必要である。初期治療開始後は，治療への反応，培養結果を総合的に判断して，empiric therapyから，ターゲットを絞った病原体へのdefinitive therapyに移行するか，感染症が否定できれば，抗菌薬を中止する。これをすみやかに行うことは，抗菌薬の適正使用につながり，その患者の予後，死亡率，そして，長期的には，集中治療室，病院全体の耐性菌の頻度，パターンにも大きな影響を与える。

　本稿では，小児感染症専門医の立場から，集中治療室における小児重症感染症に対する重要なアプローチと，見逃してはならない小児の重症感染症について述べる。

11.免疫不全と重症感染症―(1)総論大曲　貴夫 2巻1号 , 2010年1月 , pp.121-129

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好中球の異常

自然免疫系は生体に生来備わっている免疫系であり，免疫記憶を欠き，体外からの微生物に対して非特異的に反応する。自然免疫系が機能しない場合には，人体は重篤な感染のリスクにさらされる。好中球とマクロファージは自然免疫系の重要な構成要素である。ともにグロブリンと補体への受容体を有している。これにより，免疫グロブリンと補体によってオプソニン化^＊1された微生物の貪食が促進されている^1）。

11.免疫不全と重症感染症―(2)好中球減少における重症感染症相野田　祐介 , 具　芳明 2巻1号 , 2010年1月 , pp.131-146

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好中球減少時の感染症は，内科的エマージェンシーである。好中球が減少することにより，感染症を発症するリスクの増加や，発症時の重症化をもたらす^1，2）＊1。しかし，好中球減少時であっても，基本的には感染症診療の原則にのっとって治療が行われるべきであり，例えエマージェンシーであっても「背景」や「臓器」から「起因菌」を推定する原則は変わらない。ただし，始めに行うべきことは，「好中球減少時の感染症」であることを認識し，内科的エマージェンシーであることを確認して，empiric治療を直ちに行いつつ，原因を検索し治療していくことである。

　発熱性好中球減少症febrile neutropenia（FN）では，多くのガイドラインなどが出ており，いずれも上記の流れを紹介している。この分野では多くの研究がなされてきており，引き続きガイドラインや論文などを中心に紹介する。しかし，好中球減少時においては必ずしも発熱が表現されているわけではなく，その他の所見も乏しい傾向があり^3），好中球減少時には発熱だけではなく，低体温や低血圧などバイタルサインにより敏感になる必要がある^4）。また，現時点で正式に公開されているものとしては，2002年に米国感染症学会（IDSA）から出ている発熱性好中球減少症のガイドラインがあるが，2007年にドラフト版^5）がIDSA総会で発表されており，ホームページ上でも公開されている。その内容についても一部触れる。

　好中球減少時の感染症を考えるうえで大事なことは，「好中球減少の程度」と「好中球減少の期間」である。いずれも先に述べたとおり，好中球減少症では重症化しやすいが，特に好中球減少の期間が5日間を超えてくるかどうかで想定される起因菌が変わるため，その後の診療の流れが大きく変わる。このため，5日以内で考えるべきことを「好中球減少時の感染症診療の初期の流れ」の項で，5日目以降を「発熱性好中球減少症5日目以降の流れ」の項で述べる。どのような重症であったとしても，好中球減少時にはこのアルゴリズムにそって，確実な診療を行う必要がある。

11.免疫不全と重症感染症―(3)脾臓摘出後感染症岩渕　千太郎 2巻1号 , 2010年1月 , pp.147-150

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生体防御における脾臓の役割

脾臓が生体における感染症防御に果たす役割は，近年になるまで不明であった。1952年のKingらによる報告^1）が，脾臓摘出後の患者と重症感染症に触れた最初の報告である。近年では，脾臓機能の低下した患者や脾臓摘出後の患者における重症感染症は脾臓摘出後敗血症（PSS）^＊1や重症脾臓摘出後感染症（OPSI）^＊2と呼ばれ，知られている。

11.免疫不全と重症感染症―(4)HIVと重症感染症：①HIVの基礎知識：HIV患者に対する感染症診療も原則は変わらない松永　直久 2巻1号 , 2010年1月 , pp.151-155

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感染部位がどこで，想定される起因微生物は何か。HIV（ヒト免疫不全ウイルス）そのものなのか，日和見感染症の原因となる微生物なのか。抗微生物薬で治療する場合には，感染部位に届き，起因微生物にスペクトラムを持つ抗微生物薬を考えることになる（図1）。しかし，HIV特有の検討事項があることも知っておかなければならない。

