JIM 22巻8号 (2012年8月発行)

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特集　ジェネラリストのためのクリニカル・パール

今月のQuestion & Keyword Index 22巻8号 , 2012年8月 , pp.561

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　クリニカル・パールを臨床問題に適用する時の注意点は？　562

Q2　クリニカル・パールは，なぜ知識の習得に役立つのでしょうか？　566

【総論】

クリニカル・パールとは何か春田　淳志 , 錦織　宏 22巻8号 , 2012年8月 , pp.562-565

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　EBM（evidence based medicine）という言葉が当たり前になった時代，私たちはクリニカル・パールをどのような位置づけでとらえるべきなのか？　臨床医としてエビデンスを患者に適用できる場合もあれば，必ずしも適用できない場合もある．そんな時，指導医としては個人的な経験をもとに助言をすることがあるが，それはクリニカル・パールといえるものであろうか？　本稿では，クリニカル・パールの定義から，背景にある科学的思考における推論，そしてその医学教育の位置づけについて論じる．

クリニカル・パールの心的効果―言語学のコミュニケーション理論による説明新井　恭子 22巻8号 , 2012年8月 , pp.566-570

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人間はなぜ言葉でわかり合えるのか

　言語学におけるコミュニケーションの研究は，つい40年ほど前まで，コードモデルというものを使って，「人間は言葉という記号を送り，受け手は記号を解読することでコミュニケーションが成り立つ」という説明を行っていた．しかし，言語哲学者のポール・グライスが，推論モデルを提案してから，言語学におけるコミュニケーションの研究が大きく変わった．推論モデルでは，人間のコミュニケーションは，推論能力が大きな役割を果たしていると考え，「話し手が不完全な文を話しても，遠回しな言い方をしても，聞き手には話し手の伝えたいことが伝わるのはそのためだ」と説明した．

　たとえば，医師が患者に「水分をなるべくたくさん摂ってください」と言った時，「1日バケツ10杯分を飲みなさい」と言っているとは誰も思わない．医師は「病気になる前より多く飲みなさい」，または「通常より多く飲みなさい」と伝えたいのだと誰にでもわかる．また，水分について，はっきりと言わなくても，飲むものは酒やビールのようなアルコール飲料ではなく，水かスポーツ飲料などを指していることも患者には伝わる．これは，医師が言った「水分を摂る」を「水などを飲む」と解釈し，「なるべくたくさん」という表現を「通常より多いくらいの量」と推論することで，患者は医師の「伝えたいこと」を理解することができるのである．

【プライマリ・ケア現場のクリニカル・パール】

一般外来（病院）におけるクリニカル・パール清田　雅智 22巻8号 , 2012年8月 , pp.572-573

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　1日約2,000人の外来受診を擁する大病院の総合診療外来には，さまざまな疾患の患者が訪れる．一生に一度しか診ないような珍しい病気もあれば，それほど多いわけではないが，認知されていないだけで意外とありふれていると思う疾患もある．一方，治療的な側面からは，癌のように診断がついても治療が複雑な場合は，プライマリ・ケアの現場で治療を完結することは困難だが，一過性に治癒が見込める病気に関しては治療を完結できるため，まれな疾患でも知っておきたいものである．

一般外来（診療所）におけるクリニカル・パール大島　民旗 22巻8号 , 2012年8月 , pp.574-576

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　2006年に家庭医療の教育診療所を目指して「ファミリークリニックなごみ」を開設してから6年間，診療所長として外来・訪問診療を行ってきた．診療所の一般外来は，病棟もしくは救急外来を中心に研修している研修医にとってはワンダーランドのようである．本稿では筆者がそんな日常診療を行いながら，実感しているクリニカル・パールを紹介する．

在宅診療におけるクリニカル・パール高木　幸夫 , 澤田　いづみ 22巻8号 , 2012年8月 , pp.578-581

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　筆者らは，研修医の頃から20年以上にわたり在宅診療にかかわってきた．2000年に介護保険制度が始まり，在宅での介護サービスが充実してきたが，一方で入院期間の短縮や長期入所施設の不足を背景に，より重度の患者が在宅療養を余儀なくされるようになってきた．入院治療から在宅療養へという流れは，今後，高齢者が増加する見込みの日本においては避けえない方向であり，それを受け止める質の高い在宅診療が求められる．

