LiSA 16巻8号 (2009年8月発行)

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徹底分析シリーズ　LMA・声門上器具

巻頭言本田　完 16巻8号 , 2009年8月 , pp.693

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生兵法は怪我のもと？

食わず嫌いも怪我のもと？

　1988年だと思うが，東京笹川記念館でのDr. Brain講演会の英文抄録が小生の手元にあるラリンジアルマスクlaryngeal mask airway（LMA）の最古の文献である（追っかけよろしく，Dr .Brainのサインをもらった）。

　奇妙奇天烈なグッズは，駆け出し麻酔科医にはその有用性も将来性もわからなかった。1989年に後輩が小児の鼠径ヘルニアの麻酔に使用しているのを見て，「マスク麻酔ができない連中が安易に使うんだ！」と蔑視していたが，1991年，乳癌患者の麻酔に使用したのを契機に，上部消化管，下部消化管，小児麻酔，肺切除，腹腔鏡下手術，腹臥位手術等々，さらにはICUでの呼吸管理にと，自身が持つ気道確保の選択肢として不可欠なものになっている。

　1988年に英国で臨床使用が始まり全世界に普及しているLMAは，麻酔科医の気道確保への考え方を根本から覆したともいわれ，手術麻酔だけではなく救急現場，集中治療領域でと多様に使用されている。反面，いまだにLMAを嫌う麻酔科医も多い。さらには“同じ柳の下の鰌”よろしくLMAに似て非なる気道確保器具も市場に溢れている。と同時に本家LMAも，年々進化を遂げている。

　本徹底分析では，LMAとその類似気道確保器具について，その違いや使い分け，長短所，LMAの新製品の紹介とともにLMAを上手に使いこなすための実践的なコツとポイントや使用時に抱く疑問について，新旧交えた経験者に論考をお願いした。

ラリンジアルマスクは麻酔管理をこう変えた浅井　隆 16巻8号 , 2009年8月 , pp.694-698

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　「気道確保法で最も画期的な概念」，「気道確保困難な症例でのレスキュー器具として重要」，「麻酔科領域において，過去数十年で最も重要な発明」。

　これまでラリンジアルマスク（LMA^TM）に対してなされてきた賞賛の一部である。現在，欧米やアジア諸国では，気管挿管と同頻度あるいはそれ以上の頻度でLMAが使用されている。

　わが国では，全身麻酔中にできるだけLMAを使う麻酔科医がいる一方，ほとんど使ったことがない人もいる，という二元化が起きているのが現状である。麻酔科領域の器具のなかで，その役割がこれほど人によって違っているのは珍しい。わが国でこのような二元化が起こった理由はいろいろ考えられるが，エビデンスにもとづく医学の見地からは，少なくともLMA賛成派，反対派ともに，LMAを過大あるいは過小評価してきたからだ，と言えよう。

　本稿ではLMAが気道確保の変遷にどう影響してきたかを検証し，今後の課題を考えることにより，LMAの役割，そして将来の気道確保のあり方について考える。

わが社のLMA・声門上器具，ここがすごい！

進化し続けるDr. Brainこだわりの“オリジナルLMA” 金子　裕 16巻8号 , 2009年8月 , pp.700-704

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　ラリンジアルマスク（LMA^TM）が英国で最初に臨床試用されてから，四半世紀が経過した。製品ラインナップも充実し，LMAの安全性，機能性がさまざまな研究により認められるようになり，「挿管困難，気道確保困難の際に用いられる特殊な気道確保器具」から「患者にやさしいノーマルエアウェイ」に変化をとげている。

　本稿では，LMA誕生までの簡単な歴史と，その後，次々と開発された各製品の特徴についてまとめる。なかでも，最も多機能な規格であるLMA ProSeal^TMはより詳細に解説する。さらにProSeal以来，8年ぶりに上市される予定の新製品“LMA Supreme^TM”の全貌も紹介する。

それぞれ工夫を凝らしたポーテックスソフトシール・ラリンゲルマスクとVBMラリンゲルチューブ浦山　大三 16巻8号 , 2009年8月 , pp.706-708

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　ポーテックスソフトシール・ラリンゲルマスク^TM＊1は，わが国初のシングルユースのラリンジアルマスクとして，2003年に販売が開始された。カフ内の空気を大気圧レベルに残したまま挿入することを標準手技として推奨している。

