整形・災害外科 60巻9号 (2017年8月発行)

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特集　Complex elbow instabilityの治療の現状

序文今谷　潤也 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1054-1054

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肘関節不安定症の中で，複合性肘不安定症（complex elbow instability；CEI）は骨性要素ならびに靱帯性要素の破綻を伴う難治性の外傷とされる。その典型例としては，肘関節脱臼に橈骨頭・頚部骨折および鉤状突起骨折を伴うterrible triad injury，外側靱帯複合体損傷に鉤状突起のanteromedial facet の骨折を伴うposteromedial rotatoryinstabilityや肘頭脱臼骨折などがある。近年，本外傷に対する基礎的・臨床的な研究が進み，肘関節外科の中でも大きなトピックスの一つとなっている。しかし，CEI の発生頻度自体は決して高くなく，また術前に損傷状態や病態を正確に把握することが困難なことも多いため，その診断方法や治療方針などについて十分なコンセンサスが得られているとはいえない。

Complex elbow instabilityの概念稲垣　克記 , 川崎　恵吉 , 富田　一誠 , 池田　純 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1055-1059

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尺骨鉤状突起骨折を中心に単独骨折と合併する鉤状突起骨折以外の骨折・脱臼に伴う肘不安定症の概念いわゆるcomplex elbow instability の概念と治療原則を紹介した。一般に，腕尺関節脱臼例と脱臼を伴わない尺骨鉤状突起単独骨折例があり単独骨折例の予後は良好であるが，腕尺関節脱臼に加え，さらに橈骨頭骨折も合併するterrible triad は靱帯損傷の合併頻度が高く後方への外側または内側回旋不安定症を伴うため尺骨鉤状突起の再建も図るべきである。内側側副靱帯損傷の合併例は少ない。Terrible triad と内側型の尺骨鉤状突起骨折は解剖学的整復が得られた後でも肘関節拘縮や，長期には変形性肘関節症が残ることを念頭に置き，治療にあたるべきである。

Complex elbow instabilityの診断・治療に必要な機能解剖（外側）二村　昭元 , 志村　治彦 , 秋田　恵一 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1061-1065

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Complex elbow instability の診断・治療に必要な肘関節外側の解剖に関わる知見を概説した。尺骨鉤状突起に付着する関節包は，従来，付着幅という観点で論じられることはなかったが，外側では幅広く，内側では上腕筋の停止部を相補するように幅狭く付着している。肘関節における外側側副靱帯複合体（LCLC）は橈側側副靱帯（RCL），輪状靱帯（AL），そして外側尺側側副靱帯（LUCL）など種々の構成要素に基づいて理解されているが，各構造間の関係は理解しにくい。元来，関節に存在する関節包や腱膜構造に基づき俯瞰すると，浅層伸筋群の深層にある回外筋腱膜と関節包は連続する膜性構造として複合体を形成し，それが尺骨鉤状突起の外側，上腕骨外側上顆の遠位，そして橈骨切痕の背側に幅広く付着することにより肘関節外側の安定化に寄与している，と単純化して理解できる。

Complex elbow instabilityの診断・治療に必要な機能解剖（内側）大歳　憲一 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1067-1074

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Complex elbow instability に対して良好な治療成績を得るためには，肘関節内側の解剖学的特徴について十分熟知しておく必要がある。骨性の安定化因子である鉤状突起に対する適切な対処はもちろん，静的安定化因子である内側側副靱帯，および動的安定化因子である屈曲回内筋群など軟部組織に対する評価と対処が重要である。手術においては，神経損傷を回避し，安定性に関与する軟部組織への侵襲を極力少なくするアプローチが要求される。

Complex elbow instabilityに対する手術アプローチ法今谷　潤也 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1075-1081