多職種連携におけるクリニカル・パール児玉　麻衣子 22巻8号 , 2012年8月 , pp.582-585

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Case

カンファレンスを契機に家族の事情が浮き彫りになり，治療方針に影響を与えた1例

患者：92歳，女性．

病歴：認知症，脳梗塞後遺症で寝たきり．加齢による全身状態低下も加わり，徐々に食事摂取量が低下していた．ある日，突然38℃台の発熱があり往診．誤嚥性肺炎と尿路感染の合併が疑われた．同居の夫と娘は，最期まで在宅で苦痛なく過ごさせることを希望した．少量の補液と抗菌薬による治療を開始．それまで週2回だった訪問看護利用を毎日に増やし，日々の状態変化を細かくクリニックに報告してもらった．治療の効果なく，徐々に全身状態悪化．尿量も低下し，予後数日と思われた．夫と娘に最期が近いことを説明し，このまま在宅看取りの方針を再確認した．訪問後の夜中に娘からクリニックに「やはり母を入院させたい」と電話があった．翌朝往診すると，本人の状態に大きな変わりなかったが，娘から「母はよくなっている．入院してさらに治療すれば，以前の元気な母に戻るのではないか」との訴えがあった．今までにない娘の反応に違和感を覚えたため，急遽，クリニック医師，看護師，ケアマネジャー，訪問看護師で多職種カンファレンスを開いた．ケアマネジャーによると，娘はもともと理解力不足なところがあり，また，かなり不安になりやすい性格とのことだった．毎日入っている訪問看護師からは，「娘さんは，今まであまりお母さん孝行をできなかったという思いがあるため，もう一度よくなってもらって親孝行したいという気持ちがあるようです」との報告があった．

　それぞれの情報を総合的に判断し，またその後，家族も交えて話し合いを行った．今から入院しても回復の可能性は低いこと，寝たきりの本人を自宅で一生懸命看ていることが，十分親孝行になっていることを在宅スタッフから家族に伝えたところ，やはり家族の希望は本人が最期まで自宅で苦痛なく過ごすことであるという結論に達し，このまま在宅看取りの方針となった．

患者紹介におけるクリニカル・パール北村　和也 22巻8号 , 2012年8月 , pp.586-587

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　診療所やクリニックには実にさまざまな患者が訪れる．そのほとんどは軽症だったり，ちょっとした健康相談であったりと，自院で対応できることが多い．しかし，そのなかには迅速に専門医や総合病院に紹介すべき患者が隠れていることもまれではない．忙しい外来診療のなかで，どのような患者さんをどのようなタイミングで紹介すべきかは，悩ましい事項である．今回は筆者の実際の症例（一部，改変）を交えながら，患者紹介のクリニカル・パールを紹介したい．

行政・議会とのかかわりにおけるクリニカル・パール矢崎　弘志 22巻8号 , 2012年8月 , pp.588-590

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　医療機関のなかで，行政・議会とかかわることが多いのは僻地の公的医療機関（J1）である．したがって，本稿におけるクリニカル・パールとは，僻地特有の医療問題，すなわち，医師不足，初期救急の縮小・閉鎖などを背景としている．私自身が北海道の僻地医療で経験し，見聞きした事例をもとに，以下に述べる．

JIMで語ろう　【特別企画】

私たちが選んだ「ベスト・クリニカル・パール」徳田　安春 , 本田　美和子 , 松村　真司 22巻8号 , 2012年8月 , pp.592-604

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本誌編集アドバイザーをはじめ，気鋭のジェネラリストから寄せられた65のクリニカル・パールより，ベスト・パールを選考しました．心に残るパールを，味読願います．なお，65のクリニカル・パールは599ページより一挙掲載しています．