　VBMラリンゲルチューブ^TM＊2は，わが国では2001年から発売され，主にプレホスピタルでの気道確保デバイスとして救急救命士の間で広く使用されてきた。現在では，低侵襲であることと挿入の容易さから，手術麻酔にも使われ始めている。2006年には胃管ルーメン付きのVBMラリンゲルチューブサクション^TMを発売した。

コツがいらない簡単挿入TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクアングルタイプ池田　ふみ 16巻8号 , 2009年8月 , pp.710-712

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　TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクアングルタイプ（シングルユース）は，エアウェイマネジメントのパイオニアであるデンマークのAmbu社が開発した製品で，使用者への使いやすさと患者の安全を考慮し，かつ，口腔内に挿入するものということにこだわった，ユニークな声門上器具である。挿入に特別な技術を必要とせず，どのような頭位でも挿入が可能という臨床のスタディ^1）でも言及されているように，より安全で，患者・医師・手術室スタッフへの負担を軽減するだけでなく，シール圧も高く，陽圧換気での使用も可能である。また，製品に金属を一切使用していないので，挿入したままMRIを実施可能という特徴もある。

カフを膨らます必要がない，英国Intersurgical社製i－gelとは？今井　潤 16巻8号 , 2009年8月 , pp.714-715

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　i－gel（アイジェル）（図1）は，これまでの概念とはまったく異なる新しい声門上器具である。この器具の大きな特長として，カフを膨らます必要がないこと，そして挿入の容易さが挙げられる。本稿では2007年に英国で発売が開始され，これまで世界で150万本以上販売された同製品の特長を紹介する。

私のコツを教えます！

LMA Classic：すべての基本，標準挿入法をマスターしよう！近江　明文 , 水本　靖 16巻8号 , 2009年8月 , pp.716-720

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　LMA Classic^TMの挿入に際しては，開発者Brainらの唱える標準挿入法standard methodをしっかりと習得することが大切である。この方法はLMA ProSeal^TMやLMA Flexible^TMなどの挿入にも応用が効く。この王道ともいうべき標準挿入法を理解するためには，『ラリンジアルマスクのすべて――文献的考察による実践的ガイドブック』（診断と治療社）^1）やLiSA 2005年7月号の徹底分析シリーズ「進化するLMA」（特に，中村燈喜著，LMA ClassicとLMA ProSeal, どっち？）^2）が参考になる。この標準挿入法を正しく習得したうえで関連論文を読み，自分なりに工夫してコツを会得していただきたい。

LMA ProSeal：挿入時は麻酔深度を十分に，アトロピン投与で分泌物を抑制川村　隆枝 16巻8号 , 2009年8月 , pp.722-726

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　上気道の気道確保として何か一つを選べと言われたら，私は迷わずLMA ProSeal^TMを選ぶだろう。その理由は，何と言っても，低い侵襲性と気道機密性にある。実際，当院麻酔科では，過去3年の全身麻酔総数9066例のうちラリンジアルマスク（LMA^TM）使用例が1563例，そのうちの633例がProSeal使用例である。最近は，筆者を含め医局員はほぼ全員ProSealを好んで使用し，LMA Classic^TMはほとんど使われていない。

　麻酔科医のなかにはClassicに比べ挿入し難いなどの理由で敬遠している人も多いと聞くが，慣れればむしろClassicよりも挿入しやすいかもしれない。そこで本稿では，ProSealの魅力，挿入のコツとポイントについて記述する。

LMA Fastrach：下顎挙上と上顎後屈で，道は開ける高橋　巨 16巻8号 , 2009年8月 , pp.728-731

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　LMA Fastrach^TMを使うときのコツの第一歩は，構造をよく知っておくことだ。LMA Classic^TMに比べてFastrachではチューブからカフに繋がるランプの傾斜が急峻になっている。これは気管チューブを誘導するためだが，LMA ProSeal^TMに至ってはその密着性からそのもの自身が気管チューブの代わりを果たそうというもので，ランプはほとんど平たんになっている。

