糖尿病診療マスター 1巻3号 (2003年5月発行)

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特集　外来で糖尿病を治療する―治療困難な症例から学ぶ

外来で糖尿病患者を治療するために必要なこと―血管障害の阻止を目指して土井　邦紘 1巻3号 , 2003年5月 , pp.265-271

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Case

頑固に入院治療を拒否していた患者の外来インスリン導入

　症例：72歳男性

　現病歴：45歳の時，会社健診にて糖尿病を発見された．しかし，仕事に追われ受診はままならず，一時期グリクラザイド（グリミクロン）を約10年間服用したが，治療経過も良好であり，その後は中断した．69歳になり第二の人生の定年も近くなって，老後のことを考えて治療を再開した．近医にてグリミクロンで治療を開始したが血糖のコントロールは不良であり，グリミクロンをグリベンクラミド（ダオニール，オイグルコン）2.5 mg分 3に変更する．しかし，HbA_1Cは8.5％であり，グリベンクラミド4錠，α－グルコシダーゼインヒビター（ベイスン0.2 mg）3錠と治療を強化し，食事療法も丹念にチエックされたが改善されずインスリン療法が勧められた．しかし，頑固に入院もインスリン注射も拒否したため本院を紹介されて受診した．

　家族歴：兄が糖尿病

　本院受診時の検査所見：身長 159 cm，体重55.2 kg，BMI 21.8 kg/m²

　血圧140/70 mmHg，脈拍76/分，HbA_1C 8.3％，食後3時間血糖値324 mg/dL，血清コレステロール174 mg/dL，中性脂肪97 mg/dL，HDL－コレステロ－ル57 mg/dL，赤血球数354×10⁴/mm³，白血球数5.5×10⁴/mm³，血色素11.5 mg/dL

外来での栄養指導の実際と注意点―デジタルカメラを栄養指導で活用する高村　宏 1巻3号 , 2003年5月 , pp.273-277

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Case

外来で治療したソフトドリンクケトーシスの1例

　患者：37歳，男性，砕石業．　主訴：口渇，体重減少．　家族歴および既往歴：特記事項なし．　嗜好：コーラ1,500 mL＋缶コーヒー2本＋ビール大4本＋ウィスキー5杯，タバコ40本

　現病歴：昨年まで会社の検診でγGTP高値以外に異常の指摘なし．1カ月前から急に口渇，頻尿，体重減少（78→73.5 kg）があり同僚に勧められ来院．

　身体所見：身長173.5 cm，体重75 kg，BMI 24.6

　検査所見：空腹時血糖319 mg/dL，HbA_1C 9.7％，尿ケトン（++），血算肝機能は正常．

　抗GAD抗体（－），s－CPR 1.1 ng/mL，眼底に糖尿病変化（－）．

外来での運動指導と処方のしかた―安全な運動療法実践のために清野　弘明 , 藤沼　宏彰 1巻3号 , 2003年5月 , pp.279-283

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Case

食事療法・運動療法継続にて，糖尿病から境界型となった症例

　症例は，55歳男性，身長168 cm，体重77 kg，BMI 27.3 kg/m²．健康診断にて，空腹時血糖173 mg/dL，HbA_1C 7.8％を指摘され当院糖尿病センターを初診した．初診時，食後血糖値268 mg/dL，HbA_1C 7.7％，尿検査では，尿糖（++），尿蛋白（－），微量アルブミン尿26.2 mg/g・Cr，血圧152/88 mmHgであった．身体所見では，頸動脈に雑音なく，心・肺異常所見なく，両下肢の膝蓋腱反射，アキレス腱反射は正常であり，足病変を認めなかった．毎年，会社の健康診断を受けており今回初めて異常を指摘されたとのことであった．家族歴で糖尿病はなし．糖尿病教育・治療入院を勧めたが，仕事の都合で入院は難しいということであった．仕事は会社の部長職で，ほとんどデスクワークであり，初診時，食事療法（1,840 kcal，塩分7 g）の栄養指導を栄養士に指導してもらい，2週間に1回外来加療してもらうことにした．運動習慣は付き合いでのゴルフを月に1～2回程度という身体活動状況であった．栄養指導記録から，外食が多く1日2,400～2,600 kcalで脂質の摂取量が多いということであった．2週後に眼科依頼し眼底は網膜症なしであった．4週後に胸部X線，安静時とマスターダブル負荷心電図を施行した．CTR 50％で心拡大なく，マスターダブル負荷試験で虚血性変化を認めず，4週間後の空腹時血糖値は食事療法のみにて154 mg/dLと低下したが，体重は77 kgで変化を認めなかった．外来にて運動療法の血糖コントロール，体重の管理の有用性につき説明し，運動療法の実践の指導を受けることを勧めると患者は納得したため，運動トレーナーが外来に来て運動療法につき説明し，運動指導室での運動指導を行った．

