J. of Clinical Rehabilitation 33巻14号 (2024年12月発行)

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特集　AWGC2023基準の悪液質とリハビリテーション医療

特集にあたって吉村　芳弘 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1381-1381

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Asian Working Group for Cachexiaによる悪液質吉村　芳弘 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1382-1387

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内容のポイント Q&A

Q1 AWGC2023基準の悪液質の診断とは？

AWGC2023基準の悪液質の診断は，慢性疾患の存在を前提とし，3～6カ月間で2％以上の体重減少またはBMI 21 kg/m2未満を必須条件とする．さらに，食欲不振，握力低下（男性28 kg未満，女性18 kg未満），CRP 0.5 mg/dl超のいずれか1項目以上を満たす場合に診断される．この基準は，アジア人の体格を考慮し，臨床現場での使いやすさを重視して策定された．

Q2 AWGC2023基準の悪液質のアウトカムとは？

AWGC2023基準の悪液質のアウトカムは，死亡率，生活の質（QOL），機能の3つが重要とされる．QOLはEQ-5DやFAACT等の尺度で，機能はClinical Frailty ScaleやBarthel Index等で評価する．特に患者報告によるQOLの評価が重視され，個別化治療やケアにつながる重要な指標とされている．これらのアウトカム評価は，患者の背景や臨床状況に応じて選択することが推奨されている．

Q3 悪液質の集学的治療とは？

AWGC2023基準では悪液質の集学的治療について具体的な言及はないが，一般的に栄養療法，運動療法，薬物療法を組み合わせたアプローチが重要とされる．栄養療法では適切なエネルギーとたんぱく質の摂取，運動療法では低強度のレジスタンストレーニングや有酸素運動，薬物療法では食欲増進薬や抗炎症薬の使用が考えられる．患者の状態や悪液質の進行度に応じて，これらの治療法を適切に組み合わせることが推奨される．

骨格筋の質の評価山田　実 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1388-1393

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内容のポイント Q&A

Q1 サルコペニアの判定に骨格筋の質は必要か？

現時点では，サルコペニアの判定に必ずしも骨格筋の質の評価は必要ではない．ただし，近年，骨格筋の質の重要性は多方面で報告されており，今後，何らかの形で評価が求められるようになる可能性がある．

Q2 骨格筋の質が低下するとどうなるか？

他の骨格筋指標である筋力や骨格筋量と同様に，骨格筋の質の低下により転倒，骨折，入院，要介護，死亡等の各種有害健康転帰に及ぼす影響が確認されている．

Q3 骨格筋の質の評価方法は？

現時点では，骨格筋の質の評価にはいわゆるゴールドスタンダードとされるような標準的な方法はない．その中で，骨格筋の質には大きく形態学的筋質と神経筋性筋質（≒機能的筋質）という指標が存在する．

Q4 骨格筋の質に対する介入は？

近年，運動療法による骨格筋の質の改善効果がシステマティックレビューでも報告がなされるようになってきた．特に，レジスタンス運動の有用性が示されており，この傾向は筋力や骨格筋量をアウトカム指標とした場合と同様である．

がん患者における悪液質の病態とマネジメント坂口　達馬 , 森　直治 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1394-1400

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内容のポイント Q&A

Q1 がん患者における悪液質の病態とは？

悪液質は骨格筋量の減少を主徴とする，多因子によって引き起こされる低栄養の症候群である．主なメカニズムとして慢性炎症があり，病因別低栄養分類において，「慢性炎症を伴う疾患関連性低栄養」に分類される．腫瘍と宿主の相互作用によって炎症性サイトカインが活性化され，食欲不振や代謝異常が生じ，骨格筋の異化が亢進する．さらに化学療法等の抗がん剤治療やその副作用も骨格筋量を減少させる要因となる．

Q2 がん患者における悪液質の集学的治療とは？

悪液質は多因子が関与しているため，薬物療法単独では満足な効果が期待できず，集学的治療が最適とされる．栄養ケアに加えて，運動療法や薬物療法といった多方面からのアプローチで悪液質のさまざまな要因に対応し，栄養状態および骨格筋量の維持・改善を目指す．また，質の高い集学的治療には，多職種によるチーム医療が不可欠である．患者や家族と医療者が治療やケアの目標を共有し，それぞれの専門性を活かした医療の提供が求められる．