　次に，結果でなく途中経過を考えることだ。ほとんどの気道確保器具はそのものが納まった時の形状に合わせてできている。したがって，挿入途中は入れづらいなど不利な点も生じている。何を優先して作ってあるかを考えることだ。最後は，手技自身がかえって逆効果になることもある，と知っておくことだ。喉頭鏡は声門を直線直視するためのものだが，展開するために喉頭を腹側に引き上げて，かえって声門が視野から外れBURPで補正しなければならないときもある。こういった視点でFastrachの挿入から挿管までを考えてみたい。

LMA Flexible：カフに加える力の向きと，進める方向が大事村島　浩二 16巻8号 , 2009年8月 , pp.732-736

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　LMA Flexible^TMは，言うまでもなく，チューブが柔らかい，ステンレス製の螺旋が入ったラリンジアルマスク（LMA^TM）だ。数種類あるLMAのなかで，Flexibleに対するイメージは何だろう。「あまり使わないLMA」，「使いにくいLMA」，「本当に必要なの？」という声も聞こえてきそうだ。そもそも手術室にないので，「よく知らない」という答えもあろう。Flexible使用のコツを知る前に，その特徴を再確認する必要がある。

ポーテックスソフトシール・ラリンゲルマスク，VBMラリンゲルチューブ：大気圧レベルの空気を入れて無理せず挿入三浦　邦久 16巻8号 , 2009年8月 , pp.738-741

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　ラリンジアルマスク（LMA^TM）は，まったく新しい気道確保の概念と気管挿管法をもたらした。気管挿管の必要性すら根本から見直させることになった。また，ポーテックスソフトシール・ラリンゲルマスク（英国Smiths Medical International社）やVBMラリンゲルチューブ（ドイツVBM Medizintechnik社）などの声門上器具の使用は，適切な麻酔深度を再考させ，各種麻酔薬の気道への作用の特性を認識させ，覚醒の過程を理解させることになった。

　海外，特に英国圏では声門上器具の使用頻度が高く，全身麻酔症例の半数以上で用いられている。一方，わが国での使用頻度は施設によって異なる。ありとあらゆる症例で使用している施設がある一方，発売当初は使用したもののその後はほとんど使用していない施設もある。

　ポーテックスソフトシール・ラリンゲルマスクとVBMラリンゲルチューブは，その低侵襲性と挿入の容易さから，全身麻酔や緊急時の気道確保に広く用いられている。本稿では，これらの器具の使用方法のポイントについて述べる。

TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクアングルタイプ：コツらしいコツはなし！内田　寛治 16巻8号 , 2009年8月 , pp.742-745

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　TOKIBO-Ambuラリンゲルマスクアングルタイプは，1983年に英国のDr. Archie Brainらが考案したラリンジアルマスク（LMA^TM）のコンセプトをより発展させて，形状，使用感に改良を加えたもので，デンマークのAmbu A/S社がデンマークGentofte病院麻酔科准教授のFrank Samsφe Jensen博士らと共同で開発した。ディスポーザブル製品であることも大きな特徴である。

　今回この原稿の依頼を受けた時期を同じくして，開発者のSamsφe博士が来日され，会食の機会を得た（図1）。Samsφe博士は開発者らしいキラキラした目で熱っぽくAmbuラリンゲルマスクアングルタイプ^＊1のよさを語る，人間的にも非常に魅力的な方であった。

　私自身はAmbuラリンゲルマスクアングルタイプの使用は1年未満であるが，これは今後適応範囲を拡大できる声門上器具だと考える。ユーザーの一人としての私自身の使用感に加えて，Samsφe博士のコメントを織り交ぜてここで紹介する。