α-グルコシダーゼ阻害薬―動脈硬化危険因子群が重積・合併した例にα-グルコシダーゼ阻害薬をいかに使用するか小沼　富男 1巻3号 , 2003年5月 , pp.285-289

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Case

動脈硬化危険因子群を重積・合併した軽症2型糖尿病例

　患者：54歳，男性，会社役員．

　既往歴：特記すべきことなし（腹部手術，腸閉塞の既往なし）．

　家族歴：糖尿病なし．母が高血圧，脳梗塞で治療中．兄が心筋梗塞の既往あり．

　現病歴：6年前に糖尿病を指摘され，4年前からスルホニル尿素薬（グリベンクラミド）1.25 mgを朝食後に服用していた．さらに1年前からそれに併用してメトホルミン250 mgを毎食後に服用している．その間のHbA_1Cは7.0～7.5％であり，さらにコントロールの改善を求めて紹介された．

　身体所見：身長170 cm，体重77 kg（BMI 26.6 kg/m²），ウエストサイズ93 cm．血圧 134/84 mmHg（α1遮断薬服用中），脈拍72/min，整．頭頸部，胸部，腹部に異常所見を認めず．

　深部腱反射低下なし．

　検査所見：血算，検尿，検便に異常なし．HbA_1C 7.3％，空腹時血糖 142 mg/dL，食後2時間血糖 238 mg/dL，空腹時血中インスリン13.6 μU/mL，血中C－ペプチド1.8 ng/mL，GOT 36 IU/L，GPT 44 IU/L，γ-GTP 84 IU/L，血清総コレステロール（TC）242 mg/dL，トリグリセリド（TG）230 mg/dL，HDL-C 39 mg/dL．尿中アルブミン19 mg/day．眼底に糖尿病網膜症を認めず．心電図は安静時および運動負荷（マスターダブル）時ともに異常なし．腹部超音波検査にて脂肪肝の所見を認めた．

インスリン分泌促進薬（SU薬，フェニルアラニン誘導体）―SU薬とフェニルアラニン誘導体の選び方，使い方を知る三好　秀明 1巻3号 , 2003年5月 , pp.291-296

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Case 1

高用量の経口血糖降下薬内服中の血糖コントロール不良症例

　54歳，女性，主婦．41歳時に糖尿病と診断され，翌年からオイグルコン（グリベンクラミド）内服開始となった．その後も血糖コントロール不良で，オイグルコン10 mg，ベイスン（ボグリボース）0.9 mg，メルビン（メトホルミン）750 mgと増量され，多剤内服にても改善しないため当科を紹介され受診した．口渇，多尿，倦怠感の自覚あり．

　身長162 cm，体重84 kg，既往最大体重90 kg（40歳），既往最低体重42 kg（20歳）．母親が糖尿病．血圧120/80 mmHg．身体所見に異常なし．眼底所見正常．左右アキレス腱反射減弱．空腹時血糖値215 mg/dL，HbA_1C 10.3％，IRI 9.59 mU/mL，尿蛋白（－），尿Alb 5.6 mg/gCre．

　メルビン以外の内服薬を中止し，インスリン治療を導入したところ，自覚症状は数日で消失した．生活指導により減量も進めながら，一日インスリン総量は30単位以上となったが，血糖値が安定してまもなくからインスリン必要量が減っていった．総量16単位になったところでスターシス（ナテグリニド）270 mgに変更し，変更6カ月後の体重78 kg，FPG 133 mg/dL，HbA_1C 6.6％と血糖コントロールは安定している．

Case 2

糖尿病症状で受診した患者へのアプローチ

　58歳，男性，タクシー運転手．6カ月前の健診で血糖値軽度高値を指摘されていたが放置していた．仕事中に缶コーヒーを1日で5本程度飲むようになってから口渇，多尿，倦怠感が出現するようになり，次第に増悪していった．手足の指もつるようになり我慢できず来院した．

　身長176.5 cm，体重73 kg．既往最大体重74 kg（58歳）．糖尿病の家族歴なし．血圧106/60 mmHg．身体所見に異常なし．眼底所見正常．アキレス腱反射，振動覚正常．空腹時血糖値235 mg/dL，HbA_1C 10.9％，GAD抗体（－），尿ケトン体（－），尿蛋白（－），尿Alb 11.2 mg/gCr．

