J. of Clinical Rehabilitation 33巻13号 (2024年11月発行)

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特集　痙縮治療最前線

巻頭言幸田　剣 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1237-1237

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◉巻頭カラー　反復性経頭蓋磁気刺激（rTMS）を用いた痙縮治療の戦略佐々木　信幸 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1240-1246

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上位運動ニューロン障害における痙縮治療の重要性

　随意運動を指令するのは一次運動野を起点とした皮質脊髄路であり，この経路が障害されると随意性の低下が生じる．しかし一次運動野にその運動の企画を命じているのは補足運動野・運動前野であり，そこでは皮質網様体脊髄路による先行性姿勢制御も同時に企画される．すなわち，これから行われる動作によって変化する姿勢を安定させるために体幹～近位帯を緊張させつつ（橋網様体脊髄路），随意運動指令がスムーズに入力されるために動作部位の筋緊張を低下させる（延髄網様体脊髄路）（図1） 1）．上位運動ニューロン障害ではこの経路も障害されるため，随意性の低下に加え筋緊張の亢進が生じやすい．なお，われわれ二足歩行動物は上肢で物を持ち上げ，下肢で自分を支えるために脊髄運動ニューロンは上肢帯で屈筋系優位，下肢帯で伸筋系優位に配置されている．そのため脳血管障害の片麻痺でおなじみの痙性の強い共同運動では，上肢は屈曲パターン，下肢は伸展パターンを呈す（図2） 1）．

　より正確にいえば上肢屈曲パターンには赤核脊髄路もかかわるし，一次運動野の前半を占めるold M1は脊髄介在ニューロンを経由して抑制性指令も行う等，われわれの運動指令系統はもっと複雑である．しかしいずれにせよ，われわれの運動は随意性制御と筋緊張制御の調節により行われており，上位運動ニューロン障害において痙縮治療は必要不可欠である．

　痙縮治療戦略は特にこの10～20年で目覚ましく発展し，われわれはさまざまな武器を有している．どの治療が最良かという話ではなく，従来のリハビリテーション治療，装具療法，ボツリヌス療法やITB療法を含む薬物療法，手術療法，拡散型体外衝撃波等，本特集で解説されるさまざまな治療を状況に応じて適宜組み合わせられるという，この選択肢拡大こそが最大のメリットであろう．本稿では新たな選択肢の1つとして，反復性経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation；rTMS）に期待される痙縮改善効果について解説する．

第1章　痙縮に関する基礎的な知識

章扉 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1247-1247

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痙縮の病態生理正門　由久 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1248-1253

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内容のポイント Q&A

Q1　痙縮の病態生理はどこまで明らかになっているか？

痙縮は症候群であり，その病態生理は複雑で，明らかでない．

Q2 治療を進めるうえで，念頭に置いておく必要がある病態や原因は何か？

診察することで，筋を伸張したときに生じる抵抗を筋緊張（痙縮）と筋粘弾性の変化等（筋短縮）に分けることである．

Q3 治療を進めるうえで，痙縮と同時に考慮する必要がある病態には何があるか？

筋短縮，拘縮を考慮すべきである．拘縮は予防できるはずである．

痙縮の臨床的な評価大田　哲生 , 田中　伸吾 , 塚田　鉄平 , 伊東　修一 , 青木　沙優 , 呂　隆徳 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1254-1259

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮の臨床的な評価には何があるか？

痙縮の臨床的な評価には，痙縮そのものを評価しようとするModified Ashworth Scale（MAS）やModified Tardieu Scale（MTS）が用いられることが多い．脊髄レベルにおける興奮性を表す指標としてH反射や相反性抑制等を測定する電気生理学的評価が用いられることもある．その他，痙縮の変化により二次的に変わり得る関節可動域（range of motion；ROM）やDisability assessment scale（DAS），下肢加重検査，さらには三次元動作解析や超音波による筋肉の構造評価等が用いられる．