私の疑問に答えて！

巻頭言 16巻8号 , 2009年8月 , pp.761

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▼サイズの選択はどうするの？

■答えは情報の宝庫，取扱説明書にあり！

　滋賀医科大学麻酔科学講座　尾崎　将之

■文献では大きめサイズが推奨されるが，臨床上は小さめがよい

　兵庫医科大学麻酔科学講座　池本　進一郎

　兵庫医科大学病院中央手術部　上農　喜朗

▼挿入時の体位は？

■種類によって挿入時の最適な頭頸位は違う

　兵庫医科大学麻酔科学講座　狩谷　伸享

　関西医科大学麻酔科学講座　浅井　隆

▼うまく入らないときのコツを教えてください

■浅麻酔・体位・口軸-咽頭軸の角度に気をつけよう！

　尼崎中央病院麻酔科　辻本　三郎

■基本手技に照らして，自分の手技をまず見直すことも大事

　浜松医科大学医学部附属病院麻酔科蘇生科　石井　康博・五十嵐　寛

■手の小さい人は，はじめから傍正中法で舌を回避！

　社会保険紀南病院麻酔科　内藤　京子

▼コラム：AWSで挿管できなかったときに，LMA Fastrachで救われた症例

　倉敷中央病院麻酔科　上嶋　浩順

▼カフ内圧の調整は必要ですか？

■カフ漏れや合併症のないLMAの挿入には調整は不可欠

　上嶋　浩順

■まさか，カフに最大量を注入しておしまいではプロの麻酔科医ではない

　浅井　隆

▼固定する必要はありますか，またバイトブロックのようなものは必要ですか？

■LMAは粘着テープできちんと，気管チューブ挿入後の固定と同様に固定しよう

　本田　完

■必要なものにはバイトブロックをし，固定もしっかりとしよう

　浅井　隆

▼術中，位置がずれてしまったときにはどうすればよいですか？

■異常はカプノメータで，慌てず，原因に合った対応を

　昭和大学医学部麻酔科学講座　遠井　健司・安本　和正

■換気異常の要因を理解し，トラブルアルゴリズムにそって対応

　和歌山県立医科大学麻酔科学教室　根来　孝明・水本　一弘

▼LMAで陽圧換気をするときの注意点は？

■ProSealを選択，確実に挿入・固定し，患者の傍を離れず，こまめにチェック

　関西医科大学麻酔科学講座　松本　早苗

■換気モードは，換気量を確実に確保するにはVCV，低い気道内圧で必要な換気量を確保するにはPCVを

　兵庫医科大学病院麻酔科　長尾　嘉晃

▼声門より上の手術に使う時のコツは？

■最も重要なコツは術者の理解と協力を得ること

　社会保険紀南病院麻酔科　中川　雅史

■LMAを使いこなすためには，知識，経験，技術を習得するトレーニングが必要

　市立枚方市民病院麻酔科　宇田　るみ子・孫　弘樹

▼いつ，どのように抜くのですか？

■気管チューブと同じと考えず，十分覚醒させた後に，刺激を避けて抜去

　新日鐵広畑病院麻酔科　村島　浩二

■穏やかに，痛みなく，良好な応答が可能な状態で抜去

　辻本　三郎

サイズの選択はどうするの？尾崎　将之 , 池本　進一郎 , 上農　喜朗 16巻8号 , 2009年8月 , pp.762-765

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■答えは情報の宝庫，取扱説明書にあり！

まず，取扱説明書を読もう！

　一口にLMAといっても，現在ではさまざまな新製品が発売され，LMAファミリーと呼ばれる製品群が形成されています。そのなかで基本となるLMAはやはり，最初に発売されたClassicです。まずはClassicの取扱説明書を確認してみましょう。同じマスクでもフェイスマスクの取扱説明書を読むことは少ないですが，LMAに関しては取扱説明書からサイズ選択のみならず，さまざまな情報が得られます。

■文献では大きめサイズが推奨されるが，臨床上は小さめがよい

　LMAを安全に使用するにあたって，適切なサイズの選択が重要なポイントとなる。以下，適切なサイズに関する報告について，文献的考察を紹介し，次に，実際の使用データから最適なサイズの選択について検討する。

挿入時の体位は？狩谷　伸享 , 浅井　隆 , 本田　完 16巻8号 , 2009年8月 , pp.765-770

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■種類によって挿入時の最適な頭頸位は違う

Classic挿入はsniffing positionで

Classic挿入時の適切な頭頸位置は，次の一言につきます。

　頭頸部をsniffing positionにする

挿入の容易度は，舌根部での口腔軸と咽頭軸がつくる角度に影響され，角度が広いほど挿入が容易になります（図1）。頭を枕に乗せ（図1b），頭部後屈をさせたいわゆるsniffing position（嗅ぐ姿勢）（図1c）にすると，口腔-咽頭軸角度が最も大きくなるので，これが最適な頭頸位だと言えます^1）。