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Complex elbow instability の手術的治療に用いられている各種手術アプローチ法について詳述した。まず外側アプローチとしてKaplan extensile lateral approach，Kocher approachなどを，内側アプローチとしてはover the top approach，FCU split approachおよびTaylor and Scham approachを，後方アプローチではuniversal posterior approachについて述べた。Complex elbow instability の症例群においては，複数の骨性因子や軟部組織構造の破綻が併存している。そのため手術アプローチ法の選択においては，骨折型のみならず発生のメカニズムやその他の合併損傷の状態や程度などを十分に評価し，これらを包括的に検討した上で最終決定することが重要である。

Terrible triad injuryの治療　鉤状突起骨折の骨接合は必須か洪　淑貴 , 堀井　恵美子 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1083-1089

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肘関節terrible triad injury では，従来尺骨鉤状突起骨折や前方関節包の修復の重要性が強調されてきた。しかし，本損傷は肘関節後方脱臼に橈骨頭および鉤状突起骨折を伴った病態で，本質的には単純後方脱臼と大きく異ならない。肘関節のprimary stabilizerは，腕尺関節の骨性構造と両側側副靱帯の3 者であるが，本損傷では鉤状突起骨片は腕尺関節の骨性安定性を損なうほど大きくない。われわれは，橈骨頭骨折と内外側側副靱帯の修復を行い，鉤状突起骨折は放置している。本損傷は症例によって各要素の損傷程度が様々であり，われわれのプロトコールは肘関節のprimary stabilizer を必要最小限修復することで関節安定性を獲得するものであり，TT 損傷9 例の治療成績は，術後平均可動域屈曲133°／伸展−12°，Mayo Elbow Performance Score は1 例で85 点，8例で100 点であった。鉤状突起骨折は全例骨癒合しなかったが，術後後方亜脱臼を呈した症例はなかった。

Terrible triad injuryの治療　鉤状突起は内固定すべきか？岩部　昌平 , 別所　祐貴 , 伊藤　恵康 , 草野　寛 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1091-1097

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Terrible triad injury においては，比較的小さい骨折（Regan分類typeⅡ，OʼDriscoll分類tip）が大半を占めるが，鉤状突起の外側部を含む骨折が多く，そこに付着する輪状靱帯が損傷していることが多い。輪状靱帯の前方部は前方関節包の肥厚部として認識できる。Y型構造の外側側副靱帯複合体は後方不安定性の制動に関与しており，その構成体である輪状靱帯の断裂により後方不安定性が生じる。輪状靱帯修復の観点からは，その付着部である鉤状突起の外側部を修復することが重要である。外側進入した場合，外側側副靱帯複合体のY型構造を修復するには，輪状靱帯の鉤状突起付着部の骨接合か縫着，橈側側副靱帯の上腕外側上顆付着部の修復，進入のために切開した輪状靱帯外側部の修復と3 カ所の修復が必要である。Terrible triad injury における鉤状突起固定の必要性については議論があり必要のない症例も存在するが，固定により骨性もしくは靱帯性に関節の安定性に寄与することは確実であり，常に固定できる準備をして手術に臨むべきである。

Terrible triad injuryに対する一期的ヒンジ付き創外固定法坂井　健介 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1099-1106

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不安定型肘関節脱臼・骨折の代表的な外傷であるterrible triad injury の治療戦略として，2004年Pugh らは破綻した骨性組織（橈骨頭と鉤状突起）ならびに靱帯性組織（側副靱帯）の確実な修復と早期リハビリテーションを行う方法を提唱しており，以後多くの追試が行われてきているが，それでも手術侵襲の問題，手技の煩雑さなどから未だ難渋しているのが現状である。一方，われわれは本外傷に対し，鉤状突起骨折や側副靱帯損傷は放置し，橈骨頭の確実な再建を行い，同時にヒンジ付き創外固定器を装着し，術直後より積極的にリハビリを行ってきたが，比較的良好な治療成績を獲得してきた。本法は適切な手技に習熟すれば，術式の簡略化とともに肘関節の良好な可動性と安定性を一回の手術で獲得することが可能であり，有用な術式と思われた。

Posteromedial rotatory injuryの治療南野　光彦 , 小寺　訓江 , 友利　裕二 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1107-1112

