整形・災害外科 62巻4号 (2019年4月発行)

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特集　足関節の鏡視下手術

扉高尾　昌人 62巻4号 , 2019年4月 , pp.334-334

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足関節の鏡視下手術は，1972年に渡辺により小関節鏡が開発されて以降臨床応用されはじめ，2000年代以降の機器や手術手技の進歩により，現在では足の外科医にとって必須のツールとなっています。一方，足の外科を専門としない医師にとっては，膝や肩関節の鏡視下手術ほど一般的になっているとはいえない現状があります。そこで本特集は，足関節の鏡視下手術のエキスパート達に，現在の最先端の知見をご紹介いただくと共に，残された課題と未来展望について明らかにする目的で企画されました。

足関節の鏡視下手術 -―過去・現在・未来― 吉村　一朗 62巻4号 , 2019年4月 , pp.335-339

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要旨：関節鏡は本邦において最初に開発され，現在の整形外科の診療の中でなくてはならないツールとなっている。膝関節，肩関節などの大関節においては早くから導入されたが，足関節への応用は大きく遅れていた。しかし解剖学的研究，手術器械の進歩により手術手技が大きく進化してきている。一般的な治療として推奨されるのに十分なエビデンスが存在しているのは距骨骨軟骨障害，足関節インピンジメント症候群，鏡視下足関節固定術の3つにとどまっていた。近年においては足関節外側靱帯損傷に対する鏡視下手術が普及してきている。

足関節インピンジメント症候群に対する鏡視下手術神崎　至幸 , 黒田　良祐 62巻4号 , 2019年4月 , pp.341-347

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要旨：足関節インピンジメント症候群は大きく分けて前方（anterior ankle impingement syndrome；AAIS）と後方（posterior ankle impingement syndrome；PAIS）の2つに大別される。ともにアスリートやスポーツ愛好家によくみられ，パフォーマンスの低下の原因となる。手術に際しては，近年の手術機器の発達によりAAIS，PAISともに鏡視下に行われるようになってきた。鏡視下手術は直視下手術に比べて低侵襲であり，スポーツ復帰までの期間の短縮を図ることもできる。以上の点からも，AAIS，PAISに対する手術は鏡視下手術が主流となっており，今後ますますその傾向が進んでいくことが予想される。

足関節外側靱帯損傷に対する鏡視下靱帯修復術 -―各術式の利点と欠点― 田中　博史 , 坂井　達弥 , 江頭　秀一 , 西古　亨太 , 本岡　勉 , 百武　康介 62巻4号 , 2019年4月 , pp.349-353

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要旨：近年，足関節外側靱帯損傷に対する鏡視下靱帯修復術の報告は少しずつ増えつつある。その手術適応はおおむねBroström法に準じており，保存治療が無効であった症例で機械的不安定性とともに特に理学所見が重要である。代表的な術式はいくつか挙げられるが，それらの手技上の違いとして，ポータルの数，場所，アンカーの種類や数，設置位置，補強術の有無，縫合糸のかけ方などであり，それぞれに利点と欠点が存在する。それらを踏まえ，われわれは3つのポータルと1個のノットレスアンカーを使用し，関節包を含めた靱帯修復術を行っている。鏡視下靱帯修復術の短期治療成績はいずれの術式もおおむね良好である。しかし一方でOpen法と比較しても鏡視下手術の方が優れているというようなエビデンスは現時点では存在しない。このことから，さらなるエビデンスが確立されることが望まれる。

足関節外側靱帯損傷に対する鏡視下手術 -―arthroscopic Broström repair with Gould augmentation― 片倉　麻衣 , 重城　保之 , 高尾　昌人 62巻4号 , 2019年4月 , pp.355-361

