LiSA 16巻9号 (2009年9月発行)

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徹底分析シリーズ　麻酔科医の知らなければいけない免疫

巻頭言岩坂　日出男 16巻9号 , 2009年9月 , pp.823

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　麻酔管理は，鎮痛・意識消失・筋弛緩に加え侵襲制御に対して重要な役割を担っている。侵襲に対する生体防御反応は神経・内分泌・免疫系で調節されるが，これらは独立した系ではなく密接にクロストークを行っている。さらに炎症反応，血液凝固系も密接に関連し，複雑系を形成している。侵襲局所でのシグナル発動には自然免疫の担当細胞であるマクロファージや好中球などの活性化が深くかかわっている。したがって，外科侵襲と生体防御を理解し，より質の高い麻酔管理を行うためには免疫系の理解が必須となってくる。過剰な炎症反応の制御，神経系とのリアルタイムな関係，栄養学的介入，長期予後改善のための免疫系の理解は麻酔科学を周術期医学としてさらに発展させることの一方法になると考えられる。また，明日からの業務でもアナフィラキシー，免疫能低下患者，移植手術，癌性疼痛管理と免疫系の理解が必要となる場面は少なくない。本特集が読者の明日とさらなる未来への発展に役立つことを願っています。

▼最強免疫道場　824

大分大学医学部麻酔科学講座　岩坂　日出男

免疫事始め/特集を読む前に免疫一般の基礎/自然免疫系の基礎/獲得免疫系の基礎/免疫系を構成する細胞群/自然免疫系と獲得免疫系の連携/今後の免疫研究への期待と応用

▼炎症・抗炎症と免疫のクロストーク：手術と麻酔と免疫担当細胞の関係　832

京都大学大学院医学研究科初期診療・救急医学分野　松田　直之

炎症性手術と相対的非炎症性手術/炎症性受容体の発現/炎症と転写因子NF-κB/抗炎症性サイトカインと臓器障害の関連/オピオイドの免疫抑制作用/静脈麻酔薬による免疫担当細胞への影響

▼神経系と免疫のクロストーク：中枢への情報入力と出力　838

愛媛大学大学院医学研究科救急侵襲制御医学講座　相引　眞幸

神経系と免疫との関係/免疫系の種類/免疫を調節する神経系/どのような情報が，中枢神経系に伝えられるのか/免疫神経調節による敗血症治療の可能性

▼外科侵襲と免疫のクロストーク：自然免疫から獲得免疫まで　842

防衛医科大学校防衛医学研究センター外傷研究部門　小野　聡・齋藤　大蔵

外科侵襲と生体反応/外科侵襲と炎症反応/外科侵襲と免疫応答

▼栄養と免疫のクロストーク：重症患者にもっと栄養学的介入を！　848

大分大学医学部麻酔科学講座　松本　重清

栄養で侵襲を制御できるのか？/グルタミンの補充，忘れてませんか？/アルギニン，傷はとってもよくなるけど…/母乳にも豊富に含まれている核酸/脂肪酸と炎症？/血管内皮傷害をもたらす過剰な活性酸素種の制御には微量元素や抗酸化ビタミンが大活躍！/今後のimmunonutritionは？

▼長期予後と免疫：長期予後を改善するための方策　856

東北大学病院歯科麻酔疼痛管理科　城戸　幹太

九州大学大学院歯学研究院口腔生体統御学分野　横山　武志

手術・麻酔侵襲と免疫応答/長期予後を改善するための方策

最強免疫道場岩坂　日出男 16巻9号 , 2009年9月 , pp.824-830

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　侵襲に対する生体防御反応としては，免疫，内分泌，神経系が中心となって反応すると考えられている。免疫系と炎症反応は同一現象と考えられ，さらに血液凝固も炎症反応と関係していることが明らかとなっている。これらの反応系は相互に連携しクロストークを形成している。免疫系はその中心的役割を果たしている。

　自然免疫はマクロファージや樹状細胞によって迅速に対応し，その後獲得免疫が発動する。自然免疫系と獲得免疫系には密接な連携が認められる。マクロファージが細胞表面のToll様受容体（TLR）のようなパターン認識受容体で病原体を認識すると病原体に応じた抗原提示が行われる。病原体特異的抗原提示と共刺激分子シグナルによりヘルパーT細胞が刺激され，細胞性免疫を主とするTh1細胞，液性免疫を主とするTh2細胞への抗原特異的T細胞, B細胞の分化増殖からなる獲得免疫系が発動される。侵襲制御には免疫・炎症反応を周術期を通じて過不足なく管理することが安全で質の高い麻酔管理につながると考えられる。