　2型糖尿病でインスリン非依存状態と考えた．缶コーヒーの中止を指示し，同日に糖尿病食24単位の食事指導を行った．仕事の都合で入院はできずインスリン注射も拒否したため，症状改善を目的にアマリール（グリメピリド）1 mgの内服を開始した．糖尿病症状は数日で消失し，2か月後にはFPG 103 mg/dL，IRI 3.12 mU/mLと著明な改善を認めた．その後，アマリール0.5 mgに減量し，6カ月後HbA_1C 6.2％と良好な状態を維持している．

インスリン抵抗性改善薬とビグアナイド（BG）薬―使い分けをどうするか？山守　育雄 1巻3号 , 2003年5月 , pp.297-302

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Case

チアゾリジン誘導体で血糖コントロール改善とともに体重が増加した症例

　症例は65歳女性．身長153 cm，体重51 kg．3大合併症なし．8年来の糖尿病で通院中．オイグルコン7.5 mg/日とベイスン0.9 mg/日でもHbA_1C 8％台にとどまるため，2001年4月よりアクトス15 mg/日を併用開始した．7月にはHbA_1Cが7.0％に改善するとともに低血糖がみられるようになったので，オイグルコンを5.0 mg/日に減量したが，9月にはHbA_1C 6.7％とさらに低下した．一方，体重は11月には55 kgと増加し，これに伴ってHbA_1Cも7.3％に再上昇した．2002年1月にはオイグルコンを6.25 mg/日に再増量したが，血糖の改善はみられなかった．下腿浮腫も出現してきたため5月からは利尿薬を追加した．8月にはHbA_1C 8.1％に悪化したためアクトスを30 mg/日に増量，2003年1月のHbA_1C 6.3％とコントロール改善している．利尿剤で浮腫は軽減し体重も一時53.5 kgと減少したが，年末年始を経て1月の体重は54.6 kgに微増している．

外来でのインスリン療法の開始のしかた―安全で確実なインスリン療法の導入方法洪　尚樹 1巻3号 , 2003年5月 , pp.303-307

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Case

外来でインスリン療法を導入して経口薬に切り替えられた症例

　症例は，46歳男性，会社員．身長164 cm，体重80 kg，BMI 29.7 kg/m²．2001年春の健診で初めて糖尿病と診断され，以後自己流の食事療法を行っていた．2002年春の健診では，空腹時血糖値126 mg/dL，HbA_1C 6.3％で，医療機関を受診するように指導されたが放置していた．同年夏頃より口渇，多尿，全身倦怠感を自覚するようになり，3カ月間で体重が12 kg減少したため，2002年11月5日に当院を受診した．初診時，空腹時血糖値325 mg/dL，HbA_1C 14.0％，血中ケトン体244 mg/dL，尿検査では尿糖（＋＋＋），尿蛋白（＋），尿ケトン体（－），尿中微量アルブミン定性（＋＋），血圧108/84 mmHgであった．身体所見では有意な異常を認めなかった．家族歴では父親が糖尿病，高血圧，高脂血症，狭心症であった．仕事の都合で入院できないとのことなので，外来でインスリン療法を導入することとした．超速効型インスリンによる強化療法を選択し，毎食直前にノボラピッドインスリンの各6単位皮下注より開始した．その後，血糖値の推移をみながらインスリン注射量を漸増していったところ，治療開始後18日目の11月22日に，朝40単位，昼20単位，夕30単位，合計90単位／日となりインスリン注射量はピークに達した．この注射量で食後2時間血糖値は156 mg/dLまで低下し，夕食前には軽い低血糖症状を自覚するようになったため，この後は血糖値の推移をみながらインスリン注射量を漸減していった．12月24日には毎食直前各2単位まで減量できたため，インスリン療法から経口血糖降下薬治療に切り替えることとした．ベイスン0.9 mg/日の処方で，その後の血糖コントロールは極めて安定しており，平成15年2月5日のHbA_1Cは5.4％となった．

Master Lecture

合併症を持つ患者さんへの運動指導のポイント清野　弘明 , 藤沼　宏彰 1巻3号 , 2003年5月 , pp.254-263

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運動指導室では体型や体力の測定，生活状況調査を実施する．

大腿四頭筋のトレーニング例：膝の曲げ伸ばしに支障のある方，体重に比し脚筋力が著しく低下している方には，このレッグレイズが良い．

椅子に座った姿勢から立ちあがるハーフスクワットが効果的である．

Case Discussion

治療困難な症例から学ぶ糖尿病外来治療山本　壽一 , 福島　英生 , 石川　和夫 , 𠮷岡　成人 1巻3号 , 2003年5月 , pp.309-325

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「外来で糖尿病を治療する」の特集の締めくくりに，治療にうまくのれなかった症例や困難であった症例を3例提示し討論をしました．どのようにアプローチすれば治療に成功するのか，患者さんへの説明のしかたや薬物療法の問題点などを浮き彫りにしていただきます．

