INTENSIVIST 10巻1号 (2018年1月発行)

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特集　PICS　集中治療後症候群

Part 1　PICSとは何か

1.なぜ今PICSなのか—高齢社会のなかで重症患者救命後の長期予後改善を目指して井上　茂亮 10巻1号 , 2018年1月 , pp.1-7

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この四半世紀で救急・集中治療医学は劇的な進化を遂げ，ICU患者の短期予後は飛躍的に改善した。しかしICU患者の長期予後や生活の質はいまだ改善しておらず，退院後も続く身体的・精神的な障害は社会復帰や長期予後の障壁となっている。集中治療後症候群postintensive care syndrome（PICS）は，世界中で急速に進行する超高齢社会とICU患者の高齢化を背景に浮かび上がった，21世紀の集中治療医学の新たな問題点である。PICSは，ICU在室中あるいはICU退室後，さらには退院後に生じる運動機能・認知機能・精神の障害で，ICU患者の長期予後のみならず患者家族の精神にも影響を及ぼす。本稿では，PICSの病態の概要・診断・予防に関する最新の知見を提供する。

Main points

●集中治療後症候群（PICS）とは，ICU在室中あるいはICU退室後，さらには退院後に生じる運動機能・認知機能・精神の障害である。

●PICS-Fとは，ICU患者の家族に生じる不安や心的外傷後ストレス障害（PTSD）などの精神障害である。

●PICSとは，高齢化と成熟した急性期医療を背景に浮かび上がった21世紀の集中治療医学の新たな課題であり，ABCDEFGHバンドルを中心とした包括的対策が望まれる。

Part 2　PICSの危険因子

2.PICSの疫学—発症率，予後と予防法一二三　亨 10巻1号 , 2018年1月 , pp.9-17

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ICU患者のうち50〜70％が集中治療後症候群（PICS）を発症する。ICU-acquired weakness（AW）は人工呼吸患者の33％，敗血症患者の50％に発症する。認知機能障害は，ICU退室患者の30〜80％に発症する。重症患者の生存者のうち，30％は抑うつ状態に苛まれ，70％は不安に苦しみ，10〜50％は心的外傷後ストレス障害（PTSD）を発症する。いったん発症するとPICSは自然経過では完全な回復が見込めないことから，予防や早期の介入が必要となる。既往症として抑うつ状態，不安・うつ病，PTSD，低い教育レベル，アルコール依存が精神障害発生危険因子として挙げられる。

Main points

●ICU患者のうち50〜70％がPICSを発症する。

●ICU-acquired weakness（AW）は人工呼吸患者の33％，敗血症患者の50％に発症する。

●認知機能障害は，ICU退室患者の30〜80％に発症する。

●加齢や女性は認知機能障害の危険因子となり得る。

●女性，若年者はICU関連の精神機能異常の危険因子として挙げられる。

●既往症として抑うつ状態，不安・うつ病，PTSD，低い教育レベル，アルコール依存が精神障害の発生危険因子として挙げられる。

3.敗血症とPICS—生存率は改善した，次の目標は？福家　良太 10巻1号 , 2018年1月 , pp.19-33

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Surviving Sepsis Campaignにより敗血症患者の生存率が改善してきているが，その一方で集中治療後症候群（PICS）の患者が増加している。近年の大規模観察研究によれば，入院前は日常生活動作（ADL）が自立していた敗血症患者のうち1/3が6か月以内に死亡し，1/3がPICSをかかえており，機能的予後が良好な患者は1/3にすぎないと報告されている。また，ICU-acquired weaknessや敗血症関連譫妄といったPICSの要因となる疾患は病態が解明されつつあるものの，有効な治療法はいまだに確立されていない。エビデンスが乏しいため現時点で推奨し得る選択肢は非常に限られているが，まずは敗血症の初期蘇生パフォーマンスを向上させ，それを土台としたうえでPICSを予防し得る可能性のあるICU管理，早期リハビリテーションをしっかりと行っていく必要がある。本稿では敗血症患者のPICSについてレビューする。

Main points

●敗血症患者の増加と生存率の改善により，PICS患者が増加している。

●敗血症生存患者は他疾患と比較して，健康関連QOLが同等以下の可能性が高い。

●敗血症関連譫妄の検査・診断に有用なものとして，CAM-ICU，ICDSC，Fischer比，脳波検査，体性感覚誘発電位，脳MRIが挙げられる。

●敗血症患者のPICS予防介入のエビデンスは乏しく，現時点ではICU患者で推奨されるPICS予防介入に準じるのが妥当と思われる。

●ステロイドとICU-AWの因果関係はいまだに不明である。アミノグリコシド系抗菌薬についてはエビデンスは限られるが神経筋遮断作用を有するICU-AWのリスクであり，不必要な併用療法は避けるべきである。