　米国に比べ日本ではHIV感染患者が少なく，HIV感染症になじみが薄い方もいよう。そこで，本稿ではHIVの基礎知識を簡単にまとめる。「HIVと重症感染症」を読むための参考にしていただきたい。

11.免疫不全と重症感染症―(4)HIVと重症感染症：②HIVと重症感染症松永　直久 , 柳井　真知 , 藤谷　茂樹 2巻1号 , 2010年1月 , pp.157-167

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日本は世界的にみてもHIV（ヒト免疫不全ウイルスhuman immunodeficiency virus）患者数が少ない国といえる（臨床メモ1）。しかし，少ないからといってHIV感染症を無視することはできない。特に集中治療の領域では，胸部画像における間質性陰影からニューモシスチス肺炎Pneumocystis pneumonia（PCP）と診断され，基礎疾患としてHIVが判明するという形でかかわることは十分予想できる。実際，胸部画像で認められた間質性陰影からPCPならびにHIV感染を診断した症例が，2007年の感染症学雑誌に掲載^1）されており，そのうちの1症例は死亡例であった。1981年6月にロスアンゼルスで5件続いたPCPの症例がMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）誌上に発表^2）され，後に米国におけるHIV感染によるAIDSの最初の症例と突き止められた。それから25年以上経った時点でも，同様の症例が我が国の感染症の専門誌に掲載されているということは，それだけ我が国では間質性陰影をきたす病変からPCPやHIVを想起するという診断過程の認識が徹底されておらず，注意を喚起する意図もあったのではと筆者は推測している。

　本稿ではまず，集中治療領域の診療過程においてHIVとの関連性をどのような形で捉えていくかについての私見を述べる。その後，代表的な日和見感染症と免疫再構築症候群immune reconstitution inflammatory syndrome（IRIS）に関して，続いてHIV患者におけるICU入室に関する疫学を簡単に述べ，最後にICUにおける強力な抗レトロウイルス療法highly active antiretroviral therapy（HAART）について述べる。

11.免疫不全と重症感染症―(5)免疫抑制薬使用下の重症感染症：ステロイドおよび抗リウマチ薬を中心に上地　英司 , 岸本　暢将 2巻1号 , 2010年1月 , pp.169-175

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膠原病領域では多くの免疫抑制薬が使用されている。特に頻度の高い関節リウマチでは従来のステロイド，抗リウマチ薬（DMARDs）のみならず，生物学的製剤の出現もあり，その治療はここ数年で大きな進歩を遂げている。しかし，一方で，それぞれの治療薬による有害事象も報告されており，有効にこれらを使用するためには多くの注意点がある。

　本稿では，膠原病分野，特に関節リウマチ治療において代表的な免疫抑制薬であるステロイド，メトトレキサート，特に近年，本邦でも使用可能となり，その頻度が増えている生物学的製剤，TNF-α阻害薬（インフリキシマブ，アダリムマブ，エタネルセプト），抗IL-6薬（トシリズマブ）を取り上げ，特に感染症の観点から使用にあたっての注意点を，近年の研究より挙げていく。

11.免疫不全と重症感染症―(6)移植患者における重症感染症北薗　英隆 , 本田　仁 2巻1号 , 2010年1月 , pp.177-188

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移植後に起きる感染症は治療が困難である。免疫能が持続的に低下した状態は種々の感染症に対して易感染性となる。家族，生活習慣など詳細な問診は移植後感染症の診断に欠かせない。移植後感染症と一般感染症の主な相違点は，免疫抑制の程度，移植後の時間経過から，比較的まれな感染症（真菌，ウイルス，寄生虫感染症）も鑑別診断に含まれることである。本稿では造血幹細胞移植，臓器移植に関連した感染症を総論的な観点からレビューしたい^＊1。

11.免疫不全と重症感染症―(7)糖尿病患者における重症感染症神谷　亨 2巻1号 , 2010年1月 , pp.189-194

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糖尿病ではなぜ感染症が生じやすくなるか？

一般的に，糖尿病では感染症が生じやすくなると考えられているが，そのメカニズムのすべてが解明されているわけではない^1）。多くの臨床研究では，血糖コントロール不良と感染症罹患の因果関係を示唆しているが，因果関係がないとする臨床研究もあり，高血糖が感染症罹患の独立した危険因子なのか，インスリン抵抗性やインスリン不足などの他の因子が関係しているのか，いまだ結論は出ていない^1）。