Q3 がん患者における悪液質の対応の将来展望は？

日本ではがん患者に対してアナモレリンが利用可能となったが，現在，いくつかの有望な薬剤が開発されつつあり，集学的アプローチに新たなモダリティが加わることが期待されている．栄養ケアや運動療法に関しても新たなエビデンスが生まれ，より高度な集学的治療が検討されている．また，悪液質対策のもう1つの柱である早期からの予防的栄養ケアについても，アジア人向けの悪液質診断基準が提唱され，今後は悪液質の啓発や早期診断が進むことが期待されている．

慢性心不全患者における悪液質の病態とマネジメント小西　正紹 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1401-1407

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内容のポイント Q&A

Q1 慢性心不全患者における悪液質の病態とは？

がん悪液質と異なる病態として，腸管の浮腫や血流低下，血中のカテコラミンや利尿ペプチドの影響，特に運動耐容能への鉄欠乏の影響，骨格筋量の減少が交感神経活動の亢進と末梢血管収縮を通じてさらに心負荷を増大させ負の連関を引き起こすMuscle hypothesis等がある．また体液貯留や利尿薬の影響が強いため，体重減少の程度で悪液質を診断することがしばしば難しい．

Q2 慢性心不全患者における悪液質の集学的治療とは？

原疾患である心不全に対して可能な介入を優先する．ACE阻害薬やβ遮断薬に代表される薬物治療，植え込みデバイス等の非薬物治療は日々進歩している．運動療法は，心臓リハビリテーションの枠内で行われ，心不全患者全般に推奨される．低栄養リスクのある心不全患者への経口栄養補助を中心とした個別栄養療法が生存率を改善させる可能性がある他，鉄欠乏への静注鉄補充療法のエビデンスが豊富である．

Q3 慢性心不全患者における悪液質の対応の将来展望とは？

薬物療法としてアンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬（ARNI），イバブラジン，SGLT2阻害薬，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬は心不全の新たな標準的治療となっており，心臓悪液質への有効性も期待がもてる．がん悪液質に対し使用可能な食欲促進系ホルモン作動薬であるアナモレリンは，心不全患者には禁忌に当たり使用できないが，別機序の悪液質治療薬である抗GDF-15抗体の心臓悪液質に対する治験が進行中であり，今後の結果が待たれる．

慢性腎不全患者の悪液質の病態とマネジメント齊藤　正和 , 濱田　大樹 , 島野　優 , 臼井　直人 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1408-1413

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内容のポイント Q&A

Q1 慢性腎不全患者における悪液質の病態とは？

慢性腎不全患者では，慢性腎臓病に由来する悪液質の危険因子があるが，異化亢進の経路や悪液質の病態生理的機序は，他の慢性疾患と同様である．慢性腎不全患者においても悪液質は生命予後の危険因子でもあり，生命予後や健康寿命の延伸に向けた治療目標の1つとされている．

Q2 慢性腎不全患者における悪液質の集学的治療とは？

慢性腎不全患者の悪液質を改善する治療は確立されていないのが現状である．そのため，早期に悪液質の危険因子を把握し，最適な透析療法に加えて，運動療法，栄養療法，薬物療法，心理・社会的支援等を含む集学的治療により悪液質を予防していくことが推奨されている．

Q3 慢性腎不全患者における悪液質の将来の展望は？

腎臓悪液質は，腎代替療法や腎移植を要する慢性腎不全の前段階である慢性腎臓病の段階から認めることが示されている．そのため，慢性腎不全に至る前段階から悪液質の早期診断，早期アプローチが重要となる．また，腎臓悪液質患者では，サルコペニアやフレイルの発症リスクも高いことから，多角的な評価やアプローチが重要となる．

慢性閉塞性肺疾患患者の悪液質の病態とマネジメント柳田　賴英 , 飯田　有輝 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1414-1419

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内容のポイント Q&A

Q1 慢性閉塞性肺疾患患者における悪液質の病態とは？

慢性閉塞性肺疾患は全身性炎症性疾患とされており，その全身性炎症に低酸素，酸化ストレス，成長因子シグナル伝達障害，ステロイド，廃用症候群，栄養不良等の要因が複合的に関与することで，全身的な異化亢進状態が引き起こされ，悪液質につながる．

