JIM 22巻7号 (2012年7月発行)

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特集　耳・鼻・のどのトラブル対応―耳鼻咽喉科コンサルテーションをする前に

今月のQuestion & Keyword Index 22巻7号 , 2012年7月 , pp.493

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　耳鼻咽喉科に最も多いコンサルテーションはどのようなものでしょうか？　494

Q2　蓄膿症と慢性副鼻腔炎の違いについて教えてください．　494

Q3　耳・鼻・のどの異物で注意することは？　498

Q4　副鼻腔関連症状とは？　502

Q5　鼻副鼻腔炎のX線検査が必要な場合は？　502

Q6　急性鼻副鼻腔炎の重症度の評価は？　502

Q7　急性鼻副鼻腔炎の抗菌薬の使用法のポイントとは？　502

Q8　急性中耳炎の起炎菌を調べるためには？　506

Q9　日常診療で，難聴が随伴する可能性を考慮すべき疾患には何があるか？　510

Q10　一般医が手際よく短時間で耳・鼻診察をするコツは何かありますか？　514

One more JIM 22巻7号 , 2012年7月 , pp.525

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Q　好酸球性副鼻腔炎の診断についてポイントを教えてください．

A　病理組織学所見から，好酸球型と非好酸球型に区別することで慢性鼻副鼻腔炎の亜分類を試みたことにより，好酸球性副鼻腔炎の概念が生まれた．血中の好酸球数や副鼻腔の病的粘膜の好酸球浸潤の増加が，病変の重症度や術後の予後不良に相関している．好酸球性副鼻腔炎の病態はまだ十分に解明されていないが，喘息を合併する場合が多く，また喘息の発症前の症例も多く含んでいるため，喘息との共通した病態が示唆されている．

【総論】

耳鼻科によくあるコンサルテーション―コンサルテーションをする前に知っておいてほしいこと五島　史行 22巻7号 , 2012年7月 , pp.494-496

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　一般医に求められる基本的耳鼻咽喉科領域の臨床能力として，プライマリの対応，専門医の介入が必要な病態の適切なコンサルテーションがある．耳，鼻，のど，それぞれの部位ごとに代表的な病態を示し概説する．基本的に症状があり，本人の生活に支障をきたしているものについては積極的な介入が必要となる．また頻度はきわめて低いが，無症状であっても悪性のものの場合については放置してはいけない．

耳鼻咽喉科領域のエマージェンシー高橋　優二 22巻7号 , 2012年7月 , pp.498-501

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耳内異物

■耳内異物の種類と症状

　小児はビーズや豆類などが多く，大人は昆虫類が多い．そのため，小児の場合は無症状のことが多いが，昆虫は動くので，痛みを伴うことが多い．注意を要する異物として，補聴器に使用されるボタン型電池が挙げられます．ボタン型電池は周囲の組織を壊死させ，外耳道炎や難聴，顔面神経麻痺を引き起こすことがあります．

【一般医が知っておきたい耳鼻咽喉科診療】

鼻副鼻腔炎の診断と治療池田　勝久 22巻7号 , 2012年7月 , pp.502-504

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Case

慢性鼻副鼻腔炎を契機に喘息が発見された1例

症例：46歳，男性．

主訴：右側眼窩痛．

既往歴：問診上，高血圧，糖尿病，喘息なし．

現病歴：2年程前より上記症状出現した．眼科では異常なし．脳外科でのCTで副鼻腔陰影指摘された．寛解増悪を繰り返すため，耳鼻咽喉科受診となった．鼻内所見では中鼻道にポリープを認めた．副鼻腔CTにて篩骨洞と嗅裂部を中心とする軟部陰影を認めた．マクロライド系抗菌薬，粘液融解薬，抗ヒスタミン薬等を内服するも不変であった．

　眼窩痛の以前から嗅覚障害あることと，感冒時に時々咳・喘鳴あることから，下気道疾患を合併の可能性を考え，肺機能検査を施行したところ閉塞性障害が発見された．喘息を合併した好酸球性副鼻腔炎と診断し，呼吸器内科での喘息の治療と内視鏡下副鼻腔手術を施行し，上下気道疾患の改善をみた．