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要旨：足関節外側靱帯損傷に対する手術治療は，直視下Broström-Gould法がゴールドスタンダードであったが^1）2），近年鏡視下手術の報告が増加している^3）。当院では，早期のスポーツ復帰を目指して，鏡視下Broström-Gould法を行っている。本術式では，2つのポータルを用いて，スーチャーアンカーで前距腓靱帯を腓骨に縫着し，さらに別のスーチャーアンカーで下伸筋支帯の一部を腓骨に縫着して補強する。当科における術後成績は，独歩開始は術後平均1.2日，スポーツ復帰は術後平均42.7日であった。鏡視下Broström-Gould法は，早期スポーツ復帰に有用といえる。

足関節外側靱帯損傷に対する鏡視下再建手術 -―自家腱を用いた再建術（AntiRoLL）― 松井　健太郎 , 高尾　昌人 62巻4号 , 2019年4月 , pp.363-368

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要旨：陳旧性足関節外側靱帯損傷に対する解剖学的足関節外側靱帯再建術式の一つとして，関節鏡視下AntiRoLL法（ankle reconstruction of the lateral ligaments technique）がある。AntiRoLL法は，移植腱としてAntiRoLL Y-graftを使用し，inside-out techniqueにより移植腱を，靱帯の解剖学的付着部に作成した骨孔に誘導したのちに，インターフェランススクリューによって骨孔内で移植靱帯を固定することを特徴とした術式である。これらの手技を鏡視下に行う術式が関節鏡視下AntiRoLL法である。本術式は最初に直視下術式として報告され，近年では鏡視下術式のみならず透視を併用した経皮的術式としても応用されているため，術者の技量や術中の状況に応じて，臨機応変に鏡視下法から直視や透視を用いた方法に変更することができる利点のある術式である。

足関節軟骨損傷に対する鏡視下手術中佐　智幸 , 生田　祥也 , 露口　勇輔 , 大田　悠貴 , 金光　宗一 , 安達　伸生 62巻4号 , 2019年4月 , pp.369-376

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要旨：足関節の軟骨・骨軟骨損傷は日常診療で遭遇することが多く，病変部の状態により，様々な治療が選択される。手術療法としては，骨髄刺激法，骨軟骨片固定術，自家骨軟骨柱移植術が行われる。術前に十分な画像評価を行うことが重要であるが，術式の最終決定は関節鏡視による軟骨損傷の程度，病変部の安定性の評価により行われる。骨髄刺激法は，病変部の大きさが150mm²未満で，骨囊腫を伴わない症例に施行され，低侵襲で簡便であるため広く行われている。骨軟骨片固定術は，軟骨変性が軽度で骨軟骨片が大きい症例に行われ，nativeの関節面で修復できるのが利点である。自家骨軟骨柱移植術は，軟骨変性が著しく，病変部の大きい症例や，軟骨下骨囊腫がある症例などで適応となる。硝子軟骨で修復できる利点があるが，膝に侵襲が加わるなどの欠点がある。関節鏡視による正確な病変部の診断と各術式の特徴を踏まえた術式選択が必要である。

距骨下関節鏡を行うべき病態野口　幸志 , 副島　崇 62巻4号 , 2019年4月 , pp.377-383

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要旨：近年，足部・足関節領域においては，足関節以外の関節内・関節外の内視鏡手術も盛んに行われるようになってきたが，距骨下関節鏡は未だ一般的に普及しているとは言い難い。しかしながら，距骨下関節鏡を考慮すべき疾患は少なくない。距骨下関節へのアプローチとしては，前外側からと後外側からの大きく2つに分けることができ，病態に応じて使い分ける。距骨下関節の前方部～外側部，足根洞の鏡視に用いるポータルは主に2つあり，距骨外側突起のすぐ前方とその背内側に作製する。これに後足部内視鏡の際に用いる後外側ポータルを併用すれば，距骨下関節後方への操作の幅は広がる。体位は側臥位，もしくは半側臥位で関節鏡は径2.7mmの30°斜視鏡を用いる。これらのポータルを用いることで，距骨下関節鏡で可能な手術手技としては，滑膜切除，遊離体摘出，骨棘切除，癒着剝離，関節固定などがある。