Q2 慢性閉塞性肺疾患患者における悪液質の運動療法とは？

運動療法には炎症を抑制し，異化同化のバランスを是正する効果がある．慢性閉塞性肺疾患患者の運動療法の効果として，最大仕事量や最高酸素摂取量の増大，呼吸困難の軽減，血中乳酸濃度の低下に伴う換気量増大の是正，運動耐容能の向上等が報告されている．

Q3 慢性閉塞性肺疾患患者における悪液質の栄養療法とは？

悪液質における栄養管理のポイントは，飢餓等悪液質以外の原因による栄養障害を最小限にし，病態の進行に伴い次第に不可逆的となる栄養状態の悪化を遅らせることである．早期から適切な栄養サポートにより異化亢進を抑え，疾患由来の症状軽減や筋力・筋量の維持を図ることが重要である．

Column　サルコペニアの摂食嚥下障害患者における悪液質・低栄養と臨床推論前田　圭介 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1420-1421

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サルコペニアの摂食嚥下障害

　サルコペニアの摂食嚥下障害は全身のサルコペニアに併存し，嚥下関連筋量減少と筋機能低下が病因の摂食嚥下障害を指す 1）．サルコペニアの摂食嚥下障害患者は，他の病因によって生じた摂食嚥下障害患者に比べ，生命予後が不良である．一方，サルコペニアの摂食嚥下障害はリスク因子を事前に同定することができる 2）ことから，予防的な介入も可能である．

　全身の筋量減少および嚥下関連筋の運動機会の減少等，低栄養がサルコペニアの摂食嚥下障害の原因の1つであると推察できる．低栄養は，疾患関連低栄養と非疾患関連低栄養に大別され，疾患関連低栄養は，急性炎症による低栄養，慢性炎症による低栄養，さらに炎症のない低栄養に分類される（図）．ほとんどの慢性炎症による低栄養は，悪液質として既に知られている病態である．また，低栄養診断基準は，グローバルな診断基準（GLIM基準） 3）が2024年からわが国の診療報酬規則に導入され，臨床活用が始まった．全身のサルコペニアは加齢，低活動，栄養素不足，急性・慢性疾患等検討すべき原因が多い．

リハなひと

Vol.12　理学療法士／株式会社シンクハピネス代表取締役　糟谷明範さん河村　由実子 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1370-1372

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リハビリの輪をつなげるメディア，リハノワ．本連載では，さまざまな立場や独自のアプローチでリハビリテーションに情熱を注いでいる人々を紹介します．今回は，東京都府中市で「医療・福祉」と「コミュニティ」事業を展開する株式会社シンクハピネスの代表である，理学療法士の糟谷明範さんです．糟谷さんが地域で仕掛けるさまざまなアプローチを通じて，リハビリテーションが日々の暮らしにどのように根づき，育まれるのか，そのヒントを探ります．

巻頭カラー　リハビリテーション科医が知っておくべき最新の義肢構成パーツ

7．最新の機械式膝継手「MCK」月城　慶一 , 後藤　学 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1373-1378

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背景と開発課題

イールディング膝は，ゆっくり膝屈曲する義足に体重をあずけることで，健側足部接地までに時間的余裕を与え，危険を回避できることを特徴とした義足用膝継手である．中でも，コンピューター制御のイールディング膝は，内蔵されたセンサーとコンピューターによって，床反力のみならず，膝継手本体の傾きや加速度，膝屈伸運動の角度と加速度，さらには屈伸モーメントまでをも計測/処理しながら，瞬時に屈曲抵抗を適切な値に切り替え，装着者に高い安定性と安全性をもたらし装着者のQOLを向上させる 1-7）．

コンピューター制御と比較して取り上げられる機械式制御のイールディング膝は，床反力のみを入力信号としてイールディング抵抗がONからOFF，もしくはOFFからONに切り替わる．それゆえコンピューター制御よりも機能的に劣ることが指摘されている 1-7）．

リハビリテーション科医師に必要な診察，評価手技

10．サルコペニア，フレイル，ロコモティブシンドローム酒井　良忠 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1422-1428