Case 1（Box 1）

食事・生活面の指導が困難である

𠮷岡　49歳の独身男性で糖尿病を治療した後に有痛性神経障害（painful diabetic neuropathy）を引き起こした症例ですね．独身の中年男性は治療に苦渋することが多いように思うのです．山本先生，どうですか．

山本　まず食事の面で相当糖尿病の治療としてはのりにくいかなと思います．

Editorial

1型糖尿病に対する誤解と偏見―多くの人に糖尿病を正しく理解してほしい𠮷岡　成人 1巻3号 , 2003年5月 , pp.327

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非常に残念なことではあるが，一般の人たちの多くは，糖尿病を正しく理解していない．

　私は毎日の臨床の場で，多くの糖尿病の患者さんと接しています．もう半年ほど前のことですが，患者さんのおひとりから，憤りと同時に深い失望感を感じるお話を伺いました．

　その方は30代後半の女性で，18歳の時に1型糖尿病を発症し，現在，地方都市の市役所の臨時職員をされていて，正職員に採用される試験の最終面接で人事担当課長から次のようなことを言われ，採用を拒否されたというのです．

Brush Up 糖尿病

外来におけるインスリン治療の進め方のコツ内潟　安子 1巻3号 , 2003年5月 , pp.329-332

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おそらく読者の先生方が日常診療の中で一番苦労されている部分ではないかと思われる外来でのインスリン治療の進めかたを解説します．インスリン治療をすれば必ずよくなることはわかっているけれども，なかなか受け入れていただけない．あるいは外来で完全にできればと思いながら，逆に始められないというケースが多いかと思います．その辺の診療のコツをお話ししたいと思います．

　私は今大学病院におりますので，多少気軽にインスリン治療をやっているというところがあるわけですが，実際に私が今開業しまして，インスリン治療を始めるとなるとやはり大変躊躇するところが多いかと思います．

Case Record

抗血小板薬投与中に脳梗塞を発症した2型糖尿病患者の1例―糖尿病と脳梗塞多島　朋子 , 岩橋　朝子 , 小林　浩子 , 佐藤　賢 , 中神　朋子 , 後藤田　貴也 , 岩崎　直子 , 内潟　安子 , 岩本　安彦 1巻3号 , 2003年5月 , pp.333-337

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Case

脳梗塞を発症した糖尿病

　約12年の糖尿病歴をもつ72歳の女性．発見より2～5年までは，経口血糖降下薬（グリベンクラミド・ボグリボース）にて治療を続けるもHbA_1Cは10％前後と血糖コントロールは不良であった．その後インスリン療法が開始され，開始時のBMI 22.5 kg/m²と肥満はなく，血糖コントロールも改善したが，食事療法が厳守できずに血糖コントロールは悪化し，徐々に体重も増加した．

　その後も，HbA_1C 8～9％と血糖コントロールは不良で経過し，BMI 29 kg/m²前後と肥満も増悪した．合併症は，レーザー光凝固を施行後，増殖停止期（福田分類：右眼AⅠp，左眼AⅡp）の網膜症があり，微量アルブミン尿も認めた．

　2001年，コントロール不良の糖尿病に加えて，高齢，肥満，高血圧，高脂血症など，脳・心血管疾患の危険因子が重積していることから，バイアスピリン100 mg/日の投与が開始された．

　2002年5月29日より歩行障害を自覚し，5月31日には左上下肢の不全麻痺が出現．6月1日に救急車にて来院し，脳梗塞の診断で入院となった．

Caseの教訓：血糖コントロール不良かつ危険因子の重積している糖尿病患者では，抗血小板薬の内服下においても，脳梗塞が起こりうる．

燃えつきと糖尿病―治療努力にも関わらず望ましい効果が得られていなかった症例山城　小百合 , 石井　均 1巻3号 , 2003年5月 , pp.339-343

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Case

医学的側面と心理学的側面の両方からのアプローチが効果的であった症例

　患者：56歳，女性．

　主訴：体重減少，血糖コントロール．

　家族歴：糖尿病なし．

　既往歴：特記事項なし．

　肥満歴なし．飲酒，喫煙歴ともになし．

　現病歴：55歳のとき，体重減少と口渇が出現したため近医受診．随時血糖400 mg/dLで2型糖尿病と診断され，入院となった．ペンフィル30 R朝，夕2回のインスリン治療と1,400 kcalの食事療法が開始され，糖尿病教育も受けて退院した．指示された治療法を守り，定期的に外来通院していたが，体重は退院後10カ月間でさらに10 kg減少し，HbA_1Cが8％から改善しないため，当科へ紹介され入院となった．