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鉤状突起は，肘関節内側側副靱帯帯（前斜走靱帯帯）が付着し，肘関節の安定性に重要な役割を果たす。この靱帯帯が付着する鉤状突起骨折をOʼDriscollはanteromedial（AM）骨折と分類し，発症機序がvarus posteromedial rotatory injury（PMRI）によるものであると報告した。AM骨折の診断には肘関節CT が有用である。手術適応は，転位のあるAM骨折で，転位が残存すると肘関節不安定性が生じるため，骨片の大小にかかわらず，内固定を要する。骨片の固定方法は，内側アプローチで，骨片が大きい場合はスクリューによる固定でよいが，骨片が小さく粉砕している場合，あるいは骨片が複数の場合は，骨片に付着する関節包ごとコロノイドプレートで母床に，面で上から内固定を行うとよい。さらに，関節包とともに上方転位した小骨片に対しては，関節包にかけた縫合糸をlasso 法でpull out を行うことやプレートに糸をかけて縫着することも可能である。

肘頭脱臼骨折の新分類と治療戦略森谷　史朗 , 今谷　潤也 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1113-1122

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肘頭骨折により腕尺関節が破綻する肘頭脱臼骨折（olecranon fracture-dislocation；OFD）には，前腕両骨が上腕骨に対して前方または後方に転位する2 つのタイプがある。さらに自験例の検討において，前者には近位橈尺関節（PRUJ）の構成要素に破綻のないanterior（trans）OFD（Type A-Ⅰ）と同部が破綻したanterior OFD with PRUJ disruption（TypeA-Ⅱ）が，後者にも同様にposterior OFD（Type P-Ⅰ）とposterior OFD with PRUJdisruption（Type P-Ⅱ）が存在し，計4つの損傷パターンに分類された。術前の画像所見を中心にOFD の各損傷形態を詳細に評価・分類すること，さらに術中所見も踏まえ各損傷形態に特徴的な病態を把握することで本損傷の治療方針が明確となる。OFD の治療においては，骨性・靱帯性要素の的確な修復による肘関節不安定症への進行の回避と軟部組織が菲薄な肘頭周囲の皮膚障害を予防する手術手技が求められる。

Personal View

振り返らずにいられるか岡崎　賢 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1047-1047

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症例を経験するとき，手術を学ぶとき，自らがやったことを一つひとつ振り返って見直すことが大切だ。前十字靱帯再建術をやり始めた頃，自分のiPhoneにはいくつもの自分の手術動画が入っていた。バスの中，電車の中でいつも見ていた。孔の位置は？方向は？もっとスムーズにできないか。そうやって覚えていったものだ。症例報告というのも，振り返っての勉強である。経験したことを文献で調べ，知らなかったことを付け加えて，次に同様の症例が来たときに皆が戸惑わずにできるように知らせる。後ろ向き研究はその最たるものである。自分がやってきたことをまとめて新しい知見を得る。その中には肯定的な結果もあるが，反省する結果も含まれているだろう。こうするべきだった。こうした方がよかった。しかし，それらの反省や後悔といってもよい内容は，前を向いて次の診療をよりよいものにするためであれば救われる。人生も前を向いていきたいものである。

整形外科手術　名人のknow-how

肩鎖関節脱臼に対する鏡視下烏口鎖骨靱帯再建術高瀬　勝己 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1048-1052

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肩鎖関節脱臼は，肩関節外側，特に肩峰外側部を強打する介達外力により発生することが多い。特にスポーツ外傷に多いが，歩行中での転倒や交通事故でも発症しやすい。一方，重症度分類は，鎖骨の変位程度あるいは方向に基づいたRockwood分類1)が一般的に用いられている。脱臼と定義されるtype Ⅲに関しては，手術および保存治療と様々な見解がある。しかし，高度脱臼であるtype Ⅴは手術治療が推奨されている。手術治療は様々な方法が考案され治療成績も報告されてきたが，gold standard な手術法は現在のところないようである。われわれは，鎖骨の上方変位に大きく関与する烏口鎖骨靱帯を解剖学的に再建することが，本来の肩鎖関節機能獲得に重要であると考えてきた。本稿では，われわれが行っている鏡視下烏口鎖骨靱帯再建術を紹介するとともに治療成績および今後の展望について述べる。