4.ARDSとPICS—PICSを防ぐ急性期治療とは三反田　拓志 , 則末　泰博 10巻1号 , 2018年1月 , pp.35-46

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急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は死亡率が高いだけではなく，その原疾患や併存疾患による侵襲，長期の人工呼吸器管理，治療薬による副作用などで，たとえ生存したとしても，その後の患者の生活の質（QOL）が著しく低下する可能性がある代表的な疾患の1つである。本稿では，ARDS患者が急性期を乗り越えたあとの呼吸機能，運動機能，認知機能，精神状態，社会復帰状況，家族関係などに焦点を当てて解説をしていく。また，急性期の治療とARDS患者におけるPICSと，どのような関係にあるかについて考察を行う。

Main points

●ARDS患者は救命されたとしても，その後にさまざまな運動機能障害，認知機能障害，精神障害などを合併することにより，著しくQOLが低下していることが多い。

●筋弛緩薬をはじめとした薬物，輸液管理，リハビリテーションなど，急性期の治療がARDS患者のPICSの発生率に影響を与える可能性がある。

●ARDSの影響は患者だけではなく，その家族のQOLにも及ぶことが知られており，急性期における医療従事者と家族のコミュニケーションが重要である。

●急性期は患者を生存させることが最優先であることは言うまでもないが，救命後の患者とその家族のQOLについて急性期の時点から考えながら治療にあたることが重要である。

5.ICUケア・環境とPICS—環境因子と治療介入因子の調整によるPICS予防和田　剛志 10巻1号 , 2018年1月 , pp.47-60

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重症患者救命のために発展してきた近代ICUの環境は，結果的にアラーム音やスタッフの声などの患者にとっての「雑音」を増強させ，自然とのつながりを欠く病室となり，「環境因子」として集中治療後症候群（PICS）発症に深く関与する。同様に，人工呼吸や補助循環，血液浄化などの侵襲的処置のみならず，カテーテルや鎮静薬に代表される各種薬物など，行われるすべての治療およびそれにかかわる処置や合併症などのすべてが「治療介入因子」となり得る。PICSとこれら医原性要因の関連を理解し，各施設に合ったICU環境の整備およびABCDEバンドルの活用，代替可能な低侵襲治療への転換など，患者の病態に応じた医原性要因の調整が人工呼吸器早期離脱，ICU早期退室，譫妄発症予防などを介してPICS発症予防につながることが期待される。

Main points

●患者の安全とよりよい医療サービス提供のためのICU環境が患者の精神的・肉体的ストレスを誘発し，PICS発症を通じて長期予後に影響を与えている可能性がある。

●ICUにおいて，患者救命のために行われる治療すべてを治療介入因子ととらえることができ，患者疾患背景を含めて相互に関連し合い，PICS発症に影響を及ぼす。

●回避困難な治療介入因子が多々存在するが，ABCDEバンドルの活用，根拠の乏しい治療の回避，代替可能な低侵襲治療への転換などが，人工呼吸器早期離脱，譫妄予防などを介して治療介入因子の除去につながる。

●ベンゾジアゼピン不使用，十分な鎮痛管理による深鎮静および不穏，譫妄の回避は，早期からのリハビリテーション介入を可能とし，PICS予防に大きく貢献する。

●エビデンスに基づくとともに，施設の実情に配慮されたICU環境整備，患者の病状に応じた治療介入因子の調整が重要である。

6.鎮痛・鎮静による譫妄予防とPICS—浅い鎮静と譫妄予防の薬物療法矢田部　智昭 10巻1号 , 2018年1月 , pp.61-69

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ICUにおける鎮静・鎮痛に関する考え方は近年大きく変わり，「鎮痛重視の浅い鎮静」が求められている。また，多くのICU患者が経験し，予後の悪化にもつながる譫妄への関心も高まっている。浅い鎮静は早期からのリハビリテーション，良好なコミュニケーションなどを介して譫妄を予防するだけでなく，筋力低下や認知機能障害の予防にも関連する。集中治療後症候群（PICS）の予防を考えるうえで，鎮痛・鎮静は重要な役割を担っており，患者が「穏やかで快適で，協力的な状態」でICUでの治療を受けることができ，退院後もQOLを維持できることを目標に鎮痛・鎮静管理を実践していかなければならない。本稿では浅い鎮静とICU譫妄と予後との関係，ICU譫妄の薬物療法による予防を中心に概説する。

Main points

●ICU患者に鎮静は必ずしも不可欠ではないが，鎮痛・鎮静の適切な評価を行ったうえで，患者が「穏やかで快適で，協力的な状態」を維持するために必要であれば「浅い鎮静」は必要である。