Q2 代表的な徒手的評価手法の特徴と今後の課題は何か？

一般的に徒手的評価法としてModified Ashworth Scale（MAS）やModified Tardieu Scale（MTS）がよく用いられている．MASは簡便に評価可能であるが，主観的な評価であるため信頼性に疑問を呈する報告もある．また日常生活動作（activities of daily living；ADL）に影響する動作時の筋緊張評価には適していない．MTSは筋緊張亢進に関与する反射性の要素と非反射性の要素を分けて評価しようとしている点が特徴であるが，評価筋ごとに測定方法が異なっており，日常的にはやや使用しづらい．MAS，MTSとも信頼性，妥当性について肯定的な報告が多く今後も使用されるものと思われる．

Q3 客観性，再現性が高い評価手法の特徴と今後の課題は何か？

痙縮そのものの評価ではないが，定量的な評価が重要と考えられ下肢加重検査，三次元動作解析，超音波エラストグラフィー等の機器を用いた手法が客観性のある評価になると思われる．信頼性，妥当性の評価にはさらなる検討が必要であり，機器購入のコストが汎用の妨げになるが，今後有望な評価手法と考える．

痙縮による歩行障害の評価竹田　信彦 , 長谷　公隆 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1260-1264

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮による歩行障害の本態は何か？

痙縮とは中枢性の上位運動ニューロン障害による伸張反射の亢進であるが，筋緊張亢進が歩行運動を妨げるだけでなく，随意運動時の同時収縮や下行性運動制御に痙縮筋が影響を及ぼすことで，代償動作を伴う特徴的な歩行パターンを呈するのが痙縮による歩行障害の本態といえる．

Q2 痙縮の歩行障害を考えるうえで必要な評価方法は何か？

肉眼での観察および歩行速度や持久力，バランス等の歩行実用性の評価を基本として，三次元歩行解析や表面筋電図を併用することで運動学的および運動力学的な特徴量の抽出や筋収縮パターン等の詳細な評価を行うことが可能である．

Q3 歩行障害の評価が痙縮治療に果たす役割は何か？

歩行評価を行うことで，痙性歩行における正常からの逸脱点や治療標的筋の選定，治療効果の判定，予後評価等に活用できる．

Column　多職種連携について―リハビリテーション科専門医の立場で吉岡　和泉 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1265-1266

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はじめに

　超高齢社会となった現在，リハビリテーション医療の対象はほぼ全診療科の疾患や障害，病態である．さらに，疾患や障害，病態が複合的に絡み合い，加齢が発症や増悪に関与していることも少なくない．このように多様化する患者への治療や支援を行うためには，多職種が綿密に連携する必要がある．ボツリヌス療法や装具療法，リハビリテーション治療を必要とする痙縮治療もその例外ではない．

　筆者は2023年4月に北海道にあるもともと療養型であった発寒中央病院に院長として赴任した．病床を回復期リハビリテーション病棟と障害者施設等一般病棟に変え，リハビリテーションに特化した発寒リハビリテーション病院として新たにスタートした．この1年半で，ハードウェアやソフトウェアも大きく変わり，目まぐるしい変化を遂げている当院での痙縮治療について紹介する．

第2章　併用療法

章扉 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1267-1267

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物理療法との併用療法菊地　尚久 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1268-1273

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮に対する物理療法にはどのようなものがあるか？

温熱療法（ホットパック，極超短波ジアテルミー，パラフィン浴，ハバードタンク等），寒冷療法（アイスマッサージ，クリッカー，アイスパック等），振動刺激療法，電気刺激療法等がある．それぞれ特徴があるため痙縮の部位，重症度に応じて，治療を選択するのがよい．最近では拡散型体外衝撃波が用いられるようになってきた．

Q2 発現部位や重症度を考慮した物理療法の適応は？

温熱療法（ホットパック，極超短波ジアテルミー，パラフィン浴），寒冷療法（アイスマッサージ，クリッカー，アイスパック等）は局所に対して用いられる．深達度は浅いものが多い．ハバードタンクは全身に対して有効である．振動刺激療法，電気刺激療法は重症度にかかわらず用いることが可能であるが，拘縮を合併している場合には使用できないことがある．

