LiSA 28巻5号 (2021年5月)

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「全身状態が悪いので局所麻酔で手術してみたのですが,結局うまくいかなかったので,麻酔科管理でお願いします!」外科医からこう依頼されると気持ちは複雑だ。麻酔科医冥利に尽きる機会に間違いないと思う反面,よほど状態の悪い患者に違いない。聞けばこれまでに術後抜管困難で気管切開したことがあるとか。しかも腎移植後で,血管閉塞の手術をしたいとのことである。今回は気管切開せずに済むかな…,大事な腎臓も守り切れるか…。あれ,頸から何か入っている! ミニトラックだ! 抜いていいのか? こんな時は…そうだ,LiSAの症例カンファレンスで全国の麻酔科医に相談しよう!

 というわけで,先生方,お力をお貸しください!

予告編
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次号の症例カンファレンスの提示症例を,一足先に紹介する。自施設にこのような症例が来たら,どのような麻酔計画を立てるか,事前に考えておいてほしい。次回,各施設のPLANをお楽しみに!

徹底分析シリーズ 外国人患者への緊急手術

巻頭言 森下 幸治
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COVID-19の蔓延に伴って訪日する外国人旅行者は減少したとはいえ,今後,感染が終息していけば,また以前のように,不慮の病気や怪我によって救急受診する外国人患者が増加していくことが予想される。外国人患者への対応には,言語の壁のみならず,文化,生活習慣,宗教,支払い能力など,さまざまなことに配慮する必要がある。そのため外国人診療に関する正しい知識の取得,有用なツールの活用,多職種連携が重要である。

 今回の徹底分析シリーズでは,外国人患者への緊急麻酔・手術に焦点を絞り,緊急時の術前評価と麻酔計画立案,コミュニケーションの方法,輸入感染症への対応,同意書の取得に係る法的問題,医療費の支払への対応について各専門家に執筆いただいた。

 本特集が,緊急麻酔・手術の必要な外国人患者により良い医療を提供するうえでの一助になれば幸いである。

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異国の人に接することが少ない日本人にとって,外国人とのコミュニケーションはそれ自体がストレスであり,ましてや医師として,緊急の外国人患者に対応するとなるとなおさらであろう。筆者はこれまで米国の中西部に位置するアイオワ大学病院麻酔科で20年近く臨床医として勤務し,アングロサクソン系の白人を中心にアフリカ系,ヒスパニック系,インド系そして時にはアジア系患者の麻酔を行ってきた。今回のテーマに関して,筆者の経験をLiSA読者と共有することで外国人の急患の対応に役立ててもらえれば幸いである。

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はじめまして。私は和歌山の高度救急センターにて外科医・救急医として外科系救急診療にあたりつつ,日本赤十字社の国際医療救援要員として難民キャンプでの診療などにも携わっております。そのような経緯から,海外での診療・手術の経験はもちろんのこと,国内においても外国人患者の手術を担当・指導・支援することが数多くあります。そして,外国人患者の診療に必要な医療通訳者を養成・支援してきたという背景もあり,今回,緊急手術における医療通訳の実際について,まとめることになりました。

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インフォームドコンセントは,米国の裁判闘争の中から生まれた概念であり,日本においては「説明と同意」と訳され普及した。一方で現在は,行き過ぎた個人主義,対立構造や合理的一般人というフィクションである等の批判から,医療界においては,治療方針の決定モデルとしてshared decision making(SDM)*1が推奨されるようになっている。ただ,訴訟実務においては,いまだにインフォームドコンセントモデルが採用されていることから,医療実務においても,インフォームドコンセントモデルを意識したうえで対応することが求められる。

 本稿では,現在の訴訟実務におけるインフォームドコンセントについて,「説明」と「同意」につき一般的な解説をしたうえで,緊急手術時の注意点および,外国人患者に対する際の注意点につき解説する。

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本稿では,外国人患者が来院した時に受付で確認すること,未収金対策について解説する。

