作業療法ジャーナル 51巻9号 (2017年8月発行)

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特集　緩和ケアを通じてみる作業療法の世界

扉島﨑　寛将 , 澤　俊二 , 山本　伸一 51巻9号 , 2017年8月 , pp.881

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特集にあたって

　緩和ケアは対象者とその家族のトータルペイン（身体的苦痛，精神的苦痛，社会的苦痛，スピリチュアルペイン）の予防，緩和を図り，QOL向上を図るためのアプローチをいう．すなわち，緩和ケアとは特定の療法を示すものではなく，症状管理だけを指すものでも，終末期に限った概念でもない．

　緩和ケア対象の代表的な疾患である「がん」は，わが国では2人に1人がかかり，高齢化とともに罹患率は年々増加傾向にある．そのため，対象者の療養先も一般病院のみならず，療養型病院や在宅，高齢者施設にも及ぶ．精神科病院に入院中のがんを患う患者も増加しており，緩和ケアは，もはや一般病院だけで求められるものではなくなっている．

緩和ケアを通じてみる作業療法の世界島﨑　寛将 51巻9号 , 2017年8月 , pp.882-885

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Key Questions

Q1：緩和ケアの対象者とは？

Q2：作業療法の対象者が経験する苦痛とは？

Q3：緩和ケアの視点からみた作業療法の役割とは？

緩和ケアという概念

　緩和ケアとは，その定義（表1^1））にもあるように，対象者（患者・家族）の「トータルペイン（全人的苦痛）」に焦点を当て，その苦痛を緩和・予防し，QOLの改善を図るアプローチをいう．また，緩和ケアは終末期に限ったものではなく，単に症状の緩和だけを目的とするものではない．トータルペインは，身体的苦痛，精神的苦痛，社会的苦痛，スピリチュアルな苦痛の4つに分類され，日常生活における制限（動作，活動）も身体的苦痛の中に含まれる（図1^2））．それぞれの苦痛は互いに影響し合うものであり，対象者の苦痛が多種多様であるために，緩和ケアでは多職種によるチームアプローチが重要となる．

がん患者の終末期における作業療法の実践沢田　潤 51巻9号 , 2017年8月 , pp.886-890

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Key Questions

Q1：緩和ケアにおける作業療法とは？

Q2：緩和ケアチームにおけるOTの役割とは？

Q3：終末期に作業療法を行う意味とは？

はじめに

　日本における死亡者数を原因疾患別にみてみると，がんによる死者数は年間約37万人で死亡者総数の28.7％を占めており，昨今は3人に1人はがんで亡くなる時代であるといえる^1）．しかし近年，がん医療の診断技術や治療法の発展により，がん患者の生存率は向上し，がん患者は臓器障害およびがん治療に伴う副作用や後遺症による日常生活の支障を抱えながら，がんと共に生活を送ることも多くなっている．がん治療は，診断から終末期を迎えるまでの期間が長期にわたり，その中で患者はさまざまな喪失体験を繰り返すため，身体的のみならず全人的な支援が必要となる．がんと共に充実した生活を送ることが本人および社会から求められる中，作業療法は日常生活活動（activities of daily living：ADL）の支援という面で，がん医療において非常に重要な役割を担っている．さらに緩和ケアを受け，終末期を迎える患者のさまざまなneedsやdemandsに対応していくことが求められるようにもなっている．がん終末期では，ADLのみならず生命，生活，人生の質（quality of life：QOL）に視点を向けることが大切であり，がん患者にとってどのように生き，どのような最期を迎えることができるかが重要である．

　本稿では，がんのリハの中でも，緩和ケアの比重が高まる終末期でのリハに着目する．通常のリハが身体機能やADLを改善することを目標にするのに対し，がん終末期のリハがQOLの向上にどのようにして寄与できるのか，症例を中心に，がん患者の終末期に対する作業療法について概説する．