Editorial

いまぼくに松村　真司 22巻8号 , 2012年8月 , pp.553

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　いまぼくになすべきことがあるならば

　それはただ死ぬまで地上にいること

　歌うでもなく嘆くでもなく

　見たものはすぐに忘れ書きつけることもせず

　言葉をもたぬカナブンのように蜜を吸い

　花々の実りにささやかな手助けをして

　山あいに川のほとりに

　ほんの少しの知識だけで暮らす人々

　「いまぼくに」（谷川俊太郎）より

What's your diagnosis?[116]

ベドベド　ベタベタ？牧　隆太郎 , 浅井　光広 , 浜田　禅 , 三島　信彦 22巻8号 , 2012年8月 , pp.557-559

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病歴

患者：67歳男性．主訴：体重減少．

現病歴：X-1年12月頃より体重減少を自覚．X年1月には51kg（いつの時点か不明だがもともとは60kg）となった．食事量は不変で，いつも通り食事摂取可能であった．年末～年始にかけて歩行時，太もも，ふくらはぎに張りを自覚．力が入りにくいことはない．歩行を続けると症状は軽快していたが，X年1月中旬から歩行時に同部位（太もも，ふくらはぎ）に痛みも出現した．また水虫の薬を塗ろうと足の指を触わると感覚が鈍かった．体重減少を主訴に当院消化器科で採血，高CRP血症を認め，胃カメラ，大腸カメラを施行するも異常がなく，X年2月17日に当科紹介となり，精査加療目的に入院となった．

既往歴：十二指腸潰瘍（16歳）．既存症：喘息（小児期より．5年以上発作なし）．社会生活歴：喫煙20本/日（30歳～），アルコールは焼酎水割り2杯/日．薬剤歴：ステロイド，β₂刺激剤混合の吸入薬．

メンタルクリニック便り・2

いまどきの「うつ」の背景市村　公一 22巻8号 , 2012年8月 , pp.605

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■内因性と心因性

　前回，教科書的な内因性のうつ病患者がいないのに「うつ病患者100万人」などというのは，病前性格や誘因を考慮しない操作的診断基準のせいだ，とお話ししました．しかし，うつ病といえばいまも内因性うつ病が主であるというものの見方に，しばしば遭遇することがあります．たとえば私の所属する医師会の主催する「うつ病講習会」は，内因性うつ病を扱うと断っています．また医師会の市民向け広報誌も「真面目で几帳面な人は要注意，励ましは禁物」と明らかに内因性うつ病を意識した内容になっています．製薬会社の医療情報担当者に「うちに来るのは心因性ばかりだけど，よそのクリニックではいまも内因性のうつ病患者が来るの？」と聞くと「そのようだ」と．しかし，私にはにわかには信じられません．

　操作的診断基準によれば，病前性格や誘因を考慮しなくても，「うつ病」と診断されます．そして病前性格や誘因を考慮しなければ，内因性も心因性もないのです．精神科医としてまだまだ駆け出しの私がこんなことをいうのは甚だ僭越ですが，いまも内因性のうつ病が多いといわれる先生は，病前性格や誘因の有無まできちんと診ておられないのではないか，という気がしてなりません．実際に前医でうつ病といわれていたと転医してくる患者を診るとことごとく心因性で，前医では初診でも診察時間は10分ほどでこんなに詳しい話は聞かれなかった，といわれるからです．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[62]

「パンズ・ラビリンス」浅井　篤 22巻8号 , 2012年8月 , pp.607

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絢爛たる映像美が紡ぐ薄幸の少女の物語

　昔は「俳優」で映画を観ました．つまりお気に入りのスターが出る作品には欠かさず劇場に足を運ぶわけです．しかし最近は年をとって外見よりも内面，アクションより人生そのものに興味をもつようになったせいか，監督で観ることが多くなりました．最新の「ご贔屓」監督は，本作品を手掛けたギレルモ・デル・トロ監督．本コラムでも第39回「ヘルボーイ」（2005年米国）で一度取り上げました．「パンズ・ラビリンス」でも，第79回アカデミー賞撮影賞，美術賞，メイクアップ賞を取っただけあって，独特で絢爛たる世界が展開します．別世界に没入の2時間です．