整形外科用語の散歩道

621．Acute low back pain 急性腰痛症国分　正一 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1059-1059

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腰に力を入れた途端などに息が詰まるような痛みが腰を襲う。ぎっくり腰である。きっくら疝気の名もある。独語でHexenschuß魔女の一撃である。ギクッとなって，誰かが自分の腰を蹴ったのではと振り返る。そこに人がいる筈がなく，それで人知の及ばぬ魔女のせいにした。病名は英語がacute low back pain ないしlow back pain attack，日本語が急性腰痛症で，いずれも味気無い。

622．Adiadochokinesis 反復拮抗運動不能国分　正一 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1081-1081

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BC 323 年にAlexander大王が急死すると，Ptolemaios Soterら6 人の将軍が大帝国の覇権をかけたWars of the Diadochi を始め，ヘレニズム時代が幕開けした。Diadochi はdia-（完全に)＋dokhos（受け皿）から成るギリシャ語diadokhos「後継者」の複数形であるdiadokhoi に由来する。

623．Alignment アライメント国分　正一 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1089-1089

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解剖学の授業で大腿骨のlinea aspera 粗線，linea intertrochanterica 転子間線などを憶え，linea が英語line のラテン語と知った。脊椎外科を専攻して，例えば腰椎すべり症のX 線写真で椎体後縁のalignmentがどうのと読影し始めると，用語alignmentのetymology語源が気になった。

624．Apo-，Epi-physeopathy 骨端症国分　正一 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1136-1136

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先日，新潟大学整形外科学教室の100周年記念に招かれた。東京帝国大学初代の田代義徳教授の下，医局長であった本島一郎が大正6 年（1917）に34 歳で新潟医学専門学校に赴任した。本邦4 番目の開講である。第4 回（1929），第16 回（1941）の日整会総会会長を務め，第3回に「Apophyseopathie」を宿題報告した（日整会誌3：1，1928）。

医療史回り舞台

明治初期の軍医が著した養生書篠田　達明 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1123-1123

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養生法といえば貝原益軒の『養生訓』がつとに有名である。この書について明治新政府の初代陸軍軍医総監を務めた松本良順（1832〜1907）は，「よく親切に説き諭したるも惜しむべし，只漢土聖賢の書により己が身に覚えたる養生法を以て説くなれば今日の目より見て，いと幼く受け難きこと多し」と論じた。

新しい医療技術

共焦点内視鏡による次世代診断学野中　康一 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1125-1128

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近年の技術革新によって内視鏡技術の進歩は著しく，1,000 倍の倍率によってリアルタイムに組織を観察しうる“optical biopsy”の時代に突入しつつある。高齢化社会を迎え，抗凝固剤内服患者が増加する中で，共焦点内視鏡による“optical biopsy”が確立されれば，出血を伴う組織検査を減らすことが可能になるかもしれない。

論究

橈骨遠位端骨折変形癒合に対する掌側進入のみによる楔開き矯正骨切り術森谷　浩治 , 原　敬 , 上村　一成 , 依田　拓也 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1131-1136

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橈骨遠位端骨折変形癒合例は新鮮例と異なり，掌側進入のみの展開では整復位の獲得や移植骨の挿入に難渋することが少なくない。そのため筆者らは癒合部を骨切りした後，骨保持用鉗子で橈骨近位骨片を把持して回内させ，掌側から肥厚した背側瘢痕組織の切除ならびに移植骨の挿入を行っている。2012年7 月から本操作を併用した掌側進入による楔開き矯正骨切り術を施行した橈骨遠位端骨折変形癒合10 例の術後矯正位損失は，平均で尺側傾斜1.7°，掌側傾斜1.3°，ulnar variance 0.8 mmであった。楔開き骨切り術では変形癒合部背側に存在する瘢痕組織が障害因子となり，矯正位の獲得や移植骨の挿入に苦労する。骨保持用鉗子で橈骨近位骨片を操作すれば，掌側からでも背側の瘢痕組織の切除が行え，矯正位獲得や移植骨の挿入も比較的容易に施行できると考える。