緩和ケアを通じてみた難病の作業療法の実践小林　貴代 51巻9号 , 2017年8月 , pp.891-896

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Key Questions

Q1：進行性疾患（難病）におけるOTのかかわりとは？

Q2：OTの役割と具体的な支援とは？

Q3：小さな困り事を解決するOTの専門的技術とは？

はじめに

　緩和ケアとは，特定の疾患，特にがんにおける終末期医療の苦痛緩和目的のケアとしてのイメージが浸透している．しかし，わが国における難病の緩和ケアは，終末期の特定のケアを示すのではなく，医療的な症状管理のみにとらわれず，発病が喪失体験のはじまりではなく，新たな生活のはじまりであると受けとめられるようなナラティブの書き換えが，本人と共に行われるケアのことを意味する（図1）．書き換えるためには問題を解決できる専門的な手段や技術が求められ，医療的ケアのもとで行われる安全な対応が必要である．

　難病とは，原因がわからず，治療法も確立していない病のことをいう．診断が確定するまでにも多くの検査や時間を要し，原疾患発症の現病歴がわかりにくい場合も少なくない．確定診断後も，ほっとする間もなく，治療に関する情報や対応の少なさに現実の厳しさを知る．予後に関する告知を受けた後は，生命やQOLに関する選択を迫られる．家族と共に，大きな課題を病状の進行状況に伴い背負うこととなる．本稿では，難病の緩和ケアにおける専門職種としてのOTのかかわりや役割について，神経筋難病の筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis：ALS）への実践経験を通して考えたい．

緩和ケアを通じてみた身体障害分野の作業療法の実践—脳損傷対象者の終末期に対する作業療法長坂　真由美 51巻9号 , 2017年8月 , pp.897-902

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Key Questions

Q1：脳損傷対象者の終末期とは？

Q2：緩和ケアの視点からみた，終末期の脳損傷対象者に対する作業療法とは？

Q3：対象者に対する具体的な支援とは？

はじめに

　脳損傷対象者への作業療法では，発症・受傷直後の急性期から機能回復を図る回復期，自身の生活を再構築する生活期を経て，人生の締めくくりの終末期まで支援し続ける．どのようなアプローチが求められるかは，対象者の状態や時期によって異なる（図1^1））．特に終末期の対象者は，脳損傷の後遺症として運動麻痺や感覚障害，高次脳機能障害が残存し，比較的長期の経過をたどる対象者も多く，その経過の中ではさまざまな内科疾患も重複し，廃用症候群等の二次的障害の発生も多くみられる．

　大田^2）は，終末期リハについて，終末期の前に介護期があるとしながら，「加齢や障害の進行のため，自分の力で身の保全が難しく，かつ生命の存続が危ぶまれる人々に対して，最期まで人間らしくあるよう医療，介護，介護と共に行うリハビリテーション活動」と定義し，「生物（動物）としての人間として」ではなく，「尊厳ある人間として」扱われているかどうかが問われると述べている．しかしながら日ごろの臨床では，算定日数の制限により提供できる単位数は限られ，目に見えぬとも刻々と変化する全身状態に対して“体が硬くならないこと”，“介助量が増えないこと”等の対象者の身体状態の維持に追われていることも多い．生命の危機的状況にある対象者ではあるが，最期まで「その人らしく」あり続けるために，私たちは具体的にどのような作業療法を展開していけばいいのであろうか．

　そこで本稿では，緩和ケアの視点から脳損傷対象者の終末期のアプローチについて再考したので，1症例を通じて報告する．

—精神科領域—ひとはひととのつながりの中で何かをして生きている織田　靖史 , 北山　順崇 51巻9号 , 2017年8月 , pp.903-908

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Key Questions

Q1：トータルペインの視点を精神科で用いる意義とは？

Q2：ひとの“生きる”ことを支える作業療法士の臨床における態度とは？

Q3：対象者，医療従事者のためのマインドフルネスやマインドフルネス作業療法の活用法とは？

　死に至る病とは絶望のことである

　　セーレン・キェルケゴール『死に至る病』^1）

　「からだが痛い．がんが再発したんだと思う．痛い，痛みがある……．今回はもうだめだと思う」そう，彼女は呟いた．消え入りそうな，か細い声で……．それをただただ聞くことしかできない私がそこにいた．