●浅い鎮静は早期からのリハビリテーション，良好なコミュニケーションなどを介して譫妄を予防できる可能性がある。

●ICU譫妄は認知機能障害や筋力低下と関連が示唆されており，譫妄を予防することは予後の改善にもつながる。

●譫妄予防の薬物療法には確立したものはないが，特に外科ICU患者ではデクスメデトミジンが有用かもしれない。

●鎮痛・鎮静は認知機能障害や筋力低下といったPICSの重要な要素に影響を与える治療の1つであることを認識し，実践していかなければならない。

Part 3　PICS 3要素

7.ICU-AW，運動機能・筋力低下武居　哲洋 10巻1号 , 2018年1月 , pp.71-82

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重症疾患罹患後に生じる運動機能障害は，認知機能障害，精神障害と並び，集中治療後症候群（PICS）の重要な要素である。ICU生存患者を長期間追跡した臨床研究では，日常生活などにかかわる運動機能障害の回復には数か月から年の単位を要するとされる。とくに，ICU入室中に生じた重症疾患に起因するびまん性の筋力低下症候群は，ICU-acquired weakness（ICU-AW）と呼ばれ，人工呼吸期間を延長させるのみならず，死亡率をも上昇させる。その基本病態は，ポリニューロパチーおよびミオパチーであるが，発症機序，危険因子，予防策など依然不明な点が多い。

Main points

●重症疾患罹患後に生じる運動機能障害は，認知機能障害，精神障害と並び，集中治療後症候群（PICS）の重要な要素である。

●ICU生存患者を長期にわたり追跡した臨床研究では，日常生活などにかかわる運動機能障害の回復には数か月から年の単位を要するとされる。

●ICU入室中に生じた重症疾患に起因するびまん性の筋力低下症候群は，ICU-acquired weakness（ICU-AW）と呼ばれ，人工呼吸期間を延長させるのみならず，死亡率をも上昇させる。

●背景の基本病態は，ポリニューロパチーおよびミオパチーであるが，発症機序，危険因子，予防策など依然不明な点が多い。

8.認知機能障害近藤　豊 10巻1号 , 2018年1月 , pp.83-90

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近年，集中治療患者の死亡率の改善に伴い，生存した患者に発症する集中治療後症候群（PICS）が注目を浴びている。PICSは主に，運動機能障害，認知機能障害，精神障害に大別される。その認知機能障害は，主に譫妄，認知症，うつ病であるが，特に譫妄はICUにおいて認知機能障害をきたす代表的な疾患であり，長期の認知機能や日常生活動作（ADL）と関連している。また認知症に関しては，高齢の集中治療患者はICU退室後に認知症の新規発症が多いことが知られている。これらの認知機能障害の予防や治療にリハビリテーションの有効性が検討されているが，いまだ確立されたエビデンスはない。そのため，日本の集中治療にかかわる我々からPICSの新たな知見を発信したい。

Main points

●ICUにおける認知機能障害はまれではなく，譫妄，認知症の悪化，うつ病などをきたす。

●PICS患者の認知機能障害の診断ツールは複数報告されているものの，ゴールドスタンダードはない。

●PICS患者の認知機能障害は長期予後と関連性がある。

●PICS患者の認知機能障害の予防にリハビリテーションが有効かどうかはいまだ明らかではない。

9.精神障害竹内　崇 10巻1号 , 2018年1月 , pp.91-96

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集中治療後症候群PICSの精神障害の代表疾患には，うつ病と心的外傷後ストレス障害（PTSD）がある。いずれもICU退室後半年以上経過した時点で20〜30％に認められるといわれており，患者の生活全般に影響を及ぼしている。患者の記憶の再構築に有用とされるICU日記は，精神障害の予防と改善に有効性が期待されるが，現時点でエビデンスが確立した介入方法はみられていない。現在我が国では，PICSやPICS-Fについて十分に周知されているとはいえず，まずは患者およびその家族にかかわる医療従事者が知ることが重要である。今後はさらなる啓発活動とともに，質の高い研究が待たれる。

