産婦人科の実際 71巻5号 (2022年5月発行)

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特集　いま改めて妊娠高血圧症候群を考える―診療指針改訂のポイントから―

企画者のことば中島　彰俊 71巻5号 , 2022年5月

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妊娠高血圧症候群は，2005年『妊娠中毒症から妊娠高血圧症候群へ―過去から未来へ―』によってpregnancy induced hypertension（PIH）として定義・分類され，2009年には『妊娠高血圧症候群（PIH）管理ガイドライン』として治療指針が示されてきました。その後，内科医の先生方にもご参画いただき『妊娠高血圧症候群の診療指針2015　Best Practice Guide』が刊行され，家庭血圧の重要性についても記載されるようになりました。そして，妊産婦の高齢化に伴い高血圧合併妊娠の頻度も上昇し，妊娠前からの高血圧症の存在が無視できず，諸外国では定義・分類が変更されました。海外における表記もtoxemia of pregnancyはPIHに，そして現在hypertensive disorders of pregnancy（HDP）となり，わが国でもそれに対応するため2018年に定義・臨床分類・診断基準を全面改定し，診療指針も改訂することにしました。

1．「妊娠高血圧症候群の診療指針2021　Best Practice Guide」の改訂の必要性と国際情勢髙木　健次郎 71巻5号 , 2022年5月 , pp.457-460

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妊娠高血圧症候群の取り扱いは，この10年間に国際的な定義・分類の改訂が頻回に行われ，わが国も2018年に新たな定義・分類が作成・改訂された。JSSHPの診療指針は2009年に初版が出され，2015年,2021年に改訂されてきた。今回の改訂では，本症の枠組みが高血圧に腎臓，中枢神経，肝臓，血液系や胎児胎盤系など多臓器障害の併発した状態に変更されたことである。しかし管理上，当面は対症療法を主体とすることとなる。

2．「妊娠高血圧症候群の診療指針2021　Best Practice Guide」改訂のポイント渡辺　員支 71巻5号 , 2022年5月 , pp.463-466

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わが国では，2005年に疾患名称を「妊娠中毒症」から「妊娠高血圧症候群」と改称し，同時に定義・分類も改定となり，その後10数年この定義・分類のもと，妊娠高血圧症候群妊婦の管理が行われていた。2018年に，「妊娠高血圧症候群」の定義・臨床分類が全面改定となったため，その定義・分類に合わせた妊娠高血圧症候群妊婦に対する診療指針の作成が必要となり，「妊娠高血圧症候群の診療指針2021 Best Practice Guide」を作成するに至った。前診療指針から構成，内容が変さらになった点とその経緯，および作者が読者に伝えたいポイントを今回の診療指針改定のポイント（総論として）として概説した。

3．HDPの発症予防大口　昭英 71巻5号 , 2022年5月 , pp.467-471

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妊娠高血圧症候群の診療指針2015では，「低用量アスピリン療法は，妊娠高血圧症候群の発症予防効果は限定的であり，全妊婦への発症予防を目的とした投与は推奨されない」と記述された。しかしこの5～6年の間に，PEに対する予知法，予防法についてのエビデンスが大きく変化し，妊娠高血圧症候群の診療指針2021では，妊娠初期にFMFアルゴリズムによって早産期発症PEの発症予知が可能であること，さらに，妊娠16週未満からLDAを投与することで早産期発症PEの発症率が62％減少することが示された。その後も，妊娠16週未満から開始されたLDAによるPE予防効果のエビデンスが増加している。