緩和ケアを通じてみた発達領域の作業療法の実践伊藤　直子 51巻9号 , 2017年8月 , pp.909-913

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Key Questions

Q1：OTが地域で緩和ケアにかかわるために，何をすればよいか？

Q2：子どもの緩和ケアを行ううえで必要なことは？

Q3：慢性疾患の子どもたちから学んだことは？

はじめに

　発達領域の作業療法の対象は，脳性麻痺を中心とした肢体不自由児から，重症心身障害児，発達障害児と対象が広がり，訪問看護ステーションや児童発達支援等，地域での子育て支援にかかわるようになってさらに広がっている．そこでは悪性新生物や難病，小児慢性特定疾患等の在宅の障害児に出会うことが多くなり，出生時からの心臓疾患や内部障害等がありながら，臓器移植や先進医療で生存可能になった子どもたちが，保育所や幼稚園に進んで成長していく姿に出会う．家族で危機を乗り越え，命と向き合いながら生きている子どもたちとの出会いから，今までの作業療法を見直すことができた．「緩和ケア」が，がんに代表される命と向き合い，生きることに寄り添う医療なら，多くの子どもたちに作業療法が必要だ^1）．

　生命を脅かす疾患をもつ子どものための緩和ケアは，「身体的，精神的，社会的，スピリチュアルな要素を含む包括的かつ積極的な取り組みである．それは子どものQOLの向上と家族のサポートに焦点を当て，苦痛を与える症状の管理，レスパイトケア，終末期のケア，死別後のケアの提供を含むものである」^2）と定義されている．生命を制限もしくは脅かす疾患は，①根治療法が功を奏し得る病態（小児がん，心疾患等），②早期の死は避けられないが，治療による延命が可能な病態（神経筋疾患等），③進行性の病態で，治療はおおむね症状の緩和に限られる病態（代謝性疾患，染色体異常等），④不可逆的な重度の障害を伴う非進行性の病態（重度脳性麻痺等）とされる^3）．出生時の事故や病気直後の命の危機から脱したとしても，将来に対する不安は大きく，子どもや家族の心に大きな傷が引き続き残っていることもある．子どもの病気や命にかかわる大きな障害は，親のこころや家族の絆にも影響を与える．しかし，当事者である子どもたちは，たとえ幼くても日々の命を精いっぱい生きており，驚くほどに前向きで，人間として完成されているとさえ感じる．

　発達領域の作業療法に大きな影響を与えたMary Reillyは，社会科学者M. Brewster Smithに出会い，内発的動機と有能性の重要性を知り，自尊心や希望に満ちた態度が有能性と強く関連していること，また，人間は尊厳を保って自分の生活を積極的に構築することができると提言した^4）．まさしく，重い障害をもつ子どもたちも，今日を生きており，OTの支援を必要としている．OTは，あらためて子どもの生活と人生にかかわる自分たちの役割と，子どもに必要な「作業」とは何なのかを考え，「緩和ケア」の視点に立って，自分たちの作業療法のあり方を学び直したい．

提言

シーティング技術と作業療法の関係は？—作業療法士はクライエントの座位環境に責任をもつ木之瀬　隆 51巻9号 , 2017年8月 , pp.878-879

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　私は1982年（昭和57年）にOTになり，職域病院で義手，筋電義手の臨床に取り組みました．その後，1989年（平成元年）より大学教育へ移り，シーティング技術，義肢装具を中心に福祉用具の講義・研究をしてきました．2012年（平成24年）には大学を早期退職して，日本シーティング・コンサルタント協会の理事長，個人的にはシーティング研究所の代表としてシーティング・コンサルタントの仕事をしています．今回，貴重な誌面をお借りして，表題のシーティング技術と作業療法について考えていることを書かせていただきました．