中耳炎の診断と治療兼定　啓子 22巻7号 , 2012年7月 , pp.506-508

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Case 1

溶連菌感染症により急性中耳炎を起こした例

患者：3歳，男児．現病歴：2日前より鼻汁あり．前日夜，38.5℃発熱，クーリングのみで朝37.8℃，かかりつけの小児科を受診．喘息の既往歴あり，発熱は下気道病変と診断された．同日午後，左耳痛・耳漏を認め当院受診．左耳鼓膜所見は発赤膨隆・自潰し耳漏あり（AOMスコア25点）．多量膿性鼻汁，口蓋扁桃発赤・軟口蓋の点状発赤も認め，口腔内所見から溶連菌感染と考えA群-β迅速検査で陽性．左鼓膜切開し，中耳貯留液および鼻咽腔の細菌検査でA群溶連菌検出．アモキシシリン／クラブラン酸（AMPC／CVA）内服して軽快．

聴力検査―一般診療医のために麻生　伸 22巻7号 , 2012年7月 , pp.510-512

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　本稿では，耳鼻咽喉科以外の医師がオフィスで実施できる簡易的な聴力検査法と，耳鼻咽喉科からの報告書にある聴力検査の読み方を概説する．

一般医のための耳・鼻診察法土田　晋也 22巻7号 , 2012年7月 , pp.514-516

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Case

たまたま中耳炎を併発していた腎盂腎炎の5カ月男児例

患者：5カ月，男児，未入園．

現病歴：前夜から発熱38.4℃，咳･鼻水なし，活気なし．左耳に急性中耳炎を認めた（図1）．小児急性中耳炎は先行する感冒症状を伴うことが多いが，この症例では感冒症状を認めなかった．血液検査ではWBC 13,700/μl，CRP 0.7mg/dl．中耳炎以外の発熱フォーカスを除外するために検尿したところ，無数の白血球と桿菌（1×10⁵/ml）を認めた．腎盂腎炎と診断し，外来で抗菌薬点滴静注を行い翌日には解熱し活気も回復した．

　中耳炎単独で発熱フォーカスとなることは意外と少なく，安易に中耳炎を発熱の原因としないよう心掛けたい．

【コラム】

唾石症―その頻度と対応藤原　久郎 22巻7号 , 2012年7月 , pp.513

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　唾石症は外科治療をする耳鼻科が専門的に扱う疾患でもない．患者さんが最初に受診すると予測される一般内科，小児科，歯科，総合診療科，かかりつけ医の先生にとって見逃してはいけない重要な疾患である．唾石を念頭に置いておけば失敗することはないのだが，誤診するとミグレイトペイシェントを生み，患者さんからの顰蹙を買うことになる．頸部悪性リンパ腫，癌のリンパ節転移を頸部リンパ節炎として誤診するよりも罪は軽いが，唾石を念頭に置かなかったばかりに，時間が経過してしまい信頼を失ったケースが多いからである．画像診断に頼らず，初期でも唾石症と診断できる医師が求められている．誤診，遅診は唾石症の知識があれば防げる．

味覚異常―その頻度と対応池田　稔 22巻7号 , 2012年7月 , pp.517

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頻度

　2003年の調査で，わが国の耳鼻咽喉科医を受診する味覚障害患者数は，年間24万人と報告された．この数は1990年の調査時の約1.8倍であり，味覚障害例の増加傾向が指摘されている．性差は2：3で女性が多いが，その理由は軽症の受診例が女性に多いためとされている．

点耳薬・点鼻薬の使い方佐々木　徹 22巻7号 , 2012年7月 , pp.518-519

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　救急外来で処方する場合を念頭に点耳薬，点鼻薬（図1）の適切な使用につき述べる．

副鼻腔気管支症候群―up to date 廣瀬　敬 , 足立　満 22巻7号 , 2012年7月 , pp.520-521

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定義・病態

　副鼻腔気管支症候群は，「慢性・反復性の好中球性の気道炎症を上気道と下気道に合併した病態」と定義されている．上気道の炎症性病変は，主に慢性副鼻腔炎で，下気道の炎症性病変は，主にびまん性汎細気管支炎，慢性気管支炎，気管支拡張症である．原因は不明であるが，気道粘膜防御機構の傷害を契機とし，気道の粘液・線毛クリアランスの傷害，病原微生物の常在化，病原微生物に対する宿主の炎症反応などが起こり，病態が形成されると考えられている．特殊な例として，Kartagener症候群を含むimmotile cilia症候群，嚢胞線維症，先天性免疫不全によるものがある．