腓骨筋腱脱臼に対する腱鞘鏡視下手術西村　明展 , 中空　繁登 , 千賀　佳幸 , 福田　亜紀 , 加藤　公 , 湏藤　啓広 62巻4号 , 2019年4月 , pp.385-390

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要旨：腓骨筋腱脱臼は，スポーツ外傷でしばしば認められ，足関節捻挫と誤診されることが多いことなどから，反復性へ移行する頻度が高い疾患である。反復性脱臼に至った場合には手術が考慮され，現在，上腓骨筋支帯を縫縮する軟部制動法が主流となっている。われわれが鏡視下に行っているこの軟部制動法では，2ポータルで鏡視を行い，ソフトアンカーを3本用いて上腓骨筋支帯を縫合する。また，ノットレスアンカーを追加してsuture bridgeを使用し，より強固に上腓骨筋腱支帯を面で圧着しようとする方法である。鏡視下法は手技に習熟する必要はあるものの従来法と同様に良好な成績が得られる有用な方法であると考えている。

腱鞘鏡視下手術の最前線 -―仰臥位による足関節後足部への鏡視方法― 小川　真人 , 栃木　祐樹 , 大関　覚 62巻4号 , 2019年4月 , pp.391-397

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要旨：FHL腱鞘炎を含む足関節後方インピンジメントは，足の外科領域では遭遇することが少なくない。後方鏡視は多く普及し，比較的簡便であるが，欠点は前方鏡視する際には体位変換を要することである。筆者が行っている方法は，仰臥位で距骨下関節より鏡視する方法である。CFLと腓骨筋腱の交差部の外果下端前方にポータルを作成し，距骨下関節内に30°斜視鏡を進め，足関節後方を観察する。Ferkelのアプローチに比べてより後方の視野が得られ，van Dijkのアプローチと遜色ない視野が得られる。利点は体位変換が不要で，足関節前方部や足根洞も同一体位で鏡視・処置が可能で，距骨後方突起のオリエンテーションがつきやすい。視野確保のための余計な軟部組織の切除を防ぐことが可能であり，より小侵襲であると思われる。

足底腱膜炎に対する鏡視下手術安井　洋一 , 宮本　亘 , 三木　慎也 , 高尾　昌人 62巻4号 , 2019年4月 , pp.399-403

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要旨：足底腱膜炎は，日常診療で診療する機会が最も多い足部・足関節疾患の一つである。保存療法には，安静，消炎鎮痛剤内服，運動量調整，装具，靴の工夫，減量，理学療法，患部へのステロイド注射，体外衝撃波などがある。これらの保存療法は非常に有効で，数カ月以内に約9割の症例が軽快する。手術療法は6～12カ月の保存療法で治療効果を得られない症例に対して行う。本稿では，筆者らが行っているsuprafascial法による鏡視下足底腱膜部分切離術の手技を詳細に紹介した。加えて，本術式を行った23例24足の術後平均観察期間47カ月での術後成績について報告した。

Personal View

医局制度稲葉　裕 62巻4号 , 2019年4月 , pp.327-327

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医局とはウィキペディアによれば「医師・歯科医師の控室のことを指す。ここから転じて，大学医学部・歯学部の附属病院での診療科ごとの，教授を頂点とした人事組織のことを医局と呼ぶ。」とある。平成16年から開始された卒後2年間の臨床研修を必修化した新しい医師臨床研修制度の前は，多くの医師は卒業後すぐに医局に入局し，それぞれの専門科の研修を行っていた。現在では，ほとんどの医師は卒後2年間の初期臨床研修を行い，その後に自分の専門科を選択することになるため，最短で卒後3年目から入局することになるが，シニアレジデントや病院への就職などの選択肢も多くなり，以前よりは医局に入局する医師は減少しているように感じる。また，近年では「民間医局」と称する人材派遣システムも存在し，このようなシステムを利用する医師もいるのであろう。この「民間医局」というのは単なる人材派遣会社であるため「医局」という名前を使用するのには違和感を覚えるが，「医局」の大きな役割の一つが人材派遣であるとみられている証であるとも考えられる。

