JIM 23巻8号 (2013年8月)

特集 完全解説 ロコモティブシンドローム

今月のQuestion & Keyword Index
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より早く,より的確に内容をとらえるために,QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください.それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています.

Question

Q1 高齢者の歩行の特徴は? 652

Q2 疫学研究や介入研究でロコモ診断には何を使うべきですか? 656

Q3 要介護認定で運動器疾患やロコ・チェックの項目が調査されていますか? 660

Q4 ロコトレとはどのようなものでしょうか? 665

Q5 ロコトレにはどんなものがあるのでしょうか? 665

Q6 腰痛や膝関節痛を主訴とする患者に「リハビリテーション(リハ)」を勧めるが,具体的にどのような「リハ」を処方すべきであるか? 670

Q7 ロコモティブシンドロームに,住環境が関係あるのですか? 676

Q8 高齢者が要介護状態になる原因は? 680

(資料)ロコモ25
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「お体の状態」と「ふだんの生活」について,手足や背骨のことで困難なことがあるかどうかをおたずねします.この1ヵ月の状態を思い出して以下の質問にお答え下さい.

それぞれの質問に,もっとも近い回答を1つ選んで,□に✓をつけて下さい.

One more JIM
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Q1:「ロコチェック」と「ロコモ度」テストの違いのポイントを教えてください.

A1:「ロコチェック」は,日常生活での状況から自分でロコモの可能性を考えるためのツールです.数量的に扱うようには作成されていないこと,また,ハイリスクの世代のためのチェック表であり,いわゆる中年世代では該当者が少なくなります.中年世代では同世代の平均以下であっても,該当しないと自分は大丈夫と思ってしまう可能性があります.

 「ロコモ度」は結果の数字を客観的に数量的に扱え,また,20~70歳台まで幅広い年齢層に使用できる評価法です.3つのテストのうち1つでも年代相応の平均に達していない場合,現在のままの状況が続くと,将来,ロコモになる可能性が高いとしています.また,身体活動を伴う「立ち上がりテスト」,「2ステップテスト」は,人の行動変容につながるのではないかと期待されています.

【総論】

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 わが国は人口の高齢化を受け,臨床現場で運動器障害のために歩行が困難となる高齢者が急増している.これまでになかった新たな集団の出現であり,今後の人口の高齢化の予測を考えるとその予防対策が重要である.

 2007(平成19)年10月,日本整形外科学会はロコモティブシンドローム(locomotive syndrome:ロコモ,運動器症候群)の概念を,その予防対策とともに発表した1).そして,2013(平成25)年度からの国の健康づくり運動「健康日本21(第2 次)」が,健康寿命(J1)の延伸を掲げ,その具体的な53の数値目標の1つに「ロコモの認知度を向上させ,現在の17.3%から80%にする」ことがとりあげられている.運動器の健康増進,ロコモ対策は国の重要な課題である.

【各論】

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ロコモーションチェック(ロコチェック)

 ロコチェックは,ロコモかどうかに気づくための自己点検法であり,以下の7項目のうちどれかに当てはまればロコモの可能性が高い.ロコチェックはロコモを普及させることを目的としており,したがってロコモの疫学調査や介入研究などには適していない.そうした目的には,次項で説明されるロコモ25や後述のロコモリスク検査法が適している.

 ①片足立ちで靴下がはけない

 ②家のなかでつまずいたり滑ったりする

 ③横断歩道を青信号で渡り切れない

 ④階段を上るのに手すりが必要である

 ⑤15分くらい続けて歩けない

 ⑥2kg程度の買い物をして持ち帰るのが困難である

 ⑦家のやや重い仕事が困難である

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Case 1

筋力低下の著しい骨粗鬆症患者の1例

 症例:88歳の男性.

 現病歴:前腕骨で低骨密度,腰椎で正常骨密度と指摘され,精査のため受診.独歩で来院し,羸痩(るいそう)・円背のほか,とくに合併症はない.画像上で椎間板変性症と3椎体骨折を認め,骨萎縮度(J1)は2度,シン指数(J2)は3度のため骨粗鬆症と診断.DXA法のYAM値(J3)では腰椎が72%と正常であったが,右大腿骨頸部は65%と低いため骨粗鬆症治療薬を投与.3年後には骨密度は維持されていたが,歩行能力が低下し,ロコ・チェックで4項目に該当したため,在宅での身体機能向上訓練を指導.その時,補正四肢筋肉量は5.72kg/m2と日本人のサルコぺニア閾値6.87kg/m2以下,ロコモ25で75点を示し,やがて介護施設に入所した.