耳垢への対応中山　明峰 22巻7号 , 2012年7月 , pp.522-523

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東洋人と西洋人の耳垢の性質が違う

　約8割の東洋人の耳垢はカサカサした乾性のものが多いことに対し，西洋人の耳垢はベタベタする湿性のものが多い．この違いはアポクリン腺より分泌される脂質の割合によるものである．英語で耳垢はear waxというように，西洋人にとって耳垢はワックスのように油成分の多いべっとりとしたものである．このため，一般の東洋人と西洋人の耳垢除去に対する概念が違う．東洋人は耳かきで掻き出すものに対し，西洋人は油で流し出すという考えをもっている．

耳漏の初期対応星野　志織 , 飯野　ゆき子 22巻7号 , 2012年7月 , pp.524

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■耳漏とは

　耳漏とは外耳道にみられる液性分泌物を指し，外耳・中耳の炎症，外傷，腫瘍，異物などによって生じる^1）．その性状には膿性，粘膿性，粘性，漿液性，血性などがある．

　膿性耳漏は黄色ブドウ球菌感染などによる耳癤や外耳炎などでよくみられ，多くは耳痛を伴う．急性中耳炎や慢性中耳炎の急性増悪症でみられる耳漏は漿液性に近い膿性耳漏で，拍動性に出ていることも少なくない．

Editorial

果物とシロップを別々に食べてもフルーツポンチにはなりません伴　信太郎 22巻7号 , 2012年7月 , pp.485

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　本号は，非専門家が身につけておきたい耳鼻咽喉科的な臨床能力の特集です．かぜ症状に併発（続発）する中耳炎や副鼻腔炎などの頻度を考えれば，このような臨床能力はジェネラリストにとって不可欠のものでしょう．今の日本の地域医療の第一線で一般診療に従事している医師にとっては，その多くが内科，外科，小児科，産婦人科などの旧来型の専門領域に基盤があるために，このような臨床能力は，「専門外の」臨床能力と位置付けられることが多いかもしれません．しかし，家庭医（日本でもその専門医認定制度が始まっている）にとっては，あくまでも必要な臨床能力の一つに過ぎません．患者さんの頭の先から足の先までをその視野に入れ，また身体的なことのみならず社会生活を営む人間として，その心理・社会的なことも配慮するジェネラリストにとっては，そう位置付けられるわけです．

　このようなことが話題になる時にいつも繰り返される議論が2つあります．

What's your diagnosis?[115]

ローン払いは丁寧に大倉　敬之 , 桂　敏明 , 小田垣　孝雄 , 小山　弘 22巻7号 , 2012年7月 , pp.488-491

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病歴

患者：60歳，男性．主訴：吃逆．

現病歴：1年前より吃逆が月に1回程度の頻度であった．いつもは半日程度で自然に軽快し，様子をみていた．今回は5日前から吃逆が出現し，1日以上続いた．2日前に近医を受診したところ，当院に紹介受診となった．吃逆は24時間継続しており，徐々に食事摂取量は低下してきているが，食べられないわけではない．3日前から間欠的な腹痛を感じることもある．吃逆に伴い，嘔吐することがある．

陽性症状：吃逆，間欠的な腹痛，食欲低下，嘔吐，嚥下時の違和感．陰性症状：発熱，背部痛，黄疸，下血，吐血，便秘．既往歴：小児期に虫垂炎に対し切除術，10年以上前に腹腔鏡下胆嚢摘出術．内服：なし．アレルギー：特記すべきものなし．ADL：完全に自立．喫煙：なし．飲酒：機会飲酒．家族歴：特記すべきものなし．海外渡航歴：特記すべきものなし．