Main points

●代表的な精神障害に，うつ病とPTSDがある。

●不眠はICU退室後にしばしばみられ，QOLの低下をもたらす。

●ICUで精神障害を評価する際，意識障害の有無を確認する。

●ICU日記は，精神障害の予防と改善への有効性が期待される。

●現時点で精神障害の予防方法について示した質の高い介入試験はないが，医療従事者がPICSおよびPICS-Fについて知ることが重要である。

【コラム】PICS-F（family）とは何か？新井　正康 10巻1号 , 2018年1月 , pp.98-106

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重症患者においてはICU退室後，認知，感情を含む精神障害が問題となり，長期予後を妨げるとされている。これを集中治療後症候群postintensive care syndrome（PICS）と呼ぶ。一方，その家族にも不安，抑うつ状態，心的外傷後ストレス障害などの精神障害が高頻度に発症し，患者がICUを退室したあとも長く続くと言われている。これをpostintensive care syndrome-family （PICS-F）という。本稿ではまず，PICS-Fの危険因子を挙げ，病態，特に睡眠障害の重大性について述べた。また，PICS-Fの予後を改善させると考えられる，コミュニケーションを中心とした対処や予防方法の重要性を述べ，ICU日記についても触れた。

Main points

●重症疾患を患った患者の家族には精神障害が高頻度に発症し，患者がICUを退室した後もその状態が長く続くといわれている。これをpostintensive care syndrome-family（PICS-F）という。

●PICS-Fには，不安障害，うつ病，急性ストレス反応，心的外傷後ストレス障害（PTSD）などがある。

●PICS-Fには危険因子があり，医療スタッフの努力によって軽減できるものもある。

●PICS-Fは思考と行動の不適応状態であり，治療方針などの意思決定に大きな影響を与える。

●ICU患者家族の多くは睡眠障害を経験し，ストレス反応や過敏性，抑うつ症状，注意力低下，意思決定能力に問題をきたし，PICS-F形成の重要な因子となる。

●PICS-Fの予防に必要なことは，医療スタッフと家族のコミュニケーションを推進させ，家族に十分な情報提供を行い情報を共有するとともに，家族自身の適応力や対処能力を引き出すことである。

●ICU日記は患者，医療スタッフ，家族間のコミュニケーションを改善し，PICS-Fや家族-患者中心の医療を取り戻すために効果的かもしれない。

Part 4　PICSは予防できるのか？

10.ABCDEFGHバンドル—患者のQOL改善のためにICU在室中から行うべきこと森川　大樹 , 藤谷　茂樹 10巻1号 , 2018年1月 , pp.107-117

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PICSの発症因子は体動困難，人工呼吸器装着期間，ICU滞在期間，深鎮静，譫妄などさまざまであり，それらの因子を改善し，予防していくためにABCDEFGHバンドルがある。ABCDEバンドルの施行で自己抜管などの有害事象は増えることはなく，譫妄やICU-AW，PICSを減らすことができる。ABCDEに加えられたFGHの要素は，患者の状態改善について，ICUから一般床や他施設への移動を想定したものである。このFGHで家族を含めた現状の確認や今後の治療方針の決定，申し送りや紹介状での今後の治療の継続性，ICU日記などの書面での記憶の整理が期待できる。ICUを退室させるという短期的な目標に終始することなく，長期的な予後や退院後の患者の生活を見据えたQOLの改善にも目を向ける必要があり，ABCDEFGHバンドルはその一助となる。

Main points

●PICSの発症因子はさまざまであり，それらの因子の改善のためにABCDEFGHバンドルがある。

●ABCDEバンドルは有害事象がなく，譫妄やICU-AW，PICSを減らすことができる。

●ABCDEに加えられたFGHの要素は，患者の状態改善について，ICUから一般床や他施設への移動を想定したものである。

●FGHで家族を含めた現状や今後の治療方針の決定，申し送りや紹介状での今後の治療の継続性，ICU日記などの書面での記憶の整理が期待できる。

11.身体リハビリテーション—PICSの予防に有効か？對東　俊介 , 志馬　伸朗 10巻1号 , 2018年1月 , pp.119-128

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集中治療領域のリハビリテーションの主目的は，日常生活動作（ADL）を維持，改善，再獲得することにより，生活の質（QOL）を改善することである。早期リハビリテーションの「早期」はICU入室中のある時期から通常ケアに加えて行う重点的なリハビリテーションを指す場合が多く，その時期については一定の見解がない。重点的な身体リハビリテーションが，集中治療後症候群postintensive care syndromeの所見としてのICU-acquired weaknessや譫妄の予防となることを示す明確な傍証はない。身体リハビリテーションを要素の1つに取り入れたABCDEFバンドルの概念のもとで，ICU患者への全身管理の一環として実施することが有益かもしれない。身体リハビリテーションのメリットは，患者の身体機能やADLの改善に加え，ICU滞在日数や在院日数の減少である。身体リハビリテーション実施に伴う有害事象の発生率は低いが，実施を阻害する障壁は多岐にわたる。