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 ロコモティブシンドロームは,“運動器の障害のために,要介護になったり,要介護になるリスクの高まった状態”と定義される.本稿の課題は,ロコモーショントレーニング(ロコトレ)である開眼片脚起立とスクワットの具体的な方法を述べることであるが,その前提として他科では馴染みの薄いであろう関節運動の力学と,その力源となる筋肉の特性について述べておきたい.

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Case

 症例:74歳,男性(独居生活)

 既往歴:糖尿病

 現病歴:両側の変形性膝関節症による歩行困難のため,かかりつけ医(内科)が総合病院整形外科を紹介,両側人工膝関節全置換術,リハビリテーションを目的に入院加療.術後は,院内歩行器歩行レベルであったが,退院後は屋内生活が主となり,車椅子生活であった.退院時には,整形外科の主治医から「家でリハをするように」とだけ指示を受け,患者本人は,「いつかは歩けるだろう」との認識で生活を送っていた.

 問題点

 1)退院時に主治医から「リハ」の具体的指導,また,かかりつけ医からも具体的な「リハ」の指導はなかった.

 2)入院先のリハスタッフからは,運動療法を主とした退院時指導はあったが,生活のなかに習慣化されておらず,実施・定着されていなかった.

 3)介護保険における訪問介護,訪問看護サービスは導入されたものの,患者本人のできないことへの支援のみに着眼しており,自立支援への視点が見出せていなかった.

 経過

 1)介護支援専門員がかかりつけ医に相談,リハの指示を相談,指示書が交付され,訪問看護ステーションから理学療法士の訪問が開始された.

 2)理学療法士の初回訪問時,屋内移動は車椅子を主としていたが,歩行器歩行能力は有していた.そのため,活動性低下による両下肢の筋力低下が生じ,筋力増強,関節可動域拡大とともに,生活の再建を目標に運動療法および生活指導,外出支援を中心にリハプログラムを計画,実施した.

 3)訪問介護,訪問看護スタッフにもケアに取り込めるリハをアドバイスし,協働して患者本人の生活自立の目標を共有しながらアプローチをしていった.

 結果

 屋外への出入り,歩行器による屋外歩行,買物,外食など自立し,術前同様の独居生活を送れるようになる.訪問看護・リハビリは,目標達成した後に終了し,それに合わせて通所介護を導入,訪問介護は,訪問頻度を減少しつつ生活の自立の支援を目標に介入を継続.

 患者本人は,「リハ」とは,運動療法の継続,生活活動の機会を確保することであることを自覚し,生活の中で習慣化するようになった.そして,現在,術前より膝の痛みにより制限されていた活動範囲も広がり,本人の満足感を達成することができた.

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手すりによる段差の解消

Case 1

段差で転倒しそうになり,水分を控えるようになった1例

 利用者:78歳,女性

 要介護度:要支援1

 状況:1年前に脳梗塞にて入院加療したが,ほとんど左右差が見られないほどの軽度の右片麻痺と,歩行時の軽度なふらつき以外,顕著な障害は見られなかった(T字杖使用).10年前に夫と死別し,現在は1Kのアパート(集合住宅)にて一人暮らしをし,週2回の訪問介護サービスを受けている.居間から,トイレおよび風呂場,台所へと通じる通路部分に5cmの段差があり,約2か月前,トイレへの移動時に,この段差でバランスを崩して転倒した.

【スペシャル・アーティクル】

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 日本整形外科学会は2009(平成19)年に,「運動器は加齢や疾病によってその機能が低下し,転倒や要介護状態などの好ましくない健康アウトカムに結びつくため,早期からの医学的な評価と対策が必要である」というメッセージとともに,「運動器症候群(ロコモティブシンドローム)」という概念を提唱した.数年が経過し,これらの概念や意図,転倒予防などの対策が一般社会において広まってきたという事実は喜ばしいことである一方,この学識的に曖昧な概念への違和感と,その一般社会への拡散に危惧を感じる人も少なくないという.かく言う筆者もそのうちの一人であるが,幸いにも今回その違和感の原因について分析させていただく機会を得たので,日米の医療を経験し,高齢者医療の現場で働く一人として,ロコモティブシンドロームに対する私見を述べたい.