整形外科手術　名人のknow-how

内側半月板後根修復術古松　毅之 62巻4号 , 2019年4月 , pp.328-331

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中高年女性に好発する内側半月板（medial meniscus；MM）の後方付着部における断裂「MM後根断裂（MM posterior root tear；MMPRT）」は，MMの逸脱をはじめとする半月板機能不全を引き起こし，膝関節軟骨の接触圧をMM全切除と同等にまで増大させることが知られている^1）。階段や坂道を下りる動作で受傷することが多く，突発的な膝後内側部痛を伴うことがMMPRTの特徴である^2）。MMPRTを放置すると膝関節の退行性変化が急激に進行することから，膝関節軟骨変性が中等度以下である場合はMM後根修復術を選択する必要があると認識されつつある^3）～7）。本稿では，MMPRTに対する経脛骨pullout修復術について，手術のポイントと脛骨骨孔作製のコツを紹介する。

医療史回り舞台

雪舟が描いた左前腕切断図篠田　達明 62巻4号 , 2019年4月 , pp.404-404

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七転び八起きのダルマさんは江戸時代から縁起物として盛んにつくられ現代にいたる。実在の達磨（？～530？）はインドに生まれ河南省嵩山の少林寺に渡来，9年間岩壁に対座して悟りをひらき，中国禅宗の初祖となった。

新しい医療技術

Siglec-15分子標的治療の有用性高畑　雅彦 , 佐藤　大 , 岩崎　倫政 62巻4号 , 2019年4月 , pp.405-409

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要旨：Siglec（シアル酸結合免疫グロブリン様レクチン）-15は破骨細胞分化の必須シグナルの一つであるITAMシグナルを仲介する糖鎖受容体であり，生体内では二次海綿骨における破骨細胞の最終分化を制御する。Siglec-15分子標的治療は，破骨細胞の完全に欠失させることなく成熟化を抑制することや軟骨基質を含む領域には影響を与えないといった既存の骨吸収抑制薬にはない特性を持つことが期待される。

机上の想いのままに

昔語り：秘密の回診西野　仁樹 62巻4号 , 2019年4月 , pp.410-410

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1992年頃の国立相模原病院はリウマチ外科病棟と整形外科病棟の半分をリウマチ患者さんが占めていた。

臨床

高位脛骨骨切り術と脛骨顆外反骨切り術のX線学的比較樋口　隆志 , 小関　弘展 , 米倉　暁彦 , 中添　悠介 , 砂川　伸也 , 尾﨑　誠 62巻4号 , 2019年4月 , pp.411-416

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要旨：本研究の目的は，高位脛骨骨切り術（HTO）と脛骨顆外反骨切り術（TCVO）のX線学的特徴を比較することである。当科で変形性膝関節症（膝OA）に対して骨切り術を施行したHTO群32例35膝とTCVO群32例35膝を対象とした。両下肢立位長尺正面像，膝関節像から膝OAの重症度，下肢アライメント，骨形態，関節適合性を，内外反ストレス撮影像から関節動揺性を計測し，術前と術直後，および術後1年時点での各項目を比較した。HTO群に比べてTCVO群では術前の膝OAの重症度が高く，脛骨内側関節面の摩耗・欠損が大きかった。また，外側関節裂隙が拡大しており，強い関節動揺性を有していたが，術後は脛骨近位関節面が矯正され，関節動揺性はHTO群よりも有意に低かった。TCVOは脛骨内側関節面が落ち込んで外側関節裂隙が開大し，内外反不安定性を有する内側型膝OAに有効な手術法であり，病期が進行した症例にも適応可能である。