 もし自分が,言葉が通じない国で病院を受診するとしたら,どんなことが不安だろうか? きっと,「言葉」と「医療費の支払い」が真っ先に思い浮かぶのではないだろうか。治療や検査の説明を行う際に概算金額も併せて伝えること,その際,医療通訳を介して患者が理解できるように説明しておくことが,外国人患者の不安を軽減させること,トラブル訴訟を回避する,という医療安全の観点からも重要である。

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SARS-CoV-2感染症(COVID-19)により2020年以降,医療を取り巻く環境は大きく変化している。2020年12月時点でパンデミックの状況に終息する様子はみえず,外国人の入国もきわめて減少している。しかし,COVID-19流行はいずれ収まり,来日する外国人患者は再度増加に転じると思われる。同時にSARS-CoV-2以外のさまざまなウイルス,細菌なども国内,院内へ持ち込まれる可能性があり,緊急手術時などにおける院内感染対策に関して,事前に準備をしておくことが必要である。筆者の東南アジア・米国での感染症臨床の経験を踏まえて,実臨床からの視点で解説する。なお,事前に参照をお勧めするサイトのQRコードを表1に示す。

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ポストコロナの時代が到来しても,外国人患者の数はこれまでと変わらずに増えていくことが予想されます。そこで,Zhou先生に,回復室でよく使う基本的な英語のフレーズを教えていただきます。(長坂 安子)

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日本での緊急手術を無事に乗り越えた後の外国人患者の帰国に関しては,医学的側面はもちろんのこと,患者や家族の背景にある社会的,経済的側面も考慮しなければならない。また,実際の帰国までのプロセス(現地での受け入れ医療機関の選定,帰国に必要な書類の作成,搬送手段の選定と手配など)およびその後のケアに関して調整・サポートを行うエージェントとの綿密な連携も重要となる。

 筆者は,米国のERで救急医として勤務する傍ら,フライトドクターとしてニューヨークを拠点にさまざまな航空医療搬送に携わった経験をもつ。民間航空機や医療専用機を用いた医療搬送の経験は20件以上,寄港地も15か国を超え,米国内のみならず,遠くは北欧,中東やアフリカなどへの長距離の国際医療搬送も経験した。

 本稿では,帰国サポート業務の中でも実際に航空機を用いた患者搬送を行う際の実践的な注意点について解説する。

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近年,外国人患者は増加の一途を辿っている。日本政府観光局Japan National Tourism Organization(JNTO)公表資料によれば,2020年の訪日外国人旅行者数は411万5828人であった。COVID-19の流行による入国制限の影響を受け,前年の3188万2049人から大幅な減少となった(-87.1%)。2021年1〜2月の2か月では5万3900人の訪日外国人旅行者が入国している1)。また,日本で暮らす在留外国人数は288万5904人(2020年6月末時点)で,196の国や地域にルーツをもつ人が暮らしている2)

 外国人診療は,日本在住の外国人診療,訪日外国人旅行者の不慮の病気や怪我による受診,人間ドック,先端医療を目的とした医療ツーリズムなど,受診する外国人患者の背景はさまざまである。外国人患者の診療は日本人に対する診療と比べ,言葉の壁や保険,異なる文化や生活習慣,宗教への対応などさまざまな事柄に配慮する必要があり,日本人患者への対応よりも時間がかかる。さらに病院経営の面では,無保険の患者,経済的に困窮している患者が少なくなく,未収金の発生リスクを負いながらの診療を余儀なくされることも多い。特に急性期医療では,緊急手術や集中治療の医療費が高額となることから,来院早期から遠隔通訳サービスや専門職種と協力して情報収集を行い,未収金の発生防止を含む包括的な患者支援に当たることが有用と思われる。東京医科歯科大学医学部附属病院(以下,当院)は,東京の中心に位置し救命救急センターを有し外国人の救急患者を診療する機会が多い。医療機関により外国人に対する診療体制は異なると思われるが,本稿では,救急で来院した無保険の外国人患者に関するケーススタディを通して,その対応方法を紹介する。本症例は架空の設定であり,実在の人物とは関係はない。