　入院時所見：身長162 cm，体重47.5 kg，BMI 18．

　眼瞼結膜に貧血なし．甲状腺およびリンパ節腫大なし．胸腹部に異常所見なし．

　検査所見：空腹時血糖値312 mg/dL．HbA_1C 8.1％．

　網膜症，腎症，神経障害は認めなかった．

Caseの教訓：治療方針を立てる際，医療者側の医学的な計画や方針だけではなく，患者の考え方や心理面にも配慮した治療を取り入れることで，より良好な医学的結果が得られる．

Updates 2003

ここまで来た肥満症診療宮崎　滋 1巻3号 , 2003年5月 , pp.345-348

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肥満症診療における体重は，糖尿病診療の血糖，高血圧診療の血圧と同じ．目的は合併症の進展予防．

体重減少の目的

　肥満の治療とはやせさせることだけではない．体重を減らすことにより，合併症（糖尿病，高血圧，高脂血症など）の発症を防ぎ，進行を抑制し，病態を改善させることにある．患者も医療スタッフも，肥満から疾病としての終末像である冠動脈疾患，脳血管障害に至る過程に隔たりがあり過ぎるため，肥満の持つ病的意義を捉えきれていないのではないかと思われる．

Meet the Diabetes Master Clinician

―糖尿病の心理行動科学を発展させた人々　第3回―生活習慣病改善に効果的な「変化ステージモデル」とは何か―考案者のプロチャスカ先生に聞く James　O. Prochasha , 山田　冨美雄 , 堤　俊彦 1巻3号 , 2003年5月 , pp.349-354

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生活習慣病の改善に効果的な「変化ステージモデル」とは，どういうものなのか．2002年10月に「日本健康心理学会第15回大会」（会長：早稲田大学　春木豊氏）に招聘されたプロチャスカ先生にお話をお聞きしました．

□変化ステージモデルとは

　プロチャスカ先生が考案された「変化ステージモデル」が，日本の医療や公衆衛生，ヘルスプロモーション事業で話題になっています．今回先生が日本健康心理学会招聘のもと来日されたのを機に，このインタビューが実現できて大変光栄です．今日はどうぞよろしくお願いいたします．

研究ノート

可溶性接着分子と糖尿病性大血管障害との関連性―接着分子の発現は，インスリン抵抗性や炎症と関連している松本　一成 1巻3号 , 2003年5月 , pp.356-357

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可溶性接着分子濃度の上昇は，潜在的動脈硬化症の存在，あるいはインスリン抵抗性や炎症の存在を示唆する

□可溶性接着分子濃度は頸動脈肥厚例で高値を示す

　2型糖尿病患者は冠動脈疾患や脳梗塞などの動脈硬化性疾患（大血管障害）を来しやすいことが知られており，その相対危険度は健常人の約3倍であるといわれている．その機序については，高血糖以外にも高血圧・肥満・脂質代謝異常・インスリン抵抗性・酸化ストレスなど数多くの因子が関与している．

Diabetes Clinic　クリニックでできる栄養指導

肥満2型糖尿病患者への栄養指導―医療者と信頼関係が築きにくい患者への指導澤入　房子 1巻3号 , 2003年5月 , pp.359-361

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Case

患者の性格や心理状態を知る

　患者：44歳，男性，公務員．

　主訴：2002年8月治療目的にて当院受診．

　家族歴：なし．身体所見：身長 183.0 cm，体重103.3 kg，BMI 30.8，血圧139/97 mmHg．現病歴：2001年に検診にて糖尿病を指摘された．他の病院などにて治療を受けたが，担当医との折り合いがうまくいかず，通院を中断することが数回あった．最大体重はアメリカ在住（35歳）当時の140 kgで，帰国後減量．療養の必要性を自覚し，治療を希望して来院した．初診時検査成績：HbA_1C 11.0 ％，BG 297 mg/dL，TG 483 mg/dL，HDL-C 44 mg/dL，尿中ケトン体（－）外来指示エネルギー：2,000 kcal/day（25単位），蛋白質85 g，糖質 300 g，塩分7 g．外来時処方：メルビン250 mg分3．