Q3 発現部位を考慮した併用療法の戦略は？

物理療法は基本的に運動療法との併用が必須である．温熱療法や寒冷療法は治療後にストレッチ，関節可動域訓練を行うことで効果の増大が期待できる．振動刺激療法や電気刺激療法は基本動作訓練や歩行訓練との併用が有効である．拡散型体外衝撃波はボツリヌス療法との併用やボツリヌス療法前の痙縮治療の効果判定に有用である．

装具療法との併用療法勝谷　将史 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1274-1281

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮に対する装具療法にはどのようなものがあるか？

痙縮に対する装具療法には，痙縮による筋肉の過剰な収縮を抑制し疼痛緩和や拘縮の予防・改善を目的とするもの，装具そのものの矯正力により痙縮によるアライメントの異常を矯正し即時的なパフォーマンスを改善するもの，適切なアライメントへの矯正により異常な筋活動を制御し運動学習による機能改善を目的とするものがある．

Q2 発現部位や重症度を考慮した装具の選定と装具の変更は？

一般的に痙縮が発現し連合反応や屈筋共同運動パターンを呈するBrunnstrom Recovery Stage（BRS）Ⅱ～Ⅲでは痙縮筋を伸張位に保持し，持続伸張を図る装具が適応される．BRS Ⅲ～Ⅳでは回復の過程で徐々に分離運動が出現するため，痙縮による異常な筋緊張を制御しながら随意運動を阻害しない装具の選定や，重症度の改善とともに制動力を段階的にゆるめていく必要があるため，調節性のある継手の選択が重要となる．

Q3 発現部位や重症度を考慮した併用療法の戦略は？

痙縮の発現を予防するためには痙縮増悪の要因となる不活動を予防し，適切なアライメントへの矯正により異常な筋活動を制御し運動学習による機能改善を図る．そのためには動作時の筋電をモニタリングし適切な装具を用いる．また，既に痙縮が発現し異常な筋活動を伴う場合は装具だけでなく，ボツリヌス療法や拡散型圧力波，その他物理療法を装具療法と併用することで痙縮治療を行う．

下肢痙縮に対する理学療法大畑　光司 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1282-1286

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮によるADLや生活への影響にはどのようなものがあるか？

痙縮を単に「伸張反射の亢進現象」としてとらえると，ADLや生活への影響はほとんどない．しかし「筋の不随意活動」としてとらえると，片麻痺姿勢や反射過敏等も含めて日常生活に影響することになる．痙縮は日常生活における歩行や姿勢等の基本動作に影響し，痛みや拘縮，筋力低下を引き起こす可能性があり，リハビリテーションの効果を制限する．

Q2 痙縮に対する治療手段にはどのようなものがあるか？

痙縮に対する理学療法には，痙縮軽減に対する補助的治療としての電気刺激（TENS，NMES），痙縮による不動や廃用に対するレジスタンストレーニングや自転車エルゴメータ等が挙げられる．一般的に行われるストレッチやポジショニングは，何もしない状態よりもよいが，十分な改善が得られるとは限らない．痙縮に対する理学療法の重要な点は筋の不動化や廃用を防ぐことにあり，よりアクティブなトレーニングが求められる．

Q3 痙縮が軽減できる期間を延長するために日常生活でできる自主トレーニングは？

痙縮による運動は痙縮による直接的なものであっても，それに対する代償的なものであっても，反復によってその運動の異常性は固定してしまう可能性がある．最も重要な点は，まず痙縮によって生じる運動異常の特性を評価することであり，それに応じて痙縮による治療を考える必要がある．ボツリヌス療法等の治療とともに患者の個別の運動異常に応じて運動再学習させる自主トレーニングを指導することが求められる．

薬物療法，神経ブロック療法との併用療法伊藤　英明 , 松嶋　康之 , 佐伯　覚 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1287-1291