Main points

●本邦の集中治療における早期リハビリテーションの定義は「疾患の新規発症，手術または急性増悪から48時間以内に開始される運動機能，呼吸機能，摂食嚥下機能，消化吸収機能，排泄機能，睡眠機能，免疫機能，精神機能，認知機能などの各種機能の維持，改善，再獲得を支援する一連の手段」であるが，世界的に統一された見解はない。

●リハビリテーションの目的は，日常生活動作（ADL）を維持，改善，再獲得することにより，生活の質（QOL）を改善することである。

●早期リハビリテーションの「早期」に，明確な定義はない。ICU入室中のある時期から通常ケアに加えて行う重点的なリハビリテーションを指す場合が多い。

●ICUに入室するすべての患者が身体リハビリテーションの対象となり得るが，端坐位，立位や積極的な運動療法を原則行うべきでない場合もある。

●重点的な身体リハビリテーションがPICSの予防となる可能性はある。その場合，ABCDEFバンドルの概念という身体リハビリテーションの実施を担保できる全身状態あるいは背景疾患の管理のもとで実施することが効果的かもしれない。

●ICU患者にリハビリテーションを行うことで患者の身体機能やADLの改善のみならず，ICU滞在日数や在院日数の減少も期待できる。

●有害事象の発生率は高くないが，実施を阻害する障壁は多岐にわたる。

12.呼吸リハビリテーション—長期予後の改善を見据えて原　嘉孝 , 西田　修 10巻1号 , 2018年1月 , pp.129-140

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集中治療後症候群postintensive care syndrome（PICS）対策として，呼吸リハビリテーションが注目されている。呼吸リハビリテーションを行うには，患者の全身状態の把握を行い，多職種連携チームで介入を行うことが重要である。ICUにおける重症患者では，高率に嚥下障害を合併し，誤嚥の原因となっている。その危険因子を評価し，予防に努めることが重要である。人工呼吸器関連肺炎は，ICUにおける誤嚥性肺炎の大部分を占めているが，その予防策について明確なエビデンスは確立していない。PICSの観点から，呼吸リハビリテーションは，ICU退室後から退院まで，さらには退院後まで継続して行うことが重要であると考えられる。気管切開のタイミングがPICSに影響するかについては，長期的アウトカムを評価した報告が少なく，現時点では評価できない。

Main points

●postintensive care syndrome（PICS）対策として，呼吸リハビリテーションが注目されている。

●呼吸リハビリテーションを行うには，患者の全身状態の把握，多職種連携チームによる介入が重要である。

●誤嚥の原因となる嚥下障害についてその危険因子を評価する。

●人工呼吸器関連肺炎に対する予防策について明確なエビデンスは確立していない。

●呼吸リハビリテーションはICU退室後から退院まで，さらには退院後まで継続して行う。

●早期気管切開のPICSに対する影響は，現時点では評価できない。

13.神経筋電気刺激—PICS/ICU-AW予防に有効か畠山　淳司 10巻1号 , 2018年1月 , pp.141-152

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ICU-acquired weakness（ICU-AW）に有効な治療法が確立していないため，予防策が期待されている。今日，患者の意識レベルに関係なく施行できる神経筋電気刺激が，重症患者における筋力低下の予防として期待されており，いくつかの臨床研究が報告されている。それらの結果から，人工呼吸器管理を要する重症患者あるいは敗血症患者において，神経筋電気刺激は筋力増強の可能性はあるがエビデンスレベルは低く，ICU-AW発症予防については，エビデンスは存在しなかった。いずれの研究も，小規模研究やバイアスリスクが高いなどの問題点が指摘されており，今後さらなる質の高い臨床研究が必要である。

Main points

●神経筋電気刺激は，電気刺激により運動神経を介して脱分極を起こし，筋収縮を誘発し筋力増強を得る治療法である。

●重症患者における神経筋電気刺激は，筋力増強の可能性はあるがエビデンスレベルは低い。筋肉量や人工呼吸期間，ICU在室日数，死亡率についてはさらにエビデンスが不足しており，評価できない。

●ICU-AW発症の予防に神経筋電気刺激が有効であるというエビデンスはなく，今後の臨床研究が期待される。

14.栄養療法—ICU患者の長期予後，PICS予防との関連佐藤　格夫 , 安念　優 , 森山　直紀 10巻1号 , 2018年1月 , pp.153-161

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重症患者における栄養療法の大切さが各ガイドラインで示されているが，長期予後を視点においた研究はまだ少ない。侵襲時には筋タンパクの異化が亢進し，筋肉量が減ることが知られている。本邦はさらなる超高齢社会を迎えるが，高齢者では筋肉量が減少し，虚弱状態，サルコペニア，フレイルなどを呈していることが多く，栄養障害との関連が注目されている。今後のICU入室には栄養障害のある高齢者が多くなると予想され，ICU入室時から“適切な栄養療法”が求められる。“適切な栄養療法”には，至適エネルギー量の決定や筋肉量，筋力の維持・増強のためのタンパク投与が注目されているものの，まだ明確なコンセンサスが得られていない。