Caseの教訓：患者の心理状態を考えてコミュニケーションをうまくとることが重要である．

Diabetes Clinic　クリニックでできる服薬指導

プライドの高い患者への服薬指導―薬物療法に不安を抱いている患者に対するインスリン自己注射の誘導朝倉　俊成 1巻3号 , 2003年5月 , pp.362-364

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Case

インスリン自己注射の導入に際しての具体的な問題解決法

　症例：Y．A氏，69歳，男性，無職（元教師）．

　主訴：頭痛，頭重感．

　既往歴：6年前，椎間板ヘルニアで他院に入院．昨年，脳浮腫にて某大学病院に入院．

　家族歴：特になし．

　嗜好：日本酒1合／日，喫煙30本／日．

　診断名：脳浮腫，高血圧，糖尿病，胃潰瘍．

　現病歴：脳浮腫で某大学病院に入院中に高血糖を指摘され，3月に当院糖尿病センターに紹介されて受診（HbA_1C 10.5％）．そのときは入院を拒否したが，血糖コントロールを目的に2カ月後入院．

　現症：身長165 cm，体重64.0 kg，BMI 23.5．

　入院時の血糖値：朝食前162，朝食後274，昼食前210，昼食後242，夕食前214，夕食後142 mg/dL．

Caseの教訓：理解力やプライドが高い患者では，患者自身が抱えている問題点をうまく整理できるような環境を提供し，それを解決できるよう説明のポイントを明確にすることが重要である．

Diabetes Clinic　クリニックでできる運動指導

糖尿病療養指導における運動教育指導による動機づけ今井　優 1巻3号 , 2003年5月 , pp.365-368

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Case

運動教育指導のポイント

　当院の糖尿病教育指導には，糖尿病教育入院，糖尿病教室がある．運動指導士は医師，看護師，薬剤師，管理栄養士とともに両プログラムに参加している．糖尿病の治療には，食事療法，運動療法といった一般治療が基本とされている．さらに改善しない場合は，経口薬やインスリンの使用が考慮される．しかし，この場合でも，食事・運動療法は治療の基本であり継続する必要がある．糖尿病療養には，教育入院や教室が一般的に行われる．しかし楽しいプログラムでなければ役に立たない．運動指導の場合，楽しく学習してもらうために運動を実践する場合があるが，その時だけの運動にならず，運動継続が大事である．このような場合には，運動講話による噛み砕いたアドバイスが必要である．

Caseの教訓：何気なしに運動するのではなく，意識して行うことを楽しく伝える．

Open Clinic

屋宜内科医院（那覇市）―よく聞いて，よく話すクリニック屋宜　宣治 1巻3号 , 2003年5月 , pp.369-372

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Q　屋宜先生，本クリニックの医療環境面についてご紹介いただきたいと思います．

屋宜　私がここにクリニックを建てた理由は2つあります．一つは，生まれ育った街で「なにか役に立てることがあれば」と思ったからです．もう一つは，ここは役所や企業の事務所が多いので，働く人が通院しやすい場所だと考えたからです．自分が以前勤めていた県立病院や大学病院では患者さんの待ち時間が長くなるため，仕事をしながら糖尿病や高血圧，高脂血症の治療を継続して行える環境ではないと考えていました．開業する場合は郊外に作ったほうが経営的にもいいと勧める知人や専門業者も多かったのですけれども，生活習慣病と言われているような疾患は，若い人にその治療の必要性を説いて，早い段階から治療を開始していくことが一番大切だろうと思ったのでこの場所での開業を決心しました．また，「都会では子供もいないから，患者さんも増えるかどうかわからないですよ」と忠告されたりもしましたが，地元ということ自分の同級生の父母が次第に高齢となってきていますので，そういう昔お世話になった方々に何か力になってあげられればと思ってここに開業したというのが経緯です．

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アキュチェックインタビューを用いた面談の実際―患者の治療に対する関心や問題点を明らかにし，エンパワーメントアプローチを可能にする面談大城　郁子 , 山本　壽一 1巻3号 , 2003年5月 , pp.376-377

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アキュチェックインタビューは糖尿病とその治療に対する感情を明らかにし問題解決への糸口となる．

　糖尿病診療をしていて，「なぜ治療行動を始めてくれないの」や「どうして続けられないの」と怒りや虚脱感にとらわれることがしばしば経験される．このような患者を「自己管理できない人」とレッテルを貼ることで治療側が問題点に蓋をする場合もある．しかし，望ましい診療としては，視点を変えてこの患者には「自己管理できない理由がある」ととらえ，その理由を患者とともに明らかにしようとする過程が問題解決への糸口となり得る．このような状況へのソリューションとして開発された糖尿病患者問題探索型コンピュータソフト「アキュチェックインタビュー」を用いた患者面談法について実例を挙げて紹介する．