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豊田厚生病院(以下,当院)は愛知県豊田市の市民病院的役割を担う約600床の地域中核病院です(図1)。豊田市は,ラグビーワールドカップ2019TM,東京オリンピック・パラリンピックの開催により来訪する外国人を温かく迎える体制づくりを含め,2018〜21年まで第2次豊田市国際化推進計画を掲げ,世界に開かれた国際まちづくりの推進のため「魅力あふれる国際交流都市」「安心して暮らせる多文化共生都市」を基本理念としています1)。豊田市の2020年10月における在住外国人は17725人(市総人口の4.2%)であり,そのうちブラジル人が最多の36%を占めるという地域特殊性が認められます。外国人住民意識調査において「日本語がまったく理解できない」人の割合は16.4%でした。2019年度における当院の外国人に対する手術は198人(全手術件数の3%)でした。このような環境において,外国人患者に対する麻酔管理の当院における取り組みについて「予定手術」「緊急手術」を想定した架空の症例を用いて解説します。

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筆者は,病院チェーンの時価総額世界トップ5,東南アジア最大の病院グループの傘下で最も古い私立病院であるBNH病院(開院1898年)で,国際マーケティング部初の日本人職員として2007年から勤務を始めた。タイの私立病院は,株式上場している会社組織であり,日本の病院組織とは異なる点が多い。筆者の主な業務は,マーケティング,企画,広告,提携だが,要請を受け,通常の通訳には手に負えないケースにも対応する。

 海外における日本人の病気やケガの情報を共有することは,日本への医療搬送,緊急時の治療経歴問い合わせ,家族への救援要請,帰国後の継続治療を医療機関へ依頼する際には,備えとして必要だと感じている。

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はじめに

1997年,私は創刊されて間もない本誌に「熱力学と麻酔」というタイトルで,熱力学的な視点からみた麻酔作用機序を紹介しました1)。それから約四半世紀がたちましたが,最近も同じような検討を行った論文が発表されています2,3)。熱力学に例外はなく,当然なこととはいえ,昔の研究が再検討され支持されたことは嬉しいことです。

 ところで,私は当時からリン脂質膜の相転移温度を低下させたり,酵素の反応を抑制したり,膜の活動電位を抑えるというような分子レベルでの麻酔薬の作用と,生体で見られる麻酔現象の間に乖離があることが気になっていました。そこで,両者をつなぐ神経ネットワークに重要な役割があるのではないかと考えていました。

 その頃漠然とイメージしていたのが,本稿のサブタイトル「意識は記憶の時間微分である」という言葉です。全身麻酔の重要な要素である意識消失を数学的に表現したものです。本稿では麻酔薬の分子レベルでの効果と臨床の麻酔作用をつなぐものとして神経ネットワークをモデル化し,麻酔薬が作用したときの伝達遮断を数学的に考察します。

温故知鍼灸〜目に見えない世界を覗く〜

7 息を深く吸おう 原田 明子
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スマホは健康を損なう?

スマートフォン(スマホ)の普及により,SNSやゲーム,ネットショッピング,ニュース視聴などが手のひらの上でできるようになりました。電車内で周囲の人々を観察すると,6〜7割はスマホを覗いています。電車内で新聞を広げて隣の人から迷惑がられる光景は,昔の話となりました。一方で,スマホにまつわる健康被害も言われるようになってきました。

こどものことをもっと知ろう 第25回

こどもの髄膜炎 庄司 健介
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若手麻酔科医:赤ちゃんはヒブワクチンとか肺炎球菌ワクチンとかたくさんの予防接種を受けてますけど,こどもの髄膜炎っていまだにあるんですか?