あなたにとって作業療法とは何ですか？・第32回

あなたにとって作業療法とは何ですか？横井　賀津志 51巻9号 , 2017年8月 , pp.915

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人生を作業の架け橋でつなぐ支援

　OT人生を振り返ると，作業療法をとらえる3つの時期があった．

　まず，リハとは全人間的復権であるという言葉から，人の進化に目をつけた時期である．再び“その人らしい生活”を取り戻すためには，人が進化の過程で獲得した二足歩行と言語コミュニケーション，道具使用が必要であると考えた．この時期には道具を扱えるように治療する仕事が作業療法と思えた．

講座　リンパ浮腫と作業療法・第5回【最終回】

緩和ケア主体の時期のリンパ浮腫のマネジメント野知　有郁子 , 納谷　さくら , 臼田　里絵 51巻9号 , 2017年8月 , pp.916-921

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はじめに

　がん患者のリンパ浮腫には，リンパ節郭清術や放射線治療，化学療法等，がん治療に関連した浮腫だけでなく，悪性リンパ浮腫と呼ばれる，悪性腫瘍が直接リンパ管に狭窄や閉塞をもたらして生じるリンパ浮腫^1）がある．緩和ケアが主体となる時期の患者の浮腫には，これら局所性の浮腫のほかに，低アルブミン血症や悪液質，臓器不全等による全身性の浮腫が混在しており，原因が複数であることが多い（表1）．

　がん体験者の悩みや負担等に関する実態調査^2）によると，「症状・副作用・後遺症」の悩みや負担においてリンパ浮腫による症状が5番目に多かったことが報告されており，リンパ浮腫が患者の生活に与える影響の大きさがうかがえる．浮腫の増強は，皮膚の張りや痛みによる苦痛，患肢の重さやだるさによる日常生活動作への影響等，患者の生活の質（quality of life：QOL）を低下させる一因となる．しかし，緩和ケアが主体となる時期のリンパ浮腫ケアのエビデンスは確立していないため，試行錯誤しながら行っているのが現状である．

　ここでは，緩和ケア主体の時期の浮腫に対して，多職種で協力してケアにあたっている東札幌病院（以下，当院）での取り組みを紹介する．

連載　実践！まちづくり—青年療法士まちづくり塾の挑戦・第5回

合宿後の活動　その2 石浜　実花 51巻9号 , 2017年8月 , pp.922-927

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他流試合で，療法士がまちづくりにかかわる意味がみえてきた

　前回は合宿後の活動を紹介した．われわれの達成感はあったとはいえ，立場の違う方々からはどのように見られるのか．一つの価値観に凝り固まっていないだろうか．療法士は，まちづくりの担い手として理解を得ることができるのか．

　実は，塾の開設時より活動の成果について，他分野の方と意見交換できる場を想定していた．それが2016年（平成28年）10月開催の「四国のまちづくりに関する情報交換会＆見学会」である．この会は日本都市計画学会中国四国支部の地域活動助成事業として毎年行われているもので，同年の情報交換会のテーマは「健康まちづくり」であった．参加者は，行政，地元，民間，大学からの多方面にわたる．香川大学大学院地域マネジメント研究科の髙塚創教授より発表の機会をいただいた．

連載　作業療法を深める　⑩健康格差

健康格差：作業療法士はどうかかわるべきか中村　廣隆 , 近藤　尚己 51巻9号 , 2017年8月 , pp.928-932

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はじめに

　健康格差が多方面で話題になっている．所得等，個人がおかれた社会的な背景によって命に格差があることが，社会疫学等の発展によりわかってきたのである．そこで，2013年度（平成25年度）から始まった「健康日本21（第二次）」では，「健やかな暮らしを支える良好な社会環境を構築することにより，健康格差の縮小を実現する」として，健康寿命の都道府県間格差の縮小とともに，地域のつながりの強化や，健康格差対策に取り組む自治体の増加等を目標に定めた^1）．臨床現場においては，健康格差対策として「社会的処方」の取り組みが注目されている．作業療法士は健康格差とどう付き合っていくべきか．