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 ロコモティブというと蒸気機関車SLのイメージが強く,2007年に提案された当初,日本生まれのロコモティブシンドロームという名称には少々違和感があった.しかし,高齢化に伴うバランス能力および移動・歩行能力の低下によって閉じこもり・転倒がおきるというロコモティブシンドロームの概念はわかりやすく,日本医師会や整形外科学会,マスコミの広報活動で急速に一般化した.診察室内に日本医師会のロコトレのポスターを張り,機会あるごとに,転倒予防のための運動療法を患者に薦めてきたが,メタボ以外は他人事だと思っていた.ところが,最近ショックなことが続いている.通勤途中,自分では普通に歩いているはずなのに,若い男性職員が横を追い越していく.「高齢者の歩行の特徴は歩行速度の低下で,自由歩行では50歳台から」(p.652)という記載をみて,運動能力が低下していたことに気づかされた.「ロコチェック」(p.656)の7項目では家の廊下のゆがみにつまずくことがあるので1点,本を積み重ねて試した「立ち上がりテスト」(p.657)では20cmでふらついて立てなかったし,「2ステップテスト」(p.658)は1.47と60歳台(1.42±0.14)並,ロコモ25(p.684)で4点だった.本特集を読む前に,ご自分のロコモ診断をお勧めする.きっとロコトレ(p.665)を読む意識が違ってくる.

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病歴

患者:80代,男性.主訴:ふらつき.

現病歴:10年ほど前から一過性の意識消失発作があったが,各種検査で原因不明のまま観察されていた.2年前に消化管出血のため消化器内科に入院し,その時,低Na血症と頻回のふらつき・失神を認め,総合内科に転科となった.迅速ACTH負荷試験の結果は正常範囲で,SIADHにも定型的でなく(尿中Na排泄が摂取量以上に亢進している腎性の塩類喪失状態,また水制限で低Na血症がむしろ増悪),mineralo-corticoid-responsive hyponatremia of the elerly(MRHE)と診断し,フルドロコルチゾンを開始,低Na血症および意識消失発作は消失した1).その後,総合内科外来で管理されていたが,半年ほど前より以前と同様のふらつきが出現するようになった.その際の血圧や脈拍数に異常を認めなかった.某日,外来受診時のルーティンの採血で血糖低値(52mg/dl)であり,入院となった.既往歴:5年前に脳梗塞.家族歴:母親 脳梗塞,父親 死因不明,兄 心筋梗塞.生活歴:現役の工場経営者.妻と2人暮らしで,ADLは自立.機会飲酒,喫煙は若い頃に少し吸った程度.アレルギー歴なし.入院時使用薬:フルドロコルチゾン0.1mg 1錠分1 朝食後,ラベプラゾール10mg 1錠分1 朝食後,アルファカルシドール0.5μg 1錠分1 朝食後,チクロピジン100mg 2錠分2 朝・夕食後,アスパラギン酸カリウム300mg 4錠分2 朝・夕食後.ROS:一般所見で食思不振,体重減少,浮腫,易疲労性,発熱,悪寒.皮膚で黄疸,色素沈着,皮疹.頭頸部で頭痛,視野/視力異常,複視,嚥下障害を認めず.心血管系,呼吸器系,消化器系,泌尿器系に特記すべきものを認めず.内分泌系で多飲/多食,発汗.筋骨格系では関節痛/筋痛.神経系では意識障害,記銘力低下,痙攣発作,構音障害,麻痺を認めなかった.

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公開収録「誰も教えてくれなかった『風邪』の診かた」の後編では,前半に行われた岸田直樹,徳田安春両氏の講演を踏まえ,フロアを交えたディスカッションが行われた.日頃,当たり前のようにやっていながら,実は一筋縄にはいかない風邪診療について,参加者らがぶつける鋭い質問の数々に,岸田,徳田両氏が正面から答える.

みるトレ

Case 39 笠原 敬
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Case 39

患者:28歳,男性.

主訴:発熱,かゆみと痛みを伴う皮疹.

病歴:肺結核で1週間前から入院中で,抗結核薬(INH,RFP,PZA,EB)を内服中である.以前よりアトピー性皮膚炎を指摘されていたが放置していた.3日前から微熱と感冒症状および上半身のぴりぴりした違和感を自覚していたが,昨晩から皮疹が出現した(図1,2).皮疹は主に上半身全体にわたっている.

Case 40 松村 正巳
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Case 40

患者:77歳,男性.

病歴:腎硬化症による慢性腎臓病にて外来通院中である.Cr 2.7mg/dl,eGFR 19.0ml/分/1.73m2である.

身体所見:手の爪に図1に示す所見を認める.同様の所見はほかの爪にも認める.

米国ホスピタリストの「無知の知」・14

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 「甲子園のマウンドには魔物が棲む」.昔,まだ日本にいた頃,夏の甲子園大会実況中継中に,よく聞いた台詞だ.順調に見えても,目に見えない緊張やプレッシャー,そういったものが,投手に襲いかかる.そういうことの喩えであろう.