4．妊娠高血圧腎症の管理近藤　英治 71巻5号 , 2022年5月 , pp.473-476

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妊娠高血圧腎症は母児の健康・生命を脅かす重篤な疾患である。妊娠高血圧腎症の病因は主に胎盤形成不全と潜在的な母体血管内皮障害の2つに大別され，両者が相互に絡み合い発症時期や重症度が決まるという説が有力視されている。しかし妊娠高血圧腎症の病態はいまだ十分には明らかになっておらず，胎盤機能や母体血管内皮機能を再生させる根本治療は開発されていない。産科医が現在できることは，母体の状態を安定させ，最善の妊娠終結時期を決定することであるが，その管理方針についても一定の見解はない。本稿では「妊娠高血圧症候群の診療指針2021」を紐解き，諸外国におけるガイドラインとの比較も交えながら，妊娠中の妊娠高血圧時腎症の管理法について概説する。なお，妊娠終結の決定，分娩および分娩後の管理については他稿に委ねる。

5．子宮胎盤機能不全，fetal growth restriction（FGR）合併例の管理川端　伊久乃 71巻5号 , 2022年5月 , pp.477-481

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2018年の定義分類の改訂により，子宮胎盤機能不全（子宮内胎児発育不全・臍帯血流波形異常・死産）が母体臓器障害の1つに定義された。この改訂により，妊婦に高血圧を認め，さらに胎児発育不全を認めた場合は重症妊娠高血圧腎症の診断となり，慎重な母児の管理が必要となる。胎児適応での分娩を考慮する所見としては，胎児機能不全・臍帯動脈血流異常を伴う重症胎児発育不全を認めた場合が挙げられるが，実際には妊娠週数，母体の所見，経時的な胎児の状態の変化，胎盤機能の評価（羊水量，超音波ドプラ所見），施設の基準などを総合的に評価して判断する必要がある。妊娠高血圧症候群から出生した児は，早産に伴う未熟性だけではなく，妊娠高血圧症候群自体に伴う神経発達障害の有無，成人期以降も高血圧や心血管障害発症の有無などについての長期的なフォローアップが望まれる。

6．HDP妊婦の分娩管理牧野　真太郎 71巻5号 , 2022年5月 , pp.483-486

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HDPの分娩管理は様々な情報を収集し，総合的に行うことが求められる。大切なことは，適切な情報を得るための検査などの選択と，母児の安全を最優先とした分娩時期・方法の選択が行われることである。以上を踏まえ，本稿では分娩を考慮する基準や分娩様式の選択，分娩管理について解説する。

7．分娩後の管理松原　圭一 , 松原　裕子 , 内倉　友香 , 高木　香津子 , 横山　真紀 , 杉山　隆 71巻5号 , 2022年5月 , pp.487-491

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妊娠高血圧症候群患者は分娩後もしばらくの間大きなリスクのなかにいる。妊娠高血圧症候群関連疾患である子癇・HELLP症候群・肺水腫・周産期心筋症などの発症率は分娩後も高く，厳格な血圧管理や尿量測定が必要である。しかし，必ずしも関連疾患が高血圧患者のみに発症するわけではなく，検査所見だけでなく患者が訴える臨床症状にもしっかり耳を傾ける必要がある。

8．HDP発症妊婦の分娩後の長期的管理田中　幹二 , 大石　舞香 71巻5号 , 2022年5月 , pp.493-497

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妊娠高血圧症候群（HDP）を発症した女性は，前回正常妊娠であった女性と比較して次回妊娠時のHDP再発リスクが高い。また，将来的にも高血圧，脳血管障害，虚血性心疾患，糖尿病，脂質異常症，慢性腎臓病を発症しやすい。一方で，HDP既往女性に対する定期的フォローアップと生活習慣指導がこうしたリスクを減少させうることも報告されている。したがってHDPに罹患した妊産婦に対しては，分娩後次回妊娠時の再発リスクについての説明はもちろん，長期予後についても十分説明し，定期的なフォローアップを行っていくことが望ましい。