視点　作業療法の定義を考える

論考：作業療法士は医療専門職生田　宗博 , 鶴見　隆彦 51巻9号 , 2017年8月 , pp.934-939

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　この論文は，題名に表すように，作業療法士は医療専門職としてのみ公認されていることをあらためて確認するものです．なぜ，今さらこのような論文を書いたのでしょうか．

　理学療法士及び作業療法士法（昭和40年6月29日法律第137号）で，作業療法は「身体又は精神に障害のある者に対し，主としてその応用的動作能力又は社会的適応能力の回復を図るため，手芸，工芸その他の作業を行なわせることをいう」と定義されました．作業療行を行う者は免許が必要であり，基礎医学，臨床医学，予防医学，リハ医学，作業療法専門技術・知識を確認する国家試験に合格し，作業療法士の免許を授からなくてはなりません．作業療法士は，医師の指示のもとに作業療法を実施し，対象の患者に前記の回復効果を図り，所定の医療保険点数が算定され，医療専門職としての仕事が職業とし成り立っています．

広場

可能性を追求する—患者さん・先輩・仲間・後輩とともに 51巻9号 , 2017年8月 , pp.940

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2017年11月から東京リハビリテーションサービスにて臨床塾中枢神経道場を立ち上げられる高橋栄子先生（活動分析研究会副会長・環境適応講習会コーディネーター）にお話をうかがいました．

学会・研修会印象記

第32回国際アルツハイマー病協会国際会議横井　静香 51巻9号 , 2017年8月 , pp.946

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　Nothing about us without ALL of us！（私たち全員を抜きに，私たちのことを決めないで！）当事者・家族らが主張したこの言葉の重みに，どれだけ多くの方が救われ，感化されたであろうか．桜舞う国立京都国際会館は，情熱と希望の光で溢れていた．

　毎年世界各地で開かれる国際アルツハイマー病協会国際会議は，今回13年ぶりに京都で開催された．各国から約200名の認知症当事者を含む4,000名以上が参加者し，2004年（平成16年）と比較すると10倍もの当事者の切なる想いが実際に届けられる機会となった．

研究

地域在住高齢者の心身機能に関する6年間の長期追跡調査田中　純子 , 上城　憲司 , 井上　忠俊 , 村田　伸 , 納戸　美佐子 , 中村　貴志 51巻9号 , 2017年8月 , pp.953-958

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Abstract：本研究では，認知症予防推進事業（以下，事業）に参加している地域在住高齢者を対象に，自宅生活を継続させている高齢者の心身機能を長期に追跡調査し，その特徴を明らかにすることを目的とした．事業参加1年目と5年目の各測定値を比較した結果，普通歩行の時間，歩数，二重課題（以下，DT）歩行の時間，歩数，動物呼称数，Mini-Mental State Examination（MMSE）の総得点，MMSE下位項目の日時，遅延再生，3段階命令に有意な低下が認められた．また，5年間（1，3，5年目）の歩行パターンと認知機能の推移について検討した結果，DT歩行（時間と歩数），MMSEに有意な低下が認められた．本研究では，特に認知機能の低下や歩幅の減少による歩数の増加をその特徴として示した．自宅生活を継続している健常高齢者は，一見問題ないようにみえてもさまざまな能力低下を引き起こしていることが予想される．そのため，定期的に心身機能を測定する機会を持ち，能力低下へのフォローを適宜行う必要があると考える．

作業療法士の事例報告の実施とその認識の調査研究山根　伸吾 , 三木　恵美 , 高木　節 , 花岡　秀明 51巻9号 , 2017年8月 , pp.959-965

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Abstract：OTによる卒後の事例報告実施と，事例報告への認識ならびに基本属性との関連を明らかにする目的で，同一県士会所属のOT 371名にアンケート調査を行った．アンケートには，養成校で事例報告教育を受けた認識，事例報告への意欲や必要性の認識等を含んだ．分析では事例報告実施群と非実施群との間で，事例報告への認識や基礎属性を比較し，主成分分析にて，これらの情報を縮約し解釈に用いた．結果，実施群は非実施群に比べ，臨床における事例報告の必要性，事例報告への意欲，自身にとっての必要性，周囲からの要請，研修会参加の有無，支援者の有無において，有意に肯定的な回答をした．対象者の性別，臨床領域，出身養成校の形態による違いはなかったが，実施群は年齢が高く，経験年数が多かった．養成校そして卒後の継続的な教育に裏づけられた内発的な動機づけと支援的な環境からのかかわりが，事例報告の実施に重要であると考えられた．