みるトレ

Case 5 忽那　賢志 22巻7号 , 2012年7月 , pp.527-528

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Case 5

患者：60代男性．

主訴：発熱，表皮剝離．

病歴：膀胱癌術後に腸閉塞を繰り返すため中心静脈ポートが留置され，在宅中心静脈栄養を行っていた．5日前に38℃の発熱があり，近医を受診し，感冒と診断され帰宅した．その後も発熱が遷延し，顔面と背部の表皮剝離に気づいたため，当院感染症科を受診した．

身体所見：血圧70/40mmHg, 脈拍数122回/分, 体温39.3℃, 呼吸数27回/分，SpO₂ 93％（室内気）．左上腕に中心静脈ポートが挿入されている．眼球結膜は充血しており，両眼ともに多量の眼脂を認める．顔面の前額部，両眼周囲，鼻根部，口唇周囲，背部，左上腕の中心静脈ポート刺入部に表皮剝離を認める（図1）．

Case 6 松村　正巳 22巻7号 , 2012年7月 , pp.529-530

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Case 6

患者：78歳，女性．

主訴：両下肢のしびれ．

病歴：6週間前から両足先のしびれ感が出現し，徐々に膝まで上行した．3週間前からは右母指～中指のしびれ感も出現し，歩行が困難になってきた．2週間前からは38℃の発熱も出現し受診した．

身体所見：血圧100/62mmHg，脈拍62回/分・整，体温37.1℃，呼吸数24回/分．膝下から足先端まで触れる紫斑を認める（図1，2）．右手の正中神経支配領域に痛覚，触覚の低下を認める．つま先から膝下までの範囲に痛覚，触覚，振動覚，位置覚の低下を認める．下肢の筋力がすべて4/5に低下している．腱反射は，上腕二頭筋反射＋/＋，上腕三頭筋反射＋/＋，膝蓋腱反射-/-，アキレス腱反射-/-，バビンスキー反射-/-である．

血液検査：WBC 9,800/μl，Hb 10.3g/dl，Plt 19.9×10⁴/μl，AST 26IU/l，ALT 29IU/l，LDH 161IU/l，CK 27IU/l，UN 21mg/dl，Cr 0.53mg/dl，Na 134mEq/l，K 3.9mEq/l，Cl 99mEq/l，CRP 2.9mg/dl．

検尿：尿タンパク1＋，潜血2＋，沈渣：赤血球10～19/HPF，赤血球円柱1＋/HPF．

Case 7 佐田　竜一 22巻7号 , 2012年7月 , pp.531-533

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Case 7

症例：79歳，男性．主訴：意識障害・発熱．

既往歴：C型肝炎，肝硬変（Child-Pugh C），食道静脈瘤．生活歴：アルコール2合/日．

現病歴：もともとのADLは屋内自立で，前日までは外食できるくらい元気であった．来院当日の朝から右前胸部のチクチクした痛みと倦怠感があり，10時に当院を受診．皮膚の痛みと診断されいったん帰宅した．しかし17時頃に倦怠感が強くなり，40℃の発熱を認めたため近医を受診．インフルエンザと診断され，リレンザⓇを処方された．同日23時頃，同居の息子が様子を見に行くと，呼びかけに返答なく動かない状態であったため救急要請した．

身体所見：体温40.4℃，呼吸数28回/分，脈拍91回/分，血圧117/55mmHg，意識：JCS 20，GCS 8（E3V3M2）．「うーうー」と声を発しているが意味のある発語なし．痛み刺激で振り払う動きあり．項部硬直（＋），Kernig（＋）．

髄液検査：初圧26.8cmH₂O，外観キサントクロミー，混濁，単核球340/3μl，分葉核球194/3μl，糖16mg/dl（血糖214mg/dl），グラム染色では明らかな菌体を検出せず．…しかし翌日，髄液培養から細菌が生えてきたと連絡があった．

米国ホスピタリストの「無知の知」・1【新連載】

一道に携はる人石山　貴章 22巻7号 , 2012年7月 , pp.534-535

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本連載では，毎回筆者の渾身写真を冒頭で紹介しようと思う．デジタル一眼が趣味の私にとって，これは楽しい仕事であると同時に，ネタ探しに頭の痛い仕事でもある．記念すべき第1回は，セントルイスの代表的モニュメント，ゲートウェイアーチ．その大きさと美しさをお伝えできると幸いである．