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮に対する薬物療法，神経ブロック療法にはどのようなものがあるか？

経口の薬物療法としては中枢性筋弛緩薬や末梢性筋弛緩薬が初期治療として選択される．中枢性筋弛緩薬としてはエペリゾン，アフロクアロン，クロルフェネシン，チザニジン，バクロフェンが挙げられ，末梢性筋弛緩薬としてはダントロレンが用いられる．神経ブロック療法は注射によって局所の筋肉の痙縮を一過性に低下させる効果があり，神経破壊薬であるフェノールや神経筋接合部遮断薬であるボツリヌス毒素が用いられる．

Q2 発現部位や重症度を考慮した薬物療法，神経ブロック療法の適応は？

抗痙縮薬は非侵襲的で可逆性であることから投与しやすく全体の痙縮に対して有効である可能性がある．ただし眠気，全身の脱力，めまい，ふらつき等の副作用が出現すると転倒や歩行障害，ADL低下のリスクがあるため注意が必要である．局所で関節屈曲変形が出現する場合にはフェノールブロックやボツリヌス療法等の神経ブロック療法の適応がある．

Q3 発現部位や重症度を考慮した併用療法の戦略は？

痙縮が強く経口の抗痙縮薬では効果が不十分な場合には神経ブロック療法の併用が検討される．特に上肢痙縮では肘関節屈曲，手関節屈曲，手指屈曲，握りこぶし状変形，母指屈曲等が認められる場合や，下肢痙縮では股関節内転や内反尖足槌趾変形等が認められる場合には神経ブロック療法の併用を検討する対象となる．また局所の痛みやつっぱり感，スパズムの軽減にも神経ブロック療法が有用である．

ボツリヌス療法を用いた痙縮治療の戦略と併用療法原　貴敏 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1292-1302

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮に対するボツリヌス療法の適切な頻度や投与量は？

ボツリヌス療法は用量依存性に効果を発揮し，ボツリヌス療法の効果が消退してきた約12週以降で再投与の可能性を身体機能評価から検討する．頻回投与は安全性と有効性が示されている．上肢においてMASの1点以上の減少を期待できる用量が報告されている．下肢において，明確ではないが内反尖足に対する腓腹筋，ヒラメ筋，後脛骨筋に対する施注はエビデンスが高い．

Q2 発現部位や重症度を考慮したボツリヌス療法の適応は？

上肢痙縮においては，中枢部からの改善が機能向上に寄与すると考えられるため，近位筋の施注をベースに用量配分を検討し，リハビリテーション治療との併用による治療戦略を検討する．下肢痙縮においては，内反尖足に対するエビデンスは確固たるものであり，リハビリテーション治療を併用することで，歩行能力の改善を目標とする．またstiff-knee gait等，一部の特徴的な歩行パターンに対しては下肢近位筋への施注も考慮される．

Q3 発現部位や重症度を考慮した併用療法の戦略は？

身体機能評価の重要度と筋肉の性状を考慮した治療戦略は有効である，具体的には重度の機能障害に対しては，線維化が高度である患者が認められるため線維化に対するリハビリテーション治療の併用に比重を置いた戦略が有効である．一方で中等度の機能障害に対しては，ニューロリハビリテーション等の併用が有効である．軽度の機能障害に対しては，必ずしも集中的リハビリテーションは必要とせず，機能維持を目的としたプログラムが有効である．

Column　チーム医療としての多職種連携―痙縮治療の評価について藤澤　大介 , 武田　明 , 田津原　佑介 , 幸田　剣 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1303-1305

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はじめに

　痙縮は，中枢神経系の損傷による筋肉の過度な緊張状態であり，脳卒中や脊髄損傷等の患者によくみられる．痙縮は患者のADLやQOLを低下させるため，さまざまな痙縮治療が考案されてきた．その1つであるボツリヌス療法が推奨されている．ボツリヌス毒素制剤を直接痙縮筋に注射し，筋収縮を一時的に抑制することで患者の機能改善と疼痛の緩和につなげる治療法である．この治療法は他のリハビリテーション手法（運動療法や装具療法等）との併用療法で，治療の総合的な効果を高める．当院では，医師，理学療法士，作業療法士，看護師等が協力し，総合的な治療計画を立案・実施している．多職種連携により，各専門職の知識と技術が集約され，患者に最適な治療が提供される．