Main points

●ICU入室時の栄養障害および骨格筋の減少，ICUにおけるエネルギー負債などが重症患者の予後不良因子であり，ICU-AWを含めたPICSの発症と関連している可能性がある。

●BMIではサルコペニアなどの診断ができず，骨格筋量の測定にはCTなどを用いた客観的な評価計測が必要である。

●至適エネルギー量の測定には間接熱量測定が最も妥当であると考えられるが，まだ問題点も指摘されている。

●早期経腸栄養と長期予後との関連は，大規模な臨床研究の結果からは一定の見解が得られておらず，また運動機能・認知機能・精神障害などのPICS関連因子への影響は十分検討されていない。

●高齢者のPICS対策として，タンパク投与を含む適切な栄養療法と早期リハビリテーションを組み合わせたほうが有用である可能性がある。

15.環境管理—日記，耳栓，メンタルケア，音楽療法長友　香苗 10巻1号 , 2018年1月 , pp.163-168

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PICS/PICS-Fにおける認知機能障害と精神障害の予防に向けた環境管理についての現況をまとめた。PICS誘発因子である譫妄に対して耳栓・ノイズキャンセリングヘッドホン使用がもたらす予防効果，ICU滞在中の日記作成が記憶の是正を促しPTSD回避につながる可能性，日記作成を含め患者のケアに家族が参加することによる家族への心理的効果，PICS高リスク患者に対し早期から多職種で取り組まれるメンタルケアの有用性が示唆された。いずれの方法も一定の効果が期待されるものの，これらの歴史は浅く，エビデンスの蓄積が待たれる現状と位置づけられる。

Main points

●ICU滞在中の心理的ストレス，譫妄，記憶の欠損・誤認がPICSの誘因となるが，騒音や睡眠障害なども影響し得る。

●耳栓，ノイズキャンセリングヘッドホン使用により譫妄予防効果が期待されるが，PICSに対する直接的な有用性は不明である。

●日記作成はICUでの患者の記憶是正を促し，不安やPTSD予防につながる可能性がある。また日記作成への患者家族の参加は，PICS-F予防につながる可能性がある。

●ICUにおけるメンタルケアの有用性も期待されており，ICU退室後にも多職種による支援が継続されることが望まれる。

Part 5　コメディカル・地域におけるPICS

【コラム】PICS予防のための看護ケア実践—東海大学医学部付属八王子病院と自治医科大学附属病院における取り組み剱持　雄二 , 井上　茂亮 10巻1号 , 2018年1月 , pp.170-176

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運動機能障害・認知機能障害・精神障害からなる集中治療後症候群postintensive care syndrome（PICS）の対策には，適切な看護ケアが必須である。治療介入因子対策として，根拠の乏しい侵襲的治療の回避，低侵襲治療，人工呼吸器早期離脱，譫妄予防，リハビリテーション，各種ルーチンの見直しが必要である。また環境因子対策として，ICU環境整備，耳栓，接触感染予防の徹底などがある。さらに患者や家族のメンタルケアも看護師の重要な役割である。PICS予防における看護ケアのエビデンスはまだ十分とはいえないが，それでもPICS予防を目指していくつかの施設において，すでにさまざまな取り組みがスタートしている。本稿では，PICS予防のための施設ごとの看護実践を紹介する。

Main points

●集中治療後症候群（PICS）対策に必須の看護ケアとしては，鎮痛・鎮静・譫妄管理，環境整備，早期リハビリテーションなど，多岐にわたる。

●新しい取り組みとしては，音楽療法，ICU日記，多職種連携（他職種への教育）などによるPICS予防が試みられている。

●家族との面会により患者の認知機能が改善すると示されたことから，面会制限の撤廃による患者と家族の密な交流も，PICS予防のために取り組む方策の1つであるといえる。

●患者家族もPICSを発症すること（PICS-F）が認識されるようになり，患者家族へのメンタルケアも重要である。

16.理学療法士から見たPICS—PICSの評価とリハビリテーションの可能性神谷　健太郎 10巻1号 , 2018年1月 , pp.177-188

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ICU患者においては，ICU滞在中から運動機能・認知機能・精神の予後が悪化する集中治療後症候群（PICS）が生じることが問題となってきており，その予防が課題となっている。PICSは，ICU滞在中あるいは退室後に生じる運動機能，認知機能，精神の障害と，患者家族への精神的影響を含む概念であり，PICSの予防策の1つとして早期リハビリテーションが注目を浴びている。しかしながら，どのような患者に，いつから，どのようなリハビリテーションを行うことが，PICSの予防や治療に有用かはいまだ不明な点が多い。本稿では，理学療法士の立場からPICSの評価とリハビリテーションの可能性について考えてみたい。