9．妊産婦死亡や重篤な後遺障害桂木　真司 71巻5号 , 2022年5月 , pp.499-507

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妊娠高血圧症候群は母子に対する周産期におけるハイリスク疾患の1つであり，母児双方の予後を改善するためには早期の診断と総合病院などの人的，医療資源の多い病院での管理が必要である。HELLP症候群での妊産婦の予後が悪いことが指摘されており，血液検査による早期診断が重要である。また妊娠高血圧腎症ではnear termでの入院を原則とすること，分娩中は血圧上昇例では収縮期血圧160mmHgを超えるものでは点滴による降圧を迅速に行うこと，分娩後特にHELLP症候群では24時間～48時間で増悪し予後不良転機をたどるものがあり慎重な降圧管理が重要である。

10．甲状腺疾患と妊娠高血圧症候群荒田　尚子 71巻5号 , 2022年5月 , pp.509-514

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バセドウ病や慢性甲状腺炎などの甲状腺疾患は妊娠可能年齢に好発し，潜在性甲状腺機能異常も含めると全妊婦の数％に異常がみられる頻度の多い疾患である。未治療やコントロール不良の甲状腺機能亢進症の場合は妊娠高血圧症候群の発症リスクが一般妊婦に比較して高く，未治療または不十分な治療の甲状腺機能低下症も妊娠高血圧症候群のリスクが上昇する。いずれも治療によりそのリスクは改善することから妊娠中のみならず妊娠前からの適切な管理が重要である。近年，潜在性甲状腺機能異常や甲状腺自己抗体陽性と妊娠高血圧症候群との関係性も注目されてきており，妊娠高血圧症候群発症に対する甲状腺ホルモンの過不足や甲状腺自己抗体の役割が明らかにされる必要がある。

11．血栓性微小血管症〔TMA（TTP，aHUS）〕中本　收 71巻5号 , 2022年5月 , pp.515-520

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HDPでもみられる血管内皮障害に起因する病態として，血栓性微小血管症（TMA）が知られている。TMAは血小板血栓，血小板減少，破砕赤血球に特徴づけられ稀な疾患であるがHDP臓器障害，HELLP症候群との鑑別が必要になる。妊産褥婦に関連した病態として特にTTP，aHUSが重要になる。TTPは妊娠中の発症，aHUSは分娩後の発症が特徴で，血小板減少とともに腎機能障害，AKIを伴いやすい。TTPはADAMTS13活性の低下により診断されるが，血小板輸血は禁忌であることに注意が必要となる。

シリーズで学ぶ最新知識

産婦人科領域の周術期管理　第2回　産科・周産期領域におけるERASの考え方と実際照井　克生 71巻5号 , 2022年5月 , pp.521-526

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帝王切開術のERAS（術後回復の強化）プロトコルを術前，術中，術後の流れに沿って解説する。ERASを実践することにより，肺塞栓症などの合併症を減らすのみならず，早期母子接触や母乳育児を積極的に応援し，その後の母子愛着形成に役立つだろう。「WHO/UNICEFF母乳育児がうまくいくための10のステップ」や，授乳婦の麻酔と鎮静ガイドラインについても紹介する。帝王切開術のERASは，帝王切開出産を経腟出産と同様に満足のいく経験にするために不可欠である。

今日の話題

分子標的治療薬がもつ卵巣毒性に関する基礎的検証髙江　正道 , 鈴木　直 71巻5号 , 2022年5月 , pp.527-532

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分子標的治療薬の出現により，がん治療は大きく変革された。なかでも，イマチニブに代表されるチロシンキナーゼ阻害薬の出現は慢性骨髄性白血病の治療を格段に進歩させ，重篤な副作用を抑えつつ治療効果を発揮するという点で極めて画期的であり，後の分子標的治療薬の開発を促進させた。現在，多数の分子標的治療薬が存在するが，その多くで妊孕性への影響は明確になっていない。本稿では，チロシンキナーゼ阻害薬に加え，ベバシズマブ，mTOR阻害薬，EGFR阻害薬のほか，近年適応が拡大しつつあるPARP阻害薬や免疫チェックポイント阻害薬にも焦点を当て，限定的ではあるものの，それらが妊孕性に与える影響について概説する。