■側臥位手術，腹臥位手術でも挿入は仰臥位で，体位変換は複数の人手でLMAの固定に注意して行う

　質問の意図は，①LMAを挿入する際の患者の体位，②LMAによる気道管理が可能な手術体位の二つに解釈できる。本稿ではこの二つに分けて考えてみる。

うまく入らないときのコツを教えてください辻本　三郎 , 石井　康博 , 五十嵐　寛 , 内藤　京子 , 上嶋　浩順 16巻8号 , 2009年8月 , pp.770-776

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■浅麻酔・体位・口軸-咽頭軸の角度に気をつけよう！

　LMAを使い始めた頃，うまく口のなかに挿入することができなかったり，何とか入ったものの麻酔バッグを押しても硬くて胸郭も上がらず，LMAの挿入を何度も繰り返し，術者に白い眼で見られながらも，口腔内を血だらけにして，結局は気管挿管に変更して切り抜けた（！？）といった経験があります。挿入方法やその使用方法が工夫され，ほぼ確立されてきた今日，以前と比べてLMAの挿入に難渋することは少なくなりました。それでも，時に油断していれば思わぬ事態になりかねません。転ばぬ先の杖。LMAがうまく入らなかったとき，その問題点や原因を学び，その対策を検討することが，さらなるスキルアップにつながります。

■基本手技に照らして，自分の手技をまず見直すことも大事

手技，正しい方法を確認しよう

　手技一般についても言えることですが，LMAがうまく入らなかったり，挿入に対して苦手意識を持っている人は，たいていの場合，正しくない方法で行っていることが多いようです。まずは基本手技の正しい方法を確認し，自分の手技と比較，見直しをすることが大事です。手技によっては教えてくれる上級医により異なっていたり，教科書によっても違いがみられることがあり，混乱したことがある人も多いと思います。

■手の小さい人は，はじめから傍正中法で舌を回避！

　LMAを“うまくいれるコツ”は，百家争鳴かと思いますが，LMAでの麻酔管理は日々相当数やっておりますので，ちょっと語らせていただきます。

▼コラム：AWSで挿管できなかったときに，LMA Fastrachで救われた症例

　皆さんは最近，Fastrachを使っていますか。正直のところ私は，あまり使用していません。皆さんも最近は，Fastrachを使用しなくなったのではないかと推測しています。なぜ，Fastrachが最近使用されなくなったのでしょうか。おそらく，次の二つの理由からではないでしょうか。

カフ内圧の調整は必要ですか？上嶋　浩順 , 浅井　隆 16巻8号 , 2009年8月 , pp.778-780

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■カフ漏れや合併症のないLMAの挿入には調整は不可欠

　LMAが日本で使用され約20年がたち，いろいろな種類が発売され，さまざまな使用法が確立されてきた。しかし，約20年過ぎてもまだまだわからないことが多く，「LMAのカフ内圧の調節の必要性」は，その代表的な疑問の一つではないだろうか？

■まさか，カフに最大量を注入しておしまいではプロの麻酔科医ではない

気管挿管後のカフ圧調整は常識です

　気管挿管のあと，カフに注入する空気量を調整するのは常識です。なぜなら，カフを膨らませすぎると，カフが気管の粘膜，血管，神経を圧迫し，術後の喉の痛みや嗄声，声帯麻痺，そして気管粘膜の壊死を誘発する危険性があるからです。圧迫する圧が高いほどこれらの合併症が起こる危険性は高くなりますが，逆にどのくらいの圧以下なら“安全”，と言えるのでしょうか。これに対しては明確な答えはありません。しかし，組織の毛細血管血流が低下するほどの圧が加わらないようにするのがよい，と言えます。

固定する必要はありますか，またバイトブロックのようなものは必要ですか？本田　完 , 浅井　隆 16巻8号 , 2009年8月 , pp.781-785

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■LMAは粘着テープできちんと，気管チューブ挿入後の固定と同様に固定しよう

　LMAの使用者が，おのおのの熟練度と嗜好に合った挿入方法でLMAを挿入し，特段のリークもなく，換気も十分であることを前提とし，LMAの固定をどうするかという疑問に対して，文献的な見解を述べ，次に経験上からの私見を述べる。