小児科医:まだありますよ。ただし,小児の細菌性髄膜炎の主要な原因菌であるHibに対するワクチンの予防接種が普及したので,Hib髄膜炎はほぼ消滅しています。

若手麻酔科医:予防接種の普及が小児の細菌性髄膜炎の疫学を大きく変えたのですね。

小児科医:日本のワクチンスケジュールが先進諸国に引けを取らないようになったのは,ここ数年のことです*1。ここまでには多くの関係者の尽力がありました。

若手麻酔科医:へぇ〜,そうだったんですか。では,ほかの髄膜炎もいずれなくなるのでしょうか?

小児科医:そう簡単でもありません。では,細菌性髄膜炎について説明していきましょう。

連載 研修医・初心者のための〜Dr.DのおもしろTEE講座 第8回

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時間がない?!TEEで何を評価するか

みなさん,こんにちは。TEEしてますか。今回は,Stanford A型大動脈解離の術中TEE評価のお話です。「A型大動脈解離の緊急手術が入ります」と外科医から連絡がくると,われわれ麻酔科医は「上行置換術でサクッと終わればいいな…」などと淡い期待を抱いて臨むものです。

 しかし,患者の病態だけでなく,施設の状況や術者の好みによる違いなどで,大動脈解離の術式は多彩であり,注意すべきことも満載です。

連載

THE Editorials
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Anesthesiology

Article:

Colquhoun DA, Leis AM, Shanks AM, et al. A lower tidal volume regimen during one-lung ventilation for lung resection surgery is not associated with reduced postoperative pulmonary complications. Anesthesiology 2021;134:562-76.

■一側肺換気時の適切な人工呼吸器設定は?

急性呼吸促迫症候群(ARDS)や,全身麻酔による腹部手術において,肺保護換気を行うと肺合併症発生率が低下するという理由で,両側換気の場合の1回換気量は少なめ,中等度の呼気終末陽圧(PEEP)という設定がされる傾向にある。しかし,一側肺換気時の適切な人工呼吸器設定に関する研究は少なく,一側肺換気時の人工呼吸器設定についてはスタンダードはない。Millerの教科書(“Miller's Anesthesia”原書第9版)をみると,1回換気量は5〜6mL/kg(理想体重),PEEPは5〜10cmH2O,換気回数は12回/minとし,最大吸気圧は35cmH2O未満,プラトー圧は25cmH2O未満として,動脈血二酸化炭素分圧を正常に保つような設定が推奨されている。圧調節換気でも量調節換気でもよいが,肺全摘術や,ブラの存在,肺移植後には圧調節換気をすることが示唆されている。

diary

石川県小松市 吉田 豊
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当院は,石川県の南西に位置し,県内に四つある医療圏の一つ,南加賀医療圏の中心的病院です。一般病床数300,手術室6室,年間麻酔科管理症例約1200例の中堅病院で,急性期病院として頑張っています。常勤麻酔科医は3人ですが,手術内容は消化器外科が最も多く,整形外科も併せて超音波ガイド下の神経ブロックを積極的に行っています。また,同一敷地内で短い廊下でつながっている南加賀救急医療センターでの救急車対応やHCUでの各科重症患者管理のサポートも行っています。

時短・簡単・驚嘆レシピ 夕ご飯 何にする?

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お料理とお酒を十分に楽しんだあと,つい“締めのごはん”に反応してしまう。そんな魅力をもつニッポンのごはんものは和食,洋食,中華と姿を変えることで違う魅力が生まれます。今回は,そんなごはんものの楽しみを提案しましょう。

Medical Books 自薦・他薦

新説 浮世鑑

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爆発的ベント,という言葉を覚えていますか? あるいは聞いたことがありますか? コロナ禍の今にあって,なぜか私は福島第一原子力発電所事故の報道をYouTubeで見続けています。原子炉のメルトダウンが進むなか,毎日長い時間,専門家と言われる人たちがテレビに出続け,現状を分析し,これから何が起こるかを予測する姿に既視感があることに気づいたからです。

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基本情報

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LiSA
28巻5号 (2021年5月)
電子版ISSN:1883-5511 印刷版ISSN:1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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6月14日~6月20日
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