臨床

人工膝関節全置換術における創傷閉鎖法での皮膚接合用テープの有用性山本　武司 , 石井　義則 , 伊藤　静子 , 高山　智史 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1137-1141

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人工膝関節全置換術（TKA）時の皮膚接合用テープにおける創傷閉鎖法について検討した。創傷閉鎖にステリストリップTMを使用した50 症例（ステリ群）と，スキンステープルを使用した50 症例（ステープル群）を対象とした。本調査例において感染・創部離開は認めなかった。手術時間はステリ群60 分，ステープル群54 分で有意差を認めた。費用はステリ群668円，ステープル群3,000円であった。本研究の結果で感染および創部離開が認められなかったことからステリストリップTMの安全性が示された。手術時間の延長は，真皮・皮下縫合をステープル群より間隔を短く行ったことが要因として挙げられる。しかし，術後における抜鉤が不要であるため，抜鉤時間を勘案すれば手術・駆血帯時間の延長はほぼ同等な時間であると考える。また患者は不快な痛みを感じることなく，安全性や費用の観点からも有用である。

症例

Deep gluteal syndrome の1例　骨盤出口での坐骨神経の絞扼性障害若杉　正嗣 , 和泉　智博 , 田仕　英希 , 山崎　昭義 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1143-1147

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下肢痛を呈する病態は様々あるが，腰椎疾患と鑑別を要する症例を経験した。症例は57歳女性，転倒を契機に右殿部痛が出現し，いったん症状の改善を認めたが増悪し来院した。腰椎MRI で神経圧迫病変はなく，Freiberg test およびPace test は陽性であり，骨盤MRIで坐骨神経の腹側に肥厚した筋層を認めた。坐骨神経ブロックを施行し再現痛を認め，症状の要因と判断し筋切離術を行った。術後歩行も安定し，下肢痛はほぼ消失した。坐骨神経の骨盤出口部における絞扼性障害はdeep gluteal syndrome とされ診断に苦慮するが，殿部および下肢痛を生じる疾患として鑑別が必要と考える。

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次号予定目次 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1074-1074

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バックナンバー特集一覧 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1082-1082

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書評「スポーツ傷害のリハビリテーション　Science and Practice」津田　英一 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1129-1129

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1964 年に開催された東京オリンピックは本邦のスポーツ普及・発展に多大な貢献を果たしました。選手強化対策本部の設置，スポーツ医科学の導入，各種スポーツの日本リーグ設立など，トップ選手には競技により専念できる環境が提供される先駆けとなりました。更に日々の熱戦はスポーツの感動とともに全国津々浦々にまで放映され，一般市民にまでスポーツの裾野は一気に拡大しました。あれから半世紀が過ぎ本邦のスポーツ文化は成熟期を迎えていますが，2020年に開催される2 度目の東京オリンピックが，どのような変化をもたらすか大変興味深いところです。

書評「重度四肢外傷の標準的治療　Japan Strategy」建部　将広 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1130-1130

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重度四肢外傷の治療は整形外科医の多くが経験し苦労をしてきたものと思われます。本書はその治療にあたり，単に治療方針を示すだけではなく，どのように重度四肢外傷治療と向き合っていくかを明確に示しています。そして，現時点における重症四肢外傷治療の問題点とそれに対する著者の強い気持ちが全面に打ち出されている内容となっています。

告知板 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1147-1147

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投稿規定 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1149-1149

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編集後記 60巻9号 , 2017年8月 , pp.1150-1150

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目次 60巻9号 , 2017年8月

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Information 60巻9号 , 2017年8月

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基本情報

整形・災害外科
60巻9号
(2017年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0387-4095 金原出版

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