炎症・抗炎症と免疫のクロストーク：手術と麻酔と免疫担当細胞の関係松田　直之 16巻9号 , 2009年9月 , pp.832-837

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　現在，私たち麻酔科医は，手術や外傷などの生体侵襲に対して，手術中より炎症を制御し，かつ免疫を維持するという，一見相反する二つの管理技術を必要としている。鎮痛・鎮静において麻酔深度が評価できるように，免疫管理についても個々の患者で静脈麻酔薬などの麻酔薬量の適正が評価できるとよい。しかし，至適血漿濃度などの具体的ターゲットを定められないところに，現在の炎症/抗炎症および免疫管理の難しさがある。

　本稿では，炎症・抗炎症と免疫の関連を，静脈麻酔薬の作用を含めて論じる。

神経系と免疫のクロストーク：中枢への情報入力と出力相引　眞幸 16巻9号 , 2009年9月 , pp.838-840

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　循環系が自律神経により刻一刻と調節されているのと同様に，免疫系も神経系との結びつきの重要性が指摘されている。本稿では，神経系と免疫との関係を概説する。

外科侵襲と免疫のクロストーク：自然免疫から獲得免疫まで小野　聡 , 齋藤　大蔵 16巻9号 , 2009年9月 , pp.842-847

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　外科侵襲によって引き起こされる生体反応は従来，神経・内分泌の反応によって説明されてきた。しかし，体温の上昇，急性相反応タンパクの増加，各種凝固因子の合成・亢進などの生体反応は，神経・内分泌の反応だけでは説明できない。近年，さまざまなメディエータが発見され，これらが外科侵襲によって引き起こされる生体反応に重要な役割を果たしていることがわかってきた。

　本稿では，外科侵襲によって引き起こされる生体反応のメカニズムを，炎症・免疫担当細胞の視点から解説する。

栄養と免疫のクロストーク：重症患者にもっと栄養学的介入を！松本　重清 16巻9号 , 2009年9月 , pp.848-855

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　侵襲に対する対処法のなかで栄養学的側面の重要性が言われている。すなわち，侵襲期の栄養不良の治療と予防が，侵襲初期の炎症反応を減弱させ，免疫機能を高めるメカニズムが解明され，複数のimmunonutrient（免疫栄養素）を含む，immunonutritionが開発され，重症患者における栄養サポートは急速に進歩した。以下，免疫栄養素を中心に，栄養管理の重要性を概説する。

長期予後と免疫：長期予後を改善するための方策城戸　幹太 , 横山　武志 16巻9号 , 2009年9月 , pp.856-861

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　従来，麻酔は周術期の短期的な全身管理と考えられがちであった。しかし，手術中の出血による低血圧が腫瘍再発リスクを増加させることが報告^1）され，麻酔管理が免疫系に影響し，長期予後にかかわることが示唆された。さらに近年になって周術期管理が患者の長期予後にさまざまな影響を与えるという報告^2，3）が相次いでなされ，麻酔管理と長期予後とのかかわりが注目されている。なかでも麻酔管理が免疫能に与える影響は，もはや麻酔科医にとって無視できない問題となりつつある（図1, 2）。

　長期予後とはいつからいつまでのことを指すのか，生存率を評価する場合に悪性腫瘍手術後の再発や転移による死亡と心臓血管手術後における死亡を同列で論じていいのか，など厳密に定義するのが難しい面もある。また，周術期における免疫能の臨床的評価も困難がある。一般的には，インターロイキン（IL）-6やTNF-αなどの血中炎症性サイトカイン濃度の変化や，ナチュラルキラー細胞（NK細胞）の数や活性を測定している報告が多い。

　本稿では，周術期における麻酔・集中治療管理が患者の生命予後にどのような影響を与えるかということを考えてみたい。特に，麻酔管理のあり方と同時に長期予後に関係するといわれている薬物を中心に免疫学的観点から概説する。

巻頭言 16巻9号 , 2009年9月 , pp.875

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▼術中のアナフィラキシーショック：疑ったときは直ちに皮膚・粘膜所見をチェック！迅速な診断が治療成功のカギ　876