JIM Lecture　法医学教室直伝―日常診療を「解剖」する！④

死亡診断書・死体検案書のリスクマネジメント古川　智之 22巻7号 , 2012年7月 , pp.536-538

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　第4回は，死亡診断書・死体検案書についてのお話です．

　死亡診断書（死体検案書）を発行し遺族がその書類を役所に提出した時点で，その方の人生は書類上終了します．「この書類を持って明日役所に提出してください」と遺族に伝え書類をお渡しするのですが，「本当に明日提出してくれるのかな」と不安になることもあります．その予感は的中．半年くらい前でしょうか，書類を提出せずご遺体を自宅で保管するといった事例が報道で取り上げられましたね．実はこの死亡診断書（死体検案書），大変重要な書類です．法律上の問題として，人の死の判定あるいは確認の違いによって，退職金，年金，保険金などの査定での年数算定において1年もの違いが生じたり，財産相続についても各種の法規・法律の適用にあたって重大な影響を及ぼすことになります．

メンタルクリニック便り・1【新連載】

いまどきの「うつ」の背景市村　公一 22巻7号 , 2012年7月 , pp.539

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■はじめに

　「うつ病患者100万人時代」などといわれ，総合診療科や一般内科など本誌読者の先生方の外来でも，抑うつ気分や意欲低下，また食欲低下や倦怠感などを訴える患者は少なくないと思います．内科的に問題なければ，精神科や心療内科の受診を勧められるかと思いますが，精神科の敷居が低くなったとはいえ，「精神科は，ちょっと」と難色を示されるケースもおありでしょう．勢い，「じゃ，私が診ましょう」ということもあるでしょうし，もっと積極的にメンタルの問題に取り組んでおられる先生も大勢いらっしゃることと思います．

　しかし，最近の「うつ」は先生方が学生時代に大学で，また医師になってから講習会などで教わった「うつ病」とは，何か違うと感じられることが多いのではないでしょうか．私は2009年4月に横浜青葉区で精神科・心療内科のクリニックを始めましたが，私も学生時代，また精神科の研修を始めた当初に教わったうつ病の患者にお目にかかることは滅多にありません．皆無といっていいくらいです．

臨床の勘と画像診断力を鍛える　コレクション呼吸器疾患[24]

突然の呼吸困難により来院した83歳男性藤田　次郎 , 宮城　征四郎 22巻7号 , 2012年7月 , pp.540-548

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本連載では，沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに，実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います．宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください．画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています．それでは早速始めましょう．今月のテーマは，突然の呼吸困難により来院した83歳男性に対するアプローチです．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[61]

「屋根の上のバイオリン弾き」浅井　篤 22巻7号 , 2012年7月 , pp.549

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伝統と寛容の間で悩む父親の姿

　シェルドン・ハーニック作詞，ジェリー・ボック作曲，ジョン・ウィリアムズ編曲による素晴らしい楽曲とオーケストレーション．美しい映像と圧倒的迫力の舞踏で構築された3時間です．アイザック・スターンのバイオリンソロが素晴らしい．40年たった今も，その魅力はまったく色褪せていません．また間違いなく文化，宗教，世代，倫理など人間理解に関わる重要事項を楽しみながら学ぶことができる作品になっています．ユダヤ共同体の一面を垣間見ることもできるでしょう．

　日本でも超ロングランになっている著名なブロードウェイ・ミュージカルなので，物語をご存じの方も多いでしょう．帝政ロシア下，ウクライナ地方の小さな村アナテフカに住むユダヤ人テビエは五姉妹の父．他の村人と同様，ユダヤの戒律を守りながら慎ましく生活していました．テビエと妻は年頃の三人の娘によい縁談―親の眼鏡にかなう，できれば裕福な男性の妻に―を願いますが，娘らは各自相手をみつけテビエを驚かせ，悩ませます．なぜなら当時その村の娘たちは，父親が選んだ相手と結婚するのが慣わしになっていたからでした．

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バックナンバー 22巻7号 , 2012年7月 , pp.550

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寄稿ガイド 22巻7号 , 2012年7月 , pp.551

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次号予告 22巻7号 , 2012年7月 , pp.552

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基本情報

JIM
22巻7号
(2012年7月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

継続誌

総合診療

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