Main points

●PICSの予防と改善にはICUから退室後のシームレスなリハビリテーションが重要。

●どのような患者に，いつから，どのようなリハビリテーションを行うべきか，未解明な点が多い。

●早期リハビリテーションのエキスパートコンセンサスに基づき，標準ケアとしてのリハビリテーションが普及することが期待される。

【コラム】ICUフォローアップ外来—歴史と現状藤内　まゆ子 , 林　淑朗 10巻1号 , 2018年1月 , pp.190-194

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ICUフォローアップ外来は，ICUを退室し，生存退院した患者に特化した外来であり，PICSの診断や治療を行う場として注目されている。ICUフォローアップ外来は20年以上前からヨーロッパを中心に広まってきたが，北米でも近年徐々に普及しつつある。ICUフォローアップ外来には定まった形態はなく，患者の評価方法や治療介入は施設ごとにさまざまで，具体的には，リハビリテーションや認知機能・精神症状のサポートのほか，外来薬剤師による服薬調整などが行われている。ICUフォローアップ外来は広まりつつあるものの，患者予後に対する有用性については十分なエビデンスがなく今後の重要な研究課題である。

Main points

●ICUフォローアップ外来は，既知のPICSをフォローアップするだけでなく，退院後に顕在化したPICSを診断，治療する場として注目されている。

●ICUフォローアップ外来は20年以上前からヨーロッパを中心に広まってきたが，本邦においては実施されていないものと思われる。

●欧米のICUフォローアップ外来には定まった形態はなく，患者の評価方法や治療介入として，さまざまな取り組みがなされている。

●ICUフォローアップ外来は，理論的には有益性は十分想定され，患者や医療従事者の満足感もあるようであるが，現時点で有用性を支持する質の高い科学的根拠はなく，さらなる検証が必要である。

17.多職種連携とPICS—各職種と患者・家族をも含めた連携の重要性櫻本　秀明 10巻1号 , 2018年1月 , pp.195-204

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集中治療後症候群（PICS）は，認知機能，運動機能，精神と，障害が多岐にわたる複雑な症候群である。PICSの予防，改善には，一般的な危険因子を取り除くことが推奨されている。その代表例がABCDEFGHバンドルである。ABCDEFGHバンドルの実施には，多職種が協働的にかかわる必要があり，その鍵となるのが，interprofessional collaboration （多職種連携）である。ただしこの多職種連携は，ただ単にさまざまな職種を集めればよいというわけではない。多職種で連携するためには，チームメンバーがともに目指す目標，協働を推進するためのベッドサイドでのデータ収集やフィードバック，多職種連携に関する正しい理解をするための教育やトレーニングなど，細やかなサポートが必要となる。また，ICUを退室したのちの施設間協働を促進するツールとして，functional reconciliationなどがある。

Main points

●多職種を集め，役割を決め，仕事を分担するだけでは，多職種連携チームとして機能しない。よいチームを作るための工夫が必要である。

●チームがビジョンを共有するための工夫としては，ABCDEFGHバンドルの導入やIHIのバンドルアプローチ，TeamSTEPPSの教育などが参考となる。

●医療従事者だけでなく，患者自身，患者の家族を含めた多職種連携チームを作り，継続的なフォローアップを行うことは有益であろうと考えられる。

後書き：PICS：全人的そして家族も含めた究極的な予防医療への第一歩藤谷　茂樹 10巻1号 , 2018年1月 , pp.205

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Global Sepsis Allianceは2010年に設立され，World Sepsis Day（毎年9月）に会議が開催される。その会議の目標には，敗血症の予防対策，早期発見，そしてPICS予防の一部である適切なリハビリテーションの提供などが含まれている。

　集中治療後症候群postintensive care syndrome（PICS）という概念は，Society of Critical Care Medicine（SCCM）により2010年に提唱された。PICSには3つの障害「運動機能障害，認知機能障害，精神障害」があり，今や世界の流れは，重症患者をいかに機能的に入院前の状況に戻すか（functional reconciliation）にフォーカスが向けられている。数年前まではABCDEバンドルがメインストリームであり，Eのearly mobility and exerciseまでを日常ルーチン業務として回診で行うことが標準であった。しかし，生活の質（QOL）を，患者本人のみでなく家族も含めて，3つの機能を最大限に戻すことが今後は求められてくる。ABCDEFGHバンドルがその実践編である。PICSは多職種との連携が必要であり，今回の特集では，チーム医療をするうえで重要な職種（看護師，理学療法士）にも，どのような工夫をしているか実際の現場での取り組みなども含めていただいた。