順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター麻酔科・ペインクリニック教室　光畑　裕正

アナフィラキシーと診断するには/考えられる原因は/アボカドやキウイのアレルギーで注意すべきこと：果物によるアレルギーとは/ロクロニウムのアナフィラキシーは起こりやすいか：筋弛緩薬とアナフィラキシー/直ちに行うべき処置/術後管理の注意点/有害事象の作用機序の確認のための検査は

▼心臓手術後の高血糖：周術期における血糖管理は各患者の日頃の血糖値に応じて増減　884

大分大学医学部麻酔科学講座　萩原　聡

糖尿病歴から実年齢はどの程度か？/術前の血糖管理はどうするのか？/術中の血糖管理はどうするのか？/高血糖と免疫の関係について？/周術期の血糖管理と心機能について？

▼肝移植患者の免疫管理：さまざまな機序を持つ免疫抑制剤やステロイドを併用し拒絶反応を抑制　888

徳島大学医学部・歯学部附属病院麻酔科　廣瀬　佳代，川人　伸次

ABO不適合移植/術前評項目/免疫抑制について/本症例の麻酔管理/将来展望

▼緩和ケアと免疫：自己免疫能を向上させるためにさまざまな手段を用いて疼痛コントロールを　894

京都府立医科大学麻酔科学教室/京都府立医科大学附属病院疼痛緩和医療部　上野　博司・原田　秋穂・細川　豊史

今後の緩和ケアの進め方は/緩和患者の免疫状態は/オピオイドの免疫系への影響は/痛みと免疫系の関係について

術中のアナフィラキシーショック：疑ったときは直ちに皮膚・粘膜所見をチェック！迅速な診断が治療成功のカギ光畑　裕正 16巻9号 , 2009年9月 , pp.876-883

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症例

35歳の男性。身長172cm，体重65kg。反復する下腹部痛があり精査したところ，回盲部腫瘍と診断された。アボガド，キウイに対して，アレルギーがあるという病歴以外は特記すべき既往歴はない。回盲部腫瘍摘出術のため開腹手術が予定された。

　プロポフォールとロクロニウムで麻酔導入と挿管が行われ，麻酔導入後に抗菌薬を10分ほどかけて点滴静注した。セボフルランとフェンタニル静注で麻酔が維持された。開腹から15分程度経過後，SpO₂が99％から70％に急激に低下するとともに，気道内圧が上昇した。収縮期血圧も80mmHg台に低下し，脈拍数は110bpmであった。両肺の呼吸音聴取は不良であった。エフェドリンを投与したが，血圧はさらに低下傾向であり，心拍数は120bpmとなった。

心臓手術後の高血糖：周術期における血糖管理は各患者の日頃の血糖値に応じて増減萩原　聡 16巻9号 , 2009年9月 , pp.884-887

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症例

75歳の男性。身長160cm，体重57kg。歩行時の息切れを主訴として来院した。高度の大動脈弁狭窄症と僧帽弁閉鎖不全症と診断され，大動脈弁置換術と僧帽弁形成術が予定された。糖尿病に対して15年間インスリン治療を受けているが，空腹時血糖120～150mg/dL，HbA_1c 7.5％とコントロール不良であった。人工心肺前の血糖値は150～180mg/dLであった。人工心肺からの離脱時にはドパミンとドブタミンが投与された。人工心肺離脱後より血糖値が300mg/dLと上昇した。

肝移植患者の免疫管理：さまざまな機序を持つ免疫抑制剤やステロイドを併用し拒絶反応を抑制廣瀬　佳代 , 川人　伸次 16巻9号 , 2009年9月 , pp.888-893

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症例

11歳の男児。身長150cm，体重41kg。血液型B型陽性。先天性胆道閉鎖症にて生体肝移植が予定されたがドナー候補中適格者は血液型AB型の実母のみであり，ABO不適合移植となった。術前は肝硬変のため高ビリルビン血症（T-Bil 10.8mg/dL），高アンモニア血症（52μg/dL），凝固能低下（PT 38％）に加え肺動脈圧の上昇（42/15mmHg）が認められた。

緩和ケアと免疫：自己免疫能を向上させるためにさまざまな手段を用いて疼痛コントロールを上野　博司 , 原田　秋穂 , 細川　豊史 16巻9号 , 2009年9月 , pp.894-899