■必要なものにはバイトブロックをし，固定もしっかりとしよう

バイトブロックをしていないと…

　まずは，過去に聞いたこんな苦い経験談をみてください。

　10代の女性が開腹卵巣腫瘍摘出術を，硬膜外麻酔と全身麻酔下に受けることになりました。担当麻酔科医は全身麻酔を導入後，Classicを挿入し，バイトブロックとともにテープでしっかり固定をして，調節換気を開始しました。順調な手術の後，担当医は麻酔薬の投与を終了し，LMAを固定していたテープをはずし，覚醒を待ちました。自発呼吸が回復した数分後に突然の咳き込みとともに，バイトブロックが吐き出され，チューブを強く噛まれてしまいました。バイトブロックは再挿入できず，シーソー呼吸状となり，酸素飽和度も急速に低下しました。慌てて筋弛緩薬を投与したところ，気道閉塞は解除されました。しかし，LMAのチューブからピンク色の泡が大量に噴出してきたため，緊急の気管挿管をしました。胸部X線撮影により，閉塞性肺水腫が確認されました。

術中，位置がずれてしまったときにはどうすればよいですか？遠井　健司 , 安本　和正 , 根来　孝明 , 水本　一弘 16巻8号 , 2009年8月 , pp.785-790

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■異常はカプノメータで，慌てず，原因に合った対応を

Classicより位置確認が行いやすいProSealを使うことを考えよう

　術中の位置のずれを予防するためには，まずLMA挿入時に正常な位置に挿入されていることが大切である。LMA挿入後の位置の確認は，

①通常の用手換気で障害がなく換気が可能である，

②カプノグラムの形状が正常である，

③リーク発生圧が15～20cmH₂O以上であること

などから行っている。しかし，LMA挿入後に挿入位置には問題がないにもかかわらず，リーク発生圧が低すぎて十分な換気ができない場合は，サイズをワンサイズアップしたり，Flexibleに入れ替えると十分な換気が可能になる。

■換気異常の要因を理解し，トラブルアルゴリズムにそって対応

　LMAを使用した全身麻酔で，挿入直後は換気できていたはずなのに，固定後もしくは術中に換気トラブルを経験された方も少なくないはずです。麻酔ガスのリークや気道閉塞のため，LMAを抜去せざるを得ないこともあります^1）。通常の気管挿管においても，気管支痙攣，気管支挿管や事故抜管など換気トラブル発生のリスクはありますが，そのために気管チューブを意図的に抜管することはまずありません。このことを理由にして，「LMAでは痛い目に合った」や「気管挿管に自信があるからLMAは不要」と，LMAに否定的な発言をされる“アンチLMA派”麻酔科医もおられます。しかし，低侵襲性や気道困難症例の管理difficult airway management（DAM）での有用性を認知してLMAをきちんと使いこなすことができなければ，プロの麻酔科医とはいえません。

　本稿では，より質の高いLMA管理に必須の知識として，まず，固定位置に関連した内容について解説し，後半では，LMA使用中の換気トラブルとその対処法について簡単にまとめます。

LMAで陽圧換気をするときの注意点は？松本　早苗 , 長尾　嘉晃 16巻8号 , 2009年8月 , pp.792-795

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■ProSealを選択，確実に挿入・固定し，患者の傍を離れず，こまめにチェック

適応を考えよう

　LMAによる気道管理が適応であることが必須条件になる。当然ながら，誤嚥の危険性のある症例では使ってはいけない^1）。次に，陽圧換気が必要か否か検討しよう。LMAが許容できる気道内圧には限度がある。LMA挿入下に過剰な陽圧がかかれば合併症のリスクが増すので，気管挿管を検討すべきだろう^2）。たとえば極端な肥満症例や，術中に肺を虚脱させて再び加圧する必要のある症例では気管挿管が適応だろう。

■換気モードは，換気量を確実に確保するにはVCV，低い気道内圧で必要な換気量を確保するにはPCVを

　LMAは，挿入に筋弛緩を必要とせず，自発呼吸を温存して術中管理することができる喉頭上気道確保器具として開発された。その後，胃管を留置できるProSealが開発された。背側にカフを設けたことにより，Classicに比べて低いカフ圧で高いシール圧を得ることができるようになった。ProSealは陽圧換気を行うのに適したLMAである。新しい短時間作動性麻薬としてレミフェンタニルが使用できるようになり，手術中これまでと比べてはるかに高濃度の作動部位麻薬濃度をレミフェンタニルで維持しても，早期覚醒が可能な麻酔管理が可能になった。このような麻酔管理では，麻薬による呼吸抑制が強く表れるため，陽圧呼吸を行わざるを得ないことが多い。