　本稿では，痙縮の程度や治療効果の確認に活用できる評価方法としてModified Tardieu Scale（MTS）と二次元動作解析ソフトKinoveaについて簡単に紹介し，実際に活用した事例を交えて紹介する．

上肢痙縮のコントロール中馬　孝容 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1306-1312

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内容のポイント Q&A

Q1 上肢痙縮によるADLの問題点や生活への影響にはどのようなものがあるか？

痙縮により円滑な上肢下肢の随意運動が損なわれると，運動障害の増強，日常生活動作（ADL）の低下，セルフケア・清潔保持の低下，介護への依存，自尊心の喪失，疼痛，うつ状態，QOL低下をきたす．

Q2 上肢痙縮による上肢機能障害，ADLやQOLの障害を評価する方法とは？

痙縮，運動機能，上肢機能，疼痛，ADL，QOLに関する評価が用いられる．Modified Ashworth Scale，ROM（関節可動域），VAS（疼痛），NGRS（Numeric Graphic Rating Scale），SIAS（Stroke Impairment Assessment Set，Fugl-Meyer Assessment Set，MAL（Motor Activity Log），ARAT（Action Research Arm Test），FIM，SQoL-6D（Spasticity–related Quality of Life Tool）等がある．特に治療効果の判定として，Goal Attainment Scaling（GAS）が推奨されている．

Q3 上肢機能の軽減をどうADLに汎化させるか？

上肢の随意性の向上のためには，痙縮の軽減，連合反応の軽減，疼痛のコントロール，機能的な上肢動作の反復練習，CI療法のような適切な難易度調整を行った練習を提供していくこと，また，リハビリテーション治療目標を患者と医療者との間で共有することが重要である．

上肢痙縮に対する作業療法竹川　徹 , 鈴木　翔太 , 田口　健介 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1313-1319

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内容のポイント Q&A

Q1 上肢だけでなく姿勢や動作で評価するポイントは？

強い痙縮による非対称的な姿勢（肩の高さの左右差，体幹の麻痺側への傾き，骨盤の傾き等）の他，上肢痙縮と，立位や座位での足部の位置，膝関節や足関節，足趾の可動域制限等との関係を考慮する．評価の際には安静時の筋緊張だけでなく，動作時の筋緊張の変化や，痙縮が起居動作とADLに与える影響を確認する．また，環境の影響も考慮する必要がある．

Q2 治療手段にはどのようなものがあるか？

上肢痙縮の治療手段には，運動療法，ROM訓練，筋力強化，ADL訓練等がある．テーピング，装具療法は機能向上に，ボツリヌス療法は痙縮軽減に，スプリント，装具療法は筋の伸張に，電気刺激療法，振動刺激療法，磁気刺激療法，体外衝撃波治療，バーチャル・リアリティ機器は，痙縮や麻痺に効果的である．ロボット支援療法は時間節約に有効である．また，痙縮軽減効果を高めるために温熱療法を実施することもある．

Q3 痙縮軽減効果を高めるために日常生活でできる自主トレーニングや手の管理方法は？

自主トレーニングでは，ストレッチ，ROM訓練を指導する．随意性が高い場合は，日常生活で麻痺側上肢と手の使用機会を増やすよう指導する．他には体全体をリラックスする方法や痙縮筋の収縮を促す動作を避ける指導をする．指導の際には自主訓練の目標や意義を患者と共有し，ハンドブックやプリントを用いて，自主トレーニングが日常生活に定着するように工夫する．自己管理が困難な場合は，家族指導や介護サービスとの連携が重要となる．

痙縮に対するITB療法と併用療法内山　卓也 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1320-1327