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はじめに

超高齢社会を迎え，リハビリテーション診療の現場では高齢者の身体機能や筋肉量，虚弱についての評価の必要性が増加している．特にサルコペニア，フレイル，ロコモティブシンドロームといった概念は高齢者のリハビリテーション診療を行ううえで評価・検討すべき項目である．本稿ではサルコペニア，フレイル，ロコモティブシンドロームの診断基準について概説する．

ニューカマーリハ科専門医

奥山由美先生 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1429-1429

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おさえておきたい転倒・転落予防の基本知識と現場での応用

3．転倒・転落の主な原因と対策：②疾患とADL低下佐竹　昭介 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1435-1440

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はじめに

われわれヒトは，二足歩行で移動する能力を獲得し，体格に比べて大きな脳を有している．道具を作り，他者とのコミュニケーションを行うことで，環境を自らの手で変化させてきた．このように，他の動物とは大きく異なる能力を獲得して，社会を形成している．

加齢は，発達したヒト特有の能力を衰えさせ，自立する能力を奪っていく．特に二足歩行能力の低下は，その人の生活状況や生活範囲を大きく変える．歩行能力の低下は，脳卒中や関節疾患，視覚や聴覚に影響する感覚器疾患のみならず，疾患を治療するはずの薬物による有害事象によってもたらされることもある．

二足歩行をするがゆえに起こり得る，転倒というイベントはしばしば骨折を伴い，人生晩年期の生活や寿命に大きく影響する．転倒は，①心理社会的要素，②医学的要素，③服薬内容，④バランス，移動，歩行に関する要素，⑥感覚や神経筋にかかわる要素，⑦神経心理的要素，⑧環境的要素等の危険因子が複雑に関連し合って発生する（図1）1）．

本稿では，このような危険因子のうち，疾患やその治療によって起こり得る転倒・骨折リスクについて考える．

"こんなときどうする？"　リハビリテーション臨床現場のモヤモヤ解決！令和版

6．他科・他院交渉編：①他科・他院からの紹介を増やしたい青柳　陽一郎 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1441-1444

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はじめに

「他科・他院からの紹介を増やす」にはどうすればよいか，というテーマで依頼をいただいた．病院・施設の健全な運営に直結する，とても重要な課題である．結論からいうと，他科・他院からの紹介を増やすということは，地道な自己研鑽や，継続的な自科や他科・他院との関係構築が不可欠であり，一朝一夕に成果を上げられるものではない．また「これを行えば紹介を増やせる」という絶対的な法則も存在しないと考える．というのも，方策は，医師個人の得意分野や性格，与えられた環境，病院の特性，さらには周囲との関係性によって異なるからである．本稿では，筆者の経験に基づいた主観的な知見を中心に，他科・他院からの紹介を増やすための具体的な方策を，重要だと思われる順に述べていきたい．

リハビリテーション科医に必要な消化器疾患の知識と近年の進歩

6. 膵疾患とリハビリテーション竹山　宜典 , 里井　俊平 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1445-1450

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●はじめに

膵臓は，消化酵素を合成する腺房細胞とそれを十二指腸へ分泌する導管細胞からなる外分泌部と，インスリンやグルカゴン等のホルモンを血液中に分泌するランゲルハンス島からなる内分泌部で構成される．外分泌機能を通じて消化吸収作用の中心的機能を果たし，内分泌機能を通じて同化と異化反応を制御するため，膵臓に異常をきたした場合には，代謝栄養異常とともに筋骨格系の維持にも影響が及ぶ．さらに，膵疾患を手術的に治療する場合には，代謝栄養状態に対する特別な配慮が必要となる．最近になって，栄養状態のみならず骨格筋と運動機能の状態が，膵疾患の予後や治療経過に影響することが明らかにされ，それらを維持するためのリハビリテーションの重要性が認識されてきた．本稿では，膵癌に絞って膵疾患の臨床におけるリハビリテーションの意義と位置づけに関して概説する．

障害福祉サービスとリハビリテーション

4．生活介護齋藤　薫 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1451-1456

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サービスの概要

障害者支援施設等において，常時介護を要する障害者に対し，主として昼間に，入浴，排泄および食事等の介護，調理，洗濯および掃除等の家事ならびに生活等に関する相談および助言その他の必要な日常生活上の支援，創作的活動，または生産活動の機会の提供その他の身体機能，または生活能力の向上のために必要な援助を行うのが「生活介護」である 1）．障害者支援施設での「施設入所支援」と組み合わせることによって，住まいを確保しつつ24時間365日の日常生活上の支援を受けることができる．また，自宅やグループホームから通所施設に通い，昼間の「生活介護」を障害福祉サービス事業者から受け，日常生活上の支援を受けながら他者との交流を含むさまざまな活動を行い，社会参加の機会とすることもできる．