　スペイン内戦時に父親を失い，冷酷な政府軍大尉を新しい父親にしなくてはならなくなった少女オフェリアの物語です．母親はすでに大尉の子を宿しており，オフェリアともども大尉のいる森のなかの前線基地兼宿舎に引っ越しました．大尉の興味はお腹のなかの「息子」にしかありません．国軍とレジスタンスとの激しい戦いのなか，読書好きで夢見がちなオフェリアは妖精と出会い，牧神（パン）の迷宮に導かれて行きます．彼女はそこで自分の本当の出自を知り，本当の自分に「戻る」ために牧神の与える3つの試練に挑むのでした．

みるトレ

Case 8 松村　正巳 22巻8号 , 2012年8月 , pp.609-610

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Case 8

患者：52歳，男性．

主訴：右足関節痛，両下肢の発疹．

病歴：10日前に咽頭痛を認め，5日前には茶褐色の尿に気づいた．2日前から右足関節が痛くなり，両下肢に発疹が出現したため来院した．腹痛，足のしびれ感はない．

身体所見：膝から下に触知可能な2～3mmの紫斑を多数認める（図1）．圧痛，かゆみはない．右足関節に熱感と軽度の腫脹を認める．四肢に感覚低下はない．

血液検査：WBC 7,300/μl，Hb 11.4g/dl，Plt 39.9×10⁴/μl，AST 20IU/l，ALT 9IU/l，LDH 339IU/l，CK 106IU/l，UN 16mg/dl，Cr 1.13mg/dl，Na 140mEq/l，K 4.1mEq/l，Cl 106mEq/l，CRP 1.9mg/dl．

検尿：尿蛋白2＋，潜血3＋，沈渣で赤血球＞100/HPF.

Case 9 笠原　敬 22巻8号 , 2012年8月 , pp.611-612

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Case 9

患者：70代，女性．

主訴：後頸部，右肘，左肩，両側臀部，両側踵部の腫脹，圧痛，熱感，膿汁．

病歴：半年前に右膝の変形性膝関節症に対して人工関節置換術を施行した．術後から臀部や肩などに腫瘤が出現し，発赤・熱感を伴い，穿刺により膿汁を排出するため「感染性アテローム」として対処されていた．徐々に右膝にも熱感・腫脹が出現したため，人工関節抜去術を目的に当科に転院となった．受診時の左踵の肉眼所見を図1に示す．入院後，左足の前脛部に腫瘤が出現したため（図2），穿刺したところ膿汁が得られ（図3），グラム染色を施行した（図4）．

身体所見：両側足関節部に著明な疼痛を伴う潰瘍．潰瘍の辺縁は堤防状に隆起し，潰瘍底は黄白色調の壊死組織と不良肉芽がみられる．同様の潰瘍が肘，肩，臀部などに散在．

検査所見：WBC 22,300/μl，Hb 6.6g/dl，Plt 99.2万/μl，CRP 22.6mg/dl，AST 79IU/l，ALT 40IUI/l，BUN 18mg/dl，Cre 1.05mg/dl，抗核抗体40倍以下，C-ANCA＜10EU，P-ANCA＜10EU．

Case 10 岩崎　靖 22巻8号 , 2012年8月 , pp.613-614

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Case 10

患者：70歳の女性．心房細動を指摘されているが治療は受けていない．

現病歴：朝食中に突然倒れ，意識レベル低下と左片麻痺を呈したため救急車にて搬送された．

検査所見：来院時（発症約1時間後）の頭部CT画像（図1），発症2時間後の頭部MRI拡散強調画像（図2a）と頭部MRA画像（図2b）を示す．

米国ホスピタリストの「無知の知」・2

冬の寒い日に石山　貴章 22巻8号 , 2012年8月 , pp.616-617

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　本連載開始にあたり，医学書院の担当編集者Gさんと，最初にディスカッションの機会があった．Gさん曰く，「若干『わかりにくくてもいい』けど，読んでいくうちに『ホスピタリストの概念が，少しずつ重ね塗りのように浸透していくような内容』で，しかも『総合内科のおもしろさ』を伝えられる，そんな『自由な執筆』にしてください」とのこと．