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮に対するITB療法の判断と治療の流れは？

ITB療法には疾患特異性はなく，さまざまな疾患の痙縮に適応することができる．ITB療法はポンプによる薬剤髄腔内投与であり，調節性に優れた治療法でもある．

　術前にスクリーニングテストを行うことによってITB療法の効果を確かめた後にポンプ植込み術を行う．亜急性期から慢性期まで，いずれの時期にも症状を見逃さず治療に結びつけることが重要である．

Q2 発現部位や重症度を考慮したITB療法の適応は？

痙縮が多節性または全身性で，上肢と下肢の両方，下肢のみ，下肢と背部および腹部の両側性痙縮に対して，ITB療法を適応する．

　歩行可能な痙性対麻痺患者に対しては，痙縮を緩和し過ぎると歩行が困難となるために，バクロフェンの投与量は比較的少量でコントロールされることが多い．

Q3 発現部位や重症度を考慮した併用療法の戦略は？

ボツリヌス療法は局所性の痙縮に，ITB療法は全身性の痙縮に有効であるが，ボツリヌス療法の最大投与量で治療目標に達しなかった場合には，ITB療法への変更を行う．また，ITB療法のみで治療目標に達しなかった場合にボツリヌス療法を併用する．

　ボツリヌス療法は3カ月に1回の施注時に用量調整を行う．一方，ITB療法は患者の状態に合わせてその都度細かく用量調整が可能である点等，それぞれの治療特性を活かした併用療法が重要である．

下肢痙縮に対する手術療法との併用療法幸田　剣 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1328-1334

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮に対する手術療法にはどのようなものがあるか？

手術療法により足部の内反，尖足，足趾の変形を直接的に矯正することができる．術式によっては，痙性を有効利用することで，接地性，支持性を高め，歩行能力を改善する．具体的には，アキレス腱延長術，後脛骨筋腱移行術，前脛骨筋腱外側移行術，長母趾伸筋腱延長術，長短趾屈筋腱切離術等があり，これらの術式を組み合わせて行う．手術治療の機序は，足関節および足部横アーチに対する腱の作用を考えると理解しやすい．

Q2 発現部位や重症度を考慮した手術療法の適応は？

手術療法は侵襲を伴い，不可逆的な治療法であるため，手術適応は慎重に判断する．発現部位にかかわらず障害が固定期にあり，他の痙縮治療で十分な改善が得られない症例で，固定性の関節変形や拘縮がなく，術前に歩行訓練を実施できていることが必要条件となる．総合的に術後のADL改善が見込めるかどうかを判断したうえで，手術に耐えられる全身状態で，術後の指示や訓練に協力が得られる症例がよい適応である．

Q3 発現部位や重症度を考慮した併用療法の戦略は？

発現部位が脳であっても脊髄でも手術療法の対象となるが，高用量でボツリヌス療法を継続していても現在の最大投与量では効果が十分とはいえない症例や，バクロフェン髄腔内投与により流量を調節しても痙縮のコントロールが難しいような重症の痙縮に対して手術療法を行う．術後も装具療法，ボツリヌス療法，理学療法の併用療法を継続して行うことで，術前とは別の痙縮筋へ施注でき，痙縮治療の対象とする筋や日常生活動作の幅を広げることができる．

第3章　多職種連携

章扉 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1335-1335

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ボツリヌス療法と医療連携─大学病院の立場から川上　途行 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1336-1341

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内容のポイント Q&A

Q1 大学病院における痙縮治療の特色は？

痙縮そのものの治療に留まらず，運動麻痺へのアプローチを行うことで患者のニーズを満たす．運動麻痺と痙縮の合併率は高く，また，運動麻痺と痙縮の合併が患者の運動機能，生活機能に影響しているケースも多いため，ニューロリハビリテーションに先立ち，ボツリヌス療法による痙縮治療を行うケースがある．