出生前検査における事前の遺伝カウンセリングの重要性高橋　里奈 , 浜之上　はるか 71巻5号 , 2022年5月 , pp.533-537

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出生前診断に関して，わが国では長年「母体血清マーカー検査に関する見解」（1999年）に従い医師から妊婦に対して，本検査の情報を積極的に知らせてこなかった。しかし，近年は無侵襲的胎児遺伝学的検査（non-invasive prenatal genetic testing；NIPT）の登場により，出生前診断の件数が増加している。晩婚化により高齢出産も増加しており，染色体疾患の確率が高まる不安からニーズがあることも事実である。妊婦やパートナーの知識も高まりつつあるが，専門的な遺伝カウンセリング体制はいまだ十分とはいえない^1）。早急な遺伝カウンセリング体制の整備が必要になってきている。

海外文献から

再発子宮頸癌に対するセミプリマブの治療効果東北大学産婦人科 71巻5号 , 2022年5月 , pp.538-538

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進行子宮体癌へのレンバチニブとペムブロリズマブ併用療法東北大学産婦人科 71巻5号 , 2022年5月 , pp.538-538

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臨床経験

卵管間質部妊娠術後妊娠と子宮破裂 -―当施設における症例集積研究と系統的文献レビュー― 成重　さつき , 濱田　裕貴 , 富田　芙弥 , 熊谷　祐作 , 只川　真理 , 岩間　憲之 , 星合　哲郎 , 齋藤　昌利 , 八重樫　伸生 71巻5号 , 2022年5月 , pp.539-548

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子宮破裂のリスクを有す卵管間質部妊娠術後妊娠の周産期予後を明らかにするため，症例集積研究および系統的文献解析を行った。当施設で管理入院を行った症例は満期の予定帝王切開に至った。系統的文献解析では，卵管間質部妊娠術後妊娠の38.7％に子宮破裂を認めた。子宮破裂を起こした群で生児獲得率は65.5％と有意に生児獲得率が低かった。子宮破裂を発症した週数の中央値は32週，範囲は妊娠9～40週であった。卵管間質部妊娠術後妊娠と腹腔鏡下筋腫核出術後妊娠の生存時間解析では，両群に統計学的有意差を認めた。卵管間質部妊娠術後妊娠では子宮破裂が高頻度で起こり，周産期予後が悪いため，管理入院を含めた集学的管理も考慮される。

症例

Zona-free卵子が受精後2つの胚盤胞に発生した1例玉田　いつみ , 中野　達也 , 佐藤　学 , 太田　志代 , 中岡　義晴 71巻5号 , 2022年5月 , pp.549-554

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透明帯がない卵子〔zona pellucida-free（ZF）卵子〕の培養は多数報告されており，凍結や妊娠成立も確認されている。今回われわれは，ZF卵子を培養し，1つの受精卵から2つの胚盤胞が形成された症例を経験した。タイムラプスを用いて胚の発育過程を詳細に観察すると，割球間に存在するフラグメントの存在や割球の存在範囲などが影響したのではないかと考えている。さらに本症例で得られた胚盤胞は果たして移植可能な胚として扱うことができるのであろうか。取り扱いに関しては倫理的に様々な問題がある。また同様の症例を防止するために，われわれはどのような培養環境を用意するべきなのであろうか。現状，答えは見つかっていない。

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目次 71巻5号 , 2022年5月

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学会案内 71巻5号 , 2022年5月 , pp.461-461

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読者アンケート 71巻5号 , 2022年5月 , pp.462-462

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バックナンバーご案内 71巻5号 , 2022年5月 , pp.508-508

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投稿規定 71巻5号 , 2022年5月 , pp.555-555

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次号予告 71巻5号 , 2022年5月 , pp.556-556

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基本情報

産婦人科の実際
71巻5号
(2022年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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