連載

え？　知らないの？体外式ペースメーカの基本事項伊藤　朋晃 10巻1号 , 2018年1月 , pp.206-213

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体外式ペースメーカは，徐脈に対して一時的にペーシングを行うための機器である。心調律の異常低下である徐脈は，刺激生成異常，刺激伝導異常により発症する。ICUで遭遇する徐脈には，もともと徐脈性不整脈がなくても，心疾患の合併，電解質異常，手術操作や迷走神経刺激状態による一過性の徐脈がある。この時，徐脈による心拍出量の減少と血圧の低下により全身の臓器灌流が維持されなくなった場合は，迅速に体外式ペースメーカを挿入する必要がある。本稿では，体外式ペースメーカについての基本事項，管理上重要なポイントを解説する。

集中治療に関する最新厳選20論文吉田　英樹 , 柳井　真知 10巻1号 , 2018年1月 , pp.244-250

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連載　Journal clubをやってみよう

第7回：Results/Discussionを読む！─各研究デザイン/アウトカムごとの結果の読み方，および考察の構成安田　英人 10巻1号 , 2018年1月 , pp.214-224

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“論文を批判的に読む際の最も重要な要素は，研究デザインをしっかりと評価すること”であり，得られた結果の妥当性はその研究デザインの良し悪しに大きな影響を受ける。

洗練されていない研究デザインから得られた結果は多くのバイアスを含み，内的妥当性は低く，外的妥当性も損なわれる。

極論すれば，研究デザインに不備が多い論文は結果自体を評価するに値しない。

しかし，多少のバイアスが認められたとしても，得られた結果が大きい場合には，研究デザインの不備の影響を受けない可能性もある。それだけに，どのような場合でも結果のしっかりとした評価の仕方を身につけておく必要がある。

報告された結果を正しく評価するためには，研究テーマ周辺の知識を身につけておくことは当然として内的妥当性や外的妥当性の有無を評価する視点は重要である。

結果を評価する際のポイントは，内的妥当性の観点から

　①その結果は偶然得られたものではないか

　②サンプル数は問題ないか

　③研究デザインに問題はないか（バイアスが含まれていないか）

　④交絡因子が調整された結果なのか

外的妥当性の観点から

　⑤どのような患者群に当てはめることができるか

を評価することである。

考察は，結果を踏まえて著者がその解釈，有用性，限界点などを述べるいわば“言い訳”の場であり，その構成はどのような研究デザインの論文でもほぼ共通である。

研究デザインや結果に対してしっかりとした批判的吟味ができていれば，考察は参考程度に読むことが多い。

連載最後の今回は，研究結果に対する内的妥当性や外的妥当性を踏まえた批判的吟味の方法と考察を読む際の心構えを解説する。

連載　港島ICU×ICTカンファレンス

第6回：肺炎治療のcontroversy 小森　大輝 , 大倉　敬之 , 瀬尾　龍太郎 10巻1号 , 2018年1月 , pp.225-232

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神戸市に浮かぶ人工島「港島」に位置する神戸市立医療センター中央市民病院には，救急患者を中心としたEICU，心臓血管外科術後や院内急変を中心としたGICUがある。それぞれのICUスタッフと感染症科，総合診療科が集まり，月1回「ICU×ICTカンファレンス」を開催している。今回は肺炎についての議論を展開する。多くの臨床研究が報告されているが，その解釈や患者への適応について考察する。

連載　Lefor's Corner

第27回：Vascular Access and Hemodynamic Monitoring Part VIII. Central Venous Access-Ultrasound-guided Placement Tokumine　Joho , Lefor　Alan Kawarai 10巻1号 , 2018年1月 , pp.233-237

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This ongoing series provides the readership of Intensivist with the opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載　JSEPTIC簡単アンケート

第26回：輸液・ボリューム管理 10巻1号 , 2018年1月 , pp.238-243

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倫理規定 10巻1号 , 2018年1月 , pp.252

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次号予告 10巻1号 , 2018年1月 , pp.253

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基本情報

INTENSIVIST
10巻1号
(2018年1月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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INTENSIVIST 10巻1号 (2018年1月発行)

特集 PICS 集中治療後症候群

Part 1 PICSとは何か

Part 2 PICSの危険因子

Part 3 PICS 3要素

Part 4 PICSは予防できるのか？

Part 5 コメディカル・地域におけるPICS

連載

連載 Journal clubをやってみよう

連載 港島ICU×ICTカンファレンス

連載 Lefor's Corner

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