 「大学病院の手術室には魔物が棲む」.昔,まだ日本にいた頃,大学の外科医局で研修中に,よく聞いた台詞だ.外病院(大学関連病院)では順調にいくはずの手術が,なぜか大学病院の手術室ではうまくいかない.そういうことの喩えである(のだそうだ.なぜなのかは,残念ながら教えてもらえなかった).

慢性期の患者・家族とのコミュニケーション・5

よく観てみよう 岡本 拓也
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 一人静まる時間は大切.医療者にとって,何よりの商売道具は自分自身であり,そのメンテナンスは必要だ.今日は,特別な時間をとらないでも日常業務の中で実践できるマインドフルネスについてお話ししたい.

 コミュニケーションをとる場において,マインドフルネスは非常に重要かつ有効な技法である.コミュニケーションの道具である自己(医療者自身)へのまなざしは重要だ.

JIM Lecture プライマリ・ケア医だからできる臨床研究入門・1

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◆日常診療で通り過ぎていく傍らに研究テーマがある:「Practice based research」とは?

 「あれ,これはどういうことだろう?」,「自分の思っていることと何か違うなあ」など,日常診療でふと気づいた疑問や仮説についてその現場で解明していくことを,「Practice based research(PBR)」といいます.本連載では筆者が地域医療の現場(山村の診療所)で行った,PBRの経験から作り上げた研究手法と,その実践方法(“Inoue Methods”)について紹介します.“Inoue Methods”の基本要素は,単純明快であること,応用性があること,(多忙な現場で)実行可能であること,そして一番大事ですが,楽しいことです.このシリーズの読後には,「自分にもできそうだからやってみよう!」という読者の方々が増えることを目標にしています.

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◆家族内に患者と似たような症状がある場合,感染症以外に環境の問題や各種中毒も疑った方がよい.

メンタルクリニック便り・14

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 前々回と前回,今どきの「うつ」の女性に対する薬物療法についてお話ししてきました.ただ,薬はあくまで補助的なもので,「頑張らなくていい」「ほどほどにすることを覚えよう」といった精神療法のほうが重要です.

 たとえば患者が「薬の効きが悪くなったのか,最近寝ても何度か目が覚めてしまう」と訴えた場合,すぐに薬を変えたり増やしたりでなく,まず「何か心当たりはありませんか?」と確認してください.「主人が会社を辞めると言い出した」とか「子どもが塾をさぼって勉強しなくなった」とか,何かしら新たなストレス因のあることがほとんどです.こうした場合,「薬の効きは同じです.ただ,寝るためにはリラックスしていることが必要です.でも,日中イライラしたり,不安で緊張が強ければ,床についてもリラックスできません.今の薬はこの不安や緊張を和らげて寝やすくしているのですが,あなたの緊張が強くなってしまったので,それで効きが悪くなったように感じるのです.寝る前にすこしゆっくりお風呂に入るなり,薄暗い部屋でしばらくボーッとするなりして,それから薬を飲んで寝るようにしてみてください」といった対応で以前のように寝られることもあります.また「お子さんは中学生.反抗期の真っただ中ですよね.お子さんはお子さんなりに子どもから大人へ脱皮しようともがいているんです.それに反抗するのは親に安心感,信頼感があればこそです.『私を信頼しているから,ああやって反抗しているんだ』と思って,暖かく見守ってあげてください」と話してあげれば落ち着くこともあります.

シネマ解題 映画は楽しい考える糧[74]

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チェ・ゲバラの生涯から学ぶ

 エルネスト・チェ・ゲバラの革命家としての生涯を二部構成で描いた作品.チェはキューバ革命を成功に導き,フェデル・カストロの右腕として一旦は政府の要職に就きますが,南米大陸全体の解放を目指してボリビアに侵入・潜伏し,ゲリラ部隊の編成を試みます.しかし他の団体からの支持やキューバからの支援物資が思うように得られず勢力は衰退し,最後は仲間と共に政府軍に射殺され,39歳の生涯を閉じます.

 パート1の「28歳の革命」では,キューバで勝利を勝ち取るまでの日々が激しい戦闘を交えて描かれ,後にチェが国連で行う演説がリズミカルに挿入され,躍動感溢れる作品に仕上がっていました.他方「39歳別れの手紙」は,ボリビアでの最後の苦難の1年が淡々とむしろ静かに描かれ,革命家としてのチェの人生観や信念,死に様に焦点が当たっている印象を持ちました.ぜひ2本続けてご鑑賞ください.2本でひとつの作品です.4時間の価値は間違いなくありますから,時間を捻出してください.

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JIM
23巻8号 (2013年8月)
電子版ISSN:1882-1197 印刷版ISSN:0917-138X 医学書院

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