　…うん．そんなものがあったら，まず私が，ぜひ最初に読んでみたい…．

レジデントCase Conference

1カ月間持続する頭痛と発熱にて受診した60歳女性仲里　信彦 22巻8号 , 2012年8月 , pp.618-621

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◆発熱を伴った慢性の頭痛の患者である．数カ所の病院を受診するが，画像検査や全身状態に切迫感がないことであしらわれていた．患者が同じような主訴で来院した際には，注意深い診察とフォローが必要である点を忘れないことが重要である．

JIM Lecture　法医学教室直伝―日常診療を「解剖」する！⑤

監察医制度の弊害と在宅医療に貢献する法医学古川　智之 22巻8号 , 2012年8月 , pp.622-624

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　第5回は，監察医制度と在宅医療が法医学とどのように関係しているのかというお話です．

掲示板

第5回　日本病院総合診療医学会学術総会開催 22巻8号 , 2012年8月 , pp.576

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日時：2012年9月28日（金），29日（土）

会場：神奈川県総合医療会館

New Books

『構造と診断―ゼロからの診断学』―岩田健太郎（著）春日　武彦 22巻8号 , 2012年8月 , pp.608

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　本書は，診断するという営みについて徹底的に，根源的なところまで遡って考察した本である．それはすなわち医療における直感とかニュアンスとか手応えといった曖昧かつデリケートな（しかし重要きわまりない）要素を「あえて」俎上に乗せることでもある．昨日の外来で，ある患者を診た際に感じた「漠然とした気まずさや躊躇」とは何であったのか．藪医者，残念な医者，不誠実な医者とならないように留意すべきは何なのか．どうもオレの診療は「ひと味足らない」「詰めが甘い」と不安がよぎる瞬間があったとしたら，どんなことを内省してみるべきか．本書はいたずらに思想や哲学を弄ぶ本ではない．しっかりと地に足が着いている．きわめて現実的かつ実用的な本である．そして，とても正直な本である．「ぼくら臨床医の多くはマゾヒストである．自分が痛めつけられ，苦痛にあえぎ，体力の限界まで労働することに『快感』を覚えるタイプが多い」といった「あるある」的な記述もあれば，薄々思っていたが上手く言語化できなかった事象をまことに平易な言葉で描出してみせてくれたり，「ああ，こういうことだったんだ」と納得させてくれたり，実に充実した読書体験を提供してくれる．

　蒙を啓いてくれたことがらをいくつか記しておこう．「患者全体が醸し出す全体の雰囲気．これを前亀田総合病院総合診療・感染症科部長の西野洋先生は『ゲシュタルト』と呼んだ」「パッと見，蜂窩織炎の患者と壊死性筋膜炎の患者は違う．これが『ゲシュタルト』の違いである」．蜂窩織炎と壊死性筋膜炎，両者の局所所見はとても似ているが，予後も対応も大違いである．そこを鑑別するためにはゲシュタルトを把握する能力が求められる．わたしが働いている精神科では，たとえばパーソナリティー障害には特有のオーラとか独特の違和感といったものを伴いがちだが，それを単なる印象とかヤマ勘みたいなものとして排除するのではなくゲシュタルトという言葉のもとに自覚的になれば，診察内容にはある種の豊かさが生まれてくるに違いない．ただし「ゲシュタルト診断は万能ではない．白血病の診断などには使いにくいだろう．繰り返すが，万能の診断プロセスは存在しない．ゲシュタルトでいける時は，いける，くらいの謙虚な主張をここではしておきたい」．

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バックナンバー 22巻8号 , 2012年8月 , pp.626

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寄稿ガイド 22巻8号 , 2012年8月 , pp.627

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次号予告 22巻8号 , 2012年8月 , pp.628

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基本情報

JIM
22巻8号
(2012年8月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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