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症例

60歳の男性。身長168cm，体重54kg。腹痛にて受診した。幽門部胃癌があり，肝転移，膵浸潤も指摘された。当初，手術を拒否していたが，妻の説得により胃バイパス術を受け化学療法中である。背部痛があり，オキシコドン（1回40mg，朝夕内服）が処方された。しかし，抗癌剤に代わる強い薬と思い込み内服が正しく行われていない。癌性疼痛や嘔気，便秘，食欲不振により歩行もできなくなった。

連載　ブックレビュー

『感染地図―歴史を変えた未知の病原体』／『アナフィラキシーショック―For Professional Anesthesiologists』／『どくとるマンボウ青春記』／『「歳出の無駄」の研究』／『モーツァルト作曲：歌劇《フィガロの結婚》』又吉　康俊 , 岩坂　日出男 , 関本　英太郎 , 福家　伸夫 , 内藤　道一 16巻9号 , 2009年9月 , pp.864-871

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連載

Editorial拝見 16巻9号 , 2009年9月 , pp.910-911

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Anesthesiology

Editorial：

De Hert SG. Preoperative electrocardiograms : obsolete or still useful? Anesthesiology 2009 ; 110 : 1205-6.

Article：

Correll DJ, Hepner DL, Chang C, et al. Preoperative electrocardiograms : patient factors predictive of abnormalities. Anesthesiology 2009 ; 110 : 1217-22.

　日本ではほとんどの症例に，心電図，胸部X線写真，血液生化学，血算といった術前検査が行われているが，術前検査はどの程度行うべきかについての明快な世界的コンセンサスはない。米国で麻酔をしていた頃は，日帰り手術患者であれば全身麻酔でもヘモグロビン濃度くらいしか測定していなかった。今回取り上げたのは，術前の安静時心電図検査についてである。

連載　LiSA Aesthetic Salon

医師のおしゃれ④：心のおしゃれも忘れないで！上田　由紀子 16巻9号 , 2009年9月 , pp.872-873

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連載　ほんとにあった…怖い話

答えは患者にあり，術前回診はしっかりと福井　秀公 , 内野　博之 16巻9号 , 2009年9月 , pp.902

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胸腔ドレナージ挿入で術者の手が尾側にずれ，患者の体が揺れる稲田　眞治 16巻9号 , 2009年9月 , pp.903

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連載　知識をいかに体系化するか

情報を身につける：情報を渡してマスターしてもらう諏訪　邦夫 16巻9号 , 2009年9月 , pp.908-909

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　本シリーズで以前に，「出力と入力のマッチング」というテーマを述べました。「優れた出力があっても，入力する側の条件とマッチングしないと出力がムダになるかもしれない」という内容で，例として学会での優れた教育講演が，競合する別テーマのそれに聴衆を奪われて，出席者の「数では負ける」事実を挙げました。

　今回の議論は，この問題と関係して「情報を受け取って身につける条件」です。扱うのは「物」や「機器」ではなくて情報で，しかもその情報を「身につける」点を中心テーマとします。

連載　ヒューストン留学記：43

終戦と医療石黒　達昌 16巻9号 , 2009年9月 , pp.920-921

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AMCAスペシャルコースⅢ ファイバー挿管コース

ファイバー挿管トレーニングコースはじめました伊藤　壮平 , 村島　浩二 , 木下　伸 , 黒岩　政之 , 中村　京太 , 岡本　浩嗣 16巻9号 , 2009年9月 , pp.904-906

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　気道確保の手段で気管挿管が最も確実であることに異論はないだろう。しかし，気管挿管は一定の頻度で挿管困難が発生する。このため，挿管困難に対して確実かつ安全に挿管を行うことは麻酔科医にとってきわめて重要である。ある方法で挿管が困難な場合，別の方法を選択するが，最近はさまざまな挿管器具が使用可能であり，今後も多くの器具が臨床でも使用可能となるだろう。この点からいえば，ファイバースコープによる挿管（ファイバー挿管）も数多くある手段の一つである。しかし，ファイバーはほとんどの病院の手術室で使用可能であり，上気道だけでなく下気道の観察や処置も可能であることから，気道管理を行う麻酔科医には必須の手技といえる。