　糖尿病で感染症の罹患が多くなる理由として考えられているものは，宿主の因子として，①好中球の遊走能，接着能，貪食能，オプソニン作用，細胞内殺菌能の低下，②細胞性免疫能の低下，③末梢血管障害による組織の虚血状態が，微好気性・嫌気性微生物の増殖を促進し，白血球の酸素依存性殺菌能・局所の免疫応答・抗菌薬の吸収を低下させること，④末梢神経障害による皮膚潰瘍病変などから微生物が侵入し，しばしば感染の発見が遅れること，⑤自律神経障害による神経因性膀胱が尿路感染症を生じやすくすること^1，2），などがあり，微生物側の因子として，糖尿病性ケトアシドーシスでは遊離鉄イオン濃度が上昇して接合菌の増殖を促すこと^3，4），などがある。表1に，糖尿病患者に生じる感染症をカテゴリー別に示す。以下，糖尿病に関連する代表的な重症感染症について解説する。

11.免疫不全と重症感染症―(8)肝硬変患者における重症感染症大路　剛 2巻1号 , 2010年1月 , pp.195-198

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肝硬変は，何らかの原因で起こった，進行性に肝細胞が線維化をきたした終末像である。肝硬変では，単なる肝不全だけではなく，合併症による，いわゆる易感染状態も問題となる。まず，「肝硬変に伴う免疫機能低下」で，免疫機能低下を“感染症による合併症を生じやすくなる状態”と考えて，原因ごとに検討してみる。

11.免疫不全と重症感染症―(9)慢性腎不全患者における重症感染症渥美　宗久 , 藤田　芳郎 2巻1号 , 2010年1月 , pp.199-207

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慢性腎不全患者における感染症診療も，「集中治療医のための感染症診療の原則」^＊1と同様に行えばよい。すなわち，どこの臓器に炎症があるかを探すことから始まる。皮膚軟部組織感染症，髄膜炎などの中枢神経系感染症，肺炎，心内膜炎などの心血管系感染症，胆道感染症，尿路感染症，骨関節感染症，人工物の感染など，「炎症臓器探し」を，緊張感を持ってはじめることは他の患者と何ら変わることはない。そのうえで特に注意すべきことは以下のものである。①慢性腎不全の原因として糖尿病が多いこと，すなわち「糖尿病患者における重症感染症」^＊2に注意すること，②血液透析患者では血液透析を受けるためのルートである「バスキュラーアクセス」の感染症およびそれに関連する心内膜炎などの心血管系感染症や骨髄炎などに注意すること，③透析導入の時期の前後では結核感染症が多いこと，④囊胞腎の患者では腎囊胞や肝囊胞の感染が時にみられること，⑤腹膜透析患者の腹膜炎に注意すること，そして⑥原因菌からみると黄色ブドウ球菌と結核菌が多いこと。本稿では編集部の依頼にそって，重症感染症である血流感染症を引き起こす，血液透析患者のバスキュラーアクセス感染症と腹膜透析患者の腹膜炎を中心に述べる。

12.「特集　重症感染症」解説林　淑朗 2巻1号 , 2010年1月 , pp.209-211

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目次を見て「意外」と思われた方も少なくないかもしれないが，本特集号は「重症感染症」特集と謳っておきながら，「人工呼吸器関連肺炎」などのICUで遭遇する代表的な感染症の章もなければ，「MRSA」などのICUで問題となる薬剤耐性菌の章もない。これまでにも集中治療関連の雑誌や書籍に感染症をテーマにしたものは少なくないが，疾患別または微生物別のアプローチが主体である。

　もちろん，このようなアプローチの有益性は否定しない。しかし，実際の診療の場面では，状態の安定化をはかりながらも，症状や病歴を手掛かりに（微生物学的）鑑別診断を挙げ，診断（除外診断も含めて）に必要な検査を行い，empiricな治療も開始しなければならない。重症感染症では，答が得られる前のこの時期をいかにマネジメントするかで勝負が決まってしまうことも多い。非感染症も含めて総合診断的な視点が極めて重要であるため，このような場面では感染症科医へのコンサルテーションが大いに役立つ。しかしながら，日本の現状では，感染症科医へのアクセスも限定的である。この点において，日本の集中治療医には，このような状況に対処する臨床能力が余計に求められるともいえる。本特集号は，この部分を補強することを主眼としている。

連載

集中治療に関する最新厳選20論文柴田　純平 , 藤谷　茂樹 2巻1号 , 2010年1月 , pp.232-237

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連載　集中治療に役立つ内科ベッドサイド診断学（米国内科専門医の内科診断学）

第4回：意識障害患者の神経学的所見の取り方：ICUでも神経学的所見を取ろう［パート1］平岡　栄治 , 宮本　宣友 2巻1号 , 2010年1月 , pp.212-219

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“Mr. A, wake up! Open your eyes!”，“Mr. A, show me two fingers! Move your right leg!”