Q2 ボツリヌス療法後のフォロー手法は？

ボツリヌス療法は包括的なケアプログラムの一環であり，投与後はリハビリテーション治療を実施する必要があるが，そのために患者自身への指導，情報提供や地域で行われているリハビリテーションとの連携，情報共有が重要である．遠隔リハビリテーションツールの応用等が検討されている．

Q3 大学病院における痙縮治療の院内連携は？

脳卒中患者，脳性麻痺患者を中心に，リハビリテーション科におけるボツリヌス療法にてコントロールが難しい痙縮重度例において，脳神経外科と連携して髄腔内バクロフェンポンプ療法（ITB療法）の適応を検討している．薬剤投与量の調整の際にリハビリテーション科にて施行される痙縮，運動機能の評価を基に投与量が決定されている．

Q4 顔面領域の不随意運動に関する院内連携の取り組みは？

顔面口腔領域の疼痛に関しては，痛み診療センターがハブとなり，神経障害性疼痛に対する直接的な薬物療法を麻酔科が，不随意運動に関連する疼痛に関してはリハビリテーション科がボツリヌス療法を施行している．歯科・口腔外科にて筋筋膜痛に対するマッサージ，ストレッチの指導を行うケースも多く，院内連携が進んでいる．

回復期リハビリテーション病棟における痙縮のチーム医療岡本　隆嗣 , 渡邊　匠 , 上森　奨吾 , 玉代　浩章 , 松下　信郎 , 漆谷　直樹 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1342-1350

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮治療の開始期あるいは継続期にどのような医療連携をとるか？

痙縮は発症直後から生じるものではなく，後から出現（発症3カ月後が目安）し，経過とともに悪化することが多い．急性期から亜急性期は機能レベル・活動レベルともに最も改善が認められる時期であり，まずは分離運動の出現による痙縮軽減を目指す．しかし運動麻痺の回復には限界があるため，予後予測も考慮し，痙縮に対する併用療法を早期から検討し，過剰な痙縮が出現しないようにコントロールしながら進めていく．

Q2 痙縮治療に関してどのようにチーム医療で対応するか？

痙縮は機能レベルの障害であるが，麻痺肢の機能レベルの運動だけでなく，代償運動を含む動作能力（活動レベル）にも影響を及ぼす．そのため，上下肢ともに機能・活動レベルそれぞれの評価を定期的に行い，MASが1＋以上に亢進してきたら特に注意する必要がある．痙縮マネジメントのためのさまざまな併用療法があるが，侵襲度も考慮して併用療法を選択する．

Q3 痙縮治療へのアクセスとしてどのような多職種連携をとるか？

痙縮に対する併用療法は，患者の生活様式や機能予後を考慮し，痙縮が阻害因子になる身体部位や場面を把握したうえで，使用する併用療法の種類やタイミング，順番を検討する．担当者チーム内や専門的カンファレンスにおいて，退院後を含めた長期的な視点で治療戦略を考えることが重要である．特に下肢装具については，痙縮マネジメントの観点から，入院中だけでなく退院後のフォローアップも重要となる．

Column　治療へのアクセスとしての多職種連携について田津原　佑介 , 幸田　剣 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1351-1353

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はじめに

　脳卒中後の痙縮治療は，身体機能の回復と生活の質（QOL）の向上が期待されている．『脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2023〕』 1）でもボツリヌス毒素を使用した痙縮治療は推奨度A，エビデンスレベルは高く，特に生活期ではボツリヌス療法を中心に運動療法や装具療法が併用されることが推奨されている．筆者が所属する法人でも貴志川リハビリテーション病院を中心に生活期におけるボツリヌス療法が実施されており，リハビリテーション科医を中心に看護師，介護福祉士，理学療法士，作業療法士，義肢装具士，ケアマネジャー等が連携しながら，患者の運動機能の回復とADLの改善を目指している．本コラムでは，当法人における介護保険サービスとボツリヌス療法の併用を実施した事例を通して，多職種連携による痙縮治療の実際の効果と課題について詳述する．この取り組みを通じて得られた経験を紹介し，痙縮治療拡大の一助となれば幸いである．