大腿骨近位部骨折症例に対するロコモ25を用いた受傷前の運動機能評価田中　暢一 , 倉都　滋之 62巻4号 , 2019年4月 , pp.417-423

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要旨：大腿骨近位部骨折症例に対しロコモ25を用いて受傷直前の運動機能を評価し，その影響因子を明らかにすることを目的とした。大腿骨近位部骨折を受傷して当院に入院となった60歳以上の61例（79.8歳）を対象とした。方法はロコモ25を用いて受傷前の運動機能の特性を把握し，さらにロコモ25に影響する因子の探索を行った。その結果，ロコモ25の合計点は中央値18.5点で，半数以上（52.5％）がロコモ度2に該当し，受傷前から運動機能の低下が進行していた。また，その傾向は高齢で過去に転倒を繰り返していたものほど大きく，さらにその転倒歴には既存椎体骨折の重症度と握力が影響していた。

解剖学的2束および3束前十字靱帯再建術の前向きランダム化比較試験神谷　智昭 , 大坪　英則 , 松村　崇史 , 鈴木　智之 , 池田　康利 , 山下　敏彦 62巻4号 , 2019年4月 , pp.425-429

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要旨：膝前十字靱帯（ACL）損傷に対する術式として，自家ハムストリング腱を用いた解剖学的2束（DB）および3束（TB）再建が考案されている。本研究は，両術式による術後2年の臨床成績を前向きランダム化試験により比較検討することを目的とした。2013年4月から2015年10月に初回ACL再建術を施行した71例を対象とした。ランダムにDB群とTB群に分け，理学所見，arthrometer患健側差を調査し，患者立脚評価としてJACL-25を解析した。DB群で4例，TB群で3例，経過観察期間中に再断裂を認めた。再断裂例を除いて術後2年以上追跡できた症例のLachman testは，DB群で2例が陽性で，TB群では全例陰性だった。Pivot shift testはDB群3例，TB群2例で陽性だった。Arthrometerの平均患健側差はDB群1.1±1.1mm，TB群0.9±1.2mmで有意差はなかった。JACL-25の総点は両群間に有意差を認めなかったが，低負荷屈曲伸展に関する項目でTB群の方が有意に優れていた。解剖学的2束再建と3束再建は術後2年において，ほぼ同等の臨床成績が得られた。

症例

関節エコーが有用であった足部発症関節リウマチの3例河野　哲也 , 柏倉　剛 , 相澤　俊朗 , 宮腰　尚久 , 島田　洋一 62巻4号 , 2019年4月 , pp.431-434

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要旨：足部症状を主訴に紹介され，関節エコーにより関節リウマチ（RA）と診断した3例を経験した。足部RAの特徴として，RAとしての足部病変認識の低さ，触診での関節腫脹検出が困難なことなどから，RA治療におけるmissing pointと考えられている。診断方法として画像診断，理学所見が重要だが，発症早期には検出しづらく，感度が決して高くないなどの問題がある。一方，関節エコーは明瞭に滑膜病変を描出することができ，早期診断，早期治療介入が重要とされるRA領域において有用な診断ツールである。足部症状を初発症状とするRAも少なくないことを念頭に置き，診察すべきである。

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目次 62巻4号 , 2019年4月

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第23回「整形・災害外科優秀論文賞」のお知らせ 62巻4号 , 2019年4月 , pp.332-333

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次号予定目次 62巻4号 , 2019年4月 , pp.347-347

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バックナンバー特集一覧 62巻4号 , 2019年4月 , pp.348-348

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投稿規定 62巻4号 , 2019年4月 , pp.435-435

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編集後記 62巻4号 , 2019年4月 , pp.436-436

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基本情報

整形・災害外科
62巻4号
(2019年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0387-4095 金原出版

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