昭和の暮らし・第8回

置き薬市橋　芳則 51巻9号 , 2017年8月 , pp.966

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　家庭用の置き薬．東海地方では富山からやってくる薬売りが有名である．引き出し式の薬箱が各家庭に常備され，その中に，風邪，歯痛，腹痛の薬等，暮らしの中で必要となる薬が納められていた．

　その中から使った分だけを年に数回，薬屋さんがやってきて補充，その代金を徴収していくという江戸時代から続くシステムである．幾重にも重ねられた柳ごうりを縁側で広げると，さまざまな種類の薬が効率よく収納されていたことを思い出す．定期的に使った薬を確認するこの機会は，家族の健康状態を確認する機会でもあった．

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表紙のことば／今月の作品 51巻9号 , 2017年8月 , pp.880

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次号予告 51巻9号 , 2017年8月 , pp.913

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書評　—中山健夫（監），日髙正巳・藤本修平（編）—「PT・OT・STのための診療ガイドライン活用法」村山　幸照 51巻9号 , 2017年8月 , pp.942

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第12回作業療法ジャーナル研究助成笹井　祥充 51巻9号 , 2017年8月 , pp.944

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　過日，第12回作業療法ジャーナル研究助成対象選考会が開かれ，笹井祥充氏の研究が選ばれた．笹井氏の研究テーマは「心大血管領域における作業療法士の実践と問題点の調査」である．助成期間は3年間であり，助成金額は30万円である．研究経過については，次年度の本誌に掲載する．

研究助成テーマ募集 51巻9号 , 2017年8月 , pp.945

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学会・研修会案内 51巻9号 , 2017年8月 , pp.949-951

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編集後記山本　伸一 51巻9号 , 2017年8月 , pp.968

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　今月の特集は，「緩和ケアを通じてみる作業療法の世界」である．緩和ケアという言葉から，終末期や緩和ケア病棟をイメージする方も多いだろう．しかし今さらではあるが，「緩和ケア病棟＝看取り」だけではない．診療報酬においても緩和ケア病棟入院料の「通知」に「緩和ケア病棟は（中略）緩和ケアを行うとともに，外来や在宅への円滑な移行も支援する」と記されている．リハビリテーション機能といっていい．また，非がんに対する緩和ケアも注目されるようになってきた．疾患の範囲が作業療法のすべての対象へ広がりをみせている．緩和ケアという概念を正しく理解しなくてはならない．そう思う．

　今から約30年前，私が新人OTであったころ，町で運営されていた訪問リハとして対象者のご自宅にうかがったことがある．発症から10数年経っているということのみが知らされていた．私は恐る恐る室内へ．寝たきりのようだ．布団をめくってみる．四肢が過剰に屈曲したままの姿勢で短縮している．上肢は下顎を突き上げるかのよう．苦しそうな声を発する．何もできない私がいた．苦しかった．しかし，それ以上に対象者のつらそうな表情が私の胸に突き刺さった．たった一度だけの訪問で終了した．今でも目に焼きついている．忘れられない経験であった．

基本情報

作業療法ジャーナル
51巻9号
(2017年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-1354 三輪書店

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理学療法と作業療法

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作業療法ジャーナル 51巻9号 (2017年8月発行)

特集 緩和ケアを通じてみる作業療法の世界

提言

あなたにとって作業療法とは何ですか？・第32回

講座 リンパ浮腫と作業療法・第5回【最終回】

連載 実践！まちづくり—青年療法士まちづくり塾の挑戦・第5回

連載 作業療法を深める ⑩健康格差

視点 作業療法の定義を考える

広場

学会・研修会印象記

研究

昭和の暮らし・第8回

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