Seminar

―第37回　糖尿病学の進歩　ランチョンセミナー―糖尿病患者に対する内科・眼科の連携―放置中断対策と糖尿病眼手帳の活用林　洋一 , 宮川　高一 , 船津　英陽 1巻3号 , 2003年5月 , pp.379-385

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毎年3,000～4,000名が，糖尿病網膜症により視力障害に陥っている．診療中断者が多いことが大きな要因となっているが，内科―眼科のよりスムーズな連携により失明に至る患者数は減少させ得るのではないか―．

2003年2月22日，「第37回糖尿病学の進歩」学会場で実施されたランチョンセミナー「糖尿病患者に対する内科・眼科の連携―放置中断対策と糖尿病眼手帳の活用」の要旨を報告する．座長は日本大学医学部内科学講座内科3部門，林　洋一氏．

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ハーバードの医師づくり―最高の医療はこうして生まれる内潟　安子 1巻3号 , 2003年5月 , pp.373

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　日本の医学教育が曲がり角にきていることは周知の事実である．今日幾多の改革の旗手になる論説がある．私にとってのきっかけともなった本は，赤津晴子先生のブラウン大学医学部での医学教育について書いた「アメリカの医学教育」であった（日本評論社刊）．当時私はこの本を読んでショックを受けた．その後，ポリクリの学生が来るたびに，この本を紹介した．「日本の医学教育でアップアップ言っていたのではだめだ，アメリカの医学教育を知ってみたまえ」という気持ちからだ．いま，手許にあるこの本は手垢でよごれている．赤津先生も何度もその後日本で講演をしているし，アメリカの医学教育のその後についても書いている．

　すると，またアメリカの医学教育の詳細を知ることができる本が出た．メジャーリーグにくわしい李先生の奥さんがハーバードをノックしたのだ．まさしく一流のアメリカの医学教育が明らかにされている．

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第37回「糖尿病学の進歩」に参加して―（神戸市，2003年2月21日～22日）杉本　正毅 1巻3号 , 2003年5月 , pp.386

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　2003年2月21日～22日にかけて，神戸で「糖尿病学の進歩」が開催された．今回の学会全体を通じての印象として，演題タイトルや発表者の発言の中に「ヘルスプロモーション」「NBM（Narra-tive based medicine）」「エンパワーメント」といった，これまでこうした場ではあまり耳にする機会が少なかった単語がしばしば聴かれ，この1年間の時代の変化を実感した．

　私は第1日目石井均先生によるランチョンセミナー「糖尿病―心理と行動の最新研究」に出席し，引き続いてシンポジウム「糖尿病患者の心理と行動」に参加した．まずランチョンセミナー会場に着いて驚いた．なんと100 m以上にもなろうかという，まるでディズニーランドの人気テーマパーク顔負けの長～い行列ができていて，この分野への関心の高さを感じた．大規模臨床試験DCCT（Diabetes Control ＆ Complications Trials）やDPP（Diabetes Prevention Program）における輝かしい成果のみが伝えられているが，強化療法群あるいはライフスタイル介入群において，そのセルフケア行動の継続を可能にするために，どのような心理行動学的手法がとられていたかについてはあまり知られていない．今回のセミナーでは「行動を変える―DCCTの実践的教訓」「DPPにおける長期維持プログラム」が紹介された．DCCTの強化インスリン療法群における厳格な血糖コントロールやDPPのライフスタイル介入群での長期にわたる体重減少維持，これらを実現させたものは，まさに患者に対する綿密な心理行動学的サポートであったことが報告された．すなわちDCCTでは患者の価値観，信念，目標などを確認するとともに，患者の準備状態に合わせた指導，予期できる問題に対する準備，行動の強化などが的確に行われていたと言う．またDPPでは16セッションから成るコアカリキュラムが準備されており，その中には食事療法や運動療法，低血糖対策といった知識や技術的なセッションの他に，エンパワーメント，行動科学，対人関係理論，自己効力理論，ヘルスビリーフモデルなど，実に多くの心理行動学的セッションが行われていたのだと言う．どんなに完璧な血糖管理も患者のQOLやウェル・ビーイングと両立しなければ意味がない．血糖管理良好群の背景としては「糖尿病の知識」よりも「ウェル・ビーイングが良い」「家族のサポートが良い」のほうが重要であったという報告は，まさにこれを物語っている．最後に，石井先生は「心理のケアをしてこそ，糖尿病技術のアドバイスができる」という言葉で結ばれた．