リハビリテーション関連職の現状と展望

8．歯科医師・歯科衛生士菊谷　武 , 水上　美樹 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1457-1459

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歯科医師の役割

歯科医師は，摂食嚥下機能の診断，評価，リハビリテーションの策定，指示，実施を担う．

歯科医療者の専門領域が"口（くち）"であるとすれば，口は食物を噛む，食べるために働くとこであり，当然のことながら，摂食嚥下リハビリテーションとのかかわりは強くなる．とはいうものの，従来歯科医療においては，咀嚼障害の原因の多くを歯の欠損や義歯の不適合ととらえていたことは否めず，さらに，咀嚼が摂食嚥下のステージにおける準備期としての視点も希薄であったように思える．一方で，1995年に発足した日本摂食嚥下リハビリテーション学会の創設において，歯科医師である金子芳洋先生，植田耕一郎先生が重要な役割を果たしたことが示すように，歯科医療においても高い関心がもたれていた．さらに，多くの歯科医師が摂食嚥下機能に関心をもち，その対応の一端を担うようになったきっかけは，2000年に施行，2005年に改正された介護保険制度の介護予防の項目に，"口腔機能向上サービス"が取り入れられたことである．

臨床経験

発達性ディスレクシア児1例に対する全般的な言語指導により変化した能力の検討今井　裕弥子 , 木村　奈々子 , 吉田　充子 , 上出　杏里 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1460-1465

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はじめに

文部科学省の報告 1）によると，学齢児のおよそ3.5％が読み書きに困難さを抱えている．学齢児は，口頭言語に加え文字言語をとおして言語を発達させながら，複雑な内容の学習に取り組んでいく．そのため，読みの困難が持続するとあらゆる分野の学習が阻害される．また，読むことは，論理的に考える力を養い，相手の心情を理解する等，子どもから大人までの長期的な発達に不可欠である2）．

読みの困難さの要因として，アルファベット圏では，主に音韻能力の障害ととらえ，その結果として読み困難が生じると考えられており 3），日本でも同様の報告がある 4, 5）．また，音韻障害に限らず，意味・統辞的なその他の言語学的側面の困難さ 6）や命名速度処理，視覚的注意，聴覚的処理といったその他の認知能力の障害を仮定し，読み障害が説明されてきた．

読みの困難さの背景要因は個人によって異なるため，認知・言語機能にわたる包括的な評価を通し中核的な問題をとらえ，指導につなげる必要がある．

これまでわが国においても読み書きに困難を示す児への指導法が示されている．春原 7）は仮名の読み書き指導と聴覚法による漢字の指導法を提案した．服部 8）はキーワード法を用いて単語の意味と文字を連合させる指導を，小枝ら 9）は，語彙を重点的に指導することの有効性を示した．また，ディスレクシア児は視覚的分析が定型発達児に比べ苦手であるとする報告 10）もあるため，文字形態への配慮も指導において必要と考えられている．最近では，読めないことを1つの要因やいくつかの要因の組み合わせに限らず，脳機能や認知機能の困難さであると複合的にとらえ，その特性に対して優れた側面を指導・支援することで子どもの読みの発達を促すことが重要視されている 11）．

これら指導法による効果はそれぞれ報告されてはいるものの，学齢期のディスレクシア児に関する症例報告および指導前後の言語能力の変化の報告はまだ少ない．筆者らは，音韻の困難さとその他の言語・認知的苦手さをもつ学齢児に対し，音読・語彙・読解指導を行った．指導前後のデータを提示し，発達性ディスレクシア児への必要なアプローチを提案することを本報告の目的とする．

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目次 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1380-1380

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投稿規定 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1466-1469

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次号特集予告，編集後記 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1470-1470

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総目次 33巻14号 , 2024年12月 , pp.1471-1476

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基本情報

J. of Clinical Rehabilitation
33巻14号
(2024年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0918-5259 医歯薬出版

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