過疎地域リハビリテーション中核病院における痙縮治療の普及山田　祐歌 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1354-1359

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮治療の普及において，開始期あるいは継続期にどのような医療連携をとるか？

過疎地域においては，回復期病床をはじめ，リハビリテーション資源が不足していることも多く，リハビリテーションの場そのものが急性期医療機関から直接，在宅や地域の介護施設等へ移行してしまっている患者も多い．痙縮の原因となる疾患の発症早期に関与する急性期医療機関や，主に生活期を支援するかかりつけ医や地域医師会への働きかけ，そして介護関連事業所の医師との連携は，非常に重要である．その手段の1つとして，地域リハビリテーション広域支援センターや地域包括支援センター等，既存の組織との連携も有効である．

Q2 痙縮治療の普及に関してどのようにチーム医療で対応するか？

痙縮治療を導入するうえで，患者にその治療の存在や有用性等の情報を提供する医師をはじめとした医療介護関係者の役割は非常に大きい．特に，ボツリヌス施注医を含めた医師からの情報提供だけでなく，痙縮患者をサポートする生活期の支援に携わる医療介護関係者（療法士，ケアマネジャー，看護師，介護士，医療ソーシャルワーカー等）からの治療情報が，治療導入のきっかけとなることも多い．そのため，関係するスタッフにとって痙縮治療が「身近な治療」となるよう，知識を深めるための普及啓発活動や，治療に同席して理解を深めてもらう機会を設けることが有用である．

Q3 痙縮治療の普及のため，アクセスの観点からどのような連携をとるか？

過疎地域では，公共交通機関が撤退し，医療機関への通院すら困難な地域が多く存在する．その場合，医療機関への通院手段をどうするかが課題となる．同居や近隣に家族がいる場合はまだしも，高齢者の独居世帯や高齢者夫婦世帯が急増している中で，家族による送迎の負担や医療機関へのアクセスの問題は，痙縮治療に限らず，過疎地域における医療・介護サービス全般の最重要課題といっても過言ではない．通院負担の軽減を図るためには，介護サービスの日程を考慮して診療日を調整したり，介護事業所の専任医師やかかりつけ医と連携することが重要である．また，オンライン診療〔D to PwithN（therapist）型等〕も有用な手段となり得る．

訪問診療等，地域での痙縮治療について神山　一行 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1360-1366

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内容のポイント Q&A

Q1 痙縮治療の開始期あるいは継続期にどのような医療連携をとるか？

痙縮治療の開始期には前医から診療情報提供書やリハビリテーションサマリーを受け取り，それを参考にして治療が開始される．継続期にはボツリヌス療法外来やバクロフェン髄腔内投与療法（ITB療法）外来，装具外来等と医療連携を取り，ケアマネジャーを通じて訪問リハビリテーションや福祉用具との介護連携も行う．

Q2 痙縮治療に関してどのようにチーム医療で対応するか？

在宅痙縮患者には，在宅医，ケアマネジャー，訪問看護師，訪問リハビリテーションスタッフ，デイケア・デイサービススタッフ等がチームで対応する．このチームは，直接顔を合わせる機会が少ないため，情報共有が重要となる．書面や電話だけでなく，ICTツールを活用し，サービス担当者会議等対面の機会には積極的に参加することが求められる．

Q3 痙縮治療へのアクセスとしてどのような多職種連携をとるか？

地域の在宅医，ケアマネジャー，訪問看護師は，痙縮治療を必要とする患者を適切に把握し，在宅で治療可能な医師に紹介することで多職種連携を実現している．しかし，未だ認識されていない患者もおり，この課題に対応するため，当院では勉強会を通じて医療従事者の知識向上を図り，多職種連携を推進している．

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目次 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1238-1239

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バックナンバー CR既刊号のご案内 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1367-1367

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次号特集予告，編集後記 33巻13号 , 2024年11月 , pp.1368-1368

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基本情報

J. of Clinical Rehabilitation
33巻13号
(2024年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0918-5259 医歯薬出版

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