第37回「糖尿病学の進歩」に参加して―コメディカルの立場から田嶋　佐和子 1巻3号 , 2003年5月 , pp.387

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　「第37回糖尿病学の進歩」は，「チームで闘う糖尿病」のテーマのもと，多くの糖尿病治療に携わる医療従事者が参加し，会場は熱気に包まれていた．今回，コメディカル（栄養士）の立場から見た「糖尿病の進歩」について報告したいと思う．

　2月21日午後から「特別な管理を要する糖尿病」として，シンポジウムが行われた．「肥満糖尿病」，「小児－若年者」，「妊娠」，「高齢者」，どの対象も，各対象者が持つ問題点に対し，基本の糖尿病療養指導＋ポイントとなる点を考慮に入れた指導を行うべきであることを知ってはいても，実際に指導する機会は少なく，ポイントがあいまいになってしまいがちである．あらためて，本シンポジウムでは，ポイントとなる点を整理して聞くことができた．その後，同会場でOff Line Discus-sionとして，シンポジウムに続く形で症例をもとに，治療の実際を聞くことができ，私たちが指導側として知っておくべきポイントと，糖尿病患者を受け入れる病院として，糖尿病妊婦の食事など準備しておくべき点が見えてきた．

第11回SMBGフォーラムに参加して―（東京，2003年2月15日）羽原　隆 1巻3号 , 2003年5月 , pp.388

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　第11回SMBGフォーラムは，第1部がパネルディスカッションで，テーマは「肥満治療」であった．加藤光敏先生（加藤内科クリニック院長）の司会で，1）肥満治療のコツ（平尾紘一先生），2）肥満者にやる気を出させるあの手この手（加藤則子先生），3）肥満者患者の診療経験より（宮崎滋先生），4）短期の生活習慣改善がインスリン抵抗性を改善するメカニズム（田中逸先生）の講演のあと質疑応答が行われた．糖尿病フォーラムとしては異例のテーマであったが，奥が深いものであった．開業医，管理栄養士，病院医師，大学医師から，それぞれの立場における肥満治療の実際に触れ，苦労して診療が行われていることを学んだ．内臓脂肪の捉え方，また食事指導についての，各臨床スタッフの粘り強い指導の成果を学ぶことができた．こうした状況のなかでも研究は進展し，脂肪細胞が注目されている．脂肪細胞のホルモン物質アディポネクチンなどに対する研究の進展状況や新しい治検薬の状況などの有益な情報とともに，インスリン抵抗性との関わりや日常の診療における肥満治療に対するアプローチについて大いに勉強になった．

　第2部は特別講演で，京都府立医大教授，吉田俊秀氏の雄弁な「肥満症」の講演は，認識を新たにする機会となった．「肥満」を「肥満症」と疾患としてとらえることが，「肥満症」患者に対する糖尿病予防治療へつながっていく可能性のあることを再認識した．

糖尿病診療に“家族”という視点を―第3回プライマリ・ケア医に必要な家族アプローチワークショップ竹中　裕昭 1巻3号 , 2003年5月 , pp.389

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　2003年2月11日，名古屋大学医学部鶴友会館にて「第3回プライマリ・ケア医に必要な家族アプローチワークショップ」が開催された^1）．

　家族に接することは臨床医であれば誰でも行うことである．しかしながらその接し方については“基本的臨床技能”として取り上げられることがほとんどない．そのため本ワークショップは，臨床医として基本的な家族との接し方を身につける機会を提供すると共に，生活習慣病や在宅医療において家族の協力をいかに得ていくか，また患者さんを抱える家族のケアをどのように行っていくかを検討する場として設けられた．

糖尿病エンパワーメント・患者中心の医療の現場を訪ねて毛利　貴子 1巻3号 , 2003年5月 , pp.390

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　糖尿病を持つ人たちが，糖尿病は自分の力でコントロールできることを発見するようにお手伝いするというエンパワーメントの理念に共感していた私は，その実際を見学したいとミシガン大学公衆衛生大学院の岡崎研太郎先生に相談し，ミシガン大学糖尿病リサーチトレーニングセンターのBob Anderson先生を訪ねる機会を得た．糖尿病以外の領域での同様なアプローチを探しているときに出会った本，「患者中心の医療」に書かれた，患者を疾患と病を持つ人間としてとらえ，医師と患者が力を分かち合う新しい臨床技法への興味も膨らみ，畏れ多くも著者の方々にメールを出し，カナダのウエスタンオンタリオ大学を訪問する機会も得ることができた．

　ミシガンでは，センターの方々との面接に加え，先生方の外来も見学させていただいた．1型糖尿病の方々を中心にインスリン強化療法の治療を専門にされているArno Kumagai 先生の外来を中心に紹介したい．

基本情報

糖尿病診療マスター
1巻3号
(2003年5月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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