　LMAの適応術式も拡大し，腹腔鏡手術や開腹手術に対しても積極的にLMAが使用されるようになった。手術操作上，調節呼吸を行う必要がある症例に対しても，ProSealを用いれば，安全に陽圧換気で麻酔管理が行える。

　LMAを用いたときは自発呼吸という固定観念は過去のものとなり，LMAで陽圧呼吸を選択することに躊躇する必要はなくなった。本稿では，兵庫医科大学病院におけるProSealの使用状況を紹介し，陽圧換気時の注意点を検討する。

声門より上の手術に使う時のコツは？中川　雅史 , 宇田　るみ子 , 孫　弘樹 16巻8号 , 2009年8月 , pp.796-800

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■最も重要なコツは術者の理解と協力を得ること

　私の知り合いの麻酔科医（狭い交友範囲ですので一般論ではないかもしれません）にLMAの使用について意見を聞いてみると，「自分で使うのは嫌いではないが，研修医に使ってもらうのは嫌だ。その理由は，複数の研修医を指導している状況でずれたりしたら大変だから」という方が少なからずおられます。特に症例を多くこなしている大病院ではこの意見が多いように思います。

　このような状況で，LMAと術野が重なる耳鼻科や口腔外科の手術でLMAを使うコツを書いても賛同が得られないかもしれません。しかし，“Miller's Anesthesia”の第6版には，Flexibleは，扁桃摘出術，アデノイド切除術，鼻の手術において適切に気道を保護でき，覚醒の問題，咳，気道閉塞が少なくなる^1）とあるように，世界的には普通に用いられている方法です。少しのコツを身につけてLMA使用の幅を広げてはいかがですか。

■LMAを使いこなすためには，知識，経験，技術を習得するトレーニングが必要

　気道に関連する部位の手術においてわれわれがLMAを選択するのは，「抜管時や術後の嗽，喉頭痙攣など気道合併症が少ない」，「口腔内の出血などから気道を守れる」という点で威力を発揮するからである^1，2）。扁桃摘出術など，多くの報告でその点が強調されて以来，Flexible管理による耳鼻咽喉科，歯科口腔外科での手術が増加してきた。

いつ，どのように抜くのですか？村島　浩二 , 辻本　三郎 16巻8号 , 2009年8月 , pp.800-804

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■気管チューブと同じと考えず，十分覚醒させた後に，刺激を避けて抜去

　麻酔のトレーニングでは，一般的に，気管挿管の後にLMAをトレーニングするだろう。麻酔終了後に気道から抜く道具という点では，気管チューブとLMAは同じである。このため，すでに身に付けた気管チューブと同じようにLMAを抜去すればよいと考えるかもしれない。しかし，安全なLMAの抜去には気管チューブとはまったく違う点も多い。LMA抜去と気管挿管の抜管の違いから，いつ，どのように抜くのかという疑問に答えたい。

■穏やかに，痛みなく，良好な応答が可能な状態で抜去

　LMAの抜去は，気管チューブの抜管に比べて簡単で，呼吸循環動態への変化が小さく，しかも患者への苦痛が少なくてすみます。そのため，患者が麻酔からある程度醒めて，自発呼吸が再開された時点で，結構気楽な気持ちでLMAを抜いてはいないでしょうか。確かに，多くの症例では大きなトラブルが発生することはありません。しかし，安易に抜去すると時に抜去後に喉頭痙攣や嘔吐，あるいは気道閉塞や呼吸抑制が起こり，慌てふためくことにもなりかねません。手術が終わり，いよいよ麻酔も終了に近づき，LMAの抜去という着陸に失敗しないように細心の注意を払っていかねばなりません。

連載　ブックレビュー

『現代帝国論―人類史の中のグローバリゼーション』／『チャールズ・バベッジ―コンピュータ時代の開拓者』／『これでわかった！図解ラリンジアルマスク』／『硬膜外鎮痛と麻酔－理論から手技の実際まで』／『ドヴォルザーク作曲《チェロ協奏曲　ロ短調　作品104》』福家　伸夫 , 関本　英太郎 , 青山　和義 , 高崎　眞弓 , 内藤　道一 16巻8号 , 2009年8月 , pp.754-758

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連載

Editorial拝見 16巻8号 , 2009年8月 , pp.814-815

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Eisen HJ. Surgical ventricular reconstruction for heart failure. N Engl J Med 2009 ; 360 : 1781-4.