米国のICUでは毎朝，鎮静が中止され，あちこちの部屋から上記のような声が聞こえていた。特にneuro ICUでは，重症脳梗塞，脳出血，くも膜下出血，頭部外傷，重症髄膜炎，痙攣重積発作など，高度の意識障害（覚醒障害）患者が入院しており，頻回に意識状態の確認，神経学的所見が取られている。内科ICUでも脳疾患だけでなく，薬物中毒や代謝性脳症（toxic-metabolic coma），敗血症性脳症などにより意識障害が生じていたり，意識障害がなくても，挿管・人工呼吸管理のため鎮静・鎮痛されており，1日1回鎮静が中止され，神経学的所見をはじめとした診察が行われる。

　心音や呼吸音を聴診するのと違い，一般的には神経学的所見，例えば筋力や眼球運動などの脳神経所見を取る場合は患者の協力を要することが多い。意識レベルが低下して患者協力が適切に得られない場合の神経学的所見の取り方は，意識が清明で協力の得られる患者とは方法が少し異なるものになる。さらに，意識障害があるということで評価に緊急を要する場合も多く，そのうえICUでは忙しく，あまり神経学的所見のみに長時間さけないこともあり，短時間でフォーカスを絞ったものにしなければならない。

　また，神経系以外の疾患でICUに入室していても，脳の器質的疾患の合併，意識障害の合併が起き，神経学的所見を取る必要に迫られることはしばしば経験することである。例えば，高齢者で動脈硬化が高度の患者が敗血症性ショックで入院し，循環動態が悪いことで脳梗塞も合併した，感染性心内膜炎で入院したが疣贅による脳梗塞を合併した，腎不全で尿毒症による意識障害を合併した，等々である。

　それらの経験を通じて，神経学的所見を取ることの必要性と重要性を痛感した。そこで，ICUにおける意識障害患者の診察法をテーマに取り上げ，今回（パート1）と次回（パート2）の2回に分けて，神経学的所見の取り方を中心に概説する。また，その原因が脳の器質的疾患によるものか，中毒性・代謝性のものかの鑑別法についても解説する。

連載　集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分

第4回：蘇生と脳死と患者と，ICUから学ぶものエクランド　源　稚子 2巻1号 , 2010年1月 , pp.220-223

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私とICUとの付き合いは随分長くなってきた。経験は主に米国の病院になるが，今までに合計7か所ほどのICU，またはCCUを体験した。

　メリーランド州の医学領域で歴史のある大学病院の移植外科ICUでは，その病院で初めての肺移植患者をケアする経験をして，歴史の一点に触れた気持ちになった記憶がある。最初の肺移植と言えば昔話に聞こえるだろう。その病院ではICUも2つのレベルがあり，心臓移植の患者さんが12時間ほどでステップダウンICUに移るのをみて，びっくりを超して，生命力の強さに驚かされたことが，ついこの前のようだ。

連載　ICUフェローからのメッセージ

第6回：日本の集中治療の未来を描いてみよう：COMPACCS を読み解く永松　聡一郎 2巻1号 , 2010年1月 , pp.224-230

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日本の医療は転機を迎えており，医療崩壊という名前が聞かれて久しい。産婦人科や小児科の医師の不足が顕然化しているなか，医学生が訴訟のリスクの高い専門分野を避けるようになった^＊1。では，日本における集中治療医学はどういった状況になっているのであろう。世界で最も進んだ高齢化社会のなかで，私たちは，今後とも集中治療を質と量ともに十分に提供することができるのであろうか。そこで，日本における集中治療の将来構想について，読者のみなさんと一緒に考えてみたい。

　まず，議論の材料として，米国の集中治療医療に大きな影響を与えたCOMPACCS（コンパックス）プロジェクトの解説から始めよう。

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掲示板 2巻1号 , 2010年1月 , pp.231

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次号目次 2巻1号 , 2010年1月 , pp.238

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基本情報

INTENSIVIST
2巻1号
(2010年1月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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INTENSIVIST 2巻1号 (2010年1月発行)

特集 重症感染症

連載

連載 集中治療に役立つ内科ベッドサイド診断学（米国内科専門医の内科診断学）

連載 集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分

連載 ICUフェローからのメッセージ