　このように重要性の高いファイバー挿管だが，習得の過程はさまざまであろう。若手医師にとっては，「今日の症例の挿管はファイバーでやるから」と指導医から急に言われ，いざ始めてみると画面が真っ赤または真っ白で，何を見ているかわからない。そうこうしていると，指導医にファイバーを取り上げられ，「ファイバー挿管って難しいなぁ」と感じた人も少なくないだろう。逆に，ファイバーを恐る恐る咽頭に進めると，すでに目の前には声帯が見えており，挿管も簡単で「心配したのに，ファイバー挿管って以外と簡単だな」という経験を持った人もいるかもしれない。

　挿管困難発生率の報告はさまざまあるが，多くても数％程度であり，症例数は豊富にあるわけではない。また，挿管困難でもファイバー以外の方法で挿管することも考えられる。そのためファイバー挿管の症例も限られる。これに対して，ファイバー挿管に習熟するには約50症例が必要という報告もある。つまり，ファイバー挿管は重要であり必須の手技にもかかわらず，トレーニングの環境は不十分で，on the job trainingでは限界があるといえるだろう。

Letter to the Editor

エアウェイスコープ^®でスムーズに挿管ができる気管チューブの使用経験北川　裕利 , 今宿　康彦 , 石川　ゆうこ , 山崎　登自 16巻9号 , 2009年9月 , pp.912-913

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　挿管時，喉頭鏡に装着されたモニター画面から声門が直視できるエアウェイスコープ^（R）（AWS）は気管挿管を容易にかつ安全に行うことができるので，広く臨床の現場で利用され，最近では挿管困難症のような特殊なケースに使用するのでなく，むしろ通常の喉頭鏡の代わりに最初から挿管ツールとして選ばれつつある^1，2）。こうした通常の挿管に使用する気管チューブやスパイラル（らせん入り）チューブはMacintosh喉頭鏡で使用しやすいように今日まで改良され，いろいろな種類のチューブが販売されている。しかしこのようなチューブをAWSで使用すると，時として操作に難があることがある。気管チューブの先端が披裂軟骨にあたったり，スパイラルチューブが声門の方向に進まず，下方にたれてしまったりして，挿管操作に工夫や補助的なツールを必要とすることがある^3）。

喉頭展開：気管と食道の鑑別は案外難しい町田　匡成 , 平林　由広 16巻9号 , 2009年9月 , pp.913

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　初心者の気管挿管において，「声門を確認できた」という申告にもかかわらず食道挿管を繰り返すことがある。これは，喉頭展開操作によって変形した食道の入り口を気管と誤認しチューブを挿入してしまうことが一因と考えられる。われわれはエアウェイスコープで得られた静止画像を利用して，食道と気管の誤認について検討した。

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from LISA 16巻9号 , 2009年9月 , pp.923

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■ちょっとしたエジプトブームなのかと思わせるような，NHKスペシャル「エジプト発掘」。それに続く「海のエジプト展」と，海底発掘にまつわるTBSドキュメンタリー「謎と神秘の古代ロマン：海のエジプト大発掘!!クレオパトラ海底宮殿を世紀の大発見」。展示でいえばもう一つ，「トリノ・エジプト展」。こちらは，「世界屈指のコレクション，日本初上陸！門外不出のツタンカーメン，上野で公開中」とあります。古代文明といえばさらにもう一つ，「インカ帝国のルーツ黄金の都シカン」。この発掘も，TBSがかなり前から取り上げていました。今回はその成果の中間発表なのでしょう。ということで，この夏はちょっとした古代文明ブーム（？）。さぞ中高生で会場はごった返しているのではないか，と想像しております。

　そこに展示された石像や黄金のマスクに興味はなくはありませんが，それ以上に興味をそそるのは発掘に至るまでの過程。混雑の展示会場より，ついTVのドキュメント番組を優先させてしまいます。「謎と神秘の古代ロマン」では，アレキサンドリア，日常生活をおくる今日の港，その足下にクレオパトラ時代の王宮が眠っていた。それまでどうして気づかれなかったのか，というという驚き。これまで，航空考古学に比らべてあまり学問的でないなと思っていた海洋考古学ですが，少しばかり考えを改めました。古代の文献を元に，最新技術を駆使して海底を探る。問診と病歴聴取，それに最新の検査，というのに似いるかもしれません。今回の発見を成し遂げた海洋探検家フランク・ゴディオの渾名は“海のインディ・ジョーンズ”。一昔前なら，“21世紀のシュリーマン”だろうなと思うのは，年代のせいでしょう。

基本情報

LiSA
16巻9号
(2009年9月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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AMCAスペシャルコースⅢ ファイバー挿管コース

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