Article：

Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE, et al. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction. N Engl J Med 2009 ; 360 : 1705-17.

　左室形成術にはBatista, Dor, SAVEなどさまざまな術式がある。左室形成術を行う目的は，外科的に左室リモデリングをコントロールすることにある。左室形成術は冠動脈バイパス術（CABG）と合併して行われることがある。Jonesらは，the Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure（STICH）trialで，CABGと左室形成術を同時に行った場合と，CABGのみを行った場合の予後について検討した。

連載　ほんとにあった…怖い話

情報は同じでも各自の判断はそれぞれ津崎　晃一 16巻8号 , 2009年8月 , pp.806-807

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気道確保カートのお告げ… 中沢　弘一 16巻8号 , 2009年8月 , pp.807-808

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連載　知識をいかに体系化するか

電子英語辞書：電子英語辞書と英辞郎：権威と多数の知恵の激突？諏訪　邦夫 16巻8号 , 2009年8月 , pp.810-811

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　最近「英辞郎」の電子版をパソコンに載せて使いはじめました。今回はその問題と電子英語辞書一般とを考えます。

to the Editor

現代の歯科医療と麻酔科学笠原　浩 16巻8号 , 2009年8月 , pp.812

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　本誌6月号にtotheEditorとして，劔物修北海道大学名誉教授が読売新聞社に出された手紙が掲載されていた。全国の病院における麻酔科医の不足という深刻な事態のなかでの歯科麻酔科医の活用などといったせっかちな提言に対して，麻酔科専門医の存在意義を正しく認識すべきだとするご意見にはまったく同感である。2005年9月に日本麻酔科学会が発表した「麻酔科医のマンパワー不足に対する提言」は，まことに当を得たものと考えられるので，「麻酔科医は沈黙を守る」ことなく，広く国民に訴えていくべきであろう。

　しかしながらこの手紙には，歯科医師に対する差別的な見方を感じさせる言辞が散見されることが，歯科医学の教職にある者としていささか残念に思われる。歯科麻酔学を専門としてはいない歯科医師（小生の専門は障害者歯科学と小児歯科学）が，本誌を毎号愛読していることなどは，おそらくは劔物先生の想定外だったのではなかろうか。

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from LISA 16巻8号 , 2009年8月 , pp.821

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■6月25日，歌手のマイケル・ジャクソンが死んだ。その日私は，歯科医院と散髪屋で，ラジオから流れる彼の曲を嫌と言うほど聞くことになり，「どちらかというとファラ・フォーセットのほうが…」ともごもご言うと，「彼女は歌ってましたっけ」との返事。彼女の扱い，小さくなっていました。で，急死ということもあり，当然のように他殺説まで出てきています。“強力な鎮静剤”の投与が急死の原因で，マイケルに処方したのは彼の専属医であり，ロサンゼルス市警が事情聴取しているとか。

　この“強力な鎮静剤”，当初プロポフォールと一般名で報道されていたものの，いつのまにか「ディプリバン」のほうを多く耳にするようになりました。NHKではなんと流れたのか気になります。もう一つ気になることは，米国からの映像で，この薬の紹介として，白衣の女性が，乳白色の薬液を注射針から垂らしている場面。劇薬指定で，医師の処方なくしては手に入らない（？），その薬液はどうしたのだろうかと。日本では，せいぜい容器を見せるだけなのに，さすがアメリカです。もっとも，ミルクだったかもしれませが…。ともあれ，「ディプリバン」に続き，「デメロール」，「オキシコンチン」とくると，彼の寝室は中央配管も人工呼吸器もないOR，そうまでしないと眠ることができなかったのかと思うと，何だか…しかし，麻酔科医不在なんて…

基本情報

LiSA
16巻8号
(2009年8月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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